Esquema de la clase: - Concepto de infección oportunista. Etiología. Patogenia. Epidemiología. Diagnóstico microbiológico. Sensibilidad a los antimicrobianos. - La infección hospitalaria, nosocomial. Etiología. Patogenia. Control. Problemas actuales de la infección hospitalaria. - Infección en el anciano. CONCEPTOS: 1. Infección oportunista: esta se refiere a cualquier infección producida por algun microorganismo que habitualmente no reúne las características necesarias para producir la infección (para ser considerado patógeno), a no ser que la persona tenga alteraciones que lo predispongan a ella. Es decir, aquella que se da cuando la persona tiene una enfermedad subyacente ó factor que de pié a otras enfermedades. Lo que las produce son habitualmente, microorganismos comensales o ambientales que no provocan infección, tiene que haber factores predisponentes. 2. infección nosocomial u hospitalaria: infección que se produce en un paciente cuando está en el hospital (tiene que reunir unas condiciones para tener la seguridad de que ha adquirido al infección dentro del hospital, no vale que se desarrolle en el hospital si la pilló fuera de éste, previo al ingreso! y ya estaba incubando… hay que tener muy presentes los períodos de incubación de los diferentes microorganismos, de entre 3 y 7 días. La mayor parte de las infecciones que vamos a ver van a estar relacionadas con los avances médico-quirúgicos (por las nuevas posibilidades terapéuticas), que hacen que se prolongue la esperanza de vida: viéndose mas casos de leucemias, linfomas y otras neoplasias; y por otro lado mayor número de fracasos crónicos: renal, cardíaco y hepático. Esto hace que aumente el número de pacientes inmunodeficientes, y la población de personas ancianas (defectos inmunitarios múltiples). INMUNODEFICIENTE: INMUNODEPRIMIDO E INMUNOSUPRIMIDO - Inmunodeprimido e inmunosuprimido no son sinónimos.

• Inmunosuprimido es alguien a quien se le ha abolido el sistema inmunitario (por ejemplo en receptores de trasplantes; infección por VIH, leucemia, trasplante de órganos y medicamentos para tratar el cáncer.)
• Inmunodeprimido: Describe un sistema inmunológico que funciona por debajo del índice de normalidad. Debido a que los mecanismos de defensa son limitados en pacientes inmunodeprimidos (personas con una respuesta inmunológica defectuosa), ellos son susceptibles a las infecciones por microorganismos que están presentes en todas partes, pero que no causan enfermedad en personas saludables, e igualmente más susceptibles a las causas habituales de neumonía que puede afectar a cualquier persona. - Inmunodeficiente: La inmunodeficiencia es un estado patológico en el que el sistema inmunitario no cumple con el papel de protección que le corresponde dejando al organismo vulnerable a la infección por patógenos. Las inmunodeficiencias causan a las personas afectadas una gran susceptibilidad a padecer infecciones y una mayor prevalencia de cáncer. Dentro de las inmunodeficiencias habrá que matizar el grado y el tipo. Por tanto, el paciente inmunodeficiente es aquel con uno o mas defectos en los mecanismos inmunitarios frente a la infección. - 3 grupos principales de personas inmunodeficientes:
 • neoplasias
• trasplantes
• senectud - ¿Inmunocomprometido?: concepto poco claro, no utilizar en micro este concepto porque es del castellano, sin mas! INFECCIONES OPORTUNISTAS Tiene que haber algo que favorezca la infección. 3 cositas:
• Defectos: en la barrera cutánea : bacterias (cocos gram + y BGN)
• Problema humoral: bacterias
• Problema celular: virus y hongos o El mayor problema de las infecciones oportunistas es la neutropenia, que se encuentra en pacientes que reciben trasplante de progenitores hematopoyéticos. Dependiendo de la intensidad y duración de la neutropenia, los gérmenes serán diferentes: Si la neutropenia no es muy evidente: mayormente infecciones bacterianas (a veces víricas) Cuanto mas baja la neutropenia (<200): hongos. 


