-->

Tuesday, March 6, 2012

Widgets

Patología quirúrgica de la glándula suprarrenal

en

Las glándulas suprarrenales poseen una compleja irrigación por pequeñas arterias, esto es importante desde el punto de vista quirúrgico, ya que estos vasos son fácilmente coagulables para facilitar la exéresis. El retorno venoso es diferente, sólo tienen una vena cada glándula, la derecha desemboca directamente en la cava y la izquierda, en la vena renal izquierda (la vena renal izqda. es más larga que la dcha.).


ABORDAJE QUIRÚRGICO

Las glándulas suprarrenales normalmente son operadas por urólogos, los cuales a veces las abordan por vía lumbar (por detrás, atravesando el retroperitoneo). Sin embargo, el abordaje suele realizarse por vía transperitoneal (por delante). En el lado izquierdo, hay que levantar el estómago y el ángulo esplénico del colon. En la derecha, se encuentra por detrás del hígado, siendo necesario levantar la parte derecha de dicho órgano para acceder a las glándulas.

Las patologías con corrección quirúrgica son dos y ambas son hipersecretoras: el hiperaldosteronismo (60% adenomas y menos del 1%, carcinomas) y el Cushing.


HIPERALDOSTERONISMO

- Hiperplasia bilateral
- Aldosteronoma: Indicación de cirugía
- TAC multicorte:
+ Tumor > 1 cm
+ Glándula contralateral normal.
+ < 40 a. - Muestreo de aldosterona en venas suprarrenales + TC dudoso, o > 40 años, ya que a partir de esa edad son muy frecuentes los incidentalomas.
+ La unilateralidad es sugestiva de aldosteronoma.


Resultados de la cirugía:

- Tasa curación 75% - 95%
- En general, en más del 80% de los pacientes se produce normalización de la TA o reducción significativa de antihipertensivos (3 ó 4 a 1)
- Puede tardar varias semanas
- Suspender tto, excepto β-bloqueantes, reducirlos para evitar rebote.


SÍNDROME DE CUSHING


- Farmacológico: causa más común
- Endógeno: raro
+ 5 a 10 individuos por millón.
a) la mayoría (75%) enfermedad de Cushing
+ (adenoma pituitario hipersecretor de ACTH)
b) síndrome de Cushing adrenal (15%)
+ Primario o de ACTH-independiente
c) síndrome de ACTH ectópico (<10%):
+ Tumores neuroendocrinos
+ Tumores broncogénicos.


SÍNDROME DE CUSHING PRIMARIO

- Adenoma solitario 90% casos.
- Carcinoma corticosuprarrenal < 10%
- Hiperplasia bilateral < 1%.
* micronodular: no se diagnostica por TAC.
* macronodular

TAC: alta sensibilidad, excepto para hiperplasia micronodular.


MANEJO QUIRÚRGICO

A) En tumores ACTH-independientes: adrenalectomía eficaz en un 95%
B) Si es Enf. de Cushing (pituitaria), abordaje transesfenoidal, efectividad del 75%.


- Glucocorticoides peri y postoperatorios
+ “Dosis de estrés”: hidrocortisona, 100 mg IV / 8 h x 24 h
a) Adenoma solitario: reducción en varias semanas. Algunos pacientes hasta un año.
b) Adenoma pituitario: ventana de retirada en 1os días
Valorar eficacia, y reinstaurar
- Profilaxis antibiótica: riesgo ↑ de infección
- Síndrome de Cushing subclínico:
- Incidentalomas hipersecretores.
+ Adrenalectomía no claramente indicada
Más a valorar en caso de tumores > 3-4 cm

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA

A) Adrenalectomía
- Efectiva > 90% casos primarios
- Fallo: recidiva local, o a distancia en malignos
B) Microcirugía pituitaria
+ Transnasal o transesfenoidal
- Efectiva aprox 75%.
- ↑remisión con reoperación o irradiación
+ adrenalectomía laparoscópica bilateral



TUMORES PRODUCTORES DE HORMONAS SEXUALES

- Raros
- Mayoría virilizantes
A) Feminizantes = malignos,
B) Virilizantes: 1/3 malignos
- Carcinomas,
- 20% virilización, la mayoría niños.
- Otro 24% mixtos Cushing y virilización.
- Tratamiento de elección:
a. Adrenalectomía laparoscópica en benignos.
b. Adrenalectomía abierta en malignos.








CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL

- Raro
- Incidencia anual: 1 por millón. M =F
- 40 - 50 a, algunos en niños < 5a.
- Muy grandes al diagnóstico (9-12 cm), mal pronóstico.
- Supervivencia 5 a: 15% - 20%, incluso 25% - 60%
- Más de la mitad, funcionantes: Cushing, virilización
- TAC: masa heterogénea
bordes irregulares mal definidos,
necrosis central,
invasión, ganglios, metástasis


CIRUGÍA

LAPAROSCÓPICA

El paciente normalmente se coloca en decúbito lateral. A veces, en decúbito supino y la mesa es lateralizada después. Se realiza una incisión subcostal, se coloca en posición de antitrén y se introduce el equipo (cámaras, tijeras…).

ABIERTA

En la derecha, se realiza siguiendo la maniobra de Kocher: levantar la cabeza del páncreas y el duodeno hacia la izquierda, lo cual permite ver hasta la vena suprarrenal izquierda y todo el lado derecho (glándula, cava…). Los tumores de glándula derecha pueden ser muy peligrosos, pudiendo invadir la cava e incluso la aurícula derecha. Cuando se da esta situación, la intervención se realiza junto con cirujanos cardíacos.

En la izquierda, la intervención es más sencilla, rotando el ángulo esplénico del colon y levantando la cola del páncreas.

Comparte este contenido con tus amigos:
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Template by - MATIAS 2014 - Revolucionando a web