Manejo del quemado agudo ambulatorio
• PREVENCIÓN
• REHABILITACIÓN

DEFINICIÓN

• Lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor.
•”Alteraciones térmicas en los tejidos"

• Escaldaduras: líquidos calientes
• Quemaduras ígneas: fuego
• Corrosivas: ácidos o álcalis
• Congeladuras: frío

AGENTES ETIOLÓGICOS:



Agentes Físicos
Térmicos     
Sólidos
Líquidos


Gases
Vapores

Eléctricos
Electricidad  industrial


Electricidad  médica


Electricidad  atmosférica

Radiantes
Sol
Radium


Rayos X
Energía Atómica
Agentes Químicos
Cáusticos
Acidos
Alcalis
Agentes Biológicos
Seres Vivos
Insectos
Medusas


Peces eléctricos
Batracios

PATOGENIA

• Grado variable de destrucción celular.

La extensión de la lesión:
- intensidad del calor
- duración de la exposición
- grosor de la piel
- conductancia del tejido



E P I D E M I O L O G Í A                                                              E P I D E M I O L O G Í A: AGENTES Y MECANISMOS

FRECUENCIA:
0,5 - 1% población Infantil, según nivel SE.
LUGAR:

- 80% Hogar
- 10% Hogar Vecino
HORARIOS:

- Invierno
- 18 a 19 hrs y 12 a 13 hrs
EDAD:

- > frec: 1 - 4 años de edad.
> % 1 año
Sexo:
51,9% Hombre
Lugar de Q*:

- Extremidades  Superiores 36,5%
- Extremidades  Inferiores 17,3 %
- Tórax  y abdomen 6%
- Cara,cuello y cabeza  4,7%
- Glúteos y genitales 2,3 %
- Múltiples   33,2%

AGENTES:

>50% Líquidos Calientes
1°Tasa de Té - café
2°Hervidor
3°Volcamiento de cocina
25 - 30% Objetos Calientes
- Planchas
- Estufa
7 - 8% Fuego, cenizas , Brazas
2 - 3 % Electricidad
4% Otros: Sol, Químicos, frío, biológicos.






                                                                           







E P I D E M I O L O G Í A

HOSPITALIZACIÓN: 10% de las consultas
MORTALIDAD:
- 1er lugar 1-4  años en accidentes.
- Disminución general
- No llegan al Hospital: Incendios, Q* Alta Tensión (+ 1000 voltios)
Rehabilitación:
- Viven + y ++ Secuelas
- Tto Largo Plazo

ACCIÓN  INMEDIATA

CASA
• Agua Fría: corriente, 15 a 30 min <--      Profundización Analgesia
• Protección de Herida, Cambiar Ropa.
• Analgesia
• Traslado a Servicio de Atención Ambulatoria.

¡¡¡OJO con Gran Quemado!!!

Contraindicaciones del agua Fría:
- Cualquier quemadura de B una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de AB > 15% SCQ.

Remoción de agentes químicos:
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.
-Trasladar



ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA
• Diagnóstico de la Quemadura*
• Diagnóstico de Profundidad
• Diagnóstico de Extensión
• Diagnóstico de Localización

• Criterios de Atención Ambulatoria y Hospitalización.
• Cuidados para el traslado

• Principios, etapas y alternativas de una curación.
• Indicación para el hogar

• Sospecha de  infección


ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN CENTRO ASISTENCIAL

Diagnóstico de las Quemaduras se basa en:
• Edad
• Diagnóstico de Profundidad
• Diagnóstico de Extensión
• Localización

Edad:
• Siempre es más grave mientras más pequeño sea el niño:
- más lábil
- piel más delgada y fina
- Labilidad hídrica, Mayor LEC

• En etapa de secuela:
- factor de DESARROLLO Y CRECIMIENTO.

ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA

• Diagnóstico de Profundidad **
• Diagnóstico de Extensión
• Diagnóstico de Localización
• Criterios de Atención Ambulatoria y Hospitalización.
• Cuidados para el traslado
• Principios, etapas y alternativas de una curación.
• Indicación para el hogar
• Sospecha de  infección

Diagnóstico de Profundidad

Clasificaciones más frecuentes y sus equivalencias
Grosor
Grados de Converse-Smith
Fortunato Benaim
Epidérmicas 
Primer Grado
Tipo A eritematosa
Espesor parcial
Segundo  grado  superficial
Tipo A flictenular
Espesor profundo
Segundo  grado  profundo 
Tipo AB
Espesor Total
Tercer grado
Tipo B



MANEJO DEL QUEMADO AGUDO AMBULATORIO

Piel Normal


 
PROFUNDIDAD
• Quemadura Tipo A o Superficial
• Quemadura Tipo AB o Intermedia
• Quemadura Tipo B o Profunda
PROFUNDIDAD

 
Quemadura Tipo A: Eritematosa
“Q* de 1° Grado”
Signo cardinal; ERITEMA ERITEMA
Síntoma Cardinal; DOLOR DOLOR
No producen secuelas histológicas  permanentes
Curación espontánea en 5 a 7 días
No secuelas
Hiper o hipopigmentación temporal
•Exposición prolongada al sol
•Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB)
•o por exposición brevísima de una llama; Flash.

Quemadura Tipo A  :Flictenular

“Q*de 2" grado Superficial”

Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis
Las ampollas: signo más influyente para el diagnóstico
Eritema y dolor+++
Piel bajo es rosado fuerte
Retiro de flictenas
Remisión en 14 días
Secuela de hiper o hipopigmentación de la piel.
Líquidos  , sólidos  calientes o por exposición  breve a flamas



QUEMADURA TIPO B
“Q*de 3° Grado”
Indolora, blanquecina o marrón oscura
Apergaminada,  inelástica
Trombosis venosa superficial
Afecta la totalidad de la piel
Requiere de escarotomías
Puede requerir de amputaciones
ELECTRICIDAD,  FUEGO, CONTACTO  PROLONGADO CON SÓLIDOS O LÍQUIDOS CALIENTES














QUEMADURA TIPO AB
“Q* de 2° grado Profundo “
Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis
Blanquecina, punteado rojo oscuro.
Poco dolorosa
Se puede profundizar y requerir de escarotomías
Si en 14 días no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto
Puede dejar cicatriz hipertrófica
Contacto prolongado  con sólidos,  líquidos calientes (inmersión), Fuego, Álcalis


DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
CÁLCULO SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA:
- Pronóstico Vital inmediato y tardío
- Guía para reposición de Volumen.
- Gran Q* calcular SC no quemada
Cálculo Porcentual de Superficie Corporal Quemada Regla de los 9 de Pulanski y Tennison

Cálculo Porcentual Superficie Corporal Quemada Niños Menores

Regla de la Palma de la Mano                            


 
HOSPITALIZACIÓN

1.- EXTENSIÓN
•ADULTOS Y ADOLESCENTES > 10% SCQ
• NIÑOS:
> 2 AÑOS   SCQ   6  - 8 % ( 10%)
< 2 AÑOS   SCQ   4  - 6 %

(Evaluar EG y Alimentación, Pesquisar Fiebre y Exantema, Tiempo de Evolución)

 Q* A  - AB
 Q* B > 5%
 Q* B 2 - 5 % según localización, condición SE y centro de atención.

2.- LOCALIZACIÓN
•Vía Aérea     •Cara     •Pliegues de Flexión     •Períneo - Genital

3 - PROFUNDIDAD
•Profundidad por sí misma
•Posibilidad de Cirugía Ambulatoria
•Evolutividad
* Profundidad es importante... Pero la extensión es > ri vital.
* Existencia de Equipos Expertos
*Aspecto, fiebre + 4 días, etc

CRITERIOS DE ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN: Criterios Adicionales

·         Escarectomías  descompresivas

5.-AGENTE   CAUSAL:   FUEGO AGENTE   CAUSAL:   FUEGO
 Muertes tempranas: inhalación de gases (toxicidad, irritantes, Q*químicas)
Alto grado de sospecha de compromiso de vía aérea:
Quemaduras  faciales
Compromiso  respiratorio  progresivo

