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Saturday, March 17, 2012

Todo sobre fracturas

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Generalidades:
La traumatología en la parte pediátrica es diferente un poco al los adultos, tanto en el tiempo de tratamiento como en el tipo de tratamiento. Generalmente las fracturas y complicaciones de los huesos en los niños se trata de forma conservadora (se utiliza yeso).
Epidemiología:
Las fracturas como traumatismo propiamente tal son la 3ra causa de muertes en la población menor de 45 años. Las lesiones musculo esqueléticas solas son una de las primeras causa de consulta a nivel de urgencia como en ambulatoria.
Los huesos se van a diferencia r de los huesos de los adultos, porque los huesos de los niños no esta completamente osificados. La forma de osificación endocondral de los huesos, va a partir desde el centro del hueso (diáfisis) y a través de puntos de núcleos de osificación en las epífisis, los cuales van creciendo hasta que progresivamente se van uniendo, siendo lo último en desaparecer el cartílago de crecimiento.
* Recién a los tres meses de vida empieza a aparecer la epífisis del fémur en los lactantes, y es por esto que a esa edad se le pide la Rx de pelvis.
Recordar que el aparato locomotor infantil es un esqueleto incompletamente osificado, de mayor laxitud que en el adulto, es decir que las fracturas so menos frecuente entre comillas o menos severas porque los huesos se doblan donde son más blandos, tienen mayor rango de movimiento, son hiperlaxos y los ligamentos son más fuertes que los cartílagos.
En la osificación de un RN se ve bastante cartílago, bastante inicio de actividad de hueso.

El hueso infantil es:
• Menos mineralizado, por eso es más blando.
• Tiene mayor contenido de agua (transición del cartílago al hueso)
• Aparecen los puntos de osificación

• Esta presente el cartílago de crecimiento en todos los huesos, por lo mismo que van a ir creciendo.
• Periostios es irregular, porque se va remodelando, por lo mismo tiene mayor capacidad de remodelación. Por lo cual una fractura en un niño se trata, se cura o remodela de una forma más rápida

Fisis
La fisis es el cartílago de crecimiento, este cartílago es muy importante en los niños (no esta en los adultos), porque es lo que permite al niño que sigan creciendo hasta completar su potencial de crecimiento genético.
Tiene 4 zonas:
1. Zona Indiferenciada: células cartilaginosa, la parte más cercana al cartílago.
2. Zona Proliferativa: donde empiezan a cambiar las células de cartílago, hay una transición.
3. Zona Hipertrófica: donde las células crecen mucho.
4. Zona de calcificación provisoria: zona de transición que va cambiando de cartílago a hueso.



Que aparecen alrededor del 3er a 4to mes.
El hueso es más blando y tiene mayor capacidad de remodelación. Como se puede ver la foto una fractura de tallo verde, donde el hueso esta doblado y posteriormente este hueso se va a remodelar por su mayor capacidad hasta igualarse.
Fracturas de Niños:
• Tienen tratamiento diferente
• Tienen menor tiempo de mejoría, es decir, más rápida su remodelación.
• El tratamiento es conservador.

Definición de fractura: es una solución de continuidad, se rompe el hueso o se pierde la forma normal del hueso. Lo que se debe a un problema traumático, una caída, un golpe a nivel del hueso o por intercambio de energía.

• Solución de continuidad, o sea la separación del hueso, la ruptura del hueso. Producida por traumatismo

• Alteración de su anatomía normal, ya sea en forma o en posición. Producida por cambio de energía.

