1. Introducción
La mastitis es una afección inflamatoria del pecho, la cual puede acompañarse o no de infección. Habitualmente se asocia con la lactación, así que también se la conoce como mastitis lactacional o mastitis puerperal. Ocasionalmente, puede ser fatal si se trata inadecuadamente. El absceso mamario, una colección localizada de pus dentro de la mama, es una complicación grave de la mastitis. Estas afecciones constituyen una carga considerable de enfermedad e implican costos substanciales. Recientes investigaciones sugieren que la mastitis puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia materna.
Existen cada vez más elementos para afirmar que el vaciamiento ineficaz de la leche, como resultado de una mala técnica de lactancia, es una causa subyacente importante de mastitis. Sin embargo, ésta continúa siendo sinónimo de infección mamaria en la mente de gran parte del personal de salud. Estos, a menudo son incapaces de ayudar a que una mujer con esta afección siga amamantando y podrían, por tanto, aconsejarle innecesariamente suspender la lactancia materna.


2. Epidemiología
2.1. Incidencia
La mastitis y el absceso mamario ocurren en todas las poblaciones, tanto si el amamantamiento es la norma como si no. La incidencia observada de mastitis varía desde unas pocas hasta el 33% de las mujeres lactantes, pero habitualmente es menor del 10%, aproximadamente 5%. La mayoría de los estudios tienen limitaciones metodológicas importantes y no existen estudios prospectivos de cohortes con tamaños muéstrales grandes. Las tasas más altas corresponden a poblaciones seleccionadas.
La incidencia del absceso mamario también varía ampliamente y la mayoría de las estimaciones corresponden a estudios retrospectivos de pacientes con mastitis, aproximadamente entre un 5 – 10%. Sin embargo, según algunos estudios, especialmente de países en desarrollo, el absceso puede ocurrir también sin una aparente mastitis previa.

2.2. Momento de presentación
La mastitis es más frecuente en la segunda y tercera semanas postparto, y la
mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año. El absceso mamario también es más frecuente en las primeras 6 semanas postparto, pero puede ocurrir más tarde.

3. Causas de mastitis
Las dos principales causas de mastitis son la estasis de la leche y la infección. La estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y esta puede acompañarse o progresar hacia la infección o no hacerlo. Gunther en 1958 reconoció a partir de la observación clínica que la mastitis resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la extracción eficaz de la leche conforme se producía podía prevenir en gran parte este estado. Esta autora sugirió que la infección, cuando ocurría, no era primaria, sino que se producía a partir de la leche estancada la cual proporcionaba un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Thomsen y coautores en 1984 aportaron pruebas adicionales de la importancia de la estasis de la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de pechos con signos clínicos de mastitis, y propusieron la siguiente clasificación:

- estasis de leche
- inflamación no infecciosa (o mastitis no infecciosa)
- mastitis infecciosa.




En un estudio aleatorio controlado, encontraron que la estasis de la leche (<106 leucocitos y <103 bacterias) mejoró sólo con el amamantamiento continuado; la mastitis no infecciosa (>106 leucocitos y <103 bacterias) requirió tratamiento mediante la extracción adicional de la leche después de la toma, y la mastitis infecciosa (>106 leucocitos y > 103 bacterias) se trató eficazmente sólo mediante la extracción de la leche y antibióticos sistémicos. Sin la extracción eficaz de la leche, fue más probable que la mastitis no infecciosa progresara a mastitis infecciosa, y la mastitis infecciosa hacia la formación de un absceso.
Thomsen y cols. También relacionaron los contajes de células y bacterias con los hallazgos clínicos, y encontraron que era imposible asegurar, a partir de los signos clínicos, si había o no había infección.

4. Estasis de la leche
La estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho eficazmente. Esto puede ocurrir cuando los pechos se ingurgitan precozmente después del parto, o en cualquier momento cuando el niño no extrae la leche que se produce bien de una parte o de todo el pecho. Las causas incluyen mal agarre del niño al pecho, succión ineficaz, restricción de la frecuencia o duración de las tomas y bloqueo de los conductos lácteos. Otras situaciones que predisponen a la estasis de la leche incluyen una sobreproducción de leche, o el estar lactando a gemelos o a más niños productos de partos múltiples.