Vibrisas chamuscadas
Espacios cerrados

Esputo carbonáceo  
disfonía o estridor

Estado de inconciencia


Criterios Adicionales
5.-AGENTE: Electricidad

LESIONES PROVOCADAS POR LA CORRIENTE ELÉCTRICA
Ø CON PASO DE CORRIENTE POR EL CUERPO CON PASO DE CORRIENTE POR EL CUERPO
- Muerte por asfixia y paro respiratorio
- Muerte por fibrilación ventricular
- Tetanización muscular.
- Quemaduras  internas y externas
- Bloqueo  renal por efectos  tóxicos
- Embolias por efecto electrolítico en la sangre
- Lesiones  físicas secundarias por caídas, golpes y otros


Ø SIN PASO DE CORRIENTE POR EL CUERPO Ø SIN PASO DE CORRIENTE POR EL CUERPO
- Arcos eléctricos Arcos eléctricos: Lesiones oftalmológicas por radiaciones  (conjuntivitis, ceguera) y  Quemaduras directas.
-Lesiones generadas por explosiones de gases o vapores, iniciadas por arcos eléctricos

Ø Intensidad de la corriente
- Voltaje
- Resistencia de los tejidos
Ø Trayecto de la corriente
Ø Duración del contacto >0,75 seg
La corriente alterna es 3 a 4 veces más dañina  que la continua.
En orden decreciente, la resistencia de los tejidos se distribuye como sigue: hueso, grasa, tendones, piel seca, piel mojada, músculos y tejido nervioso.

COMPLICACIONES POR DESCARGA ELECTRICA

Corazón y vasos sanguíneos:
– Fibrilación ventricular (alto voltaje) Mínimo 0,75 segundos.
– Asistolia (rayo)
– Arritmias
– Obstrucción y necrosis de vasos sanguíneos
– Hemólisis
Aparato respiratorio:
– Paro respiratorio
– Edema orofaríngeo
– Aspiración pulmonar

Sistema nervioso  Central
– Desorientación, cefalea persistente
– Edema cerebral, convulsiones
– Hemorragia cerebral o subaracnoidea
– Distrofia simpática periférica
– Lesiones medulares
– Neuropatía periférica
Aparato locomotor: Músculos
– Necrosis muscular con mioglobinuria
– Síndrome compartimental

 Aparato digestivo
Metabólicas
Aparato urinario
– Hemorragia digestiva
– Úlceras de yeyuno e íleon
– Acidosis metabólica
– Hiperpotasemia por necrosis muscular
– Hipotermia
– Necrosis tubular renal
– Mioglobinuria
– Hemoglobinuria
NO OLVIDAR:
- Vía Aérea
- Pérdida de Conciencia?
•Compromiso más Profundo?
- Buscar Entrada  y Salida
- Hacer ECG
- Tomar CPK-CPKMB


OTROS CRITERIOS ADICIONALES DE HOSPITALIZACIÓN

7.- Patologías Asociadas
Bronquitis, Diarreas, Enfermedad metabólicas:
- Riesgo de descompensación de su enfermedad
- Riesgo de baja ingesta: deshidaratación

8.- Condiciones Socioeconómicas y apoyo familiar domiciliario: Ruralidad
- Manejo y riesgo de complicaciones
- Falla consulta precoz frente a agravamiento.

6.- Lesiones Concomitantes: Traumatismos
- Fracturas por caídas

9.- SOSPECHA DE MALTRATO

10.- Tiempo transcurrido de la lesión y tratamiento previo

CRITERIOS DE ATENCIÓN HOSPITALIZACIÓN: RESUMEN

1.- Q* A - AB  ADULTOS Y ADOLESCENTES  > 10%  SCQ
- NIÑOS:   > 2 AÑOS   SCQ   6  - 8 %  ( 10%)
< 2 AÑOS   SCQ    4  - 6 %
- Q* B > 5%  - Q* B 2 - 5 %  según localización, condición SE y centro de atención

