CEFALEA
Cuando llegue alguien y les diga que el motivo de consulta es dolor de cabeza, tienen que determinar el perfil temporal, pero además intenten llevar el diálogo para tratar de clasificarlo en uno de los 5 tipos de cefalea.
Clasificación
1. Vascular
2. Por tensión o tensional
3. Mixta
4. Por tracción e inflamación de estructuras intracraneales
5. Neuralgia craneofacial
Historia clínica (son esenciales los datos que se obtienen en ésta)
1. Tiempo de evolución: perfil temporal, es distinto si me duele recién o si me viene doliendo de 20 años atrás.
2. Localización del dolor: ¿dónde le duele?
3. Tipo de dolor: pulsátil, puntada, opresivo, en cintillo, etc.
4. Intensidad del dolor: ¿afecta o no a la vida normal? El grado de percepción que cada uno tiene del dolor es distinto, porque hay gente más exagerada que otra. Si el paciente dice que le duele mucho, pero igual se levanta para trabajar, entonces no es tanto.
5. Frecuencia con que ocurre el dolor: ¿ha sido una vez en la vida o lo tiene desde que era adolescente una vez al mes?
6. Historia familiar: hay dolores de cabeza que son más de familia.
7. Presencia o ausencia de aura: el aura es cualquier síntoma que avisa que viene el otro síntoma.
8. Síntomas acompañantes: ¿qué otros síntomas, aparte del dolor, tiene? Permite diferenciar si es una jaqueca o una cefalea por tensión, por ejemplo.
9. Factores precipitantes: por ejemplo, stress, depresión e insomnio; estos síntomas se ven mucho más en cefalea por tensión.
10. Síntomas que suceden al dolor: después del dolor se recupera al tiro y sigue haciendo sus cosas o se queda acostado porque está con sueño y se siente mal; esto último es de jaqueca.
11. Enfermedades orgánicas: HTA.
12. Respuesta a tratamiento: porque si alguien, a pesar del tratamiento bien hecho, está peor, es de preocuparse.

Examen físico
• Examen físico: hay que tocar al paciente en puntos sensibles como cuello, cráneo, etc. Duele la sien o frontal lateral, cuello, espalda, hombros y nuca; todo esto es tensional.
• Exploración neurológica
o Buscar asimetría neurológica
o Trastornos de conciencia
CEFALEA VASCULAR (jaqueca o migraña)
• Son episódicas, o sea ocurren de vez en cuando.
• Aproximadamente 10-15% de mayores de 40 años han experimentado un tipo de cefalea vascular.
• Aproximadamente 50% de los casos de cefalea que consultan al especialista son por cefalea vascular.
• Se dividen en 2 tipos:
o Migraña, jaqueca o cefalea hemicránea: 90% de las cefaleas vasculares
1. Clásica
2. Común
o Cluster headache o cefalea en racimo: 10% de los casos.

a) MIGRAÑA, JAQUECA O HEMICRÁNEA
 Suele empezar joven, entre 5 y 30 años, pero es más frecuente en la pubertad, por tanto existe en niños. Como que tienen un marcador genético que se expresa a esa edad.
 Alcanza al 5-10% de la población y afecta a las mujeres en 3:1 con respecto a los hombres. Disminuye después de la menopausia (después que disminuyen las hormonas).
 Características
- 70% de las veces existe historia familiar.
- Tiene síntomas premonitorios: me dice que va a venir el dolor (aura visual).
- A veces sufre factores de frecuencia como fines de semana o antes o durante el periodo menstrual.
 Perfil clínico
- Intensidad moderada, severa o incapacitante; no hay migraña leve.
- La frecuencia es muy variable, desde una al año hasta tres por semana; desde muy alejado hasta muy frecuente.
- Se describe incluso, en ocasiones, una “personalidad migrañosa”, personas perfeccionistas, meticulosas y usualmente muy inteligentes, sensibles, vulnerables a la frustración y obsesivos. No se da siempre. No existe migrañoso con malas notas.
- La diferencia entre la migraña clásica y la común es que la primera presenta aura, en cambio la segunda no.
Migraña clásica: tiene tres etapas.
Aura → dolor → recuperación
Migraña común: no tiene aura, empieza directamente el dolor, no da síntoma previo.
Sin aura → dolor → recuperación
 Aura
- Trastornos visuales en un campo visual, están a derecha o a izquierda y duran entre 5 a 30 minutos.
- Si tiene aura puede avisar, saber que vine el dolor y podría tomar algún analgésico que pudiera abortar la crisis.
- Tipos de aura:
 Visión borrosa de un campo visual, por ejemplo: “se me puso nublado este lado”
 Humo
 Líneas en zigzag como gusanitos
 Empalizados (cercos)
 Escotoma (manchón negro en la vista que se mueve).
 Luces.
¿Por qué las auras son visuales?
Porque el inicio de la crisis jaquecosa esta en el occipital, entonces cualquier cosa que afecte su funcionamiento, como el aura fisiopatológicamente en neurovascular, da lo que puede percibir el área afectada que en este caso es el área visual, entonces se ven cosas.