4.1. Ingurgitación mamaria
Durante muchos años se han hecho observaciones acerca de la conexión entre ingurgitación mamaria y mastitis, aunque ambas afecciones no siempre se distinguieron claramente. Históricamente, la “fiebre de leche”, caracterizada por hinchazón de los pechos y fiebre alta, se describió en el siglo XVIII. Ocurría alrededor del tercer día tras el parto, cuando la leche “bajaba”, y podría haber sido el resultado de la progresión de la ingurgitación. James Nelson en 1753 advirtió que este estado no ocurría cuando se ponía a los niños al pecho inmediatamente después del parto, evitando así la estasis de la leche. También Naish en 1948 describió la importancia capital de una extracción precoz de la leche en los primeros estadíos de la mastitis o congestión, para prevenir la progresión de la enfermedad y la formación de un absceso. La autora observó que la succión del niño era la manera más eficaz para extraer la leche.

5. Infección
5.1. Organismos infectantes
Los organismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no hemolítico), y este último ha ido unido, en unos pocos casos, a infección estreptocócica neonatal. Raramente, se han identificado mastitis como complicación de la fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella . El Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosis es endémica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis, asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el niño. Se ha observado que la Candida y el Cryptococcus causan mastitis fúngica pero no el Mycoplasma ni la Clamydia.
A menudo se encuentran bacterias en la leche de pechos asintomáticos, tanto en países industrializados como en países en desarrollo. El espectro bacteriano es a menudo muy similar al encontrado en la piel. Marshall, por ejemplo, encontró Staph. epidermidis, difteroides, y estreptococos alfa-hemolíticos y no-hemolíticos. Los estudios bacteriológicos son por lo tanto complicados debido a la dificultad de impedir la contaminación con bacterias de la piel. Aún recogiendo las muestras con técnicas cuidadosas, sólo el 50% de los cultivos de leche pueden ser estériles, mientras que el resto muestran recuentos de colonias “normales” de entre 0 a 2.500 colonias por ml. Así pues, la presencia de bacterias en la leche no necesariamente indica infección, incluso si no son contaminantes de la piel. Una manera para distinguir entre infección y la simple colonización bacteriana de los conductos lácteos es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos específicos. Como ocurre en la infección del tracto urinario, la presencia en la leche de bacterias recubiertas con inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha tenido lugar una reacción inmune específica frente a una infección. Sin embargo, las técnicas necesarias para tal investigación no están disponibles de forma rutinaria en muchas ocasiones.

5.2. Colonización bacteriana del niño y del pecho
La colonización bacteriana del niño y del pecho es un proceso normal que tiene lugar poco después del nacimiento. Tanto los conductos lácteos de la madre como la nasofaringe del niño se colonizan por diversos organismos, algunos de ellos potencialmente patógenos, tales como Staph. aureus. Sin embargo, su presencia no causa mastitis por sí misma. Si una madre está en estrecho contacto con su hijo inmediatamente después del parto, transfiere al niño sus propias cepas de organismos respiratorios y cutáneos. Estos organismos crecen y se multiplican en el tubo digestivo, en la piel y en el tracto respiratorio del niño. Una vez que se estable una flora con estos organismos comensales, se inhibe el crecimiento de bacterias patógenas. Este proceso, conocido como interferencia bacteriana, se ha usado deliberadamente en medios clínicos para prevenir y controlar brotes infecciosos de formas más virulentas de Staph. aureus.
Así pues, además de facilitar el amamantamiento y el vínculo, el contacto precoz piel con piel de una madre con su hijo y el alojamiento conjunto en la misma habitación (“rooming-in”), son las maneras más naturales y eficaces para prevenir la diseminación de la infección, incluida la diseminación de organismos responsables de mastitis. Se conoce desde hace tiempo que los niños que permanecen junto a sus madres tienen menores tasas de infección que aquellos que se mantienen en las salas cuna. Colbeck en 1949 sugirió que el factor aislado más importante en la diseminación de la infección era el número de niños por sala cuna. Incluso manifestó que “idealmente, podría vislumbrarse que el niño debería permanecer con la madre”.