2.- Localización en áreas especiales.
Vía Aérea,Cara,Pliegues  de Flexión, Períneo  - Genital

3.-Profundidad: Posibilidad de Cirugía Ambulatoria y Evolutividad

4.- Q* Fuego con sospecha de Q* vía aérea
5.- Q* Eléctricas
6.- Q* Circulares o con importante edema.
7.- Lesiones Concomitantes: Traumatismos
8.- Patologías Asociadas
9.- SOSPECHA  DE MALTRATO
10.- Ruralidad e inadecuada Condiciones Socioeconómicas

  CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION:

• Quemadura A  flictenular -AB mayor de 20% en el niño y mayor de 25% en el adulto
• Quemadura B  mayor de 10%
• Lesiones por inhalación
• Quemaduras eléctricas
• Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas…)
• Quemaduras en zonas especiales

Una vez conocido el diagnóstico,  los objetivos generales del tratamiento están orientados a:
• Preservar la vida Preservar la vida
 Mantener y recuperar la condición anatómica ó forma.
 Mantener y recuperar la función del área quemada.
 Mantener y recuperar la estética.
 Permitir todo lo anterior en un marco psicosocial adecuado.

Cuidados para el traslado

GUÍA DE TRASLADO
• ABC
• Oxígenoterapia
• Vía Venosa Sol. Fisiológica
• Quemadura Cubierta (NO curar Q* si existe   riesgo de Shock)
• Evitar Hipotermia
• CONTACTO con establecimento receptor
• Registrar Diagnóstico, Tratamiento y horario

Atención del Gran Quemado en Servicio de Urgencia

•  ABC
1.- Mantener vía aérea permeable y asegurar una adecuada ventilación.
• Administrar oxígeno de alto flujo y considerar la intubación precoz en caso de sospecha de quemadura de vía aérea, trauma cervical o torácico grave.
• Examinar Vía aérea
- Q* extensa de cara,
- inhalación de aire caliente,
- incendio en recinto cerrado
- Químicos aspirados

2.- Dos  vías venosas periféricas de alto flujo para  iniciar expansión del vascular.
Suero fisiológico 20ml/kg en media hora.
• Repetir  si es necesario.
3.-Evaluar déficit neurológico:Shock Hipovolémico
4.- Evaluar  la presencia de traumatismos en otras áreas.
5.-Asegurar que se detenga el daño y que no se dañe aún más.

6.- Siempre consignar: Edad y peso del paciente.
Profundidad estimada de la lesión. Extensión de la quemadura. Localización en los segmentos corporales. Agente causal, lo más específico que sea posible.
7.- Pesar, medir o estimar antropometría para calcular la SCT y el % de  SCQ.
• El éxito de la  reanimación vascular depende del adecuado cálculo de volúmenes a infundir en las primeras 24 horas.

 
8- Estimado el % y grados de   SCQ,  proceder a irrigar con suero fisiológico las áreas quemadas y  cubrir  la superficie con paños estériles y  secos.






9- Aliviar el dolor. Analgesia  con diclofenaco sódico, morfina o derivados opiáceos  (im o iv ).
DOSIS MORFINA:
0,5 mg/kg/dosis oral. 0,2 mg/kg/dosis im
0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV
0,5 - 1 mg/kg/hora infusión continua

DOSIS   DORMONID
0,2 - 0,3 mg/kg/dosis

10.- SNG - S.Foley: Q* 20% o Shock Hipovolémico.
11- Exámenes iniciales: Grupo y Rh, Hto, Glicemia, BUN, Creatinina, gases sanguíneos venosos, ELP, Proteínas y albúmina. CarboxiHb si procede. 
12.- Una vez estabilizado, enviar a UTI pediátrica.