Clasificación de la fractura de acuerdo a:
1. Mecanismo
a. Directo: caerse sobre el hueso, pegarse un martillazo.
b. Indirecto: realización de movimiento brusco lo que produce una fractura. Ej. Están jugando futbol, el niño va corriendo y giró todo de forma muy brusca, pero menos el pie, y se produce una fractura del pie.
2. Comunicación con el exterior
a. Cerradas: donde solamente la ruptura es a nivel de hueso, la piel se mantiene indemne.
b. Abiertas: donde el hueso sale a la piel, que son las fracturas expuestas, existe herida a nivel de la piel.
3. Tipo de hueso
a. Sano: en la mayoría de las personas.
b. Patológico: cuando existe un tumor, quiste, cualquier enfermedad que presente el hueso, tiene mayor vulnerabilidad a fracturas.
4. Localización (una de las más importantes)
a. Diafisiarios (centro)
b. Fisiarios (unión)
c. Epifisiarios (extremos): ver si hay compromiso articular o no. Se rompe la epífisis, pero además se separa de la articulación.




5. Completos: separación completa del hueso.
3 tipos Simples:
a. Espinoidea: que hace una fractura en espiral
b. Transversos: que es oblicua
c. Oblicua: que es casi similar a la transversa, pero que es un poquito más derecha. (las imágenes no concuerdan mucho acuerdo a lo dicho por la dra.)


2 tipos Complejas: las más graves, habitualmente necesitan tratamiento quirúrgico
a) Cuña: donde se rompe le hueso, hay una fracción, esto es que se parte en tres quedando en forma de cuña (triangulo)
b) Conminuta: es que se fracciona en muchas partes.

6. Incompletos: separación de un solo lado.
a. Rodete o torus: una fractura pequeñita.
b. Combada: cambia la forma del hueso, se vuelve como arco.
c. Tallo verde. Donde se angula uno de los lados del hueso. Existe una ruptura sin desplazamiento y solo en un lado del hueso.

Identificar la fractura de forma completa, es decir:
• Fractura de radio distal
• Fractura de radio completa desplazada distal
• Fractura de cubito completa compuesta

Tipos de Desplazamientos de Fracturas (complicaciones de las fracturas completas)
a. Anguladas
b. Impactadas: se mete una sobre otra
c. Cabalgadas: se superpone
d. Rotadas: que gira, cambia de posición.

El cartílago también se puede fracturar y de acuerdo a Salter-Harris, se clasifica en cinco tipos: “importante”

I. Epífisis separada de la Diáfisis.
II. Epífisis separada, pero tiene un pedacito dentro de esta fractura (fragmento en triangulo hacia diáfisis).
III. Epífisis separada y hay una separación de un fragmento.
IV. Epífisis fracturada y el trayecto de la fractura se prolonga hasta le metáfisis que es el inicio de la diáfisis recordando que es la parte central del hueso.
V. Compromiso de la toda la Epífisis, o sea esta el cartílago y la epífisis. Aquí no hay cartílago, se fracturo justo en todo el cartílago.


Cómo se mejoran estas fracturas?, si se deja a su suerte, en los niños se mejora rápido, pero se mejora en la forma que quedó, es decir, puede quedar cabalgada, angulada, etc. Pero como el hueso tiene mayor capacidad de remodelación (depurarse solo), empieza a crear el callo óseo (multiplicación de los osteocitos, que empiezan a agarrar el hueso y lo juntan, como ponerle pasta muro, por lo tanto lo van pegando y formando una pelotita). Ej. Si uno toca a un niño que tiene una fractura en el antebrazo, dos o tres semanas después le toca en la zona donde fue fracturó, va a sentir una botita, esta bolita Callo Óseo le va a durar unos 7 menes o incluso un año, y posteriormente el mismo hueso a través de la acción de otra célula: Osteoclasto, que es como el pacman, empiezan a comer y a arreglar el huesito volviéndolo a su posición normal. Por lo tanto después de un año el hueso del niño va a estar como si no le hubiese pasado nada.

Remodelación
Factores que la favorecen:
• Edad
• Sitio de la fractura, siempre y cuando no sea el cartílago de crecimiento
• Deformidad angular o no en el movimiento, dependiendo de como quede el hueso: Varo o Valgo
• Rotación: si hay rotación o no
Todo esto va a favorecer o disminuir la remodelación.