5.3. Mastitis puerperal epidémica
Los problemas pueden aparecer cuando primero el niño y después la madre se exponen a organismos no familiares o virulentos. Es más probable que esto ocurra en hospitales, a partir de infecciones cruzadas o del desarrollo de cepas resistentes. Entre los años 30 y los 60 ocurrió frecuentemente una forma epidémica de mastitis puerperal en las salas cuna de los hospitales de países industrializados. Durante este período, eran más frecuentes los partos en los hospitales, no se promovía la lactancia natural y justo acababa de comenzar la era antibiótica. Se demostró repetidamente el papel predominante de las infecciones estafilocócicas y la transmisión entre el personal de las salas cuna, los niños y las madres. Se ha considerado a la mastitis epidémica como una enfermedad adquirida en el hospital causada por cepas altamente virulentas de Staph. aureus resistente a la penicilina. Desde la llegada de los antibióticos y el uso de bactericidas más poderosos para la limpieza de los hospitales se ha hecho más rara; pero también se ha hecho más rara desde que han estado menos extendidas las prácticas que favorecen la estasis de la leche, tales como la alimentación mediante horarios restringidos y la interrupción de la alimentación de un pecho que tiene grietas en su pezón; y desde que los niños se alojan conjuntamente con sus madres en el hospital en lugar de permanecer en salas cuna.

5.4. Vía de infección
No está claro cómo la infección penetra en el pecho. Se han sugerido varias vías: a través de los conductos lactíferos al interior de un lóbulo; por diseminación hematógena; y a través de una grieta en el pezón al sistema linfático periductal. En presencia de mastitis se han observado grietas en el pezón con mucha frecuencia. En un ensayo clínico aleatorio, prospectivo, Livingstone estudió los efectos del tratamiento antibiótico de mujeres con grietas en el pezón a partir de las cuales se cultivó Staph. aureus. Esta autora encontró que las mujeres que fueron tratadas con un antibiótico sistémico tuvieron 4 a 5 veces menos probabilidad de desarrollar mastitis que las mujeres que fueron tratadas con una preparación tópica, o sólo con corrección de la técnica de lactancia. Así, además de la posibilidad de que la mastitis y las grietas ocurran juntas porque ambas pueden ser consecuencia de un mal agarre del niño al pecho, existe también la posibilidad de que una grieta proporcione un punto de entrada a la infección. Se ha observado a menudo una asociación entre la infección del pezón por Candida y la mastitis, particularmente la mastitis recurrente. Ocasionalmente se han notificado mastitis por Candida, particularmente en mujeres diabéticas, pero es extremadamente rara. Es más probable que las grietas en el pezón producidas por la candidiasis pudieran proporcionar un punto de entrada para la infección bacteriana. También es posible que, cuando los pezones están dañados y doloridos como resultado de la candidiasis, una mujer utilice su pecho menos eficazmente, produciéndose la estasis de la leche. Sin embargo, a menudo la candidiasis sucede al tratamiento antibiótico, y puede ocurrir como consecuencia indirecta de la mastitis más que actuando como factor predisponente. El ardor intenso que se produce durante y después de las tomas en el pecho se atribuye a menudo a infección de los conductos mamarios por Candida, pero recientemente se ha identificado al Staph. aureus como patógeno en casos de dolor intenso así como de grietas en el pezón. El dolor intenso podría deberse a la infección de los conductos mamarios, pero no está clara la existencia de alguna conexión con la mastitis.

6. Patología y características clínicas
6.1. Ingurgitación
Desde el 3º al 6º día después del parto, cuando normalmente la leche “baja”, los pechos pueden estar muy llenos. Esto es fisiológico y se resuelve rápidamente mediante la succión eficaz y el vaciamiento de la leche por el niño. Sin embargo, esta situación puede desembocar en ingurgitación, y ambas afecciones se confunden a menudo.
Con la ingurgitación, el pecho está repleto tanto de leche como de líquido tisular. El drenaje venoso y linfático está obstruido, el flujo de leche obstaculizado y la presión en los conductos lácteos y en los alvéolos aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos.
Tanto en la plétora fisiológica como en la ingurgitación, se afecta habitualmente la totalidad de ambos pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes:
- Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No está brillante, edematoso o enrojecido.
Habitualmente, la leche fluye bien, y a veces gotea espontáneamente. Al niño le resulta fácil succionar y vaciar la leche.
- Un pecho ingurgitado está agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso con áreas enrojecidas difusas. El pezón puede estar estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye fácilmente y puede ser difícil para el niño agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazón. Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo, habitualmente la fiebre cede en 24 horas.

