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Wednesday, April 25, 2012

Cateterismo venoso central en pediatría

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INTRODUCCION:
Los pediatras frecuentemente nos vemos enfrentados con situaciones en las cuales el acceso vascular parece imposible o los sitios disponibles han sido utilizados temporalmente o no son utilizables; por lo tanto, debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosos centrales. Con un entrenamiento supervisado que permita la adquisición de habilidades y técnicas, con una adecuado conocimiento y entendimiento del procedimiento y con los actuales equipos, la canulación percutánea de venas centrales definitivamente suplanta la técnica convencional de las venodisecciones y se hace con mayor facilidad y menos complicaciones que éstas1-4.
El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un catéter por una vena central o periférica. La vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI) permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de sustancias hipertónicas. El acceso a estas pueden hacerse a través de sus venas tributarias que tengan el suficiente diámetro que permita acomodar un catéter. La VCS es canulada a través de las venas yugulares externas, yugulares internas, subclavias y axiliares. La VCI se canula a través de la vena femoral o la vena umbilical en los neonatos. El acceso a estos sitios es un procedimiento a ciegas, por lo cual es importante el conocimiento profundo de los reparos anatómicos.
No hay un sitio ideal para la inserción de los catéteres venosos centrales y el sitio escogido dependerá de la experiencia del médico, la anatomía corporal, presencia de áreas de trauma y algunas circunstancias clínicas específicas como los trastornos de coagulación, traqueostomías, anormalidades pulmonares, ventilación mecánica y anticoagulación entre otras.
La canulación venosa central ofrece las siguientes ventajas: La adminsitración rápida de líquidos y derivados sanguíneos, el envío de medicamentos justo al sitio en el que se necesita su acción farmacológica, permite la monitorización de la presión venosa central, administración de medicamentos incompatibles, disminución de venopunciones, cuando la patología requiere de múltiples y continuas muestras de laboratorio y para la infusión de soluciones hiperosmolares o irritantes, que requieren de infusión en vasos de gran calibre5. En este último caso si se usaran venas periféricas, el volumen de líquidos necesarios para diluír estas soluciones para evitar el daño en la vena es demasiado grande para los niños de muy bajo peso.
Del cuidado meticuloso del catéter venoso central (CVC) antes, durante y después de su inserción, dependerá la disminución en la incidencia de las complicaciones tanto infecciosas como mecánicas. El desarrollo de protocolos estrictos de manejo de los CVC son los responsables de esta reducción en la morbilidad. En este artículo se resume el protocolo de inserción y manejo de los catéteres venosos centrales en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Misericordia.


INDICACIONES DE CATETERISMO DE VENAS CENTRALES:
La canulación venosa central está indicada en:
 Monitoreo de presión venosa central (PVC).
 Administración rápida de sangre y líquidos.
 Administración de medicamentos vasoactivos.
 Administración de medicamentos irritantes o de mezclas de alta osmolaridad.
 Administración de medicamentos incompatibles, para lo que se requiere catéteres multilumen.
 Administración de alimentación parenteral.
 Dificultad en el acceso durante paro respiratorio.
 Acceso durante paro cardiorespiratorio
 Colocación de catéteres para medición de presión de cuña pulmonar
 Colocación de marcapasos.
 Procedimiento de diálisis y
 Necesidad de accesos venosos de larga permanencia3,6,8,9,10.

CONTRAINDICACIONES:
Estas incluyen:
 Alteración de la coagulación.
 Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.
 Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
 Hernia inguinal en accesos femorales.
 Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares.
 Paciente inquieto y que no colabora.
 Cuando no es posible una técnica estéril (aún en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepcia).
 Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.
 Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
 Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
 Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
 Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicación severa.
 Falta de experiencia del médico. El personal en entrenamiento debe practicar el procedimiento bajo supervisión experta.
No hay contraindicaciones absolutas para los acceso venosas centrales, dado que este procedimiento se puede verificar en sitios periféricos ya sea por va percutánea o por venodisección. No debe utilizarse las vías que tengan trombosis complejas de la red venosa profunda o en cualquier grado de obstrucción o compresión de los accesos venosos por tumores, vasos anormales, hematomas o malformaciones. En pacientes politraumatizados, en los que se sospecha lesión de los territorios vasculares, no se deben intentar los accesos venosos del sitio respectivo. Si se planea un cateterismo cardíaco trasnfemoral en el futuro, no se deben utilizar los accesos femorales4.