Pregunta de alumna: yo sabía que las personas que tienen jaquecas con aura son más propensas a tener epilepsia, ¿es verdad eso?
Respuesta profesor: NO, lo que pasa es que la epilepsia también tiene aura, pero es diferente de la de la jaqueca, el aura es algo que te avisa que va a venir algo, entonces hay en la jaqueca, en la epilepsia, pero son cosas diferentes.

 Dolor
- Severo (intensidad)
- Generalmente unilateral, pero puede irradiarse al otro lado.
- Pulsátil, “tengo el corazón metido en la cabeza”. Si ustedes abren el cráneo ven que esta todo apretado, tenemos el cerebro, las meninges y los vasos, y si algo empieza a ocupar más espacio choca, entonces la jaqueca es el latido exagerado de los vasos sanguíneos, que chocan con los nervios y empieza a propagarse el dolor.
- Puede ser de inicio lento o agudo.
- Suele tomar el frontal y el ojo. Es más común que comience en la zona ocular y de ahí se propague.
- Dura de minutos a horas
- Produce decaimiento, la persona se quiere acostar sin ruidos ni luz.
- Impide seguir trabajando, es muy difícil que una persona en plena crisis jaquecosa siga con su trabajo.
- Acompañamientos: puede tener vértigo,*palidez, fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos, eritema (enrojecimiento de la cara en donde duele), traspiración y temblor.
*En negro los más frecuentes.
 Recuperación
- Puede haber sensibilidad en el área del dolor. “doctor no me puedo tocar la zona”, generalmente frontolateral.
- Decaimiento y somnolencia intensa. Después de una crisis de jaqueca es bueno irse a acostar porque el sueño alivia.
- Ocasionalmente puede tener agregados:
 Alteración sensitiva o motora transitoria, puede quedar un lado como hipostésico o un lado un poco parético.
 Puede quedar ocasionalmente un poco afásico o un poco disártrico.
 Otros síntomas: migraña basilar, es que tomo mucho a la arteria basilar el latido y puede perder conciencia. Migraña hemipléjica, luego de la crisis la persona queda con hemiplejia, eso es un accidente vascular instalado, que luego se recupera. Migraña oftalmopléjica, luego del dolor la persona no puede mover el ojo. Todas son migrañas complicadas, pero son muy raras.
*En la recuperación lo más común son los dos primeros puntos.
 Factores gatillantes de la migraña
- Estrés en curso o post estrés (luego de aguantar todo, viene la crisis).
- Periodo menstrual o premenstrual, porque se tiende a acumular liquido y los vasos laten más, no a todas las mujeres les pasa, pero es un motivo de consulta frecuente.
- El ayuno
- Dormir mucho o dormir poco.
- Mucha luz solar o calor ambiental.
- Lo menos común: El vino, alcohol, chocolate, queso añejado, las nueces y cítricos en gran cantidad contienen tiramina, que es uno de los precursores de la dopamina y de la noradrenalina? (creo q dice eso, no entiendo bien). Entonces la tiramina en los vasos sanguíneos genera pulsaciones y va a ser gatillante de jaqueca.
*Punto 1 y 2 son los más frecuentes.

 Enfermedades medicas con preponderancia a tener jaquecas
- Depresión
- Hipertensión arterial
- Fiebre
- Trastornos reumatológicos.

 Medicamentos desencadenantes
- Vasodilatadores: nifedipino, nitroglicerina. Al dilatar el vaso sanguíneo pueden provocar que se pongan pulsátiles y en una persona propensa viene la jaqueca.
- Vasocontrictores: ergotamina, cuando se trata una crisis de jaqueca aguda se puede dar un vasocontrictor de ergotamina, nombre popular cefalmin, migranol. Lo que hacen es que al apretar el vaso sanguíneo no hay latido, el problema es que cuando deja de hacer efecto 2 horas después viene un super latido y ahí la persona se toma otro y otro, lo que es malo porque si toma remedios y está peor significa que no le hace bien. Se produce una cefalea por rebote, es un circulo vicioso, hay que cambiar de tratamiento.
- Anticonceptivos: hay mujeres que cuando cambian les da jaqueca, ahí hay que volver a cambiarlo hasta uno que no de dolor de cabeza.

b) JAQUECA EN RACIMO O CLUSTER HEADACHE

 Dolor ocular o periorbital, aquí el dolor es en el ojo (un ojo) no en otro lugar.
 Da cada 24 horas, todos los días agrupados en un periodo de tiempo de semanas o meses. Aparece y desaparece y luego rebota años o meses después.
 Principalmente es un dolor nocturno, la persona se acuesta bien y despierta en medio de la noche con el dolor.
 Hay congestión (se puede hasta tapar la nariz) y eritema en el ojo, el ojo se pone rojo, hay que preguntarlo porque generalmente no llegan a la consulta así, preguntar si se pone rojo y si lagrimea (epifora).
 Generalmente es más frecuente en hombres.

CEFALEA TENSIONAL
• Las más frecuentes en consultas al médico general, pueden ser agudas, con poco tiempo de dolor o crónicas con mucho tiempo, en cambio las vasculares dijimos que eran siempre episódicas.
• Se deben a una contractura muscular cráneo-cervical.
