Caso clínico.
  Anamnesis
- Pte, sexo masculino, 61 años.
- Consulta por dolor abdominal de 24 hs de evolución, difuso primero, luego localizado en bajo vientre.
- Presenta fiebre, constipación crónica, mat. Fecal sólida y pequeña (heces caprinas), leve distensión abdominal y diuresis normal.
- No refiere náuseas ni vómitos, pero se halla sin apetito.
- Antecedentes:
o Personales: Rectorragia en 2 oportunidades anteriores (hace 5 años y hace 1 año), que curaron solas.
o Familiares: su padre murió de cáncer de colon.
- No presenta antecedente traumático ni de cirugía previa ni de pérdida de peso.
- Alimentación: normal, muy carnívoro, mucha leche y queso.
 Al examen físico…
- Abdomen distendido, ligeramente globuloso, blando, depresible, con dolor en la fosa iliaca izquierda (FII)
- Se palpa una masa de consistencia sólida blanda y de forma longitudinal en FII.
- Timpanismo , RHA conservados.
- Ligera irritación peritoneal en FII
- Tacto rectal: Tº levemente , no hay contenido en recto. a la palpación bimanual, duele la FII.



(recordar…)
 Signo de irritación peritoneal en FI derecha  dolor a la descompresión: Signo de Blumberg (se ve en Apendicitis aguda)
 Signo de irritación peritoneal en todo el abdomen: Signo de Gueneau de Mussy


 Dx probables
- Neoplasia de colon sigmoideo
- Apendicitis aguda + situs inversus
- Diverticulosis complicada (diverticulitis)
- Divertículo de Meckel
- Megacolon con fecaloma
- Vólvulo sigmoideo (se descarta porque éste causa MUCHA distensión abdominal)
- Colitis ulcerativa (se descarta porque además debería haber diarrea y el cuadro es más crónico)
 Estudios a realizarse
- Hemograma
o Cuadro inflamatorio:  GB
o Hb normal
o Urea normal
o CEA (marcador tumoral): si por imagen se ve una masa compatible con carcinoma.
- Rx contrastada con enema opaco: se observa pasaje filiforme y rígido del contraste, no se ve peristaltismo y se observan múltiples divertículos en el sigmoides.
- Ecografía
- Endoscopía de colon o si no se puede de recto, sigmoides.
- TAC y RMN
 Diagnóstico final: Enfermedad diverticular.

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 Términos…
 Diverticulosis: presencia de divertículos asintomáticos.
 Enfermedad diverticular: divertículos asociados a síntomas.
 Diverticulitis: evidencia de inflamación diverticular, como fiebre y taquicardia con o sin síntomas locales.
 Diverticulitis complicada: perforación, absceso, fistula u obstrucción.


 Clasificación de Hinchey para los diverticulos. (saber!)
(Tema de examen)
Son 4 estadíos…
Estado I  Diverticulitis asociada con absceso pericólico o mesentérico.
Estado II  Diverticulitis asociada con absceso distante, fuera dela pared colónica (pélvico o retroperitoneal).
Estado III  Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta generalizada.
Estado IV  Diverticulitis asociada con peritonitis fecal generalizada

La diferencia entre el estadío III y el IV?
III  pus en la cavidad abdominal pero ésta no se comunica con la luz intestinal.
IV  pasa materia fecal a la cavidad abdominal. Tiene  mortalidad.

 Fisiopatología
Una dieta pobre en fibras, asociada a un tránsito intestinal lento, y un aumento de la presión endoluminal causarían la herniación de la mucosa del colon en áreas débiles de la pared intestinal producidas por la penetración de los vasos sanguíneos. El engrosamiento de la pared intestinal y la contracción de las tenias del colon preceden la formación del divertículo.
El problema radica en que, en el colon derecho se produce la mayor parte de la absorción del agua que ingerimos. A lo largo del colon la materia fecal se hace más sólida, de manera que al llegar al sigmoides es totalmente sólida. Pero, que la materia fecal sea muy sólida desencadena contracciones peristálticas más intensas, lo cual aumenta la presión sobre la pared colónica, la cual se debilita y se produce el divertículo.
Una vez formada, la materia fecal puede obstruir el cuello del divertículo, favoreciendo la secreción de mucus y el sobrecrecimiento bacteriano, lo cual distiende y orada la fina pared diverticular. Se produce isquemia localizada que favorece la perforación y traslocación bacteriana.

 Dónde se forma el divertículo entonces? En un área de la pared del sigmoides o del colon entre una vena pequeña y una arteria pequeña, y por eso es que la hemorragia es una de sus manifestaciones más frecuentes.

 Diferenciar…
 divertículo no complicado  asintomático. Puede producir estreñimiento o hemorragia de repente.
 diverticulitis  fiebre, dolor a la palpación en abdomen izq, sensación de plenitud.


 La enfermedad diverticular abarca hasta la unión recto-sigmoides; y son todos FALSOS o seudodivertículos.
 Los divertículos del recto sí son verdaderos divertículos.



 Complicaciones + frecuentes
 Hemorragia digestiva baja
 Fístulas  las + frecuentes: colovesical y colointestinal.

Prevención
a- cómo influye el consumo de fibras?
Las fibras mantienen hidratadas las heces por más tiempo, entonces al ser las heces más blandas no provocan el  de la presión en la pared.
b- cómo influye la práctica de ejercicios?
El ejercicio favorece el tránsito…


 
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