INTRODUCCIÓN
La traqueostomía es un procedimiento frecuente en la mayoría de las instituciones de salud. El desarrollo de la tecnología ha introducido la técnica percutánea que promete resultados similares a menor costo (1, 2). El conocimiento de la técnica tradicional, la percutánea y los fundamentos básicos en este campo deben ser motivo de revisión y estudio de quienes realizan este procedimiento.

HISTORIA
Las primeras traqueostomías se atribuyen a los egipcios 3.500 años antes de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hindú el Rigveda del segundo milenio antes de Cristo, después se describe la cirugía en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo después de Cristo. Los escasos conocimientos de anatomía y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostomía exitosa fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, médico italiano. Trousseau en 1800 refiere la salvación de 50 niños con difteria gracias a la traqueostomía. Por los trabajos de Chevalier Jackson sólo hasta 1920 se aceptó el procedimiento y se delinearon las indicaciones (3, 4). El término viene del griego "trachea arteria" que significa arteria gruesa y "tome" que significa cortar, el término correcto para el procedimiento es entonces traqueotomía si va a ser temporal. Si va a ser permanente el término traqueostomía es el indicado ya que utiliza la palabra "estoma" que significa boca o apertura. La primera traqueostomía percutánea fue intentada en 1955 por Sheldon, luego fue popularizada por Ciaglia en 1985 (1, 2).


INDICACIONES
Son:
1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Ventilación asistida.
3. Limpieza traqueal, bronquial y pulmonar.
4. Reducción espacio muerto.
5. Apnea de sueño (3-8, 19).
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
El objetivo principal de la traqueostomía es liberar la vía aérea de secreciones y la obstrucción mecánica arriba o al nivel de la laringe. Este problema es frecuente en pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, tráquea superior, esófago y tiroides. También en individuos con edema postirradiación o después de cirugía. Se puede prever obstrucción en trauma maxilofacial severo, cuerpos extraños, parálisis bilateral de cuerdas vocales, anomalías congénitas, inflamación de la cavidad oral, faringe, laringe y tráquea. En caso de urgencia, se intenta primero intubación orotraqueal y segundo cricotiroidotomía temporal. La traqueostomía debe realizarse siempre en condiciones controladas y únicamente es procedimiento urgente en casos donde no se logre intubación orotraqueal o cricotiroidotomía (3-8, 19).
VENTILACIÓN MECÁNICA
Cuando el tiempo de soporte ventilatorio es prolongado el paciente se beneficia de traqueostomía ya que se expone menos a los riesgos del tubo orotraqueal como son lesiones mucosas, estenosis glótica posterior, estenosis subglótica, estenosis traqueal y absceso en el cricoides. No existe acuerdo para que se considere la traqueostomía (23) pero tampoco debe ser un protocolo arbitrario de 14 ó 21 días de ventilación mecánica. Se ha reportado que los pacientes intubados durante 10 días presentan eritema laríngeo en el 94% y úlceras de las cuerdas vocales en 67%. La incidencia real de estenosis traqueal es desconocida, pero hay informes de 5% en intubaciones de 6 a 10 días y de 14% en un grupo de más de 10 días. Se puede entonces sugerir manejo con tubo endotraqueal si se piensa extubar dentro de los 7 a 10 días siguientes a la insuficiencia respiratoria. Si después de 7 días de ventilación mecánica no parece posible la extubación en los próximos 5 a 7 días se debe considerar una traqueostomía (3-8, 19).
LIMPIEZA TRAQUEAL, BRONQUIAL
Y PULMONAR
Mantener la higiene de la vía aérea es necesario en pacientes con neumonía, bronquiectasias y aspiración crónica por enfermedades neurológicas que afectan la función laríngea (3-8, 19).

DISMINUCIÓN DEL ESPACIO MUERTO
Tráquea, bronquios y algunos bronquiolos que no contienen alvéolos no contribuyen al intercambio gaseoso por lo que se han denominado espacio muerto fisiológico. Al realizar una traqueostomía el volumen de este gas que no participa en la ventilación se disminuye. Esto beneficia a algunos pacientes y permite pronto destete del ventilador (3-8, 19).

APNEA DEL SUEÑO
Durante el sueño estos pacientes ocluyen la vía aérea con los músculos faríngeos y tejidos blandos del cuello. El tratamiento puede ser corrección quirúrgica y traqueostomía (3-8, 19).

