El cólico nefrítico (CN), también llamado cólico renoureteral, es la presentación clínica más frecuente de la urolitiasis, la cual tiene una prevalencia cercana al 4% en la población española (en algunos trabajos se hace referencia a una incidencia del 5-12% de la población en países industrializados).
El CN está constituido por un conjunto de síntomas dolorosos, muy característicos, causados por un cálculo en movimiento que obstruye de manera parcial o total la luz de las vías urinarias, en especial cuando su tamaño es > 5 mm, ya que con ese calibre no suele pasar espontáneamente por el uréter.
El CN se considera como la urgencia urológica más frecuente y en el 95% de casos es debido a la migración de cálculos, mientras que sólo en el restante 5% está causado por otros procesos renales, abdominales o pélvicos.
CLÍNICA
Características del dolor
• Dolor agudo y de inicio brusco, paroxístico y de intensidad creciente; el punto más álgido suele durar de 20 a 60 min, para luego ceder paulatinamente.
• Dolor de tipo cólico, o sea, fluctuante, ondulante, con exacerbaciones y remisiones en función del movimiento de la piedra y del espasmo de la musculatura lisa ureteral y de la inflamación consecuente.
• Localización unilateral, en la zona lumbar y/o el flanco abdominal en las
• obstrucciones altas (pelvis renal o uréter proximal).
• Irradiación hacia la zona genital (obstrucciones ureterales altas-medias) o la fosa ilíaca (obstrucciones del tercio medio ureteral).
• Acompañado habitualmente de vegetatismo (náuseas, vómitos, sudación, inquietud) y hematuria (macroscópica o microscópica).
• Cuando el cálculo se sitúa en la porción distal del uréter o cercana a su trayecto intramural, puede producir sintomatología irritativa del tracto urinario inferior (tenesmo vesical, disuria y polaquiuria).

• Son frecuentes las recurrencias del dolor en los días siguientes, hasta la expulsión del cálculo, que puede ser percibida o no por el paciente.
• La intensidad de los síntomas y la localización del dolor varían en función de las variaciones anatómicas renales y de las vías urinarias, del tamaño y la localización del cálculo, del grado de obstrucción que provoca y de su instauración más o menos hiperaguda.
Otras formas de presentación de la urolitiasis
• Litiasis asintomática, descubierta casualmente en una prueba de imagen abdominal, a menudo solicitada por otros motivos.
• Anomalías en el sedimento urinario: microhematuria, cristaluria, leucocituria.
• Sedimentos, posos o “arenilla” en la orina.
• Hematuria macroscópica.
• Aparición de complicaciones: infección (pielonefritis), dilatación de las vías urinarias (hidroureteronefrosis), anuria obstructiva (en la litiasis bilateral o en pacientes monorrenos), íleo paralítico intestinal o deterioro de la función renal. En estos casos resulta evidente que será preciso remitir al paciente a un servicio de urgencias hospitalario (tabla 1).

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Tabla 1. Criterios de remisión a un servicio de urgencias hospitalario en el cólico nefrítico
Datos clínicos
·       Dolor incontrolable
·       Fiebre = 38,5 ºC
·       Oliguria-anuria
·       Hematuria persistente
·       Deterioro del estado general
·       Sospecha de sepsis (fiebre, hipotensión arterial)
·       Sospecha de infarto renal (hematuria, hipertensión arterial grave)

Datos analíticos
·       Deterioro agudo de la función renal (urea, creatinina)
·       Alteraciones electrolíticas (sodio, potasio, calcio)
·       Alteraciones agudas del hemograma (anemia, leucocitosis) o de la coagulación

Pruebas de imagen
·       Hidronefrosis obstructiva
·       Tumoración renal o suprarrenal
·       Absceso renal o perirrenal
·       Sospecha de isquemia o infarto renal (aterotrombótica o por tromboembolismo)


DIAGNÓSTICO
Historia clínica
• Anamnesis: antecedentes patológicos, medicación y enfermedad actual.
• Exploración: temperatura corporal, presión arterial, palpación abdominal, puñopercusión lumbar, etc.
Analítica
• Tira reactiva de orina: útil como método cribado, especialmente en atención primaria.
• Sedimento de orina y urocultivo (si procede).
• Analítica sanguínea: hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica (creatinina, ionograma, ácido úrico, calcio, fósforo, etc.).
• Orina de 24 horas: diuresis, uratos, calcio, fósforo, etc.
• Estudio mineralógico del cálculo (si es posible).
Radiografía simple de abdomen
• Pueden observarse imágenes radiopacas sobre el área renal, el trayecto ureteral y la vejiga indicativas de cálculos urinarios (fig. 1).
• Las litiasis cálcicas son las más radiodensas, tanto las de oxalato como las de fosfato cálcico, y son las que se visualizan con más claridad.
• Las litiasis de estruvita (fosfato amónico-magnésico) y las de cistina son de menor densidad, aunque también visibles.
• Problemas: cálculos de ácido úrico (radiotransparentes), litiasis de pequeño tamaño (< 2 mm) o que estén superpuestas a estructuras óseas. Ecografía renal • Los cálculos se visualizan como formaciones renales hiperecogénicas con sombra posterior (sensibilidad del 66-91% y especificidad del 90-100%). • Es muy importante su realización para descartar dilataciones de las vías urinarias (uréteres, pelvis o cálices) y obtener información del tamaño y la morfología renal. • Permite diagnosticar todo tipo de cálculos de situación intrarrenal, siempre que su tamaño sea > 1 mm.
• Desventajas: utilidad diagnóstica escasa o nula para localizar litiasis ureterales.
Urografía intravenosa
• Es una técnica con una sensibilidad del 65-87% y una especificidad del 92-94% que resulta de inestimable ayuda para el diagnóstico de cálculos radiotransparentes (los de uratos).
• Nos asegura la localización exacta del cálculo y su repercusión sobre el aparato urinario, proporcionando imágenes anatómicas del riñón y de las vías: posibles malformaciones subyacentes, tumoraciones intraluminales, compresiones extrínsecas, etc.
• Contraindicaciones: insuficiencia renal o alergia a contrastes iodados.
Tomografía computarizada
• Sin necesidad de contraste, es una prueba con una sensibilidad del 94-98% y una especificidad del 95-100%.
• Cada vez se utiliza más, sobre todo en el ámbito hospitalario, ya que permite identificar todos los tipos de litiasis y en cualquier localización, lo que facilita el diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• En general se plantea con las lumbalgias agudas y, descartadas éstas, con el dolor abdominal y pélvico (tabla 2). Los mayores problemas se pueden producir en la mujer, en la que siempre se contemplará la posibilidad de una enfermedad ginecológica.
• Como ya se ha comentado anteriormente, el CN no siempre es debido a una obstrucción intrínseca de las vías urinarias (litiasis, coágulos), sino que en ocasiones también puede ser debido a una enfermedad compresiva extrínseca del uréter que, cuando es aguda, provoca síntomas muy similares.
• La exacta localización de la lesión se determinará por las técnicas de imagen, imprescindibles para averiguar la etiología del síndrome doloroso.



