Definición:
Déficit de una o más hormonas de la hipófisis anterior o posterior.
En la práctica clínica, es el síndrome que resulta da la deficiencia combinada de hormonas de la hipófisis anterior. (ACTH, TSH, LH, FSH, GH)
Panhipopituitarismo: déficit global de todos los ejes hormonales de la hipófisis anterior.
Deficiencia hipofisaria aislada: sólo un eje afecto.
En general se suele necesitar la lesión del 75% de la glándula para que se manifieste clíicamente.
Epidemiología:
Es una patología poco frecuente
La prevalencia va en aumento por situaciones de daño cerebral.
Prevalencia: 4,5 casos/100.000
Incidencia: 4,2casos/100.000
Los casos mejoran con diagnóstico y sustitución.

Etiología:
-Trastornos hereditarios:
• Displasia hipofisaria:
Aplasia, hipoplasia o localización ectópica de la hipófisis
Por ejemplo: trastornos craneofaciales de la línea media
• Trastornos hipotalámicos congénitos:
Alteraciones anatómicas: displasia septo óptica (disgenesia del cuerpo calloso)
Alteraciones funcionales del desarrollo hipotalámico:
*Sd. Prader Willi: alteración de los genes del cromomosoma 15
Hipogonadismo hipogonadotropo
Hiperfagia, múltiples manifestaciones

*Sd. Kallman: hipogonadismo hipogonadotropo
Anosmia
Alteración de la neuronas productoras de GHRH
*Sd. Lawrence- Moon Bield: obesidad
Trastorno retractil mental
• Mutaciones en genes que participan en el desarrollo embrionario de la hipófisis
Pit-1, PROP-1 están relacionados con pan/hipopituitarismo

-Trastornos adquiridos:
• Daño cerebral:

Es una causa cada vez más frecuente
Infradiagnosticada:
Traumatismo craneoencefálico
Radioterapia (dosis dependiente)
Intervenciones neoquirúrgicas
Isquemias/hemorragias cerebrales

• Neoplásica:
Tumores hipofisarios:
La causa más frecuente de hipopituitarismo es el ADENOMA HIPOFISARIO
Que la causa sea un carcinoma es extremadamente raro
Mecanismos: compresión de vasos y tallo hipofisario
Necrosis isquémica
Clasificación:
*Tamaño:
Microadenoma: si mide menos de 10mm
Macroadenoma: si mide más de 10mm
*Producción hormonal:
Funcionantes
No funcionantes
En general los casos más frecuentes son los de adenomas no funcionantes y prolactionomas

Tumores no hipofisarios:
*Craneofaringioma:
Es el tumor supraselar más frecuente

Hormonalmente es inactivo
Rx: se puede apreciar una lesión supraselar con calcificaciones del tumor (muy característico en este tumor)

*Quiste de Rathke:
Según su tamaño y la función abrá que tratarlos o dejarlos.

*Tumores paraselares:
Meningioma
Germinoma
Ependimoma

*Otros:
Metástasis
Linfomas
Leucemias

• Enfermedades infiltrativas e infecciosas:


Hipofisitis linfocitaria autoinmune:
Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, es poso frecuente.
Es más frecuente en mujeres durante el embarazo o postparto
Se da el aumento de volumen de la glándula, por la infiltración linfocitaria.

Clínica: efecto masa, y déficit hormonal que puede ser permanente.
RMN: se podrá apreciar la glándula agrandada, con engrosamiento del tallo.
Tratamiento: corticoides

Sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis, amiloidosis:
Suelen afectar también al hipotálamo y el 50% cursan con diabetes insípida.

TBC, infecciones oportunistas en SIDA

• Vasculares:

Apoplejía hipofisaria:
Es una urgencia endocrinológica
Se da un infarto hemorrágico o isquémico en el adenoma hipofisario.
Puede provocar hipoglucemia, hipotensión grave, hemorragia del SNC y muerte.
Los síntomas se suelen relacionar con el déficit hormonal, el tamaño del tumor y grado de edema y hemorragia.

Imagen: TC o RMN de hipófisis nos revelará signos de hemorragia intramural o selar, con desviación del tallo y compresión del tejido glandular.
Tratamiento: corticoides
Si sufre pérdida visual o alteración del estado de conciencia, se le practicará una cirugía urgente.

