Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan catecolaminas. Son habitualmente benignos y proceden de las células cromafines del sistema nervioso simpático.
Los que están localizados en la cavidad toracoabdominal pero fuera de la glándula adrenal, se denominan feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido simpático-parasimpático cervical se denominan paragangliomas.
En función del tipo de secreción que presentan podemos establecer las siguientes categorías:
• Feocromocitomas grandes: secretan metabolitos de las catecolaminas
• Feocromocitomas pequeños: predominantemente catecolaminas
• Feocromocitomas esporádicos: norepinefrina > epinefrina
• Feocromocitomas familiares: epinefrina > norepinefrina
• Paragangliomas: norepinefrina
• Feocromocitomas malignos: dopamina y HVA
• Neuroblastomas: dopamina y HVA

Recuerdo de receptores adrenérgicos:
Receptores alfa1:
• Vasoconstricción
• Relajación intestinal
• Contracción uterina
• Dilatación pupilar
Receptores alfa2:
• Disminución en la neuroestimulación presináptica
• Agregación plaquetaria
• Vasoconstricción
• Disminución de la secreción de insulina
Receptores beta1:
• Aumento de la FC y contractilidad
• Aumento de la lipolisis
• Aumento de secreción de renina
Receptores beta2:
• Vasodilatación
• Broncodilatación
• Aumento de la glucogenolisis
Receptores beta3:
• Aumento de la lipolisis
• Aumento de la termogénesis en la grasa parda


Clínica del feocromocitoma
Es un tumor raro que afecta al 0.01-01% de la población hipertensa, sin diferenciación por sexo. Aparece más frecuentemente entre 30-50 años de edad.
Se debe sospechar feocromocitoma sólo si se dan algunos de los siguientes hallazgos:
• Clínica característica
• HTA grave
• HTA en crisis o spells
• HTA refractaria a 3 o más fármacos
• HTA en menores de 20 años
• Masa adrenal en estudios de imagen

La clínica está caracterizada por:
• HTA
• Cefaleas
• Sudoración+palpitaciones+palidez. Esta es la triada clásica del feocromocitoma. La falta de estos tres síntomas excluye el diagnóstico de feocromocitoma.
• Crisis hipertensivas
• En algunos pacientes se presentan además síntomas GI: náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento grave.
• Puede aparecer también dolor torácico, ansiedad, angina o IAM con vasculatura coronaria normal (las catecolaminas inducen un aumento del consumo de O2 por el miocardio o bien un vasoespasmo coronario), ICC, arritmias cardiacas y defectos de conducción

Metabólicamente:
• Hipercalcemia, bien asociada a HPP en MEN2 o bien debida a secreción de PTHrP por parte del feocromocitoma
• Intolerancia a la glucosa, moderada, secundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas
• Lipolisis, manifiesta por pérdida de peso y cetosis por mayor síntesis de VLDL.

Crisis o spell adrenal
Paroxismos o crisis hipertensivas con frecuencia variable. En cada crisis los síntomas son similares, si bien suelen aumentar en intensidad con el tiempo y siendo más duraderos y frecuentes. Los síntomas aparecen de forma súbita.
Pueden estar inducidas por actividades que desplazan el contenido abdominal, el estrés psicológico, el ejercicio físico, cambios posturales, estornudos, maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohólicas, anestesia, angiografías, cirugía y fármacos (opioides, beta-bloqueantes, metoclopramida, etc.)
Hipotensión en el feocromocitoma
Si bien una característica de la clínica del feocromocitoma es la elevación de la presión arterial ahsta cifras alarmantes durante las crisis, puede existir en ocasiones hipotensión ortostática o paroxística. Varios mecanismos han sido postulados para dar explicación a este fenómeno:
• Disminución del volumen intravascular
• Pérdida de reflejos posturales por estimulación prolongada con catecolaminas
• Producción tumoral de adrenomedulina (neuropéptido vasodilatador)
La regla del 10
Actualmente no se cumple, por lo que no es válida.
Determina que: 10% son extra-adrenales, 10% en niños, 10% en familiares, 10% bilaterales o múltiples, 10% recurre, 10% son malignos, 10% se descubren incidentalmente.
Feocromocitoma familiar
• MEN2a: carcinoma medular de tiroides + HPT + feocromocitoma (en 50% de casos) bilateral
• MEN2b: carcinoma medular de tiroides + neuromas mucosos + hábito marfanoide + feocromocitoma (50% casos) bilateral
• Von Hippel-Lindau: retinoblastoma + hemangioma cerebeloso + nefroma + quistes renales/pancreáticos + feocromocitoma (50% casos) bilateral
• NF1 (von Recklinghausen's): manchas "café con leche" + neurofibroma + glioma óptico + feocromocitoma (2% casos, 50% si hay HTA)
• Paraganglioma familiar
• Otros: esclerosis tuberosa, Sturge-Webber, ataxia-telangiectasia, triada de Carney (feocromocitoma + leiomioma gástrico + condromas pulmonares)