PROCEDIMIENTO GENERAL PARA LA INSERCION DE CATETERES VENOSOS CENTRALES. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA:
Hay cuatro principios que deben observarse para establecer la segura y apropiada colocación de los catéteres venosos centrales:
 Jamás coger mucha confianza en las habilidades técnicas.
 Preparación del paciente. El primer paso y esencial es la explicación del procedimiento y las indicaciones de este paciente si es del caso y a los acudientes. Debe utilizarse un lenguaje sencillo, evitando los términos técnicos, lo que promueve el entendimiento y disminuye la ansiedad. El paciente requiere adecuada sedación y analgesia, para evitar el dolor y facilitar la manipulación al prevenir los movimientos bruscos.
 Técnicas de asepsia. La canulación de las venas centrales es un procedimiento quirúrgico, por lo cual, es esencial la adherencia estricta a los métodos de asepsia.
 Disponibilidad del equipo apropiado. La colocación del catéter central se facilita aún mas si se cuenta con personal entrenado, que conoce sus funciones y por el uso de instrumentos y elementos apropiados.

EVALUACION PREVIA AL PROCEDIMIENTO:
 Historia clínica y razón de la solicitud. El cateterismo central es un procedimiento quirúrgico que implica riesgos, por lo cual debe ser practicado con muy claras indicaciones.
 Determinar el sitio anatómico para la inserción según ventajas y desventajas.
 Elegir el catéter adecuado, lo que disminuye el riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento. Los catéteres usados en nuestra institución son ARROW y CERTOFIX, De una o dos luces. Debe recordarse que la rata de flujo del catéter es directamente proporcional a la longitud. En pacientes menores de 2 kg se utilizan catéteres 24G, 2 a 6 kg catéteres 22G, 6 a 20 kg catéteres 20G y en los mayores de 20 kg 18G.
 Evalúe los signos vitales y el estado previo del paciente al procedimiento , ojalá el paciente esté en las mejores condiciones.
 Investigue si hay historia de diabetes hemorrágica.

PROCEDIMIENTO:
1. Explicar la conducta tomada al paciente si es del caso y a los acudientes.
2. Comprobar que el material esté completo y disponible en el sitio donde se va a realizar el cateterismo.
3. Ordenar la sedación del paciente. Si este ya dispone de una vena periférica, administre midazolam 100-150 micro/kg IV y fetanyl 2 micro/kg IV. También puede administrar ketamina 1 mg/kg IV y midazolam 100 microg/kg IV. Si no se dispone de acceso venoso se colocará por vía nasal fenatyl 1 microg/kg y midazolam 300 microg/kg diez minutos antes del procedimiento. Debe tomarse frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial antes, durante y después del procedimiento. Debe haber disponibilidad de los recursos necesarios para la reanimación cardiopulmonar.
4. Colocar al paciente en la posición requerida, con el rollo indicado entre las escápulas o a nivel de las caderas según el sitio escogido.
5. Lavado de manos. Es el procedimiento simple más importante que permite reducir el riesgo de infección nosocomial.
6. Colocarse guantes estériles (Primer par).
7. Lavar exhaustivamente el área de inserción con Yodopovidona.
8. Colocarse bata estéril y de nuevo guantes estériles (segundo par).
9. Colocar el campo estéril sobre el área escogida para la punción percutánea.
10. Destapar la caja del catéter y preparar los elementos que se van a utilizar.
11. Proceder a colocar el catéter siguiendo los pasos de la técnica de Seldinger modificada 10,11.
A. Modificar los reparos anatómicos para determinar el punto de inserción según la técnica de acceso que haya escogido.
B. Proceder a hacer la punción con un jelco al tiempo que aplica presión negativa con la jeringa adherida a éste. (En este paso radia la modificación, porque originalmente la técnica utilizaba una cánula metálica).
C. Cuando se obtenga retorno venoso debe removerse la jeringa y la camisa del jelco. Cuide de ocluír en este momento la antrada del jelco para prevenir la embolia aérea. Si no hay retorno venoso, el jelco se retira hasta el nivel de la piel y se dirige. No se deben practicar muchas punciones en el mismo sitio. No se recomienda más de cuatro intentos en cada uno de los puntos escogidos.
D. Introducir la guía preferiblemente durante una ventilación con presión positiva o espiración espontánea. Este debe avanzar suave y fácilmente con movimientos rotatorios. Si encuentra resistencia vuelva a intentarlo. Posiblemente requiere volver a canalizar la vena. El paso forzado de la guía puede causar disección de la íntima del vaso.
E. Una vez introducida la guía se debe remover el jelco, cuidando de no retirar la guía.
F. Introducir el dilatador hasta el mando sobre la guía, especialmente cuando se va a utilizar catéteres poco rígidos. Retirarlo, cuidando de no remover la guía.
G. A través de la guía introducir el catéter y avanzarlo en una distancia que se considere de la aurícula derecha. Se pueden hacer movimientos alternos de retirar la guía e introducir el catéter.
H. Retirar la guía, sin retirar el catéter.
I. Una vez se haya insertado el catéter, aspire la luz o las luces para remover el aire y asegurar el retorno venoso.
12. Concretar una extensión que ya debe estar purgada con suero fisiológico.
13. Colocar el reservorio IV por debajo del nivel del corazón y observar que el flujo sanguíneo retorne libremente a través del catéter hasta la porción inicial de la extensión.
14. Asegurar el catéter con sutura firme y colocar un apósito plástico después de retirar los restos de sangre y haber dejado secar la piel11. En nuestra institución se han visto buenos resultados con el TEGADERM.
15. Proceder a la toma de Radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter. El sitio recomendado de la punta es la unión de la VCS con la aurícula derecha (AD).