Sd. De Sheehan:
Es una forma de apoplejía hipofisaria
Se da la necrosis hipofisaria en situaciones postparto, que será secundaria a una hemorragia masiva.
En el embarazo la hipófisis está hipertófica, por lo que la hipovolemia del postparto producirá un espasmo arteriolar y la subsecuente necrosis.

Clínica: imposibilidad para lactancia
Amenorrea
Disfunción hipofisaria

Depanocitosis, arteritis

• Otras:
Silla turca vacía
Idiopáticas


Clínica:
Suele presentarse de manera insidiosa, con hallazgos inespecíficos.
Dependerá de:
-El grado de déficit hormonal y el número de hormonas afectadas
-La rapidez de inicio
-Edad de presentación







La clínica se clasifica en tres grupos:

1-Efecto masa:

• Extensión supraselar:
La comprensión de la vía óptica producirá alteraciones campimétricas (hemianopsia bitemporal)

• Extesión lateral:
Invadirá el seno cavernoso, afectando a los pares craneales, produciendo oftalmoplejias y ptosis

• Cefales y/o hipertensión craneal

2-Hipofunción de cada eje:

• Déficit ACTH:
Producirá una insuficiencia suprarrenal secundaria
Hipocortisolismo, con conservación relativa de mineralocorticoides
Astenia, letargia
Pérdida de peso
Hipoglucemia
Dolor abdominal inespecífico
NO habrá hiperpigmentación

• Déficit TSH:
Producirá un hipotiroidismo central
Astenia
Intolerancia al frío
Aumento de peso
Estreñimiento
Sequedad cutánea

En los niños el déficit de TSH con la consecuente disminución de hormonas tiroideas, retrasará el crecimiento, el desarrollo mental y la edad ósea










• Déficit LH y FSH:
Hipogonadismo hipogonadotropo
La clínica será muy diferente dependiendo del género y de la edad

En varones:
-1er trimestre: genitales ambiguos
-2-3er trimestre: criptorquídea y micropene
-Adolescentes: disminución del volumen testicular y hábito eunucoide

Os adjunto la definición de eunucoide como recordatorio:” Eunucoidismo: deficiencia de la función de las hormonas masculinas o de su formación en los testículos. que conduce a la esterilidad y a una talla anormal, testículos pequeños y desarrollo , deficiente de los caracteres sexuales secundarios, de la líbido y de la potencia sexual”

-Adultos: disminución del líbido, impotencia y caída del vello corporal
En las mujeres:
-Adolescencia: suelen tener amenorrea primaria y ausencia del desarrollo mamario.
-Adultas: suelen presentar alteraciones menstruales, sofocos y sequedad vaginal

• Déficit de GH:
La clínica será diferente según el momento de instauración.
-Neonatos: presentarán una hipoglucemia grave, hipotermia y micropene en el caso de los varones
-Niños: serán de talla bajas, tendrán retrasos en el crecimiento y tienen una fascies característica por el defecto de crecimiento óseo endocraneal
-Adultos: deterioro de la calidad de vida, astenia, aumento de la masa grasa pero disminuye la masa muscular. Presentan insulinoresistencia

• Déficit de prolactina:
Suele dar imposibilidad para la lactancia en mujeres.
Pero hay que recalcar que el déficit de esta hormona es muy rara, y que normalmente sus niveles están elevados, a pesar del hipopituitarismo, porque

hay una disminución de las señales inhibitorias de las células lactótropas(se encargan de la síntesis de la prolactina)

• Clínica por afectación del hipotálamo:
Encontraremos alteraciones en el control del apetito, en el de la temperatura corporal y en el del ritmo del sueño. También habrá obesidad

• Diabetes insípida:
Recordemos que la causa más común del hipopituitarismo es el adenoma hipofisario, que también afecta al tallo hipofisario. Por eso se pierden las conexiones neuronales entre en hipotálamo y la neurohipófisis, y en consecuencia tendremos déficit de ADH, que producirá la diabetes insípida.
La clínica de este síndrome es la poliuria hipotónica, esto es cuando la osmolaridad urinaria sea menor de 300mOSM/kg.

3-Según patología de base:
En el caso de tumores funcionantes habrá clínica de hipersecreción.