DEFECTO
SITUACIÓN CLÍNICA
MICROORGANISMO
Barrera cutánea
Cateter venoso, herida, quemadura
Estafilococo, Estreptococo, BGN
Neutropenia
Tratamiento mielosupresor
Estafilococo, Estreptococo, BGN, Cándida
Inmunidad humoral
Mieloma múltiple, Leucemia mieloide crónica
Neumococo, Haemophilus
Inmunidad celular
Enfermedad de Hodking, SIDA
Micobacterias, Pneumocystis, Toxoplasma, Herpesvirus, Criptococcus
Opsonización/fagocitosis
Esplenectomía
Neumococo, Haemophilus


Trasplante de progenitores hematopoyético

INFECCIONES QUE CAUSAN INMUNODEFICIENCIA:

  1. Víricas:
    1. Sarampión
    2. Parotiditis
    3. Rubéola congénita
    4. VEB, CMV
    5. VIH
Todas las anteriores menos la última (e), provocan inmunodeficiencias autolimitadas en el tiempo. Si existe una inmunodeficiencia por CMV, normalmente es señal de otras sobreinfecciones.
  1. Bacterianas:
    1. Mycobacterium tuberculosis
    2. Mycobacterium leprae
    3. Brucilla
Éstas producen un desgaste inmunológico.

INFECCIONES EN PACIENTES CON NEOPLASIAS:

-          Factores que aumentan la susceptibilidad a la infección:
·         Fenómenos obstructivos (carcinoma de próstata, de vejiga…).
·         Trastornos del sistema nervioso central.
·         Procedimientos diagnósticos o terapéuticos: catéteres/sondas urinarias…
·         Alteraciones de la inmunidad humoral: mieloma múltiple.
·         Alteraciones de la inmunidad celular (leucemias, linfoma de Hodking).
·         Neutropenia: granulocitopenia<500/mm3---<100/mm3 (quimioterapia). La neutropenia es uno de los factores mas importantes a valorar.
-          Tipos:
·         Carcinoma pulmonar
o   Mecanismo: Obstrucción bronquial.
o   Posible neumonía por anaerobios.
·         Linfoma de Hodking y algunas Leucemias:
o   Déficit de la inmunidad celular.
o   Microorganismos intracelulares.
·         Mieloma múltiple y Leucemia Linfática:
o   Déficit de anticuerpos/no opsonización.
o   Bacterias encapsuladas, Neumococo y H.Influenzae.
·         Azatioprina/Ciclosporina/Corticoides:
o   Afectan al sistema monolítico.
o   Microorganismos intracelulares.
o   Alteran las mucosas: paso de microbiota a otras localizaciones.




ETIOLOGÍA EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS:

Van cambiando con los avances de la farmacología.
1)      Bacterias Gram negativas:
o   Escherichia Coli, Klebiella pneumoniae y Pseudomonas Aeruginosas.
2)      Bacterias Gram positivas:
o   Staphilococcus Epidermidis, Staphilococcus Aureus, Streptococcus alfa hemolítico...
3)      Hongos : en neutropenias severas
o   Cándida (aumenta) : es el 4º patógeno que mas se aísla en hemocultivos.

INFECCIONES MAS FRECUENTES EN NEUTROPENIA:
Puede darse cualquier infección, y por lo general, cuanto más grave sea la nutropenia, mas grave será la infección y menos frecuente, mas rarita…
-          Septicemia (lesiones cutáneas).
-          Infección de la boca y orofaringe.
-          Infección pulmonar.
-          Infección asociada con catéteres.
La presencia de fiebre es indicativa de una infección en evolución que pone en peligro la vida del paciente. Sigggno de alerta!

EVALUACIÓN:
Evaluación inicial:
-          Historia y exploración.
-          Análisis de sangre.
-          Hemocultivos (3en1h)
-          RX tórax
-          Biopsia, etc…
Tras la evaluación inicial se administrará (tratamiento empírico):
-          Ceftazidima+Amikacina
-          Piperacilina/Tazobactam+Amikazina
-          Cefalosporina de 3ºgeneración+Aminoglucósido+Glicopéptido
Tras tratamiento empírico hay 2 posibles sucesos (aquí el tratamiento será ya dirigido porque sabremos de que germen se trata):
1)      INFECCIÓN DOCUMENTADA (realizar cambios si son precisos)
2)      INFECCIÓN INDEFINIDA:
a.       Puede estar AFEBRIL: en este caso hay que continuar con el tratamiento hasta que los leucocitos sean >500/mm3.
b.      Puede darse que el paciente esté FEBRIL: daremos entonces, ANFOTERICINA B.
Entre el tratamiento empírico y el dirigido hay mucha distancia, por lo que muchos pacientes toman antibióticos sin necesidad. Por eso, entre ambos está el tratamiento adelantado o preeptive. Se trata de buscar una serie de biomarcadores que nos indiquen que realmente hay una infección, en vez de hacer un tto empírico.