Tratamiento

El objetivo es reducir, poner el hueso en su posición normal.
Inmovilizar, para evitar que se siga moviendo este hueso que esta roto.
Rehabilitar, para que el paciente vuelva a mover en forma normal toda la extremidad.

Reducción:
Estable/Inestable
Anatómica/No Anatómica
A Cielo Abierto: cuando son fracturas conminutas, entonces tienen que acomodar el hueso viendo, armando el hueso.
A Cielo Cerrado: se ve que el hueso esta superpuesto, por lo tanto se tracciona y se pone en la posición normal y se hace sin abrir (cirugía). Se toma una Rx para asegurar que este en buena posición.
De acuerdo al método puede ser manual, instrumental o quirúrgica.

Inmovilización:
• La inmovilización de urgencia, es para prevenir y tratar el shock, disminuir el dolor. Evitar lesiones de partes blandas, hemorragias.
• La inmovilización previsional es cuando se pone una férula abierta, hasta que el traumatólogo vea como lo inmovilizará y reducirá en forma definitiva.
• La inmovilización definitiva es cuando ya se ve que se va a colocar le yeso o placa.

Cómo Inmovilizar?
• Férula: es un yeso por la mitad, cubierto por una venda
• Yeso: como tal es completo, duro, no se puede mover.
• Tracción: se utilizan pesos (kg), para Traccionar muñecas, caderas, rodillas, etc.

Finalmente el tratamiento puede ser Ortopédico o conservador, que significa que no se va a operar, si no que se va reducir, poner yeso.
Y el tratamiento Quirúrgico, es donde si se opera, se pone un clavo, una placa, un tornillo.

Los vendajes de yeso de acuerdo a su ubicación cambian de nombre:

• Yeso antebraquial
• Yeso braquiopalmar
• Yeso toracobraquial, ya no se usa, porque se usan férulas, por lo tanto esta casi obsoleto.
• Yeso bota corta
• Yeso bota corta con taco, para caminar.
• Yeso bota larga, que pasa la rodilla.
• Yeso rodillera, que no agarra pie, desde tobillo y rodilla.

También estaban los de cadera, que igualmente ya casi no se usan, solo en caso de luxaciones de caderas o fracturas de caderas que son muy severas, que se inmoviliza en forma completa.
Y ya el toracocervical, corsé no se usa, porque existen otros aparatos que se pueden retirar y permitir que la persona se pueda bañar.

Cuidados:
• Poner gasas, almohadillas, algodón en prominencias óseas.
• Que no quede ni muy ajustado ni muy flojo.
• Mantener las posiciones funcionales de la articulación.
• Los vendajes en pliegues de articulación deben hacer figuras de 8, para cuando se seque el yeso esté en posición anatómica adecuada.
• Si hay herida o fractura expuesta, solamente se debe poner una férula y cubrir con material estéril hasta que se intervenga, porque toda fractura expuesta va a pabellón, ya que se hace limpieza.

Tto. Quirúrgico siempre que haya fractura expuesta, aunque ésta sea chica.
1. Las fracturas que no se pueden reducir por método cerrado tienen ir a pabellón.
2. Las fracturas de articulación, es decir las luxufracturas.
3. Las fracturas desplazadas de la epífisis, donde la epífisis esta para un lado y la diáfisis esta por el otro.
4. Fracturas asociadas a lesiones neurovasculares, o sea que no haya sensación nerviosa o que empiece a ver la irrigación no es adecuada.
5. Fracturas de hueso patológico
6. cuando con el tratamiento con yeso no funciona.

Osteosíntesis sutura del hueso que se va a hacer en el tratamiento quirúrgico, donde se utiliza material externo como placa, tornillos, clavos para fijación.

• Focales (interno): se usa grapa, alambre, clavo de kirschner, placa, tornillos
• Fijadores externos: aros con tornillos.