6.2. Conducto bloqueado
La estasis de leche localizada, que afecta a una parte del pecho tal como un lóbulo, se denomina a menudo conducto bloqueado. Otros términos usados a veces son “ingurgitación mamaria focal”, “pecho cocido”, o “conducto obstruido”. Se supone que la afección es debida a una obstrucción sólida, pero puede deberse simplemente a un vaciamiento ineficaz de la leche de esa parte del pecho.
Los signos clínicos son una masa dolorosa en un pecho, a menudo con enrojecimiento de la piel en esa zona. Sólo se afecta parte de un pecho. Habitualmente las mujeres no tienen fiebre y se encuentran bien. Algunas mujeres con un conducto bloqueado refieren la presencia de partículas de material en su leche extraída. En este caso puede que realmente haya obstrucción de un conducto lácteo. Los síntomas ceden rápidamente cuando se exprime el material de partículas sólidas, y la leche se libera de la zona del pecho afectada. Se piensa que los gránulos que pueden encontrarse en la leche acumulada se forman a partir de una mezcla de caseína y otros materiales endurecidos por sales que contienen calcio. También se expulsa a veces de conductos aparentemente bloqueados, un material graso o filamentoso, a veces marrón o verdoso, y se produce un alivio de los síntomas. Una afección relacionada es la aparición de una mota blanca en la punta del pezón, habitualmente de alrededor de 1 mm de diámetro, la cual está asociada con un conducto bloqueado. La mota blanca puede ser extremadamente dolorosa durante la succión. La obstrucción se alivia rápidamente cuando se elimina la mota blanca, por ejemplo con una aguja estéril o friccionando con una gasa. Se cree que la mota blanca se debe a un sobre crecimiento del epitelio (formando una “ampolla”) o a la acumulación de un material particulado o graso.
Otra afección relacionada poco común es el galactocele. Un galactocele es un quiste relleno de leche, que se cree que se desarrolla a partir de un conducto bloqueado. Se presenta como un bultoma redondeado y terso en el pecho, al principio relleno de leche pura, y posteriormente de un material cremoso más denso conforme se absorbe el líquido. Cuando se presiona el bultoma, puede salir un líquido lechoso por el pezón. El diagnóstico puede hacerse mediante aspiración o ecografía. Puede aspirarse la leche, pero habitualmente el quiste se llena de nuevo después de algunos días, y se requieren aspiraciones repetidas. El galactocele puede extirparse quirúrgicamente bajo anestesia local. No debe interrumpirse la lactancia materna.

6.3. Factores inmunitarios en la leche
Normalmente la leche contiene numerosos factores protectores incluyendo IgA secretoria,
lactoferrina, lisozima y C3 (un componente del complemento) así como leucocitos. Aunque habitualmente se presta más atención a su importancia para la salud del niño, también puede ayudar a proteger el pecho de la infección, al prevenir que el Staph. aureus llegue a establecerse. Han demostrado ser un importante mecanismo de defensa en la glándula mamaria bovina. El C3 y la IgA estimulan la fagocitosis del Staph. aureus por los leucocitos en la leche, y la lactoferrina aumenta la adhesión de los leucocitos al tejido en el lugar de la inflamación. Como parte de la respuesta inflamatoria, entran en la leche inmunoproteínas adicionales del suero y mayor número de leucocitos.
En Gambia se encontró que las mujeres que experimentaron episodios repetidos de mastitis tenían niveles bajos de IgA, C3 y lactoferrina en su leche en comparación con otras madres lactantes. Esto proporciona una prueba adicional de que estos factores constituyen un mecanismo de defensa, y de que cuando los niveles están bajos, se reduce la defensa efectiva.
Durante la involución del pecho cuando se interrumpe la lactancia materna hay un aumento de los niveles de inmunoproteínas, y puede que protejan al pecho en este momento en el que la estasis de la leche podría permitir el crecimiento bacteriano.

6.4. Mastitis subclínica
Recientemente se ha descrito una afección llamada mastitis subclínica. La mastitis subclínica se diagnostica a partir del hallazgo de una relación sodio-potasio aumentada en la leche y un aumento de la concentración de interleuquina-8 (IL-8), cuando no hay mastitis clínica. Se piensa que el aumento de los niveles de sodio e IL-8 indican que está ocurriendo una respuesta inflamatoria, a pesar de la ausencia de signos clínicos. Se ha encontrado que la mastitis subclínica es común entre las mujeres en Bangladesh, Tanzania, Malawi y Sudáfrica. También se ha observado un aumento de la relación sodio-potasio en la leche materna asociado con escasa ganancia ponderal de los niños, y cuando se dan al niño alimentos suplementarios, o cuando el número de tomas está disminuido, de manera que la producción de leche es menor de 400 cc al día. Esto sugiere que la mastitis subclínica puede estar asociada con un vaciamiento inadecuado de la leche, lo cual podría ser bastante común en aquellas situaciones. Morton en 1994 encontró que el proporcionar una orientación experta a las madres de niños de más de un mes de edad, incluido el ayudarles con el agarre del niño al pecho, se asociaba con una mejora de la lactación y una reducción de los niveles de sodio elevados en la leche materna.
La mastitis subclínica también se asocia, en mujeres VIH-positivas, con un aumento de la carga de VIH en la leche materna, y podría ser responsable de mayores tasas de transmisión vertical (madre-hijo) del VIH. Se ha observado una tasa de transmisión vertical del VIH 20 veces mayor cuando existe mastitis clínica.