INFECCIONES MAS FRECUENTES EN TRASPLANTE:

-          Las infecciones son mas frecuentes en tx de MO, que en los de órgano sólido.
-          Avances quirúrgicos.
-          Mejor control del rechazo (ciclosporina)
-          Rechazo+Infección: aumenta la morbi-mortalidad.
-          Complicaciones infecciosas>graves primeros 3-4meses---cirugía o inmunosupresión.
-          Etiología:
·         Bacterias de la microbiota (piel, orofaringe, intestino, vagina…)
o   Producen infecciones locales por contaminación de heridas o graves infecciones bacteriémicas.
·         Cándida: hongo que con mayor frecuencia causa infecciones.
·         Reactivación de patógenos latentes en los tejidos del receptor o del mismo injerto---- virus del grupo herpes (CMV, VEB, VHS y VVZ), toxoplasmosis y tuberculosis.
·         Inhalación (ambiente)--- aspergilosis, criptococosis…
·         Desde otras personas y del ambiente hospitalario--- manos del personal, equipos de ventilación, catéteres, endoscopios, transfusiones de sangre…

INFECCIONES NOSOCOMIALES

-          Consecuencia directa de la estancia del paciente en el hospital: ni se padecía ni se incubaba en el momento del ingreso.
-          Puede manifestarse clínicamente después del alta.
-          Importante problema de salud: morbilidad-mortalidad//repercusión económica.
-          Programas de vigilancia

RIESGO DE INFECCIÓN:

¿Dónde hay más riesgo? Por exposición a más agresiones.
-          UCI
-          Áreas quirúrgicas
-          Causas:
o   Patología de base del pacientes
o   Medio ambiente hospitalario
o   Técnicas invasivas de diagnóstico y tratamiento
-          Localizaciones más frecuentes: tractos urinario y respiratorio (neumonía), heridas quirúrgicas, …

ETIOLOGÍA:

-          El patrón de gérmenes es cambiante (de forma global y en cada hospital)
-          Fenómenos endémicos (ocasionalmente brotes epidémicos). Cuando hay un brote casi siempre es un miembro del personal sanitario el que ha facilitado la transmisión.
-          Bacterias:
·         Estafilococcus Aureus meticilin resistente
·         BGN multirresistentes
·         Aumenta CGP (Estafilocoo Coagulasa Negativo) y Corynebacterias (antes contaminantes).

BACTERIEMIA

-          Segunda en mortalidad
-          Catéteres centrales
-          Presión antimicrobiana
-          Estafilococcus coagulasa negativo
-          S. Aureus
-          Enterococos
-          Cándida

DIAGNÓSTICO (IMPORTANTE)

Cultivo de punta de catéter (semicuantitativo de Maki)
-          Colonización < 15 colonias
-          Infección local: 15 o más colonias
-          Bacteriemia asociada a catéter > 15 colonias + hemocultivo por la misma especie + ausencia de otro foco
-          Bacteriemia por contaminación de la conexión: misma especie en conexión, hemocultivo y ausencia de otro foco
-          Bacteriemia por contaminación del líquido de infusión: misma especie en el líquido, hemocultivo, punta y ausencia de otro foco.

TRATAMIENTO

-          En principio, no retirar catéter sobre todo si es central
-          Se administra el antibiótico a través del catéter infectado
-          Tratamiento empírico: vancomicina

PREVENCIÓN

-          Correcta implantación y cuidados del catéter
-          Catéteres periféricos: cambiar todo cada 72 horas
-          Catéteres arteriales: no deben mantenerse más de 4 días
Normalmente cuando existe un foco infeccioso en un catéter suele ser porque se ha formado una película à se están tratando de desarrollar antimicrobianos “antipelículas”.

INFECCIÓN URINARIA

Generalidades:
-          Infección más frecuente, representa el 40% de infecciones nosocomiales
-          80% asociadas con sondaje urinario
-          5-10% con otras manipulaciones urológicas
-          El resto sin relación con procedimientos invasivos

Bacteriuria asociada a catéter:
-          La mayoría: microbiota intestinal (nativa o colonizadora reciente en área periuretral)
-          Gérmenes exógenos: Pseudomonas, Serratia, …
-          Transporte en las manos del personal sanitario
-          Después de la colonización del paciente o del sondaje pueden llegar a vejiga por tres vías:
·         Con la inserción de la sonda
·         A través de la luz del catéter
·         Ascendiendo entre la superficie externa del catéter y la mucosa uretral
Tiempo con sonda:
-          Factor más importante de bateriuria
-          Sondaje de corta duración (menos de 30 dias)
·         10-30% de los pacientes desarrolla bacteriuria
·         bacteriurias monobacterianas asintomáticas (a veces fiebre o bacteriemia)
-          Complicaciones obstructivas (cálculos por Proteus)



