La insulina es segregada por las células B de los islotes de langhans del páncreas , se secreta en forma de prehormona (proinsulina que es inactiva) posteriormente pasa al aparato de golgi donde se modifica eliminando una parte de la estructura inicial y uniendo los 2 fragmentos por un doble enlace disulfuro.

Tenemos una estructura primaria y secundaria que consiste en la secuencia de aa (21 y 30) y puentes disulfuro. La estructura terciaria ocurre cuando adapta un plegamiento espacial para finalmente adaptar una estructura cuaternaria que ocurre con la formación de hexámeros.

ORIGEN
Para obtener insulinas humanas se usaron 2 procesos:

-La insulina humana semisintética se obtiene a partir de la insulina porcina , sustituyendo el único aminoácido que la distingue de la humana a través de métodos enzimáticos.
-La insulina humana biosintética se obtiene por métodos de recombinación del DNA. Mediante técnicas de bioingeniería genética , se manipula al DNA de la Escherichia Coliao o de la levadura del pan , capacitándola para la producción de la molécula completa de insulina.
Los análogos de insulina se producen por la modificación de aminoácidos para alterar sus características de absorción.

TIPOS DE INSULINA
En relación con la duración de los efectos de la insulina por motivos prácticos de uso clínico distinguimos:
->inicio de acción:
tiempo en que aparecen en la sangre cantidades significativas de insulina para producir sus efectos.
->Pico máximo:
Tiempo en que los niveles de insulina son más elevados y en consecuencia producen su efecto máximo.

->Final de acción:
Tiempo en que los niveles circulantes de insulina han disminuido a concentraciones ineficaces.

Existen 3 tipos de insulina : RAPIDAS , INTERMEDIAS , LENTAS. (todos conmigo: existen 3!!!)

ESPECTROS DE ACCIÓN DE LOS PREPARADOS DE INSULINA
La rápida tiene unas 6-8h de duración .
La NPH tiene unas 12-24 horas de duración .
La lenta-Zn tiene 24 horas de duración.
Análogo ultrarapida:aspart , lispro , glusilina , exubera: actúan muy rápido.
Análogo ultralenta: glargina , determir


DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN NOVO-NORDISK
ACTRAPID , INSULATARD NPH , MIXTARD 30, NOVORAPID , NOVOMIX 30 , LEVEMIR
En amarillo tenemos los que usan INNOLET como forma de administración (a modo de reloj de cocina con minutero contador , mucho más sencillo que cualquier método) . En rojo tenemos los que usan FLEXPEN. Los que están subrayados también pueden darse de forma vial.
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN LILLY
HUMULINA REGULAR , HUMULINA NPH , HUMULINA 30 , HUMALOG , HUMALOG MIX 25 , 50.
Todos necesitan de disposición por medio de pen , en azul están los que usan el método KWIPEN .

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN SANOFI-AVENTIS
LANTUS , APIDRA ( optiset , opticlik , solostar)


INSULINA RÁPIDA
Es cristalina(todas las insulinas cristalinas son rápidas excepto los análogos ultralentos)
30 min -2-3horas-6-8horas (a los 30 minutos ya lo encontramos en la sangre , su pico máximo es a las 2-3h y desaparece a las 6-8horas)
V.AD: Subcutanea(Sc) o Intravenosa (es la única insulina que se puede poner en los sueros fisiólogicos)
Novonordisk: ACTRAPID (vial/innolet)
Lilly: HUMULINA REGULAR ( vial)
Al ponerlo por vía subcutánea había que darle varios pinchazos para poder cumplir las necesidades de insulina porque el tiempo de función es limitado(6h)-> por eso nació la necesidad de buscar una insulina de EFECTO RETARDADO que tardase más de una hora en pasar a la sangre y que perdurara su efecto hasta 12 horas: insulinas intermedias.


INSULINA INTERMEDIA
Es Turbia. 1-1,5horas-4-8horas-12horas. Conseguimos con ella un efecto que dure hasta 12 horas.
Subcutanea
Novonordisk: insulatard NPH(Vial/flexpen)
Lilly: Humulina NPH (Vial/pen)

Así , con 2 pinchazos al día será suficiente para satisfacer las necesidades de insulina.