Diagnóstico:
Se realiza mediante catecolaminas libres y/o sus metabolitos (metanefrinas) en orina de 24 horas o plasma. La precisión diagnóstica mejora si se utilizan dos de las tres determinaciones, metanefrinas y catecolaminas (para cribado es suficiente con las catecolaminas). La determinación de metanefrinas en plasma se prefiere en pacientes con alta probabilidad pre-test, por su elevada sensibilidad (a costa de especificidad).
Catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24h
El rendimiento diagnóstico es superior si la recogida de orina se realiza durante la crisis.
Se considera positivo el test si existe una elevación de 2-3 veces por encima del límite superior normal (LSN). Puede haber falsa elevación de catecolaminas libres si se administran catecolaminas exógenas o se usan fármacos como ATCs, IMAOs, propanolol, metildopa, levodopa, labetalol y aminas simpaticomiméticas, así como drogas como etanol, opioides, anfetaminas, cocaína. También por estimulación del sistema simpático suprarrenal: hipoglucemia, ejercicio físico intenso, abstinencia de clonidina.
Catecolaminas y/o metanefrinas en plasma
La extracción se debe realizar con el paciente en ayunas y en decúbito supino, esperando 3 minutos con el catéter insertado antes de iniciar la extracción. Para determinar una elevación de catecolaminas el resultados deberá ser >11.8nM o 2000pg/ml (S: 85%; E: 80%). Los falsos positivos se dan por las mismas causas que en la prueba de orina de 24h, además de diuréticos y tabaquismo.
En caso de insuficiencia renal, la epinefrina en plasma es el mejor test, puesto que le epinefrina y metanefrina en plasma están falsamente elevadas.
En el caso de la metanefrina en plasma, se producen falsos positivos por consumo de paracetamol (S: 99%; E: 89%)
Pruebas de supresión o estimulación
• Supresión con clonidina: puede producir hipotensión grave en pacientes negativos para feocromocitoma, pero los niveles de catecolaminas se mantienen en caso de feocromocitoma.
• Estimulación con glucagón: puede precipitar crisis hipertensivas. Los pacientes con feocromocitoma experimentarán un incremento de 3 veces en la norepinefrina.

Localización
• TAC abdominal: muy sensible para feocromocitoma adrenal, menos si extra-adrenal.
• RMI: mayor sensibilidad para extra-adrenales
• Gammagrafía con MIBG: el MIBG es captado por el tumor para la síntesis de catecolaminas. Se administra lugol días antes para evitar que el tiroides capte el yodo. Este es el método más eficaz para detectar localizaciones extra-adrenales.
• La PAAF está contraindicada
• PET

Tratamiento preoperatorio
• Bloqueo combinado alfa + beta. Necesario comenzar 10-14 días antes de la intervención para permitir la expansión del volumen vascular
o Fenoxibenzamina: 10mg/12h hasta 40-80mg/día, incrementando 10-20mg/día. Administrar SAL, 600mg/12h. Ortostasis y taquicardia refleja.
o Bloqueantes selectivos alfa1: prazosín, terazosín, doxazosín.
No se puede realizar rutinariamente porque el bloqueo no es completo. Se reserva para tratamiento a largo plazo, tumores inoperables o tumores malignos. Menor ortostasis y taquicardia refleja.
o Propanolol. Bloqueo beta para controlar la taquicardia refleja y como profilaxis de la arritmia en cirugía. Se inicia una vez conseguido un bloqueo alfa efectivo. Si existe sospecha de ICC o miocardiopatía hipertrófica, iniciar con dosis bajas. 10mg/12h, aumentando hasta control efectivo de la FC.
o Si tras el bloqueo beta no se controla la FC, se añade prazosín, antagonistas del calcio, IECAs, metirosina, evitando diuréticos.
• Metirosina. Inhibidor de la tirosin-hidroxilasa. 250mg/6h hasta 1g/6h. Produce sedación, síntomas extrapiramidales, diarrea, náuseas, vómitos, ansiedad, litiasis, galactorrea. Se usa en casos inoperables, casos malignos y como adjunto al bloqueo alfa-beta preoperatorio
• Antagonistas de canales de calcio (CCB)
o Nicardipina

Tratamiento de crisis hipertensivas
• Fentolamina IV
• Nitroprusiato IV
• Esmolol IV
• Labetalol IV

Cirugía
Se ingresa al paciente el día anterior, administrando salinos durante la noche.
Anestésicos: enflurano, isoflurano. No sensibilizan el miocardio a las catecolaminas.
Se realiza adrenalectomía laparoscópica (si el tumor < 8cms)
Post-op
• En caso de hipotensión post-op: cristaloides intravenosos
• Realizar control de orina de 24h a los 15 días
• Seguimiento de por vida

Feocromocitoma irresecable y/o maligno
Se procede al tratamiento con
• Bloqueo alfa
• Bloqueo beta
• Antagonistas del calcio
• IECAs
• Radioisótopos: dosis altas de I131-MIBG o In111-octreótido. Sensibilizar al tumor con carboplatino + 5-fluouracilo.
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