Complicaciones
En niños la complicación en osteosíntesis mal hecha ya sea Quirúrgica u Ortopédica es que se cierre el cartílago del crecimiento. Esto es una complicación grave, porque a veces se realiza una mala reducción, por lo que queda impactada la fractura o la parte que estaba separada sobre el cartílago de crecimiento, entonces a este cartílago no le llega la sangre en forma adecuada y se muere, al morirse este cartílago se cierra, entonces puede ser parcial o total. Si es parcial se produce una deformidad de el hueso, es decir que una parte del hueso crece y la otra no, por lo que el hueso cambia su forma. De lo contrario si el cierre es total, el hueso no crece en esa porción del cierre, pero si crece de la otra porción, por lo tanto el hueso queda diferente/deforme.


FRACTURA DEL ANTEBRAZO

Fracturas frecuente sobre todo en edad pediátrica, porque los niños son más activos y es una zona que es fácil de fracturar dependiendo de la posición en cual caen.

En los niños se puede producir por traumatismos directos o indirectos.
En los niños las fracturas más frecuentes son en tallo verde o las transversales, desplazadas. Y en los adultos, más que nada en los adultos mayores cuando se caen y ponen la mano se fracturan.

Los desplazamientos de los huesos van de la mano con el tipo de fractura que se presente. Además que los músculos que envuelven a los huesos han de jalar de un lado para el otro, dependiendo cuál esté predominando, por ej. En la supinación, el supinador largo y corto van a tirar hacia un lado y si está en pronación, el pronador redondo y cuadrado van a ver hacia donde giran y de acuerdo a eso uno proyecta hacia que lado va a poder desplazar.

Lo más frecuente es que los dos huesos estén fracturados, es raro que sea uno, y habitualmente cuando es uno solo es fractura en tallo verde.

La fracturas aisladas del radio y cubito con o sin luxación de otros huesos.

El tratamiento de fractura del antebrazo
• Fracturas no desplazadas: yeso
• Fracturas en tallo verde desplazadas: reducción ortopédica
• Fracturas con gran desplazamiento
o Reducción ortopédica posible
o Desplazamientos secundarios ++
o Osteosíntesis

Tratamiento de las fracturas sin desplazamiento
• Yeso: codo en flexión 90°, muñeca en ligera flexión dorsal y pronación intermedia
• Radiografías de control
• Yeso: 4 semanas (niños), 6 semanas (adultos)
• Alto índice de consolidación
• Atención a los desplazamientos secundarios

Tratamiento de fractura tallo verde
También se hace el mismo tratamiento con yeso, habitualmente la duración es entre tres o máximo cuatro semanas, porque consolida mucho más rápido.

La reducción del la fractura del tallo verde, se reduce la zona opuesta para tratar de centrar el hueso, no debe excederse la reducción y colocar el yeso.

Posición de inmovilización del yeso:
• En pronación para las fracturas con angulación inicial a dorsal
• En supinación para las fracturas con angulación inicial a palmar

Callos viciosos:
Callos superpuestos, quedan chuecos, o sea no se reduce la fractura o queda un callo muy grande. Este callo complica, porque comprime nervios, vasos.

En el caso de una fractura desplazada, se puede hacer una reducción cerrada, donde se comprime el segmento desplazado y se alinea, para reducir de esta forma traccionando para que se ubique, lo cual resulta bastante doloroso, por lo mismo se realiza en pabellón con el paciente sedado. Es una reducción manual.
La reducción también puede ser por tracción con pesos o con otros instrumentos. O bien a cielo abierto agarrar el hueso y colocar una placa para estabilizarlo.

Inmovilización precoz: la consolidación es alrededor de los 3 meses, a los tres meses se pueden retirar la placa y los tornillos, que no siempre se hace. Este tratamiento es en fracturas que no se pueden reducir en los niños y en las fracturas desplazadas del adulto. En los niños se intenta reducción manual, si no se puede se hace reducción quirúrgica.