INSULINA MEZCLAS COMERCIALES
Usaremos la mezcla de una insulina rápida con una insulina NPH , consiguiendo de esta manera efectos de hasta 24 horas.
Son turbias. 2horas-7-15horas-20-24horas
Subcutanea.
Novonordisk: INSULATARD 30(innolet/vial) , 30 de rápida y 70 de NPH
Lilly:HUMULINA 30/70(vial/kwippen)

PROBLEMAS DE LA INSULINOTERAPIA CLÁSICA:
El efecto de la rápida es poco rápido y demasiado duradero para controlar las glucemias postpandriales. Es decir , tarda en hacer su pico máximo de efecto hasta las 2-3 horas y además permanece haciendo efecto hasta 6-8 horas desde la dosis. (si lo tomas a las 8 AM a final de la mañana , sobre las 2 PM estaría acabando el efecto (que hemos dado para controlar el desayuno….)

El efecto de la NPH es demasiado “picudo” como insulina interprandial , es decir , es la insulina que buscamos su efecto para controlar la glucemia en ayunas(entre comida y comida) , cuando no comemos se liberan bajos niveles de insulina por eso no nos interesa tampoco que haya un pico grande porque para empezar no hay glucosa ingerida….

Existe un gran superposición en la acción de las insulinas con riesgo notable de hipoglucemias.
Es decir , la terapia clásica de insulinoterapia consiste en tomar la insulina de acción rápida antes de cada comida y compaginarla con insulinas intermedias. Pero el efecto de ambas se superpone (es decir, hay unas horas en las que sus efectos coinciden existiendo un riesgo grande de bajar mucho la glucemia provocando una hipoglucemia) . Esta es la causa más frecuente de problemas en las dosis de insulinoterapia.

Es decir, lo que buscamos con los tratamientos es encontrar lo más paracido a lo que existe en el cuerpo de forma fisiológica : cuando no comemos tener niveles bajos de insulina(una insulina basal) , en cambio, tras la comida se sintetiza gran cantidad(gran síntesis de insulina , bolus). Por eso la insulina interprandial no debería tener un pico grande porque no tiene sentido(no es necesario)

INSULINA ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA:
Cristalina , 0horas-1-1,5horas-3horas
El pico máximo de acción es mucho más rápido para conseguir así los bolus que buscamos después de las comidas.
Novonordisk: NOVORAPID (flexpen)
Lilly: HUMALOG LISPRO (vial, kwippen)
Sanofi-Aventis: APIDRA (vial , optiset , solostar)

Para conseguir el LISPRO se realiza cambiando el orden de los aminoácidos : 28 y 29 de la cadena B.
Para conseguir la insulina ASPÁRTICO se cambia directamente el aa ASP por prolina (un único cambio). Es la NOVORAPID.
Para conseguir la GLULISINA se sustituye asparragina por lisina en el 3 aa , y en el 29 aa se sustituye lisina por acido glutámico. Es el ADIPRA.
La absorción es instantáneamente puesto que ya son monómeros .


INSULINA MEZCLA COMERCIAL CON ANÁLOGOS RÁPIDOS
Novonordisk: NOVOMIX 30 (flexpen)
Lilly: HUMALOG 30/70 (kwipen)

INSULINA ANÁLOGOS LENTOS
Es cristalina , no tiene pico y dura hasta 24 horas, es decir , tiene acción lenta pero prolongada.
Se administra de forma Subcutanea. No se puede poner en suero , rompe el dicho de que las insulinas rápidas son cristalinas.
Novo-Nordisk: LEVEMIR (innolet/flexpen)
Sanofi-Aventis: LANTUS