NEUMONÍA NOSOCOMIAL

-          Mayor mortalidad (20-50%). Es la causa más importante de mortalidad en ancianos.
-          Etiología:
·         BGN (Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, Proteus y Serratia)
·         CGP (S. Aureus, Neumococo, …)
·         Hongos (En neutropenia)
·         Virus (áreas pediátricas)
-          El tipo de hospital y la microbiota predominante influyen en la frecuencia relativa de cada patógeno.
Patogenia:
-          Mecanismos de llegada al pulmón:
·         Aspiración del contenido de las vías respiratorias (es la más frecuente).
·         Vía hematógena (bacteriemia)
-          Factores predisponentes:
·         Intubación
·         Patología de base del paciente
o   Inmunodeficiencia
o   Edad
o   Cirugía previa
-          Diagnóstico clínico difícil (atipia)
-          Diferenciación entre colonización e infección
-          Tratamiento empírico
·         Combinación de antibióticos (S. Aureus+Pseudomonas)







HERIDA QUIRÚRGICA:

-          Problema frecuente: alta morbimortalidad, prolongación de las estancias en el hospital, …
-          Patogenia:
·         A pesar de utilizar una técnica aséptica para las intervenciones, es inevitable la contaminación bacteriana de la herida quirúrgica.
·         Sin embargo, la infección no es la norma, sino la excepción.
-          En base al grado de contaminación bacteriana, la cirugía se divide en 4 categorías:
·         Limpia
·         Limpia-contaminada
·         Contaminada
·         Infectada 
Etiología
-          Aumentan los microorganismos con resistencias: BGN multirresistentes
-          Vías y orígenes de contaminación bacteriana (imposible identificar todas las fuentes)
·         Microbiota de la piel
·         Vía hematógena
·         Colonización nasal
·         Cuidados perioperatorios
Profilaxis antibiótica en cirugía
-          En base al conocimiento de la microbiota contaminante-infectante más frecuente para cada tipo de infección
-          Dosis única por vía parenteral 30 minutos antes de la intervención (inducción de la anestesia)





INFECCIÓN EN LA SENECTUD:

-          Modificaciones en el sistema inmune y cambios fisiológicos del envejecimiento: inmunosenescencia (deterioro normal por el envejecimiento)
-          Otras enfermedades: alteraciones anatómicas o funcionales (DM, hiperplasia prostática)
-          Ancianos: población hospitalaria (infección nosocomial)
-          Dos grandes grupos:
·         Los que viven en su casa: infecciones normales pero más frecuentes
·         Residencias y asilos: enfermedades transmisibles, parecidas a las hospitalarias, muchas veces resistentes
-          Algunas peculiaridades (IMPORTANTE):
·         Carácter clínico atípico (enmascara el diagnóstico). Muchas veces el único síntoma puede ser un cambio en el comportamiento del anciano.
·         Menor vitalidad de las respuestas antiinfecciosas (febrícula, apirexia o hipotermia, disminuyen los signos inflamatorios como la leucocitosis y el dolor).
·         Cambios significativos en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los medicamentos (antibióticos)

INFECCIÓN URINARIA:

-          Es la infección más frecuente dentro de los ancianos.
-          El riesgo de infección urinaria aumenta para ambos sexos (enfermedad crónica)
-          Etiología:
·         Comunitaria: E. Coli
·         Hospitalaria: multirresistente
·         Sonda urinaria permanente: polimicrobiana



NEUMONÍA

-          Principal causa de mortalidad infecciosa en ancianos
-          Etiología:
·         S. pneumoniae (el más frecuente y el más problemático)
·         BGN con H. Influenziae
·         Bacterias anaerobias
·         S. Aureus (neumonía postgripal)
-          Diagnóstico microbiológico difícil (esputo con microbiota oral/ no técnicas invasivas)
-          Tratamiento empírico
-          Prevención: vacunación antigripal

OTRAS INFECCIONES

-          TBC debido a la reactivación de infecciones adquiridas en el pasado (por el declive inmunitario)
-          Úlceras de decúbito
·         Isquemia tisular por la presión sobre los tejidos + infección secundaria (anciano encamado)
·         Problema terapéutico (microbiota compleja y variada: bacterias anaerobias y facultativas)
·         Pseudomonas y S. Aureus (resistente a meticilina) en paciente hospitalizados

Comparte este artículo con tus amigos
 
Top