Osteosíntesis: es por medio de placas y tornillos. Cuando son fracturas completas (conminutas), desplazadas, en donde hay que colocar placas en ambos lados.

Complicaciones de la fractura del antebrazo
1. Lesión cutánea: que se convierta en una fractura expuesta.
2. Irreductibilidad (interposiciones): que los músculos se metan en el camino y no se pueda reducir o estén muy separados y tampoco se pueda reducir.
3. Síndrome de Volkmann: cuando existe un tercer compartimento a nivel del hueso, se inflama tanto que hace un sd. compartimental.
4. Pseudoartrosis: se pega, se impactan las articulaciones.
5. Rigidez de la prono-supinación: no se puede hacer le movimiento porque se consolido el hueso.
6. Sinostosis: donde los huesos se pegan unos con otros.
7. Fracturas a repetición luego de la ablación del material de osteosíntesis, porque genera que el hueso se convierta en patológico.

En caso de una fractura no desplazada del antebrazo, cuales son las modalidades de yeso posible?
• Yeso con hendidura o yeso posterior,
• El codo en 90° de flexión y el yeso hasta el tercio medio del humero
• Tomando la muñeca hasta el pliegue de la articulación metacarpo falángicas
• La mano debe estar en posición funcional (flexión dorsal de la muñeca y pronación intermediaria).
• Radiografía de control para verificar si existe o no un desplazamiento.
• Inmovilización 4 à 6 semanas.

FRACTURA DE CLAVICULA

 Son frecuentes en los niños, alrededor del 30% de las fracturas.
 Generalmente son por caídas sobre la mano o directas sobre la clavícula o traumatismos directos sobre el hombro.
 A la palpación va a ver dolor y se va asentir la diferencia, un aumento de volumen.
 Se debe controlar una Rx, donde se evalúa el tipo de fractura y la localización.
 Lo más frecuente dentro de los desplazamientos de la clavícula es que e fragmento interno esté hacia arriba sobre levantado, el hombro desciendo por el peso, entonces este baja.
 Hombro caído = fractura de clavícula.

El trazo de fractura depende de la inserción del ligamento donde esté la incisión, si se corta o no, va a ser transverso, oblicuo o espiroideo. Y se ve si algún segmento esta unido o no al ligamento.

Cuando existe una fractura a nivel de la extremidad proximal (la que está más pegada al esternón con las costillas), la lesión es más grave, porque si se mueve lesiona piel.
A diferencia si es más a distal, el hombro estará más caído, más dolor, pero es menor el riesgo de producir neumotórax, hemotorax.

En caso de desplazamiento importante puede producir complicaciones:
• Riesgo de compresión vasculo-nerviosa
• Riesgo de lesión cutánea (cuando son fracturas más externas, puede hacer fracturas expuestas, porque acá la piel es mucho más delgada)

Tratamiento de las fracturas sin desplazamiento
La mayoría son vendajes, vendaje de sostén, vendaje en ocho.
La consolidación es estas fracturas es de 3 a 4 semanas.
Tiene más incidencia de callo vicioso por la posición.

Cuando ocurren los cayos viciosos?
El callo se produce por mala consolidación, por presionar mucho un vendaje (cuando se comprime de más, como suele tener mayor incidencia en el vendaje de 8) o por mala reducción.
Produce una pelota que estéticamente se ve mal y es raro que haya una pseudoartrosis y necesite tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico en la fractura de clavícula
 Cuando se trata de tener una movilización precoz.
 Cuando se quiera restablecer rápidamente la anatomía.

Inconvenientes:
 Desperiostización
 Devascularización
 Retardo de consolidación
 Riesgo de infección.

El tratamiento quirúrgico se hace con hilo, con placas y tornillos. O también puede ser con un mini tutor externo.

