CIRUGÍA METABÓLICA:
En la actualidad existen dos grandes epidemias, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. Se ha creado el término DIABESITY, porque son dos enfermedades que vas casi siempre juntas.
Obesidad:
Para definir la obesidad se utilizan distintas afirmaciones, como que está causada por una sobrealimentación, por falta de ejercicio, también existe una predisposición genética. Puede ser una enfermedad crónica o un problema estético.
Teniendo en cuenta el índice de masa corporal se define como IMC>o igual a 30 y la obesidad mórbida >o igual a 40.

Cirugía bariátrica:
El objetivo es mejorar la salud del obeso mórbido mediante la pérdida de peso.
Otros objetivos serán:
-Mantenimiento de la pérdida de peso
-Resolución de las comorbilidades(HTA, DM, dislipemias…)
-Calidad de vida

Diabetes Mellitus tipo 2:
Hoy en día existen 190 millones de personas con esta patología. Y se calcula que para el 2025 la cifra aumentará a 324 millones.
En EEUU hay 16 millones diagnosticados y la incidencia es de 1millón de casos al año. De las cuales la mayoría tendrán sobrepeso, el 50% tendrá obesidad y el 9% obesidad mórbida.
Cirugía Metabólica:
El 90% de todos los pacientes DM2 presentan sobrepeso. Es una patología que causa un gran impacto económico y físico, es una de las causas más frecuentes de ceguera, amputaciones, de la insuficiencia renal…
En España la prevalencia de DM2 en nuestro país se sitúa entre el 11-15% de la población adulta a partir de 30 años de edad.
Es una cirugía que se hace en pacientes con DM2, pero como la mayoría tienen obesidad y con esta cirugía se ha conseguido que estos pacientes pierdan peso, este tipo de cirugía entonces también será bariátrica(cirugía bariátrica=cirugía para la obesidad)
El DM2 es un grupo heterogéneo de desordenes metabólicos caracterizada por 3 alteraciones fisiopatológicas:
-Resistencia periférica a la insulina: los tejidos del organismo no responden a la insulina y la glucosa no es captada por la célula.
-Resistencia central a la insulina: excesiva producción hepática de glucosa.
-Alteración de la secreción de insulina: incapacidad de las células beta del páncreas para producir la insulina suficiente provocado por la exposición prolongada a la hiperglucemia (suele ocurrir a los 10 años dl dx.)
El tejido adiposo es un importante órgano endocrino que se comunica con el sistema nervioso central y los tejidos periféricos regulando el apetito y el metabolismo.

Síndrome metabólico:
La definimos con pacientes que presentan:
1-Obesidad central, que teniendo en cuenta el índice de circunferencia de la cintura sería >o igual 94 cm en hombres y >o igual 80 mujeres. Este índice está asociado a la grasa visceral, se le llama obesidad androide. Este tipo de obesidad es peor para la cirugía metabólica, son pacientes con muchos problemas respiratorios, hígados esteatósicos …
Y se define como obesidad ginecoide, cuando el índice de cintura/cadera en <0.9 en mujeres y <1 en hombres. 2-Dos de los siguientes factores: • TG>150mg/dl o estar tratado de sta anomalía
• HDLc<40 mg/dl en hombres y <50mg/dl en mujeres • TAS >o igual 130 y TAD >o igual o estar tratado
• Glucemia basal >o igual 100mg/dl o DM tipo2 diagnosticada

El eje enteroinsular:
Efecto incretina: liberación de insulina estimulada por ingesta.
Las hormonas que participan en este efecto son GIP, producida por las células k en el duodeno/yeyuno proximal y GLP-1, producida por las células L del íleon/colon. Sus funciones son:
-Estimular la producción de insulina
-Retrasar el vaciamiento gástrico
-Promover la regeneración de células beta
-Inhibir la secreción de glucagón(GIP>GLP-1)
También existen, la Leptina que se sintetiza en el duodeno y tiene un efecto anorexígeno y la grelina que aumenta el hambre cuando la comida se pone en contacto con el fundus gástrico.
Teniendo en cuenta estas hormonas, lo que conseguimos con la cirugía bariátrica aparte de que el paciente adelgace, por haberle acortado los intestinos, es que los alimentos llegarán antes al íleon donde se dará una secreción precoz de GLP-1, que dará al paciente una sensación de saciedad y aumentará el efecto incretina con todas sus ventajas que hemos mencionado arriba.

En un estudio de 608 pacientes, que eran diabéticos o intolerantes a la glucosa, se les hizo un bypass gástrico y se les hizo un seguimiento de 16 años al 95% de los pacientes.
Después de esos 16 años el 83% de los que tenían DM2 y 99% de los que tenían intolerancia a la glucosa, consiguieron ser normoglucémicos.
En otro estudio, hecho con 22.094 pacientes, también se les practico el bypass gástrico y en 61.6% hubo pérdida de sobrepeso y en 83.7% se dio la resolución de la DM2.
La diabetes remitía días o semanas después de la cirugía, mucho antes de que haya ocurrido la pérdida de peso sustancial.
Tras bypass gástrico, tránsito acelerado, liberación precoz GLP-1, aumenta el efecto incretina en una 40%.

Cirugía bariátrica/metabólica:
-Banda gástrica: hace que desaparezca la DM2 en semanas o meses, coincidiendo con la pérdida de peso.
-Bypass gástrico: remisión de DM2 en días o semanas, antes de una importante pérdida de peso.
-Técnicas quirúrgicas metabólicas, no bariátricas:
• Interposición ileal: se anastomosa el yeyuno distal con el yeyuno proximal, íleon, íleon distal.
• Exclusión yeyunal: se secciona el yeyuno a 40cm del a. de Treitz. El asa distal se anastomosará a la vía biliar en forma de L-L. Pero esto causará un aumento de las infecciones de la vía biliar. Y el asa proximal se anastomosa al yeyuno en forma T-L a 80cm de la anastomosis yeyuno biliar.
• Entero-omentectomía: Se secciona el yeyuno a 40 cm del a. de Treitz y el íleon a 260cm de la válvula ileocecal. Se hace una enterectomia con su meso correspondiente. Se hace una anastomosis T-T dejando 300cm de ID en total y se extirpa el epiplón mayor.
• La inserción de una funda en el duodeno-yeyuno, para que la comida llegue lo más rápido posible y sin que se absorba. No tiene nombre la técnica, pero este es según ella en “condón gástrico”

-Criterios de inclusión:
• Edad entre 25-60 años.
• IMC entre 26-35kg/m2.
• DM2 con menos de 10 años de evolución.
• Tratamiento con hipoglucemiantes orales o si está siendo tratado con insulina, máximo 7 años utilizándola. Porque a medida que pasen los años se dará el agotamiento de las células beta, entonces ya no secretarán más insulina y no nos sirve de nada la cirugía. Esta es la razón por la que esta cirugía n se pueda aplicar a los DM1.


-Técnicas:
Estudios randomizados
Bypass gástrico, que arregla la DM2 y la obesidad
Gastroplastia tubular
Otras técnicas específicas
Las ventajas claras que tiene este tipo de cirugía en comparación con el tratamiento médico son que se asegura el cumplimiento terapéutico y que se mantiene la efectividad con el tiempo.
Por todo esto la cirugía bariátrica se convierte en cirugía metabólica.
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