• Se relaciona a la acumulación de conflictos, stress emocional, pena, rabia, etc. Esto sería en el mundo de la psiquiatría como psicosomático, donde la psiquis afecta el cuerpo. Muchas veces los conflictos no son evidentes para el paciente, - no si yo no tengo na’ – les van a decir, pero basta con que uno hable un poco más y se sueltan una montonera de cosas.
• Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos jóvenes y en mujeres.
• Casos leves y breves, de esos que andan por la calle no consultan al médico, esos son los que van a la farmacia y piden algo o los que consultan con los amigos, esos no me van a consultar ni a mí ni a ustedes.
• Cuando se hacen permanentes pueden reflejar una depresión de fondo o una angustia crónica de larga data.
• A veces existe historia familiar, pero no es tan genético como la jaqueca, sino porque todos son estresados ahí y todos andan peleando. Entonces claro le duele la cabeza a la mama, a la hija y al marido, todos se llevan pésimo así que en esta casi les duele a todos.
• Puede asociarse a migraña en el 15 a 25% de los pacientes, están en todo su derecho a sentir tensión.
• Poco frecuente en niños afortunadamente, entonces si vemos a un niño con mucha cefalea hay que buscar otras causas, generalmente la otra que dijimos, la jaqueca o puede ser un golpe, meningitis. Yo diría que antes de los 1o años tiene que ser algo más, menos mal de algo que se libren los niños.
• Siempre hay que preguntar cuando se sospecha cefalea por tensión, por trastornos del sueño, porque si duermes mal peor, menos tiempo de recuperarte tienes.
Perfil clínico
¿Cómo es el dolor en la cefalea tensión?, a ti te dicen tengo un peso o me oprime, o ando con una puntada aguda, que se siente como que me enterraran algo en un segundo. No es pulsátil como en las jaquecas, la otra late esta pesa, oprime o se entierra.
• Dolor de carácter pesado, compresivo o en puntada aguda NO pulsátil.
• En cintillo o en corona.
• Se localiza bitemporal, bifrontal, occipital y cervical, le duele más que la cabeza porque hay muchos músculos comprometidos.
• Puede molestar en ciertas posturas limitando la movilidad de cuello, mandíbula y cráneo.
• Dolor suele ser continuo y no responde a los antimigrañosos o antijaquecosos, porque por muchos analgésicos que tomen si la causa es una contractura crónica no se va a mejor sino contracturamos. Entonces uno puede usar masajes, cariñitos, kine, guaterito caliente o relajante muscular, hay muchas técnicas para descontracturar.
• Se pueden palpar puntos de gatillo en los músculos que duelen, (no es la foto, pero fue lo mejor que encontré) la nuca, retroauriculares, al lado del cuello en el esternocleidomastoideo, en general en esas ubicaciones. Pero hay personas a las que les duele más y que el dolor les toma hasta el hombro. Entonces puntos de gatillo, retroauricular, frontal y cuello.
Investigue yo el asunto y hasta el 20% de los pacientes pueden tener dolor continuo sin causas, el dolor esta día y noche y no se aliviaba con el sueño, al otro día despertaban y ya estaban iguales. Y un 30% tiene dolor todos los días, lo que debe ser bastante desagradable.
• No encontramos causa orgánica, eso lo pongo así entre comillas porque si hay una base estructurada.
• El examen neurológico no presenta asimetría, no habrá paresia, hipoestesia, afasia ni nada de eso.
• Asociado frecuentemente a trastornos del sueño
• Suele haber signos angustiosos depresivos, porque sabemos que la causa está en los trastornos psíquicos.
o Insomnio
o Falta de animo
o Fatiga fácil
o Irritabilidad
o Deseo de morir o arrancar, esto es en las señoras que no han podido separarse de los tipos y después de cuarenta años lo odian y lo único que quieren es morirse.
• Puede doler todo el día pero su intensidad permite trabajar, el paciente le dice si me duele mucho, pero usted hizo el almuerzo?, si, le sirvió la comida?, si. En una jaqueca la persona no se puede mover pasa el día acostado vomitando, por eso es importante preguntar si puede realizar sus actividades diarias sin problema, porque la respuesta según el caso será muy diferente.
• A veces duele antes de ir al lugar que le produce stress.
CEFALEA MIXTA
• Es el hallazgo de síntomas de cefalea por tensión y vascular en el mismo paciente, así un paciente jaquecoso puede tener también en momentos de stress una cefalea tensional o al revés un paciente de cefalea tensional puede tener por hiperactividad del sistema una cefalea vascular.
• Es frecuente en migrañosos, el 15 a 20% de los pacientes con migraña tiene asociado a sus crisis otro dolor que es permanente y de carácter opresivo. Entonces el paciente te dirá no es que yo tengo dos dolores doctor, porque el paciente reconoce sus síntomas y sabe que el que tiene que ver con la mitad del cráneo, lo decae y le pulsa es uno y hay otras veces que están con la cabeza apretada y siguen haciendo cosas.
En el dibujo (no es el mismo) se ven los lugares más comunes afectados por cefalea tensional, la frente a los dos lados como una corona, además cuello y hasta los hombros. En la migraña la hemicara y el cluster periorbitario.