PRONACIÓN DOLOROSA

Es la lesión del codo más común, que no se fractura en los niños menores de 6 años.
Se conoce como “Codo de Niñera” o subluxación de la cabeza del radio con desplazamiento del ligamento angular.

Por qué “codo de niñera”? porque la niñera toma al niño del brazo y los tira, siendo el mecanismo más frecuente por lo que se luxa el codo. O uno lo tira, juega a volar y los tira de la mano, al hacer este movimiento se tracciona, el codo sale de su articulación y al volver a entrar se interpone un ligamento, y ahí ya no vuelve a entrar y es muy doloroso.

• Ocurre mucho más en niños que en niñas, ya que estos son más inquietos
• Con mayor frecuencia es el brazo izquierdo y va flectado, por la posición que uno tiene que es el brazo derecho con el que afirma.
• El 50% de los casos existe antecedentes de que los cuidadores o los padres tironearon al niño para evitar que se cayera, que se fuera o cualquier otra cosa o que los balanceaban.
• El mecanismo de mención es la tracción axial del antebrazo pronado

Diagnostico
• Netamente clínico, si se toma una Rx no se ve absolutamente nada.
• Se caracteriza porque el niño llega llorando, no puede mover el brazo y éste viene “así” (me parece que era flexionado).
• Habitualmente se sospecha de una forma aguda, que no puede mover el miembro superior y habitualmente hay antecedentes que se estaba cayendo y se tomó del brazo, que justo iba saltando y para que no se pegara lo agarra, o estaba jugando al balanceo.
• No es necesario tomar una Rx, a no ser que haya habido una caída posterior, que uno lo tironeo pero igual se soltó y se cayó. O bien cuando el relato de la madre no coincida y se sospecha de algún tipo de maltrato y que haya demasiado edema e inflamación. Porque habitualmente se inflama un poco, pero no un aumento de volumen extraordinario.
• Entonces el diagnóstico es el mecanismo, la posición del hueso y si es que se tomó una Rx, puede existir el signo de la almohadilla grasa, donde se ve una zona negrita por detrás del codo, porque eso significa que el ligamento esta comprimiendo la zona de la grasa y se esta ubicando ahí, pero es difícil de ver y no vale la pena por una Rx tratar de buscar la almohadilla grasa, a no ser que se quiera buscar una fractura y que igual se la tomen.
Tratamiento
Reducción manual, habitualmente se hace en el lugar de consulta, por lo general en urgencia.
Hay dos tipos de manobras para reducir esta luxación de codo, donde no necesita anestesia ni sedación, porque por le general les duele más con el codo malo que al tratar de reducir.


1. Se hace una supinación – flexión: es una de las técnicas, es la más común, son 4 pasos:
El operador afirma la muñeca y con la otra mano se toca el radio, se comprime a ese nivel y luego se tracciona la muñeca. Para tratar de empujar, bajar el ligamento y se va jalando, se logra meter (se siente cuando se mete), luego se vuelve a poner la posición en su lugar y flexiona.

Traccionar – Comprimir – Flexionar, para que entre a su posición. Se siente el clik!!

2. Y la otra maniobra es la interpronación: traccionar – girar, al girar el ligamento vuelve a su posición y se comprime y por último la flexión del codo. También se siente el clik.

Cualquiera de las dos alternativas es la correcta. Ahora cuando ha pasado mucho tiempo de la pronación duele más, se edematisa más y es mucho más difícil. Si fue hace diez minutos es facilísimo reducir, pero si ha pasado mucho tiempo es complicado.

Cuando existen estos casos, quiere decir que los niños son hiperlaxos, que tiene un ligamento más complaciente que otro y a veces puede existir recurrencia, por lo tanto recomendar a la madre que no lo jale del brazo que no lo tironee, no balancearlo, porque ese tipo de cosas lleva a un 27 – 39% de recurrencia.

Habitualmente no hay secuelas, y estas subluxaciones desaparecen después de los 5 años, porque los ligamentos se vuelven menos flexibles.

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