Tabla 2. Diagnóstico diferencial del cólico nefrítico
Obstrucción ureteral
intraluminal
·       Litiasis: cálculo enclavado, fragmentos postlitotricia
·       Coágulos: tumores, tuberculosis, infarto renal
·       Parásitos: hidátides, esquistosomas
·       Tejidos: fragmentos tumorales, necrosis papilar
·       Tumores estenosantes

Compresiones ureterales extrínsecas
·       Vasculares
·       Tubo digestivo
·       Genitales internos femeninos: ovario, trompas, útero
·       Procesos retroperitoneales: hematomas, tumores, fibrosis

Procesos abdominales
·       Apendicitis aguda (dolor en el hemiabdomen inferior derecho)
·       Diverticulitis aguda (dolor en el hemiabdomen inferior izquierdo)
·       Obstrucción intestinal
·       Peritonitis aguda
·       Isquemia intestinal
·       Aneurisma disecante de aorta
·       Cólico hepático (dolor en el hemiabdomen superior derecho)
·       Pancreatitis (dolor en el hemiabdomen superior izquierdo)
·       Colon irritable

Enfermedad ginecológica
·       Embarazo ectópico
·       Enfermedad inflamatoria pélvica
·       Torsión o rotura de quiste ovárico

Otras causas
·       Lumbalgia aguda
·       Herpes zoster (fase prodrómica)
·       Aplastamiento vertebral D10-L1


TRATAMIENTO
Medidas no farmacológicas
• Reposo y calor local.
• Baño de inmersión en agua caliente a 39-40 ºC.
• Hiperhidratación oral o intravenosa (sueroterapia) para favorecer la diuresis.
Medicación inicial
Para administrar en el domicilio del paciente o en la consulta de atención primaria:
• De primera elección: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía parenteral del tipo diclofenaco 75 mg por vía intramuscular o metamizol 2 g por vía intramuscular/intravenosa aplicado de forma lenta (disuelto en 100 ml de suero fisiológico, administrado en 10 min).
• De segunda elección: otros AINE como piroxicam 20 mg por vía intramuscular o ketoralaco 30 mg por vía intramuscular.

Medicación coadyuvante
• Espasmolíticos: butilbromuro de escopolamina (hioscina), aunque se cuestiona su utilidad analgésica real y, además, tiene el riesgo de potenciar el íleo paralítico que a veces acompaña al CN.
• Antieméticos (metoclopramida 10 mg por vía intravenosa/intramuscular): en caso de que haya vómitos asociados y para prevenir le emesis inducida cuando se administren opioides.
Dolor persistente
En estos casos parece prudente remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital más cercano para la instauración de un tratamiento analgésico intravenoso, valorar la posibilidad de complicaciones y descartar otros procesos. Las posibilidades terapéuticas son las siguientes:
• Repetir la dosis de los fármacos antes expuestos como medicación inicial, hasta un máximo de 2-3 dosis/24 h.
• Administrar un opioide mayor, de preferencia meperidina por vía parenteral (subcutánea, intramuscular o intravenosa de forma lenta) en dosis de 1-1,5 mg/kg/3-4 h.
• Como alternativa, otro opioide disponible en urgencias es el tramadol por vía parenteral (intramuscular o intravenosa de forma lenta) en dosis de 1-2 mg/kg/6-8 h.
Medicación posterior
Una vez superada la fase más aguda, se pautarán analgésicos y/o AINE por vía oral hasta la completa resolución del dolor o en caso de recidiva:
• Diclofenaco: 50 mg/8 h.
• Metamizol: 575-1150 mg/6-8 h.
• Paracetamol solo (650-1.000 mg) o asociado con codeína (30 mg) cada 6-8 h.
Tratamiento intervencionista
En algunas situaciones debe plantearse un abordaje urológico especializado con medidas instrumentales (cateterismo, ureteroscopia, litotricia extracorpórea, cirugía) para extraer el cálculo.
• Cálculo enclavado, generalmente de tamaño demasiado grande para ser expulsado de forma espontánea por el uréter (= 6-7 mm).
• Cálculos asociados con infección renal (pielonefritis).
• Dolor intratable y/o hematuria grave persistente.
• Cálculos en pacientes de alto riesgo: monorrenos o con insuficiencia renal previa.
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