6.5. Mastitis infecciosa
La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve la estasis de la leche y se supera la protección proporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria. La leche humana fresca no es habitualmente un medio adecuado para el crecimiento bacteriano y para que ocurra la infección deben existir condiciones que impidan al pecho destruir y eliminar bacterias. Podría esperarse que la dirección natural del flujo de leche a lo largo de los conductos, cuando se extrae eficazmente, eliminase cualquier organismo hacia el exterior del pecho. El vaciamiento ineficaz de la leche, que conduce a la acumulación de ésta, crea las condiciones favorables para el crecimiento bacteriano y puede que se superen los procesos antiinfecciosos.
Los signos y síntomas de la mastitis infecciosa son, como ya se discutió antes, imposibles de distinguir de la mastitis no infecciosa., Habitualmente, solo está afectado un pecho y parte de él se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede haber síntomas generales de fiebre y malestar. Una grieta en el pezón puede ser un signo acompañante.


Los recuentos celulares y de colonias bacterianas son útiles para distinguir la mastitis infecciosa de la no infecciosa. Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a determinar el organismo infectante, si hay alguno, y su sensibilidad antibiótica.
Si no es posible hacer un cultivo de forma rutinaria, puede hacerse selectivamente:
- para casos adquiridos en el hospital, o severos o inusuales;
- si no hay respuesta a los antibióticos en los dos primeros días;
- si hay mastitis recurrente;
La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento o a un tratamiento inadecuado de la afección inicial o a una mala técnica de lactancia no corregida. A veces la recurrencia se ha asociado con candidiasis. En ocasiones existe una afección mamaria subyacente que origina persistentemente un mal drenaje de parte de un pecho, tal como una malformación ductal, un quiste o un tumor, las cuales deberían identificarse y tratarse convenientemente .


6.6. Absceso mamario
El pecho que está lactando, como cualquier otro tejido infectado, focaliza la infección mediante la formación de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta se convierte en la cápsula del absceso, el cual se llena de pus.
Hay una tumoración intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre. En los casos desatendidos la tumoración puede ser fluctuante, con decoloración y necrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla. Para confirmar el diagnóstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Debe hacerse el diagnóstico diferencial del absceso mamario con el galactocele, el fibroadenoma y el carcinoma.





7. Prevención
La mastitis y el absceso mamario pueden prevenirse en gran parte, si la lactancia materna se guía adecuadamente desde el principio para evitar situaciones que producen estasis de la leche, y si se tratan rápidamente los signos precoces como la ingurgitación, el conducto bloqueado y el dolor de los pezones. Esto es necesario como parte de la asistencia maternal rutinaria, y como parte continua tanto de los servicios básicos como de la asistencia comunitaria de mujeres y niños.

7.1. Atención precoz a cualquier signo de estasis de la leche
La mujer necesita saber cómo cuidar sus pechos y conocer los signos precoces de estasis de la leche o de mastitis, de manera que ella misma pueda tratarse en casa, y buscar ayuda rápidamente si la situación no se resuelve. Debería revisar sus pechos para ver si hay algún bulto, si hay cualquier dolor, calor o enrojecimiento:
- si tiene cualquier factor de riesgo, tal como pérdida de tomas;
- si tiene fiebre o se siente enferma, por ejemplo con dolor de cabeza.
Si tiene cualquiera de estos síntomas, necesita:
- descansar, en cama si es posible;
- amamantar muy a menudo del pecho afectado;
- colocar compresas tibias sobre el pecho afectado, bañarse o ducharse con agua tibia;
- masajear suavemente cualquier zona abultada mientras el niño está tomando para ayudar a que la leche fluya de ella;
- solicitar la ayuda en el consultorio si no se encuentra mejor al día siguiente.
A menudo estas medidas pueden prevenir la estasis de la leche o que la progresión de los signos precoces de mastitis desemboquen en una mastitis grave.