CEFALEA POR TRACCIÓN O INFLAMACIÓN DE ELEMENTOS INTRACRANEALES
• Esta es una de las más temidas por los doctores y por los pacientes, porque si a mí me duele la cabeza seguido por más de un mes, no tendré un tumor al cerebro doctor?, pero gracias a dios es la menos probable, si yo tuviera que hacer un estudio de mis fichas o,1 % de las fichas hace lista, ósea uno de cada mil tendrá ese tipo de dolor.
• Ocurre porque hay un elemento intracraneal que tracciona (vasos, nervios, meninges) a otras estructuras y los desplaza y al hacerlo empieza a tironear y eso es lo que duele.
Causas
1. Enfermedad cerebro vascular, tipo isquemia, hemorragia o hematoma, pero es más frecuente en la hemorragia es mas brusca y más severa, aunque en la isquemia por el edema también ocurre. Generalmente duele mucho la hemorragia intracerebral, porque la sangre sale, comienza a ocupar espacio y desplazar las estructuras y eso genera dolor.
2. Enfermedad que de cambios en la presión intracraneal como en la emergencia hipertensiva, intracraneal existen liquido céfalo raquídeo, vasos, nervios, cerebro y meninges. Entonces con la emergencia hipertensiva aumenta el flujo de sangre que ocupa más espacio y ocasiona dolor.
3. Tumor intracerebral
4. Cualquier inflamación o infección, como por ejemplo de las meninges.
Perfil clínico
• Es súper importante que aquí busquemos asimetría neurológica, como afasia, disartria y nistagmos.
• Buscar compromiso de conciencia, porque si me duele la cabeza y estoy confuso, somnoliento o en sopor, ya es más grave.
• Observar el fondo de ojo, buscando edema papilar.
• Buscar asimetría pupilar
• Buscar signos meníngeos
• Preguntar y buscar secreción en la nariz u los oídos, además de fiebre
• Pudiéramos encontrar una triada de hipertensión endocraneana, el paciente tiene cefalea, vomito y edema papilar, esta da señales claras de que dentro del cerebro hay algo ocupando un espacio.
• Entonces seguimos buscando signos de gravedad, los signos meníngeos, vamos a buscar secreción por la nariz o por el oído, vamos a ver si hay fiebre y vamos a buscar si hay algún elemento de la hipertensión endocraneana. ¿Por qué la secreción de la nariz puede tener que ver con esto? Puede tener de estos tipos de mocos de la sinusitis, cuando hay inflamación en los senos paranasales, ésta puede por vecindad inflamar adentro, no necesariamente de forma infecciosa pero si en forma inmunológica, o puede ser que la persona tuvo un TEC y después queda con una fístula de líquido céfalo raquídeo que sale por su nariz y luego viene la meningitis porque se produjo una ruptura de las meninges, y por el oído lo mismo, cualquier inflamación del oído como las otitis por contigüidad o por vasos sanguíneos pueden inflamar adentro.
NEURALGIA CRÁNEO-FACIAL
• Este dolor es el clásico que se produce por alteración de un territorio sensitivo del área cráneo- facial, la más típica es la que está en representación acá, la neuralgia que se llama al trigémino, nervio mixto pero principalmente sensitivo que da la sensibilidad al cráneo y a la cara (Rama número uno frontal, rama maxilar superior y la maxilar inferior).
• En las neuralgias cráneo-faciales, vamos a explicar cuatro subtipos: la neuralgia del trigémino, la occipital o de Arnold, la del glosofaríngeo y la post herpética, esta puede darse en el área cráneo facial o puede ser en otras áreas del cuerpo.
o Neuralgia del nervio facial: la intensidad es muy variable pero lo más probable es que sea severa o muy severa, o sea no existe la neuralgia menor. El dolor, como es un nervio que está deprimido o inflamado duele como corriente eléctrica. El roce o tacto es muy molesto en la zona comprometida, si tu le tocas la zona aunque sea percutiendo un poquito llegan a saltar del dolor, a esa persona le puede llegar el viento en la cara y le duele, y puede ser invalidante. Se distingue porque no solamente toma cráneo, también toma cara.
Neuralgia del trigémino: Es el más frecuente de los que se consultan al médico, generalmente afecta a personas mayores de 50 años, generalmente afecta a la segunda rama (V2), en frecuencia es la rama del maxilar superior después la inferior y por último la frontal. Pueden doler independientemente, de a dos o las tres juntas.
Neuralgia de Arnold: Esto se llama así porque al nervio occipital le llaman nervio del Arnold, este nervio sale entre el cráneo y el Atlas y sube por el cuero cabelludo y si algo lo tiene comprimido da episodios de dolor occipital que se confunde mucho con cefaleas tensionales, se diferencia en que es un solo lado y tiene un punto de gatillo cuando lo tocan, entonces, hay un dolor repetitivo eléctrico en el área de C2, esta es la que inerva la nuca porque recuerden que el trigémino llega hasta la mitad de la cara nomás y de la mitad del cráneo hacia atrás es C2 (C1 solo tiene rama motora e inerva músculos chicos de la nuca, no tiene rama sensitiva)
Neuralgia del Glosofaríngeo: El glosofaríngeo va a inervar sensitivamente la parte de atrás de la garganta, paladar y lengua y también las glándulas parótidas, esta igual que la neuralgia del trigémino da un dolor eléctrico repetitivo, intenso en el área de la garganta. Al paciente le es muy difícil saber si es unilateral o no, llega a impedir comer. El dolor toma la parte posterior de la lengua, toma faringe y amígdala. Es uno de los cuadros más raros de neurología. Es un dolor invalidante.