PUNTOS DE REPARO ANATOMICO PARA LA INSERCION DE CATETERES VENOSOS CENTRALES. DIFERENTES TECNICAS:
Adhiérase a los principios de técnica estéril para evitar complicaciones sépticas. La violación de estos principios rara vez está justificada. Seguir los mismos pasos del procedimeinto para la inserción de CVC según la técnica de Seldinger modificada.

VENA YUGULAR EXTERNA (VYE):
Su canulación esta relacionada con la menor cantidad de complicaciones pero el acceso central a través de esta vena es más dispendioso, especialmente la izquierda, ya que su anatomía hace que esta vía sea particularmente difícil. La VYE entra al sistema venoso central en la línea recta, por lo tanto el catéter debe formar un ángulo agudo con la vena subclavia para permitir su avance. La tracción lateral de la vena puede permitir un camino más directo en la VCS. Un requisito esencial es la visibilidad de la vena. Figura No. 1.
La vena yugular externa descansa sobre la línea formada entre el ángulo de la mandíbula y la mitad de la clavícula. Para ayudar a la visualización de la vena se puede hacer presión de los tejidos blandos supraclaviculares y si aún esto no es suficiente, se puede colocar al niño en posición de trendelemburg 20 a 30 grados, lo que aumenta el llenado venoso. La compresión a nivel hepático puede facilitar la canulación de la vena. También se puede hacer más prominente con el paciente llorando. Voltee la cabeza hacia el lado contralateral del sitio elegido para la inserción del catéter. Previamente debe haberse colocado un rollo bajo los hombros lo que permite la extensión cefálica.
Figura No. 1.


El sitio de inserción es el punto medio de la distancia y que hay entre el ángulo mandibular y la clavícula. Avance el jelco paralelo a la vena hasta que se obtenga retorno de sangre. Cuando vaya a insertar la guía hágalo por el lado de la J, lo que facilita el avance hasta la VCS. En ocasiones ayuda voltear la cabeza al lado ipsilateral14,15.