MANEJO DEL QUEMADO AGUDO SU
Principios, etapas y alternativas de una curación

PRINCIPIOS DE CURACIÓN: FAVORECER UN MEDIO ÓPTIMO DE CICATRIZACIÓN

• Eliminar el tejido necrótico
• Mantener un ámbito húmedo
• Absorver el exceso de exudado
• Mantener un ambiente térmico constante
• Proteger contra Bacterias y traumatismos (Niño en Acción!)
• Identificar y tratar la infección (Infección Enemigo N° 1)

Mantener un ambiente Húmedo
• Previene desecación  y muerte  celular
• Favorece angiogénesis y síntesis de  tejido conectivo
• Mejora migración de Leucocitos dentro de herida
• Proporciona ambiente  térmico
• Protege  contra  traumatismo al cambiar apósito
• No permite  formación de costra

1° LIMPIEZA o LAVADO DE LA ZONA
Objetivo:
• Facilitar  retiro de vendaje
• Remover exudado  y tejido necrótico
• Remover  flora bacteriana
Técnica:
• Arrastre mecánico
• Lavado bajo el chorro de agua

2°  Aseo Aséptico: Irrigación con matraz de Suero Tibio
Técnica aséptica - Frotar muy suave

3° ° RETIRO DE FLICTENAS

4°USO DE TÓPICOS
Objetivo:
• Remover el tejido desvitalizado o necrótico
• Mantener un ambiente Húmedo
Criterio de elección para el tópico
• Profundidad
• Localización
• Dolor
• Signos clínicos de  infección

4° TÓPICOS:
SULFADIAZINA DE PLATA (PLATSUL –A)
• Mantiene ambiente húmedo
Guardar bajo 25 °
 Proteger de la Luz
 Usar un pote por paciente!!
Descartar después de 24 horas de abierto!!
• No se adhiere a la gasa
• Macera la zona con esfacelo y no daña piel sana
• Disminuye el dolor local
• Las curaciones se realizan cada 2 a 5 días
•Q* A o AB epidermizan en promedio 8 a 9 días
•DEBE QUEDAR CUBIERTA.

4° Uso de Tópico en Curación Expuesta.
• Uso de Ungüento Dérmico antimicrobiano.
Contiene Bacitracina y Polimixina B Actúa sobre gérmenes Gram (+) y (-)
• Utilizado en curación expuesta u oclusiva.
• Aseo y Aplicación  tres veces al día.
• Cara, Cabeza y genital.

Otros Tópicos:
• Povidona Yodada Antiséptico con acción sobre Gram (+) y (-) protozoos, hongos y virus.
• Produce citotoxicidad
• Al contacto con el agua activa el ión yodo
• Dolorosa
Otros Tópicos:
Nitrato de Plata
• Potente germicida protozoos, hongos y virus.
• Acción caústica
• Se recomienda su uso en tejido granulatorio exuberante (mamelonado)
BANEDIF DÉRMICO
• Actúa sobre Gram (+) y (-) Contiene Bacitracina, Neomicina, óxido de Zinc
• Se utiliza en zonas residuales
NITROFURAZONA o FURACÍN
• Q* A y AB, ppalmente  cara, genitales glúteos.
• Efectivo contra estafilicoco  resistente  de piel. Amplio espectro
• No macera  la herida
• Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas
• Dolorosa a la aplicación
• Bactigrass
• Contiene acetato de clorhexidina al 5% y solución de parafina Bacteriostático y bactericida
• Uso en zonas que se sospechan colonizadas o infectadas con S. Aureus
• En zonas que se han profundizado en reemplazo de moltoprén para evitar invasión de tejido granulatorio

5° COBERTURA

OBJETIVO
• Mantener ambiente húmedo
• Protección
• Absorción del exudado

TIPOS
Pasivo
No permiten el intercambio con el medio ambiente, protegen, aíslan, rellenan
Gasa, Apósito tradicional, espuma
Interactivo
Permiten el intercambio de oxígeno con el medio ambiente
Tull, Espumas hidrofílicas, Apósitos  transparentes,  adhesivos y No adhesivos
Bioactivo
3era. generación, mantienen oxigenación, humedad y circulación.
Hidrocoloides, Hidrogeles,Alginatos


Tipos de curación de acuerdo a profundidad:

Lesiones A y AB (método conservador):
 Se realiza la curación cada dos o tres días dos o tres días, o con mayor frecuencia si hay signos de infección.
 Se deben eliminar las flictenas eliminar las flictenas en su totalidad.
 La lesión se cubre con gasa  impregnada en suero o tópico  gasa  impregnada en suero o tópico AB o Platzul AB o Platzul, seguido de apósito y vendaje semicompresivo.
 De acuerdo a disponibilidad se podría usar cubierta sintética transitoria  (TEGAPORE, Tegaderm).
 Con este  tratamiento se debe esperar epitelización de una lesión tipo A en 7 a 10 días, lesión tipo A en 7 a 10 días, y de una lesión AB en 10 a 15  AB en 10 a 15 días.
 MANEJO POLI AP

• Lesiones AB y B (método conservador):
 En quemaduras  intermedias se puede esperar  la epitelización de la lesión previniendo y tratando adecuadamente  la infección
 Aquí se macera en forma controlada  la escara  fina, efectuando curaciones cada 2 días curaciones cada 2 días, y colocando para ello Sulfadiazina de plata.
 Una vez lograda la eliminación de la escara se debe  eliminación de la escara se debe colocar gasa u cubierta sintética colocar gasa u cubierta sintética.
 Prosiguiendo igual que en el caso de una quemadura  tipo A, hasta  lograr su epitelización.
• Manejo POLI QUEMADOS

• Lesiones tipo B:
- ELIMINACIÓN DE ESCARA
- INJERTO INJERTO
• MANEJO EN ATENCIÓN TERCIARIA.

• Lesiones tipo B:
- Eliminación de escara: Maceración con Platzul, curetaje o incisiones verticales.
- Una vez lograda la eliminación de la escara  y obtenido el tejido de granulación se debe preparar  la zona para  recibir INJERTO. INJERTO.

• Lesiones B (método quirúrgico):
- En presencia de quemaduras  B ubicadas en zonas muy especiales (cara y /o manos) o cuando comprometen  zonas muy extensas: realizar escarectomías  para acortar  la evolución de la lesión y proceder en forma más precoz al injerto definitivo.
• MANEJO EN ATENCIÓN TERCIARIA.

VENDAJE

OBJETIVOS:

•Protección

•Inmovilización

•Fijación de apósitos, evitar desplazamientos

•Inicio de semicompresión
•Mantener la temperatura
•Mantener posiciones fisiológicas

•Favorecer micro y macrocirculación
•Evitar secuelas funcionales
•Confort del paciente


PRINCIPIOS DEL VENDAJE
• Uso del material  inocuo para  la piel
• De distal a proximal

• Fijación hacia proximal
• El vendaje debe quedar  sellado

• Evitar tela adhesiva  sobre piel

• La zona afectada debe quedar en contra de la retracción.

INDICACIONES GENERALES EN EL PERIODO AGUDO
• Reposo según ubicación
• Disminuir edema


• Disminuir dolor
• Proteger el vendaje

• Indicaciones de alimentación
• Analgesia

• Control y curación
·         Inicial cada 2 días
·         Advertir
·         Ri de complicaciones Muy bruscas de noche, Fiebre,Vómitos, deshidratación
·         CONSULTA  INMEDIATA!!!


SOSPECHA DE INFECCIÓN
• Fiebre
1°s 2 días no > 38°

• CEG
Observar  x 1 a 2 hrs

• Exantema

Escarlatiniforme Distal, pliegues,  alrededor

• Signos locales de herida
•Vómitos

Criterios de Transferencia  de un paciente quemado a un Centro Especializado *

• Quemaduras de AB y B grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años
• Quemaduras de A - AB grado >20% SCQ a cualquier edad
• Quemaduras de B  >10% SCQ a cualquier edad
• Quemaduras de AB y B grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
• Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
• Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
• Cualquier quemadura de AB y B grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
• << Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
• Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Gravedad Vital: Índice de Gravedad de M. Garcés
IG =      40 - edad del paciente en años +
% quemadura  tipo A x 1
% quemadura  tipo AB x 2
% quemadura  tipo B x 3