Neuralgia post herpética: son personas que están con las vesículas herpéticas que luego se van a convertir en sangre y costras, afecta a los territorios nerviosos que fueron tomados por la infección herpética después de que ya se pasó la infección aguda, por eso es post herpética. Puede ser cualquier área del cuerpo donde halla herpes zoster, son frecuentes intercostales, submamarios, en la zona del muslo, pero en la cara tienen algo especial y es que si toman el territorio de la primera rama del trigémino (frontal) puede tomar también al ojo con compromiso de la cornea, por lo que es bastante grave. Son dolores muy severos y a veces invalidante, y el tratamiento es difícil porque todos los medicamentos son muy sedantes.
¿Cuando la cefalea es peligrosa?
Son 9 características:
1. Si al paciente recién le comenzó y es mayor de 50 años.
2. Si el dolor es progresivo, cada vez aumenta más.
3. Carácter postural, cuando paciente cambia de postura le duele.
4. Inicio demasiado brusco, individuo puede quedar con compromiso de conciencia (puede ser un aneurisma roto).
5. Cambio en el patrón de cefalea, cuando paciente pasa de dolor intermitente a un dolor continuo.
6. Si se asocia a alteraciones de conciencia, fiebre o a alteraciones del examen físico.
7. Examen neurológico alterado, tiene dolor de cabeza pero además tiene afasia o hemiparesia.
8. Cefalea estrictamente unilateral, siempre le duele el mismo lado.
9. Si el paciente está haciendo bien su tratamiento pero este no responde.
FENÓMENOS CONVULSIVOS
Objetivo: Tratar de determinar si el trastorno por el cual está consultando el paciente es persistente o solamente fue una cosa transitoria.
Si el fenómeno es persistente se puede clasificar dentro de la enfermedad epiléptica, que es un desorden eléctrico, crónico, cerebral y repetitivo.
Si solamente es transitorio se va a calificar como síndrome convulsivo y se refiere a un trastorno o disfunción cerebral pero que solo fue transitoria. Ellos tienen la crisis epiléptica pero no van a quedar con la enfermedad crónica.
Hay epilepsias primarias y secundarias:
Primarias: Hay un desorden, enfermedad o daño en circuitos eléctrico en la neurona o en los canales iónicos, por lo que sacamos un scanner o una resonancia y no se ve nada, se ve buena pero eso no invalida el diagnóstico de epilepsia. Son clásicas de este tipo las epilepsias en las que el niño comenzó a convulsionar a muy temprana edad y en estudio de imagen no se veía nada.
Secundarias: Son aquellas en las que hubo un daño estructural focal el cual dejó una marca, un accidente vascular, un tumor, traumatismo o una asfixia cerebral.
TRASTORNO CONVULSIVO
• Es un trastorno ocasional, se constata en la historia que hubo un episodio de compromiso de conciencia, que hubo movimientos convulsivos pero no es persistente en el tiempo, lo tuvo esa vez. Cuando viene el sujeto a consultar por primera vez no sabes si le vendrán más episodios convulsivos, no se sabe si se va a convertir en una epilepsia o no, pero la evolución dará la clave.
• Muchas veces se deja un tratamiento preventivo, no sabes si le va a venir o no pero si un paciente que tuvo un accidente hace más de dos años y no ha tenido crisis es muy difícil que ahora le pase algo.
• Muchas veces existe el dejar tratamiento antiepiléptico pero preventivo, no sabes si le va a venir o no (respuesta a pregunta del Pedro, no se escucha muy bien). Si yo siento que me va a venir el ataque epiléptico, siento el aura, y me tomo la pastilla antiepiléptica ahí, resulta que se absorbe a las 2 horas, entonces ese tipo de tratamiento no tiene razón de ser, aquí el tratamiento S.O.S no se da, pero en crisis de pánico sí se da, la persona se pone la pastilla sublingual (Diazepam por ejemplo) y se le pasa. Si el paciente está teniendo la crisis convulsiva, le agarran el brazo y le ponen una vía venosa, el Diazepam o el Midazolam si sirve. Pero el otro no, porque se absorbe muy lento.
• Hubo eventos convulsivos, pero esta enfermedad no va a ser persistente en el tiempo, a veces no lo sabemos en el minuto, creemos que no va a ser así, pero resulta que tenemos que observarlo.
• En el síndrome convulsivo, así como en la epilepsia hay causas primarias y secundarias. En los síndromes convulsivos, es decir, aquellos que no se van a convertir en la enfermedad epiléptica, hay causas que son focales o difusas.
• Causas difusas son aquellas que tomaron al cerebro en globo, y causas focales son aquellas que tomaron el cerebro de una parte.