VENA FEMORAL:
Es uno de los sitios más accesibles incluso en reanimación cardiopulmonar. Su seguridad ha sido cien establecida en los diferentes grupos de edad. Las venas femorales se encuentran aproximadamente 4 a 5 mms mediales a la arteria femoral y 1 a 2 cms por debajo del ligamento inguinal en los menroes de 2 años. En los pacientes de mayor edad la vena puede estar separada del pulso femoral 5 a 10 mm. En algunos pacientes no existe separación lateral entre la vena y arteria. Figura No. 2.
Coloque al paciente en posición supina. Se debe colocar un rollo en las caderas del paciente para facilitar la exposición. Coloque la cadera ipsilateral en abducción d e45 grados con rotación externa. Identifique la arteria femoral por palpación. Si no se encuentran las pulsaciones, identifique el punto medio entre la espina ilíaca anterior superior y la sínfisis púbica.
El sitio de la punción es 0.5 cms medial al pulso de la arteria femoral y un dedo por debajo del ligamento inguinal. Dirija el jelco cefálicamente con un ángulo de 30 a 45 grados y paralelo al eje de los vasos, avanzándolo hasta que se obtenga retorno de sangre. Si no se localiza la vena, se deben practicar primero punciones más mediales, que si no son exitosas, deben se seguidas de punciones más laterales. En ocasiones puede ser útil el movimiento de la cadera en adducción y rotación interna cuando la guía no pasa fácilmente.
Figura No. 2.

VENA YUGULAR INTERNA (VYI):
Debe llevarse a cabo solo por personas con adecuado entrenamiento o bajo estricta supervisión. El lado derecho es el preferido por tres razones: 1) La cúpula del pulmón derecho está más baja que al lado izquierdo, 2) La VYI, la Vena innominada y la Vena Cava Inferior forman una línea casi recta a la aurícula derecha y 3) menor riesgo de lesión del conducto torácico.
Una de las ventajas es que su anatomía es relativamente constante. La vena de manera invariable descansa lateral y ligeramente anterior a la arteria carótida, entonces el curso de la arteria sirve como guía para la canulación venosa.
La VYI emerge en el ápex del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La VYI se une a la subclavia justo arriba de la clavícula. En la medida que la VYI se aproxima a la unión supraclavicular con la subclavia, esta asume una posición más medial en el triángulo siguiendo el borde anterior del haz lateral. En esa región cervical inferior, la arteria carótida asume una posición paratraqueal más profunda. El plejo braquial está separado de la YVI por el músculo escaleno anterior. El nervio frénico es anterior al músculo escaleno anterior.
La VYI es muy distensible y el diámetro del vaso puede incrementarse con la posición de trendelemburg o maniobra de valsalva. La rotación de la cabeza hacia el lado contralateral y la extensión cefálica no cambia el tamaño de la VYI. La rotación muy severa de la cabeza puede colocar al músculo esternocleidomastoideo anterior o medial a la VYI, loq eu puede hacer imposible la canulación de la VYI sin atravesar primero la arteria carótida cuando se utiliza la aproximación anterior.
Coloque al paciente con la cabeza dirigida al lado contralateral del sitio para la punción. Se debe tener la cabeza hiperextendida mediante la colocación de trendelemburg 20 a 45 grados cuando hay hipovolemia e hipotensión marcada.
Identifique los reparos anatómicos que son el músculo esternocleidomastoideo, horquilla esternal y clavícula. El sitio de punción dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica se puede clasificar en media, anterior y posterior según la relación que se tenga con el músculo esternocleidomastoideo.

TECNICA MEDIA O CENTRAL:
En la experiencia del autor, es la aproximación con menos riesgo de punción carotídea y de punción pleural.
La punción se hace en el ápex del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula en la base. Se identifica el pulso carótido y las punciones se hacen laterales a este. Se inserta el jelco en un ángulo de 45 grados, dirigida hacia la glándula mamaria ipsilateral. Si la vena no es localizada en por lo menos una profundidad de 5 cms el jelco se retira hasta la piel y se reintenta más medialmente. Figura No. 3.
Figura No. 3.


TECNICA ANTERIOR:
Con esta aproximación hay menor riesgo de hacer punción carotídea. En esta técnica la punción se realiza en el aspecto lateral del esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides y lateral al pulso carotídeo. El jelco se dirige en un ángulo de 30 a 45 grados en el plano coronal y 15 grados lateral, dirigida hacia la glándula mamaria ipsilateral. Esta técnica debe ser restringida a canulaciones que no sean de urgencias por el alto riesgo de la punción de las carótidas. Si no se localiza la vena, el jelco se retira hasta la piel, y se reintenta la punción disminuyendo el ángulo lateral.