Diagnóstico:
-Bioquímico:
Si medimos los niveles de las hormonas hipofisarias y las hormonas diana, veremos que hay una disminución de las hormonas diana y que los niveles de las hipofisarias (o tróficas) están disminuidas o inapropiadamente normales.
Las hormonas que solicitaremos para medir en sangre son: cortisol, ACTH, T4, T3, TSH, GH, IGF-1, estradiol, testosterona, LH y FSH.
Para sospechar de hipopituitarismo, a la hora de hacer el diagnóstico, tendremos en cuenta los datos bioquímicos, la diuresis, la osmolaridad urinaria y la osmolaridad plasmática
Pero en ocasiones para el diagnóstico son necesarias la pruebas de estimulación:




• Estímulo con ACTH:
Se administrará Synacthen (ACTH sintético) 250µg i.v.
Si a los 30-60 minutos el cortisol es mayor que 20, la reserva será normal.
En casode que hubiese insuficiencias secundarias (recordemos que el problema está en la hipófisis), los valores del cortisol se duplicarían o incluso se triplicarían.

• Hipoglucemia insulínica:
La hipoglucemia es un estímulo para la secreción de ACTH, GH y cortisol.
Por eso si inducimos una hipoglucemia, y los valores de estas hormonas no se elevan, sabes que tenemos insuficiencias en estos ejes.

• Test GHRH y arginina:
Sirven para valorar la reserva GH

• Otros:
El test GnRH, TRH, pero estos se utilizan muy poco.

Tratamiento:
-Tratamiento sustitutivo:
Cuando hay un déficit combinado es importante el orden en la sustitución, que será:
ACTH-TSH-FSH/LH-GH
No se repondrán las hormonas hipofisarias, sólo las hormonas diana (para que no os confundáis con lo que he puesto arriba, solo era para mencionar los ejes)
Sólo se hará tratamiento sustitutivo de las hormonas hipofisarias en los casos que se quiera inducir la fertilidad o en los casos de déficit de GH.


• Sustitución adrenocortical:
Se administrarán glucocorticoides, la más usada es la HIDROCORTISONA, 20-30mg al día, en dos dosis, quiere decir que administraremos 2/3 en el desayuno y 1/3 a la tarde, intentando imitar el ritmo circadiano.
Recordad que los el nivel máximo del cortisol se alcanza a la mañana y el mínimo se apreciará a la tarder.
Pero hay que hacer modificaciones en la dosis en situaciones de estrés. Por ejemplo en casos de fiebre o infecciones menores, duplicaremos o triplicaremos la dosis. En cambio si tenemos pacientes con vómitos, diarreas, se hayan sometido a cirugía o tengan infecciones graves, el tratamiento será endovenoso.
No será necesario administrar mineralocorticoides, porque está regulado por otro eje.
• Sustitución tiroidea:
No empezaremos con el tratamiento hasta evaluar la reserva adrenal.
Para monitorizar el tratamiento no serán útiles los niveles de la TSH.
Comenzaremos el tratamiento con 75-150mcg de hormona tiroidea.
Pero en los pacientes mayores de 50 años, que tengan enfermedad cardiovascular o hipotiroidismo central de largo tiempo de evolución, comenzaremos el tratamiento con 25-50 mcg e iremos aumentando la dosis casa 6-8 semanas.
En las mujeres embarazadas hay que tener en cuenta que en la gestaciones aumentan los requisitos de la hormonas tiroideas.
• Sustitución gonadotropa:
En los varones:
Administraremos TESTOSTERONA, puede ser intramuscular, parches o en gel.
Si el paciente desea fertilidad le administraremos gonadotropina o GnRH pulsátil si hay disfunción hipotalámica .
En mujeres:
Administraremos ESTROGENOS, pueden ser orales o transdérmicos.
Utilizaremos gestágenos si tiene el útero en la segunda mitad del ciclo.
Suspenderemos el tratamiento a los 50-55 años, con el comienzo de la menopausia.
Si la paciente desea fertilidad le daremos gonadotropinas o GnRH pulsátil en disfunción hipotalámica.

• Sustitución de la hormona de crecimiento:
No está claro su utilidad en adultos
Se usará GH RECOMBINANTE HUMANA, 0.2-0.4mg/día, y se administrará subcutáneo.
En el tratamiento con hormonas del crecimiento siempre hay que asegurarse primero que no haya restos tumorales, porque sabes que la GH estimulará el crecimiento de tumor.
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