Causas difusas: por ejemplo, hipoglicemia; le bajó tanto la glicemia a la persona cuando se puso la insulina que le vino un ataque convulsivo. Insuficiencia renal; le subió tanto el potasio al paciente, que le dio un ataque convulsivo. El alcohol en exceso en una persona predispuesta también puede provocar un ataque convulsivo. Drogas lícitas (aquellas que venden en las farmacias) e ilícitas también pueden ocasionar un ataque convulsivo, sobretodo la cocaína porque es una “patada” de catecolaminas. Pueden venir con la intoxicación por la droga o por la abstinencia de esta. Esto está afectando al cerebro como globo. También hay una causa que es un esquema neuronal difuso, que se llama síncope. Baja tanto la presión que la corteza en globo está isquemiada y responden neuronas por sí sola, autónomamente que mandan un ataque convulsivo.
Causas focales: TEC y AVE. Hay personas que tienen un accidente vascular y hacen epilepsia como enfermedad repetitiva y otros que hacen solamente la convulsión en el momento. No se sabe. Algunos tienen distinta suerte.
Pregunta de la Fran: Doctor, dentro del uso de drogas ilícitas en las causas difusas conocí el caso de un niño que… (No se escucha) y el doctor lo asociaba a que él había consumido marihuana. ¿Porque él usó la marihuana una vez y eso le desencadenó la crisis o es por una cosa progresiva?
Respuesta doctor: Es por una vez o por varias. Yo he visto los 2, pero no se a quien le va a tocar, así como hay gente que le gusta a empanada y a otros la cazuela xD He visto personas que le dio la crisis y nunca más se acercaron a ese tipo de sustancia, porque les deja un susto tremendo. Otros no tienen nada, se pasan puro riendo.
EPILEPSIA
Epilepsia es un trastorno repetitivo y crónico, primarias son las alteraciones del desarrollo cerebral, ya sabemos entonces, trastornos de los circuitos eléctricos o de los canales iónicos, y secundarias donde hay focos, algo dejó un daño puntual. El TEC, el daño cerebrovascular, los tumores, enfermedades degenerativas del sistema nervioso central o la asfixia neonatal. Todavía en Chile es frecuente la asfixia neonatal. Hay un 10% de los partos que son complicados.
La epilepsia se va a clasificar como crisis generalizadas, es decir, esas que afectan de un segundo a otro a todo el organismo se llaman primariamente generalizadas y existen 2 grandes tipos: gran mal y petit mal.
Gran mal es ese tipo que está convulsionando en la calle y que todos hemos pasado por al lado y hay gente que le mete un pañuelo en la boca y lo está ahogando. El típico paciente “enfermito”, borrachito del pueblo, el tipo tecqueado y después sigue con su epilepsia crónica y va a buscar los remedios y se olvida de tomárselos.
Petit mal significa “pequeño mal” en francés y es aquel niño que aparece como distraído o nublado y de pronto hay un compromiso de conciencia unos segundos y después retoma el diálogo o retoma la atención. Pero no convulsiona propiamente tal.
Pregunta Coty: Pero profe, ¿no será que el gran mal se ve pero solo en ciertas ocasiones? (aquí no se entiende muy bien)
Respuesta profesor: El gran mal puede venir igual, aunque el paciente esté bien tratado. Es muy frecuente que no se tome sus remedios pero está desprotegido en ese momento. Gran mal no es por la frecuencia, sino que porque el paciente empieza a convulsionar de un segundo a otro, no tiene foco, no tiene aura.
Pregunta Felipe: ¿el petit mal puede avanzar a gran mal?
Respuesta profesor: sí. A veces uno tiene bien controlado al niño de su petit mal, incluso lo das de alta, y en la adolescencia empieza el gran mal.
Como la epilepsia del tipo gran mal empieza generalmente en el adolescente, tú no sabes de antes.
(Pregunta que no se entiende porque se escucha muy bajito )
Yo diría que lo más frecuente en Chile son las causas secundarias, o sea, que hubo un daño puntual. Un TEC, un AVE o una asfixia perinatal. Eso obviamente no es heredable. En porcentaje serían 80% secundarias y 20% primarias.
Entonces dijimos que la epilepsia generalizada eran las tipo gran mal o petit mal, pero también hay otras que se llaman parciales, significa que empezaron claramente en un foco, no generalizada en el principio.
En las epilepsias gran mal generalizadas, empieza a convulsionar al tiro, las 4 extremidades.
Las parciales se dividen en 3:
- Focales simples: solo en un hemisferio, no se traspasa al otro hemisferio del cuerpo.
- Focales secundariamente generalizadas: Empieza en un hemisferio, con un lado del cuerpo y después difunde por el cuerpo calloso y empieza a convulsionar la otra mitad del cuerpo también. Pero siempre comienza en un lado, ya sea comienza en el lado derecho o en el izquierdo. Siempre empieza a un lado y a los 2 minutos aprox. Toma la otra parte del cuerpo. (Creo que dice que si difunde a los 2 lados pierde conciencia).