TECNICA POSTERIOR:
Con esta aproximación hay menor riesgo de hacer punción carotídea. En esta técnica la punción se realiza en el aspecto lateral del esternocleidomastoideo en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior. El jelco es dirigido caudal y medialmente bajo el borde lateral del esternocleidomastoideo hacia la horquilla esternal hasta que se obtenga retorno venoso. No conviene avanzar de manera muy profunda el jelco por el riesgo de punción traqueal. Si no se localiza la vena, reoriente el jelco de manera más lateral.

VENA SUBCLAVIA:
Tiene una lata rata de complicaciones por lo cual sólo personas muy entrenadas deben llevar a cabo esta técnica o el procedimiento debe realizarse bajo estricta supervisión. No es muy recomendada en recién nacidos y lactantes a menos que no haya otras vías disponibles, pero puede ser usada en niños más grandes.
La vena subclavia comienza como una continuación de la vena axilar en el borde externo de la primera costilla y se une a la vena yugular interna para formar la vena innominada. Tiene un diámetro de 10 a 20 mm según al edad y no tiene válvulas. Es sólo en este sitio en el que hay una asociación íntima entre la clavícula y la vena subclavia. El ligamento costoclavicular descansa anterior e inferior a la vena subclavia y la fascia contigua a este ligamento envuelve el vaso. Posterior a la vena y separándola de la arteria subclavia, se encuentra el músculo escaleno anterior que tiene un grosor de 10 a 15 mm. El nervio frénico pasa sobre la superficie anterior al músculo escaleno y corre inmediatamente por detrás de la unión de las venas subclavias y yugular interna. El conducto torácico (en la izquierda) y el ducto linfático (en la derecha) pasan sobre el músculo escaleno y entran a la vena subclavias y yugular interna. Superior y posteriormente a la arteria subclavia descansa el plejo branquial. La cúpula del pulmón izquierdo puede extenderse encima de la primera costilla, pero al lado derecho rara vez se entiende tal alta.
Coloque al niño con la cabeza rotada al lado contralateral al sitio de la punción. Debe colocarse un rollo longitudinalmente entre las escápulas lo que lleva los hombros hacia atrás y levanta la porción medial de la clavícula, separando la vena subclavia del ápex del pulmón. Debe tenerse mucho cuidado de no llevar los hombros muy atrás. En caso de hipovolemia e hipotensión marcada se puede utilizar la posición de trendelemburg 20 a 20 grados.
Identifique los reparos anatómicos que son la clavícula, la articulación acromioclavicular y la fosa supraesternal. El sitio d epunción dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica se puede clasificar en infraclavicular y supraclavicular. Recuerde que los factores que gobiernan el éxito en la punción subclavia son el conocimiento de la anatomía y la atención meticulosa a los detalles del procedimiento.

TECNICA INFRACLAVICULAR:
El índice izquierdo se coloca en la fosa supraesternal y el pulgar en la unión costoclavicular. La punción se hace 1 cm debajo de la margen inferior de la clavícula y en la unión de sus tercios medios y medial con el jelco dirigido hacia la fosa supraesternal. Cuando el jelco encuentra la clavícula este debe apoyarse en ella hasta que se encuentre su borde inferior. Cuando sucede esto se permite que el jelco siga avanzando hacia la fosa supraesternal hasta encontrar la vena subclavia. La jeringa y el jelco necesitan estar paralelas al plano frontal y dirigido medial y ligeramente cefálico detrás de la clavícula hacia el aspecto superior posterior de la porción final esternal de la clavícula. Cuando obtenga flujo de sangre saque la camisa y ocluya la entrada del jelco para evitar la aspiración de aire.