ELECCIÓN DE LA CÁNULA
Inicialmente se utilizan cánulas desechables de silicona, PVC y materiales elásticos que se cambian por cánulas de plata cuando se requieren por períodos prolongados o en forma definitiva. El calibre de la cánula debe ser uno o dos números mayor al del tubo orotraqueal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
TRAQUEOSTOMÍA
Se realiza en sala de cirugía con las mejores condiciones de iluminación, instrumentación y ayudantes aunque se puede hacer en la cama de cuidado intensivo. Se utiliza anestesia general o local. El paciente es colocado en de cúbito supino con el cuello hiperextendido. Se asegura por parte del anestesiólogo y el cirujano la oxigenación y sedación adecuada. Se prepara el cuello y parte de tórax. Cuando el paciente está despierto es mejor dejar no cubrir la cara con los campos operatorios. Se infiltra xilocaína al 1% con epinefrina. La incisión tradicional es horizontal un través de dedo abajo del cartílago cricoides. Se puede hacer la incisión vertical en situaciones de emergencia. Compromete la piel, el tejido subcutáneo y expone los músculos pretiroideos. Se separan los músculos a través de la línea media y se retraen lateralmente. La disección es roma en la línea media hasta el istmo del tiroides. Éste se puede empujar hacia arriba o hacia abajo sin seccionarlo. Cuando hay que cortarlo se hace entre pinzas hemostáticas y se suturan los extremos con sutura absorbible 4-0. Se estabiliza la tráquea y se empuja hacia arriba con un gancho de cricoides. Se incide la tráquea entre los anillos 2º,3º ó 4º se recomienda en forma vertical en jóvenes, aunque se puede hacer transversa o en T. Algunos utilizan un colgajo de base inferior (5,16). Se pueden colocar dos suturas de SEDA 2-0 a los lados de la incisión. Esto facilita el cambio de la cánula en los pacientes con cuello corto y obesos. Se introduce la cánula utilizando una pinza que abre la tráquea. Se afronta la piel y se fija la cánula con SEDA 2-0 a la piel. Se anuda la cinta de fijación ajustada alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas como posición inadecuada de la cánula y neumotórax con una radiografía de tórax. En niños es fácil que la disección se haga lateralmente lo que puede ocasionar lesión del nervio recurrente laríngeo, la carótida, el esófago y el domo de la pleura se encuentra más elevado que en los adultos (7, 8).
TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
Se realiza como procedimiento electivo, no se puede usar en pacientes con tubos orotraqueales de calibre inferior al 8. Son contraindicaciones relativas la imposibilidad de palpar el cricoides, bocio, anillos calcificados y coagulopatías. Es contraindicación absoluta una vía aérea de emergencia (7, 16). Se liberan las cintas de fijación del tubo orotraqueal, se desinfla ligeramente el balón y se retira el tubo unos centímetros para hacer la punción tratando de ubicar la punta en el 1º ó 2º anillo traqueal. Se puede hacer un cálculo analizando la posición de la punta del tubo en una radiografía reciente. Se instruye terapia respiratoria el procedimiento. Se vigila en forma constante la pulsooximetría. Se prepara el campo operatorio en la forma usual. Se eleva la cabecera de la cama del paciente 30-40 grados. Es recomendable la sedación del paciente. Se coloca la cánula en el dilatador de carga apropiado con el extremo alejado de la punta 2 centímetros. Se desinfla completamente el balón y se lubrica con jalea de xilocaína. Se palpa el cricoides y se infiltra a la altura de los primeros anillos traqueales, la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una incisión vertical de 1 a 1.5 cm. aproximadamente, se diseca con una pinza hemostática los tejidos en la línea media hasta llegar a la tráquea. Las fotografías muestran la infiltración y la incisión vertical.