- Complejas: del lóbulo Temporal es aquella que no convulsiona pero el paciente hace actos complicados que parece que estuviera confuso. (Creo que es cuando muerde el gorro de la Nati xD). Antes se pensaba que eran todas del lóbulo temporal pero ahora se sabe que es del temporal y frontal.
Pregunta Coti: Profe, ud. Dijo que el gran mal no tiene aura, pero ¿qué pasa si la persona tiene aura y parte al tiro con una crisis general y no con una focal? ¿qué clasificación sería esa?
Respuesta profesor: igual puede venir como gran mal, pero con aura xD. Hay tipos de aura, a veces el aura es que el paciente dice “toda esta mañana me he sentido raro, ¡me va a venir, me va a venir!”, y le viene. Pero viene desde un principio generalizada, entonces yo al saber que la persona tiene aura, sé que no es primariamente generalizada adentro, sé que tiene que haber un foco, porque esa aura es el foco inicial que está descargando. ¿Ahora este foco dónde queda? En el sistema emocional, entonces no se nota para afuera. Por eso que en las clasificaciones hay hartos tipos, pero yo quiero abreviárselos a ustedes.
Ahora, ¿qué queremos buscar dentro de la anamnesis y el examen físico?
Elementos que me ayuden a buscar un foco o una causa probable (daño estructural focal). Porque si tengo que subsanar algo, puedo tratar de mejorar el TEC, el AVE, etc. Tratar de curar ese foco, porque en la generalizada no tengo nada que curar, tengo que curar solamente el circuito neuronal.
Entonces, tengo que tratar de buscar la posibilidad de que la causa sea secundaria a un daño estructural, porque mientras exista un foco más físico, es más difícil de mejorar. En cambio las que son solamente por circuitos neuronales alterados responden mejor, porque mientras haya adentro un elemento dañado, es peor para el pronóstico de mi paciente.
Daño estructural focal, eso es lo que debemos buscar.
Entonces, vamos a preguntar si tiene aura. El aura es el foco inicial de la crisis, no es una cosa desconectada de la crisis. Es donde está empezando, nada más que no se ha presentado con la convulsión. El aura entonces, es el foco inicial de crisis.
Además, al examen neurológico vamos a buscar elementos de asimetría: disartria, afasia, nistagmo, hemiparesia, hipoestesias, etc. También podemos preguntar por antecedentes genéticos, ya sabemos que hay un porcentaje (creo que dice 20%) de epilepsias que son primarias y que son hereditarias, no son la gran mayoría. Pero existen familias con herencia.
Recordando…Buscar aura, elementos de asimetría en el examen neurológico y buscar antecedentes genéticos.
Preguntar por el antecedente de posible daño cerebral durante el proceso madurativo, el período más delicado es entre los 0 (hasta el embarazo) y hasta los 2 años son los más peligrosos y delicados para nuestro cerebro. Que le puede pasar a un niño que se asfixia en el parto, o que tenga una caída o golpe o una meningitis o cualquier otro daño orgánico. Hay que preguntarle a la mamá como fue el parto, si cuando nació se asfixió el bebé, si le pusieron oxígeno, incubadora, si le hicieron cesárea, porque en Chile todavía se ve mucho eso.
Pregunta Coty: Pero profe, en caso de que el niño haya nacido con una asfixia, ¿se empieza a manifestar desde pequeño o puede manifestarse igual en la adolescencia?
Respuesta profesor: Puede ser de las 2 formas, porque hay zonas que no se expresan al tiro en su desarrollo neurológico. Todos suponemos que la guagua cuando nace va a poder hablar, que va a ser normal, pero ¿cuando realmente hablamos? Cuando tenemos como 2 años, y antes no sabemos si va a hablar o no. Entonces hay zonas que están silenciosas y que después se manifiesta el daño.
Entonces como dice la doctora, no sabemos en el momento mismo pero generalmente, cuando hay una asfixia importante, se manifiesta dentro de los 6 meses.
También vamos a buscar enfermedades médicas, preguntamos qué enfermedades tiene el paciente, si consume algún tipo de droga (fármaco) o si ha tenido antecedentes de accidente vascular cerebral.
También vamos a buscar alteraciones en la piel (después dice que mostrará unas fotos). Son casos raros, pero también va unido porque piel se llama ectodermo, y en el sistema nervioso también se llama ectodermo. Entonces vamos a ver manchas de la piel, que significan que también “hay algo malo adentro”.
Pregunta Coty: profe, ¿qué enfermedades médicas pueden provocar epilepsia?
Respuesta profesor: Entonces tu vas a preguntar por diabetes, hipertensión, dislipidemia, tiroides, alcohol, cigarro.
Aura
Aura es la descarga del foco epileptógeno y (no se escucha). Entonces el aura es un aviso para el paciente, y para mi es crisis, ya es crisis a partir del aura, pero no en su mayor manifestación.
Tipos de aura:
• Aura autonómica: ejemplo “me siento mal de la guata, siento nauseas, malestar en la guatita”, y después viene la crisis. Hay pacientes que dicen que sienten un gusto malo y después les viene la crisis o sienten un olor, por ejemplo, olor a gas y después viene la crisis. Entonces dependiendo del foco va a ser el aura que tenga el paciente.