TECNICA SUPRACLAVICULAR:
El objetivo de esta técnica es puncionar la vena subclavia en su aspecto superior justo donde ella se une a la vena yugular interna. El jelco se inserta arriba y detrás de la clavícula, lateral al músculo esternocleidomastoideo. Este avanza en un plano vascular, lejos de la arteria subclavia y la cúpula del pulmón. Se identifica un punto 1 cm lateral al haz clavicular del esternocleidomastoideo y un cm cefálico a la clavícula. Se dirige la aguja en un ángulo de 10 grados del plano horizontal hacia la glándula mamaria contralateral.

COMPLICACIONES DEL CATETERISMO VENOSO CENTRAL:
La literatura médica es prolífica en los reportes de las complicaciones del cateterismo venoso central. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento y con cualquier persona que practique la técnica; pero es más probable que ocurra si el procedimiento es llevado a cabo por personal sin la suficiente experiencia y sin tener claros los conocimientos de la anatomía de la región. Las habilidades técnicas se adquieren con la práctica continuada y supervisada del procedimiento. Recuerde que al único que no se le complican las cosas es al que no las hace.

COMPLICACIONES POR LA PUNCION:
• Neumotóraz.
• Hemotóraz.
• Punción de las arterias carotídeas, subclavia o femoral.
• Lesiones del plejo braquial.
• Lesiones del ducto torácico (lado izquierdo)
• Lesiones traqueales en accesos yugulares5.

COMPLICACIONES POR EL CATETERISMO:
• Embolismo aéreo en particular con punciones de venas yugulares y subclavias. Puede ser fatal y es prevenible. La presión negativa intratorácica que ocurre durante la inspiración venosa sea inferior a la atmosférica, permitiendo así que el aire penetre en la circulación, si la entrada del catéter se deja abierta al aire. Esta complicación es más probable si el paciente súbitamente presenta taquipnea, disnea, dolor torácico, hipotensión e incluso paro cardíaco. La oclusión del puesto de entrada de jelcos o catéteres con un dedo del operador previene la entrada de aire a la circulación.
• Hidroneumomediastino, derrame pleural e hidropericardio que puede llegar a taponamiento cardíaco. Esta complicación está más asociada con los catéteres dejados en la aurícula o cuando estos migran al ventrículo derecho, ya que la punta de estos es capaz de producir erosión y perforación al estar posicionados en el endocardio.
• Arritmias por catéteres muy avanzados en la AD o ventrículo derecho (VD) al estar en contacto la punta con el endocardio.
• Sepsis por catéter, razón por la cual siempre debe comprobarse la disposición con radiografías.
• Complicaciones trombóticas. (Trombosis venosa profunda, tromboembolismo, oclusión del catéter).
• Remoción accidental o migración.
• Hemorragias aparentes en el sitio de inserción u ocultos por la formación de hematomas en los tejidos profundos por la laceración o perforación de los vasos. El riesgo de hemorragia se incrementa si hay diátesis hemorrágica, terapia anticoagulante o el paciente ha tenido múltiples intentos de punción en el mismo sitio sin éxito.