7.2. Control de la infección
Así como el manejo adecuado de la lactancia al pecho es fundamental para la prevención de la mastitis, también es importante reducir el riesgo de infección, especialmente en el ambiente hospitalario. Es necesario el lavado correcto y frecuente de las manos tanto por los agentes de salud como por las madres. Los agentes de salud deberían lavarse las manos después de cada contacto con una madre o con un niño, o con cualquier fuente posible de organismos patógenos. El jabón corriente es adecuado para eliminar organismos de las superficies, pero para los agentes de salud que tienen contacto frecuente con fluidos corporales, es más eficaz para el lavado de las manos un producto antimicrobiano, procurando que esté en contacto con la piel durante al menos 10 segundos por lavado. Peters mostró que la desinfección adicional de las manos en la cabecera de la cama de las madres lactantes en el hospital redujo la incidencia de mastitis del 2,8% al 0,66% .
El contacto precoz piel con piel, seguido del alojamiento conjunto del niño con su madre también son importantes maneras de reducir las infecciones hospitalarias.

8. Tratamiento
Para el tratamiento de cualquiera de las afecciones comentadas, es necesario:
1. Tomar la historia a la madre, para ver si hay alguna causa obvia de sus dificultades, o factores predisponentes;



2. Observar una toma de pecho, y evaluar si su técnica y el agarre del niño al pecho son satisfactorios, y cómo podrían mejorarse.

8.1. Conducto bloqueado
Para el tratamiento es necesario mejorar el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al flujo de la leche.
- Asegurarse de que el niño está bien colocado y agarrado al pecho. Algunos autores recomiendan colocar al niño con su barbilla hacia la zona del pecho afectada, para facilitar el vaciamiento de la leche de esa parte, mientras que otros consideran mejorar en general el agarre adecuado.
- Explicar la necesidad de evitar cualquier cosa que pueda obstruir el flujo de la leche, tal como las prendas ajustadas y el sujetar el pecho demasiado cerca del pezón.
- Animarle a amamantar tan a menudo y tanto tiempo como su hijo esté dispuesto a hacerlo, sin restricciones.
- Aconsejar la aplicación de calor húmedo (por ejemplo compresas tibias o una ducha tibia). Ocasionalmente, estas técnicas no alivian los síntomas de la mujer. Ello puede ser debido a que hay partículas de material obstruyendo el conducto. Puede ser útil el masaje del pecho, haciendo movimientos firmes con el pulgar por encima del bulto hacia el pezón. Sin embargo, ello debería hacerse con suavidad, porque cuando está inflamado el tejido mamario, a veces el masaje puede empeorar la situación.
Si hay un punto blanco visible en el extremo el pezón, es necesario eliminarlo, con las uñas, con un paño áspero, o con la ayuda de una aguja estéril.
Desafortunadamente, los conductos bloqueados tienden a recurrir, pero una vez que la mujer sabe lo que son y como solucionarlo ella misma, puede iniciar precozmente el tratamiento e impedir la progresión a mastitis.

8.2. Mastitis
Si la mastitis se produce, a pesar de hacer todos los esfuerzos posibles por prevenirla, debe tratarse precoz y adecuadamente. Si el tratamiento se retrasa o es incompleto, la recuperación es menos satisfactoria. Hay un aumento del riesgo de absceso mamario y recidiva.

Los principales principios del tratamiento de la mastitis son:
- Consejería (asesoramiento) de apoyo
- Vaciamiento eficaz de la leche
- Tratamiento antibiótico
- Tratamiento sintomático