La insulina GLARGINA se consigue sustiyendo la asparragina en aa 21 por la glicina , añadiendo 2 argininas en el extremo C-terminal de la cadena B , cambiando el pH isoeléctrico a ácido (5,4) y añadiendo pequeñas cantidades de Zn.
Por eso al inyectar la solución ácida , se forman microprecipitados de la insulina en el tejido subcutáneo , se deben de ir desdoblando a monómeros para pasar a la sangre , así la liberacion de hexámeros de insulina es lenta consiguiendo así una acción prolongada.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
BICI-> Bomba , Infusión , Continua , Insulina.
Las bombas de insulina suponen otra posibilidad sobre todo para diabéticos mellitus tipo 1 , aún más cuando tienen glucemias irregulares se usan sobre todo estas bombas de insulina (“páncreas artifical”)
Un tipo de análogo de insulina ultrápida es el EXUBERA que es un inhalador de insulina : insulina inhalada , tenía por tanto el mismo perfil que los análogos ultrápidos (glulisina , aspartico , lispro) pero se dejó de usar porque los pacientes que usaban esta insulina inhalada padecían cáncer de pulmón.

INSULINAS CONSERVACIÓN:
La insulina ALMACENADA , debe conservarse en frigorífico entre 2 y 8 centígrados .
La insulina EN USO debe mantenerse a temperatura ambiente durante 4 semanas (siempre que la temperatura no exceda de 28 º)
Si la insulina la tenemos en nevera , hay que sacarla por lo menos una hora antes de la inyección : puesto que la insulina fría aumenta el dolor de la inyección y retrasa su absorción.
En caso de desplazamiento , es aconsejable la utilización de un termo u otro recipiente que proteja la insulina de cambios bruscos de temperatura.

->administración:
Se debe utilizar la misma zona cada día a la misma hora.
El pellizco ha de ser correcto: se realiza con los dedos índice , corazón y pulgar cogiendo el tejido subcutáneo. Sin tocar el músculo. Se debe soltar el pellizco cuando se haya retirado la aguja , y la aguja ha de retirarse 10 segundos después de haber introducido la insulina.
->zonas de administración:
abdomen : es la zona recomendada , ha de usarse en la insulina del desayuno , tiene una absorción rápida porque es una zona muy vascularizada , además tiene abundante tejido subcutáneo alrededor del ombligo debe inyectarse 10-15 cc del ombligo.

brazo: zona recomendada en la insulina comida / merienda. Es una zona de absorción media , el pinchazo ha de respetar la zona del deltoides.

muslos y nalgas: zona recomendada para merienda/cena . Es una zona de absorción lenta pues tiene menor vascularización que las otras zonas. En la zona anterior y lateral del muslo siempre hemos de usar pellizco porque sino pillamos músculo
GRAFICAS DE ADMINISTRACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE INSULINA

Podemos usar insulina retardada junto con hipoglucemiantes orales (metmorfina) antes de dormir para que haya insulina haciendo efectos mientras dormimos.
Otra posibilidad es añadir hipoglucemiantes orales (metmorfina) a insulina retarda antes de desayuno y cena.

INSULINAS: una proporción elevada de pacientes necesitan después de desayuno , comida y cena un efecto insulínico superior al que ofrecen las insulinas de acción intermedia. Estos mayores requerimientos post pandriales pueden solucionarse añadiendo insulina rápida a la intermedia en la proporción que el paciente la necesite , o bien utilizando preparados que contienen mezclas fijas de Ins.rápida e intermedias.
Es decir , si sólo usásemos INSULATARD NPH antes de dno y cna nos sería insuficiente para cubrir los picos glucémicos que se producen tras las comidas. Por eso hemos de dar algo que cubra el pico postpandrial bien insulina de acción rápida o bien preparados que sean mezcla de rápida e intermedia.

Antes la terapia que se solía usar(insulinoterapia clásica)era una MULTIDOSIS: 3 DE ACTRAPID (rápida) + 2 DE INSULATARD(intermedia). Pero tal y como explicamos antes , existe riesgo que durante el tiempo que coinciden ambos ttos se produzca una hipoglucemia.

Ahora, se tiene a hacer la siguiente insulinoterapia : GLARGINA(antes de la cena, solo 1 dosis porque dura 24 horas) y 3 ULTRARÁPIDAS(antes de la comida), así conseguimos tener cubiertos los picos de glucemia y unos niveles de insulina bajos pero suficientes (los normales) durante las etapas interprandiales.
En las preingestas ha de haber: 80-120mg/dl , en las postingestas: 120-180mg/dl , y la HbA1c: <% (6,5%)
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