CUIDADOS DEL CATETER CENTRAL:
Los catéter percutáneos son insertados a través de la piel y el tejido celular subcutáneo directamente en la vena. La migración de bacterias de la superficie de la piel a lo largo del tracto subcutáneo se constituye en el mecanismo primario en la patogénesis de las sepsis por catéter. Antes de la inserción la piel se desinfecta con antisépticos, pero después de esta, la reconolización de la piel se incrementa de manera marcada. Por lo anterior, son necssarias las curaciones repetidas de la piel para prevenir su reconolización y la infección del catéter. Los apósitos oclusivos ayudan a prevenir la contaminación proveniente del medio ambiente en el lugar de la inserción. El sitio se debe mantener seco, pues la humedad promueve el crecimiento bacteriano.
La frecuencia del cambio del apósito dependerá de la condición del sitio de inserción; la presencia de drenaje o secreciones que puedan contaminar; el tipo de apósito utilizado y el nivel de actividad del paciente. Algunos pacientes pueden requerir cambios diarios, mientras que otros pueden requerir cambios menos frecuentes.
La curación se realizará cada 72 horas si el apósito plástico y cada 24 horas si el apósito es de gasa (en caso de que no hubiese la disponibilidad del apósito plástico y haya sido necesario su colocación). El apósito debe cambiarse inmediatamente si se encuentra sucio, húmedo o despegado de la piel. El factor clave es un apósito seco, estéril e intacto, la observación diaria del sitio de inserción en búsqueda de complicaciones es esencial:
 Evalúe el estado clínico del paciente buscando signos y síntomas de infección o sepsis: fiebre, escalofríos, alteración del estado de conciencia, hipotensión, leucocitos con desviación a la izquierda, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica o intolerancia a la glucosa.
 Evalúe el sitio de inserción del catéter, buscando signos de dolor, edema o circulación colateral. Esta evaluación debe hacerse para descartar trombosis venosa.
 Evalúe la sensibilidad del paciente a las soluciones antisépticas.
 Evalúe la integridad de la piel. La piel irritada o con escoraciones por la remoción frecuente de esparadrapos y apósitos incrementa el riesgo de infección.
Las línea de extensión deben reemplazarse sólo por razones necesarias, de lo contrario, sólo se cambiarán cuando se retire el catéter a los 7 días.
Los equipos de venoclisis y las mezclas de infusión deben reemplazarse cada 24 horas para la nutrición parenteral total y cada 48 horas par otras mezclas, siempre y cuando el sistema permanezca cerrado.
Ya que los microorganismos pueden proliferar dentro de las soluciones, es importante considerar el tiempo en que una bolsa de solución termina de vaciar su contenido. La frecuencia con que deben cambiarse las bolsas está determinada por la capacidad de crecimiento bacteriano o del deterioro de los componentes de la solución. Por ejemplo, las bolsas con líquidos intravenosos que se usan en un bajo volumen para mantener la vía central permeable, deben ser cambiadas cada 24 horas.
El procedimiento para retirar el catéter aunque parezca sencillo, no deja de tener complicaciones potenciales. El mayor riesgo es el embolismo aéreo, como resultado del aire del tracto subcutáneo que ntra a la vena. Esto es mucho más probable en inspiración, cuando el paciente esta en posición semisentada o está hipovolémico de presión asociados.
En catéter debe ser retirado cada 7 días, a menos que las circunstancias obliguen hacerlo en menos tiempo.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL RETIRO DE CATETERES:
 Choque séptico. Previa toma de cultivos.
 Fenómenos embólicos o endocarditis.
 Bacteremia o fungemia comprobada.
 Fiebre persistente asociada a bacteremia, sin otra fuente de infección o enfermedad de base.
 Inflamación progresiva en el sitio de entrada del catéter.
 Finalización de la indicación.
 Disfunción o mal funcionamiento.

INFECCION RELACIONADA CON EL CATETER:
En el estado o condición, con relación a un catéter ya colocado, pro la cual el cuerpo o parte de este ha sido invadido por un agente patógeno que, en condiciones favorables, se multiplica y produce efectos dañinos.
Una vez que el microorganismo se ha instalado en el catéter, hay un cierto número de condiciones subsiguientes posibles, ya sean localizadas o sistémicas. La mejor manera de determinar si el catéter es la causa de la infección, es hacer un cultivo cuantitativo de catéteres junto con un cultivo periférico de sangre. El método utilizado es el de sembrar porciones de catéter cortadas asépticamente en placas de agar sangre. Si en el cultivo crecen menos de 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) el catéter está probablemente contaminado; los crecimientos de más de 15 UFC están asociados a infecciones locales o sistémicas, si los cultivos periféricos se sangre coinciden con el/los organismos asilados. Un drenaje purulento del sitio del catéter es también un indicador positivo de infección localizada.
Usando un método semicuantitativo para un cultivo de catéter, las siguientes definciones son aplicables al diagnóstico de infección:
A. Estéril: No hay crecimiento.
B. Contaminación: < 15 UFC de la punta del catéter. C. Localizada: 1. Colonización: > 15 UFC de la punta del catéter. El organismo se presenta sin síntomas.
2. Infección del lugar de inserción: > 15 UFC en cultivos de la punta del catéter; generalmente con síntomas externos de infección localizada.
D. Sistémica: Bacteremia relacionada con el catéter: > 15 UFC en cultivos de l apunta del catéter y en cultivos periféricos de sangre positivos con el mismos organismo, sin identificarse otro sitio de infección.

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