quea teniendo cuidado con las estructuras del cuello igual que se hace en la traqueostomía abierta. Se rechazan los tejidos digitalmente hasta exponer la tráquea. Se rechaza el istmo del tiroides hacia abajo. Se punciona en la línea media dirigiendo la aguja hacia atrás y abajo entre los anillos 2º ó 3º. Se aspira esperando obtener burbujas que indican punción correcta en la luz de la tráquea. Se inyecta xilocaína 0,5 cc al 1%. La punción se realiza con la aguja cubierta con catéter que viene en el equipo. Una vez realizada la punción el encargado del tubo orotraqueal informa si sintió la punción en el tubo orotraqueal y debe desplazarlo suavemente en movimientos cortos hacia fuera y adentro para descartar que se haya puncionado el tubo. Se confirma la punción del tubo orotraqueal si la aguja punción se desplaza con los movimientos. Se retira la aguja y se ordena retirar el tubo orotraqueal un centímetro más. Los desplazamientos del tubo se controlan utilizando la escala numérica impresa en el tubo orotraqueal. Después de esto se punciona nuevamente y se repite el procedimiento. Todo el tiempo se verifica la pulsooximetría y el estado del paciente en los monitores de cuidado intensivo. Una vez se confirma que se puncionó más abajo del tubo orotraqueal se retira la aguja y se deja el catéter que viene sobre la aguja. Se introduce la guía metálica hacia la tráquea distal y luego sobre ella el dilatador pequeño que se muestra en la fotografía de la izquierda. Se retira éste y siempre sobre la guía se introduce la guía de silastic delgada de color blanco, que tiene un tope a unos centímetros de la punta. Se ilustra en la fotografía de la derecha.

Sobre este conjunto guía (metálica y blanda) se introduce el dilatador universal en forma de cuerno de rinoceronte que evita el uso del sistema antiguo de un dilatador tras otro. Este se introduce hasta el tope de la guía blanda de silastic y se empuja hacia abajo hasta la marca recomendada, luego se retira. Previamente se ha escogido la cánula de traqueostomía y se ha montado en un dilatador de carga. Como un conjunto que se desplaza sobre las guías hasta introducir el extremo de la cánula de traqueostomía en la tráquea hasta la profundidad usual, se retira el dilatador de carga quedando la cánula en posición. Se fija igual que en la técnica abierta (1, 2, 7, 8). La fotografía muestra la cánula montada durante su introducción.

Las ventajas de esta técnica son reducción del tiempo operatorio 20 minutos en percutánea contra 36 minutos abierta y reducción de costos en aproximadamente 50%. Aunque las complicaciones se presentaron en 4% vs. 2% de la técnica abierta su seguridad se ha comprobado (2, 17, 18).

CRICOTIROIDOTOMÍA
Es un procedimiento de urgencia únicamente en trauma severo u obstrucción de la vía aérea donde no se puede realizar otro procedimiento. Se prepara el campo operatorio, con el cuello extendido, se incide la piel y luego el cricoides en sentido transversal, girando el mango de bisturí se amplía el orificio y se introduce una cánula. Debe convertirse pronto en una traqueostomía tradicional. Otra alternativa es la punción con un yelco grueso por el que se ventila al paciente. La cricotiroidotomía tiene un elevado número de complicaciones por eso no se practica con frecuencia (8).
COMPLICACIONES
La mortalidad del procedimiento varía entre 0 y 5%.
Las complicaciones son intraoperatorias, postoperatorias inmediatas o tardías.

INTRAOPERATORIAS
Hemorragia:generalmente de las venas yugulares anteriores o del istmo tiroideo que se controla fácilmente con ligaduras o electrocauterio.
Paro cardiorrespiratorio y apnea: por reflejo vasovagal, incapacidad de mantener la vía aérea, neumotórax a tensión, edema pulmonar de presión negativa, paro respiratorio en retenedor de CO2, o posición de la cánula por fuera de la tráquea en los tejidos blandos.
Neumotórax o neumomediastino: por lesión de la pleura o disección de aire a través de los tejidos. El neumotórax requiere drenaje torácico a trampa de agua. El neumomediastino se puede observar.

POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
Hemorragia: se controla con apósito oclusivo y verificar que el balón esté inflado. Si no mejora con estas medidas se requiere traslado a cirugía para identificar y ligar el vaso responsable.
Infección de la herida: la flora hospitalaria pseudomona y E Coli coloniza usualmente las traqueostomías. No se recomienda antibiótico por que promueve colonización por bacterias resistentes. La infección verdadera se maneja con curaciones. Solo se instaura antibiótico cuando hay celulitis.
Enfisema subcutáneo: se desarrolla al escapar aire de la ventilación a través de los tejidos blandos si estos se cierran o se cubren con apósitos apretados. Se resuelve espontáneamente.
Obstrucción del tubo: por coágulos, moco o cuando la punta de la cánula queda contra la tráquea. Si no mejora con la succión se debe cambiar la cánula.
Desplazamiento del tubo: es una emergencia. Si no se puede colocar fácilmente se debe realizar intubación orotraqueal. Se evita con una fijación adecuada y se maneja fácilmente cuando se han colocado suturas de fijación en la tráquea.
Bronco aspiración: se produce por disminución de la elevación laríngea, compresión esofágica por el neumotaponador, pérdida de los reflejos normales laríngeos en los pacientes con ventilación prolongada.

TARDÍAS
Fístula de la arteria innominada: se presenta en menos del 1% por presión directa de la cánula contra la arteria innominada. Resulta de traqueostomías por debajo del 5º anillo. Usualmente un sangrado arterial que cede espontáneamente anuncia el problema. Se controla con taponamiento digital delante de la cánula o inflando el balón. Se hace traslado a sala de cirugía con presión sobre el vaso y ligadura por esternotomía media. Se debe intentar mantener la vía aérea y la oclusión del vaso. Para esto se puede utilizar un tubo orotraqueal a través del estoma y otro tubo con el balón inflado sobre la arteria. La mortalidad es elevada, e igualmente las secuelas por infarto cerebral particularmente en individuos de edad avanzada. Se recomienda retirar la cánula, suturar la tráquea y ventilación por tubo orotraqueal.
Estenosis traqueal: la punta del tubo o el balón muy inflado y la sobreinfección producen destrucción del cartílago y estenosis por fibrosis concéntrica. Se recomienda no exceder 25 cm de agua de presión en el balón y vigilar esta medida regularmente. No sobra recomendar el uso de soportes para los elementos del ventilador que evitan peso y presión sobre las paredes de la tráquea.
Formación de granulomas: se tratan con resección láser.
Fístula tráqueo-esofágica: menos de 1%. Es producida por presión en la pared posterior en el procedimiento inicial o posteriormente por la cánula. Se sospecha por distensión gastrointestinal no esperada. Se maneja con sonda nasogástrica y se corrige en cirugía electiva.
Fístula traqueocutánea: por epitelización del estoma en pacientes con traqueostomías por períodos prolongados. Se resecan los bordes y se obtiene cierre por segunda intención en la mayoría de los casos (8, 9).
Las complicaciones descritas son similares para la técnica abierta y la percutánea. Sin embargo, esta última tiene menores complicaciones de estenosis reportadas, pero puede ser debido a su reciente aparición (9, 20, 22).

MANEJO DE LA TRAQUEOSTOMÍA
La radiografía de tórax posterior al procedimiento para descartar complicaciones como neumotórax y confirmar la posición de la cánula, se ha puesto en duda por que usualmente no se realiza de inmediato y no mejora la detección de complicaciones (10). La colonización de la zona es frecuente y el uso de antibióticos está contraindicado porque los gérmenes que la colonizan son resistentes (11). Se recomienda revisión frecuente de obstrucción, aspiración repetida, humidificación. El neumotaponador se desinfla después del destete de la ventilación mecánica. Esto se hace usualmente a las 72 horas, aunque no existe consenso en el tema, se puede prevenir la broncoaspiración (12). La decanulación se practica cuando se ha resuelto la enfermedad de base. No se decánula si existe mal manejo de secreciones. Se debe evaluar endoscópicamente la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios, ya que las fallas en la decanulación son por traqueomalacia, tejido de granulación, parálisis de cuerda vocal y estenosis adquirida. Una vez se descartan estos inconvenientes, se desinfla el balón si no se ha hecho previamente, se cambia un diámetro menor y se ocluye temporalmente la cánula. Si el paciente tolera la oclusión durante 24 horas se retira la cánula. Si no se tolera la oclusión, se recomienda colocar una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr decanulación o encontrar la causa de la falla (13).

CÁNULA FENESTRADA
La cánula fenestrada disminuye la resistencia y permite flujo aéreo translaríngeo por lo que el paciente puede hablar además mejora el manejo de sus secreciones (14). La fenestración debe quedar alineada en el centro de la luz de la tráquea, para esto debe medirse la cánula y su posición tratando que el orificio quede localizado un centímetro más
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