CONSEJERÍA (ASESORAMIENTO) DE APOYO
La mastitis es una experiencia dolorosa y frustrante, y hace que muchas mujeres se sientan muy enfermas. Además del tratamiento eficaz y del control del dolor, la mujer necesita apoyo emocional. Puede haber recibido consejos contradictorios de los agentes de salud, puede que se le haya aconsejado suspender la lactancia materna o que no haya recibido ninguna orientación. Puede estar confundida y ansiosa, y no estar dispuesta a seguir amamantando.
Necesita reafirmar el valor de la lactancia natural; que es seguro continuar; que la leche del pecho afectado no dañará a su hijo; y que su pecho recobrará subsecuentemente tanto su forma como su función. Necesita el estímulo de que vale la pena el esfuerzo de superar sus actuales dificultades.
Necesita una orientación clara acerca de todas las medidas necesarias para el tratamiento, y de cómo continuar amamantando o extrayendo la leche del pecho afectado.
VACIAMIENTO EFICAZ DE LA LECHE
Esta es la parte más esencial del tratamiento. Los antibióticos y el tratamiento sintomático pueden hacer que la mujer se sienta mejor temporalmente, pero a menos que se mejore el vaciamiento de la leche, la afección puede llegar a empeorar o recidivar a pesar de los antibióticos.
- Ayudar a la madre a mejorar el agarre de su hijo al pecho .
- Animarle a amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo como el niño esté dispuesto a hacerlo, sin restricciones.
- Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con un sacaleches o con una botella caliente, hasta que se reanude la lactancia al pecho.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El tratamiento antibiótico está indicado si:
- los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando están disponibles, indican infección, o
- los síntomas son graves desde el comienzo, o
- hay grietas en el pezón, o
- los síntomas no mejoran 12-24 horas tras mejorar el vaciamiento de la leche .
Debe usarse un antibiótico adecuado. Se necesita un antibiótico resistente a las -
lactamasas para que sea eficaz contra el Staph. aureus. Para los organismos gram-negativos, pueden ser más apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es posible, debería cultivarse la leche del pecho afectado y determinarse la sensibilidad antibiótica de la bacteria.
El antibiótico elegido debe administrarse durante el tiempo adecuado. La mayoría de las autoridades recomiendan actualmente 10-14 días de tratamiento. Tandas más cortas se asocian con mayor incidencia de recidivas.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Debe tratarse el dolor con analgésicos. El ibuprofeno se considera el más eficaz, y puede ayudar a reducir la inflamación así como el dolor. El paracetamol es una alternativa adecuada.
El descanso se considera esencial y debe hacerse en la cama si es posible. El descanso en la cama con el niño, ayuda a la propia mujer y es una manera útil de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede así mejorar el vaciamiento de la leche.
Otras medidas recomendadas son la aplicación de compresas tibias en el pecho, las cuales alivian el dolor y ayudan a que fluya la leche; y asegurarse de que la mujer bebe líquidos suficientes.

Antibióticos para el tratamiento de la mastitis infecciosa

Antibiótico
Dosis vía oral
Dosis vía endovenosa
Cloxacilina
500 mg cada 6 horas
1gr cada 6 horas
Eritromicina
500 mg cada 8 horas

Amoxicilina
500 mg cada 8 horas

Vancomicina

1gr cada 12 horas

Aunque la penicilina y la ampicilina se usaron a menudo en el pasado, no se contemplan actualmente como antibióticos apropiados, a la vista del aumento de la resistencia mostrado por el Staph. Aureus aislado de mujeres con mastitis puerperal. También se ha notificado, desde 1960, la resistencia a la meticilina y a la gentamicina. Se está observando un número creciente de infecciones por Staph. aureus resistente a la oxacilina (ORSA). La mayoría de las cepas de Staph aureus todavía son sensibles al ácido fusídico, rifampicina y vancomicina, pero están aumentando las cepas resistentes a la vancomicina. Varios antibióticos, incluidos la ampicilina, gentamicina, tetraciclinas y cloramfenicol, han demostrado tener propiedades antiinflamatorias. Podrían por lo tanto reducir los síntomas de mastitis incluso en ausencia de una infección activa. Tal efecto podría interpretarse como prueba de infección, y distraer la atención de la necesidad de mejorar el vaciamiento de la leche.

8.3. Absceso mamario
§ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Si se ha formado un absceso, debe eliminarse el pus. Esto puede hacerse mediante incisión y drenaje, lo cual requiere habitualmente anestesia general, pero también puede hacerse mediantevaspiración , guiada por ecografía, si es posible. La ecografía es una herramienta diagnóstica útil para el absceso mamario y, realizada correctamente, la aspiración del pus guiada por ecografía puede ser curativa. Es menos dolorosa y mutilante que la incisión y el drenaje, y puede hacerse bajo anestesia local, a menudo de forma ambulatoria.
Es necesario, además, tratamiento sistémico con antibióticos apropiados a la sensibilidad de los organismos. Sin embargo, los antibióticos solos, sin vaciamiento del pus, probablemente carecen de valor. La pared del absceso crea una barrera que protege a las bacterias patógenas de las defensas del organismo, y hace imposible alcanzar niveles antibióticos eficaces en el tejido infectado.

9. Seguridad de continuar con la lactancia al pecho
Cuando una mujer tiene una mastitis o un absceso mamario, es importante el mantenimiento de la lactancia al pecho tanto para su propia recuperación como para la salud de su hijo.
El interrumpir el amamantamiento durante un ataque de mastitis no ayuda a la madre a recuperarse; por el contrario, existe el riesgo de que ello empeore la afección.