• Aura Psicológicas o psíquicas: Donde hay ansiedad, una “tincada” de que algo puede pasar. “Tengo la tincada de que hoy me va a pasar algo”
• Deja vú: Cuando se producen deja vú. “Esto lo he vivido antes…”
• Temor
• Auras motoras: Donde los pacientes comienzan a mover los labios. También hay saboreo, donde a la gente le dan ganas de comer algo y luego viene la crisis.
Las auras dan para todo, puede ser una sensación cualquiera, lo importante es que el paciente, ante tanta repetición, comienza a darse cuenta y a reconocer la sensación como síntoma de inicio de una crisis. Los síntomas son siempre iguales y pueden variar de persona en persona.
En cefalea y síndrome convulsivo vamos a agrupar las 2 cosas en el exámen físico.
Un examen físico negativo (en que no encuentro nada alterado), es siempre de mejor pronóstico. No hemiparesia, hipertensión, manchas en la piel, etc.

A los pacientes que convulsionan:
• Ponerlos de lado por si vomitan o por si saliva mucho.
• Dejarlos respirar (no meter cosas en la boca del paciente; ni pañuelos, ni manos, ni… cosas…)
• Tratar de que la cabeza del paciente no se golpee.
• Le aflojaremos la ropa para que respire mejor.
• Finalmente, si se tiene un teléfono de algún familiar o conocido de la persona que convulsionó, se puede intentar llamar a alguien para que lo vengan a buscar.

En el examen físico buscaremos elementos que nos puedan orientar hacia la existencia de un daño cerebral-estructural. Para este fin, usaremos parte del examen físico general, del examen segmentario y del examen neurológico.
Examen físico general
• Tomar la presión arterial: Ya que es causa de cefalea, mareo y vértigo. Puede producir cualquier tipo de cefalea y sin tratamiento es crónica. Frecuentemente con presiones sistólicas mayores de 180 es cuando se producen molestias.

Examen segmentario
• Puede que manchas en la piel, como angiomas, estén alterando la estructura del sistema nervioso. Recordemos que la piel proviene del ectodermo al igual que el sistema nervioso central y por este motivo esto es posible y se denomina “Síndrome de Sturge-Weber”.
o Síndrome de Sturge-Weber: Básicamente hay vasos alterados dentro del sistema nervioso, donde al dilatarse comprimen el parénquima y se produce una epilepsia secundaria (también puede producirse retraso metal).
• La enfermedad de Von Recklinghausen se evidencia en la piel, que da manchas “café au lait”. Esta se llama neurofibromatosis, osea tumores que producen neurofibromas, neurofibromas a su vez son tumores de la estructura que rodea al nervio (de las células de Schwann).
o Neurofibromatosis de la piel, cuando vemos manchas planas de la piel es el caso leve, en que la enfermedad no pasa al sistema nervioso. El cromosoma afectado es el 22.
o La neurofibromatosis cutánea de grado severa (NF1), que es la del hombre elefante (si, el de la película). Aquí se ven manchas en cuyo interior hay tumores, que producen las mismas cosas que podrían causar cualquier tumor: epilepsia, ceguera, sordera, etc. El cromosoma afectado es el 17.
• Acromegalia (tiene que ver con la cefalea): Por un tumor hipofisiario productor de GH (Hormona del crecimiento), que además de producir crecimiento óseo actúa sobre los vasos sanguíneos aumentando la resistencia vascular periférica; produciendo que los pacientes se transformen en hipertensos. Por este motivo a la gente con acromegalia sufre de dolores de cabeza por la hipertensión arterial (no por el tumor, ya que este es bien tolerado).
• Sturge-Weber y Neurofibromatosis tiene que ver con epilepsia.
• Acromegalia tiene que ver con cefalea.

Examen neurológico
a) Examen de conciencia: Donde veremos si el paciente esta lúcido o no, porque tendremos causas focales y difusas que pueden alterar la conciencia:
• Focales: tumor, AVE, TEC y meningitis entre otras.
• Difusas: cualquier encefalopatía metabólica (baja o alza de la azúcar); falla del riñon; falla hepática; alteraciones hidroelectrolíticas, etc.
b) Pares craneanos
i) Midriasis podría indicar compresión de tronco cerebral, es grave.
ii) Oculomotilidad alterada.
iii) Parálisis facial.
*ii) y iii) indican tumor, TEC y meningitis.
iv) Síndrome de ángulo ponto-cerebeloso indica tumor del 8vo par.
v) El 2do par puede causar edema de papilas.
c) Motor: Buscar hemiplejías o hemiparesias, porque sugieren daño en el sistema nervioso.

Recordar la evolución de los hematomas en la cabeza:
Evolución aguda: cuando el hematoma es muy rápido porque rompió una arteria, se forma un hematoma extradural. Es 2 horas está en coma
Evolución subaguda: como se rompe un vaso venoso, el paciente llega a consultar a las 2 semanas por la hemiparesia (hematoma subdural).

d) Signos meníngeos: Porque muchos de las cosas que dan dolor de cabeza y epilepsia son inflamaciones o infecciones dentro del SNC.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top