0 - 40  Leve
41 - 70  Moderado
71 - 100  Grave
101 - 150 Crítico
> 151  Extremo

Cálculo de volumen en UTI: Primer día
1.-Calcular el volumen a infundir  en las primeras 24 horas:
Vol. de Mantención + Vol. Reposición = (NB + % Stress )+ (5000 ml x SCQ )                 
• Pasar 50% en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.
• No descontar los aportes de expansión administrados en el Servicio de Urgencia.
• Las necesidades  basales se pueden calcular por SCT o por calorías metabolizadas.
NB= 1ml / 1cal metabolizada.
• 100ml/kg De 3 a  10 kg  - 50ml/kg  de 11 a 20 kg - 20ml/kg  21 o más kg

Volumen  de reposición: existen  dos fórmulas ampliamente  difundidas:
1.       Fórmula  de Parkland:

4 ml x Kg-peso x % superficie  quemada

2.       Fórmula  H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas)

5.000 ml x m2 de superficie  quemada
(Uso de nomograma)
• Factor de estrés: Necesidades Basales (NB) según 
 factor de estrés.
SCQ------------------------%  de    NB estrés
10% -------------------------- 25%
20% -------------------------- 50%.
30% ---------------------------70%.
40%--------------------------- 85%
50%---------------------------100%
60% ---------------------------105%
70%---------------------------115%

Manejo en UTI: Primer día
• Suero fisiológico  hipertónico ( Na 200 a Na 250 )(discutido).
• Un Sodio 205 mEq/l  se consigue adicionando 30 ml de NaCl 10% a un litro de SF.
• Durante la evolución ajustar volúmenes de acuerdo a parámetros hemodinámicos y ajustando el gasto urinario en 1 a 1.5 ml/100cal met. Con DU entre 1010 y 1015.
• Se debe controlar cada 6 horas hto, bun, crea, gases, elp, alb glicemia.
• El Na en plasma debe mantenerse entre 150 a 155 meq/dl
• Adicionar glucosa según glicemia. Primeras 24 horas hay hiperglicemia de estrés.
• No usar albúmina en el primer día ya que no hay barrera anatómica que haga permanecer el coloide intravascular.
• No usar K el primer día.
• No usar Ringer Lactato.
• No se recomiendan los antibióticos profilácticos.
• La hemodinamia se apoyará con drogas vasoactivas según necesidad.
• Iniciar en forma precoz un goteo independiente de bicarbonato al 2/3M
• (1cc = 0,66 mEq), ajustando según gasometría. (0.1 a 0.4 mEq/k/h. ).
• No olvidar el goteo analgésico y la sedación.
• El aseo quirúrgico debe realizarse en pabellón en las primeras horas y lo antes posible una vez estabilizado el paciente.

Manejo en UTI
2.- SEGUNDO DIA: Se ajustan los volúmenes:
NB + %  estrés +  4000ml x SCQ a pasar en 24 horas y con Sodio 200 de base.
-Goteo de albúmina 1 a 1.5 gr/k/d.
-Bicarbonato, K y glucosa según necesidad.
-Flujograma de exámenes, que se harán  según gravedad cada 6 a 12 horas.
-Primeras 48 horas con régimen  cero y protección gástrica.
-Siempre mantener balance hídrico para ajuste de volúmenes.
3.- TERCER DÍA y en adelante: NB + % estrés + ( 24 x  ( ( 25 + % SCQ ) x SCT )
• A pasar en 24 horas y con   Sodio 150 de base
• Descenso gradual diario, Sodio 100, Sodio70
• Apoyo nutricional   intensivo.
• Albúmina 1 a 1.5 g/k/d, Aminoácidos parenterales.
• Iniciar tolerancia oral con fórmulas elementales
• Balance Nitrogenado. Estimar pérdida proteica con nitrógeno  en orina de 24 horas.
• Considerar estado hipermetabólico
4.- ESCARECTOMÍAprecoz entre el tercer y séptimo día..
5.-Hemocultivos a partir del tercer día y cada 48 horas biopsiando la necrectomía.
Inicio de antibióticos según evolución.
6.- INICIAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN LO ANTES POSIBLE.
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