Para asegurar la continuación de una lactancia materna satisfactoria durante el tratamiento de un absceso , el manejo debería ser el siguiente:
- El niño debería permanecer con la madre tanto antes como después de la cirugía.
- El niño puede continuar alimentándose del pecho no afectado.
- Mientras la madre se somete a la cirugía, si es probable que no vaya a ser capaz de amamantar durante más de 3 horas, es necesario alimentar al niño de alguna otra manera.
- Como parte de la preparación a la cirugía, la madre puede sacarse leche del pecho no afectado, y con ella puede alimentarse al niño con una cuchara mientras la madre está siendo tratada.
- Tan pronto como recupere la conciencia (si estuvo bajo anestesia general), o en cuanto finalice la cirugía (si se usó anestesia local), puede volver a amamantar del lado no afectado.
- Tan pronto como lo permita el dolor de la herida, puede reanudar la lactancia al pecho en el lado afectado. Habitualmente, esto es posible en unas pocas horas, a menos que se haya realizado la cirugía cerca del pezón. Deberían prescribirse analgésicos como fuese necesario para ayudar a controlar el dolor y permitir reanudar antes la lactancia al pecho.
- Probablemente necesite ayuda experta para lograr que el niño se agarre de nuevo al pecho afectado, y puede que sean necesarios varios intentos antes de que succione bien. Animarle a persistir, a colocar al niño en el pecho afectado cada vez que lo alimente, y ayudarle a asegurar un buen agarre.
- Si el pecho afectado aún produce leche, es importante que el niño succione y la vacíe, para prevenir la estasis continuada de la leche y la recidiva de la infección.
- Si el niño no está dispuesto a agarrar o a succionar del pecho afectado al principio, puede ser necesario extraer la leche hasta que comience a succionar de nuevo.
- Si ha disminuido la producción de leche del pecho afectado, la manera más eficaz para estimular el aumento de la producción es la succión frecuente.

10. Pronóstico a largo plazo
Con el tratamiento oportuno, apropiado y adecuado de la mastitis y del absceso mamario, la recuperación debería ser completa y habitualmente puede esperarse una función normal del pecho en subsiguientes lactancias.
Sin embargo, un tratamiento retrasado, inapropiado o inadecuado puede acabar en recaída, lesiones más extensas e incluso daño tisular permanente. Los episodios repetidos de mastitis pueden conducir a la inflamación crónica y a la distorsión irreversible del pecho.
El absceso mamario puede comprometer la lactación futura en alrededor del 10% de las mujeres afectadas. Un gran absceso puede requerir una resección extensa de tejido mamario que puede resultar desfigurante y a veces en mastectomía funcional.

11. Conclusión
La mastitis y el absceso mamario son afecciones comunes y en gran parte prevenibles, que se presentan en todas las poblaciones y que pueden poner en riesgo la lactancia materna. Están originadas primariamente por un vaciamiento ineficaz de la leche, pero también por infección bacteriana, probablemente secundaria a la estasis de la leche. Cepas bacterianas particularmente virulentas pueden originar epidemias de mastitis puerperal en los hospitales, cuando se mantiene a los niños en salas cuna alejados de sus madres.
Las prácticas de lactancia materna óptimas, que incluyen el contacto precoz piel con piel entre madre e hijo, el alojamiento en la misma habitación, la ayuda experta para garantizar que el niño se agarra bien al pecho, y el amamantamiento exclusivo y sin restricciones, son maneras eficaces para prevenir tanto la estasis de la leche como la diseminación de la infección. Los agentes de salud y la comunidad entera necesitan comprender esto, a fin de apoyar a las mujeres con las mejores prácticas.
Las madres necesitan saber cómo reconocer los signos precoces de mastitis, de estasis de la leche y de conductos bloqueados, qué es lo que pueden hacer en casa para tratarse y para prevenir que la afección empeore. Necesitan saber cuándo buscar ayuda experta para la afección, y es importante que los agentes de salud o los consejeros de lactancia, quienes entienden la afección y pueden prestar la ayuda apropiada y adecuada, estén disponibles.
Siempre que sea posible debería continuar la lactancia materna, tanto para mejorar el vaciamiento de la leche como para ayudar a que se resuelva la afección, y para beneficio del niño. La infección bacteriana o de otro tipo, si se presenta, debería tratarse con un agente antimicrobiano apropiado, pero esto debería hacerse además de y no como alternativa a las técnicas que garantizan un vaciamiento eficaz de la leche.



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