Hoy día vamos a ver enfermedades parasitarias que son prevalentes y están seleccionadas en base a su transversalidad debido a que no todos vana seguir especialidad de laboratorio pero esos parásitos puedo encontrarlos en cualquier especialidad y con este sentido es esta selección. Primero de ello es ascariasis, es producido por un gusano nematodo, les recuerdo que los gusanos se denominan Helminto y los gusanos planos son los Platelmintos que generalmente son hermafrodita la mayoría de ellos y que generalmente este grupo se clasifica las famosas lombrices solitarias que vamos a ver en un momento. Evolutivamente posterior a esto están los Nematelmintos que son gusanos tubulares y dentro de ellos encontramos a los Ascares que es un gusano tubular. Fui detallista porque el nematelminto es un gusano cilíndrico, habitualmente tiene sexos separados , hay macho y hembra y hay dimorfismo sexual, es decir, que los machos son distintos a las hembras. En la mayoría de las especies, raza humana y se ha visto que en gorilas, los machos son mas grandes pero en le resto de la naturaleza la hembra es mas vigorosa la mas grande. En el caso de los gusanos entonces es notorio. Un gusano macho mide la mitad que la hembra osea son grandes, entonces en este caso dimorfismo sexual quiere decir que los machos y las hembras son distintos. Y lo más parecido tiene una cutícula, una cubierta externa , por debajo tienen una cantidad de musculo un saco muscular seudomuscular y ellos están llenos de una cabidad que se llama Pseudoceloma, esta todo lo que se refiere al aparato digestivo, estos gusanos tienen bocas, protofaringe, tienen pseudointestino y todo eso esta ubicado en una cavidad interior , por eso se llama Pseudoceloma. Nosotros somos Celomados también, por fuera tenemos una cubierta, la piel, los musculos, por debajo los huesos pero nuestro tubo digestivo esta en una cavidad abdominal, en ese sentido nosotros somos Celomados verdaderos. En cambio los gusanos son Pseudocelomados. Dentro de la cavidad pseudocelomática entonces están los intestinos, el aparato digestivo, esta el aparato reproductor de los gusanos y también haya un liquido transparente que esta metido a lata presión dentro del gusano. Si uno toca un gusano tieno consistencia dura no suave y es porque el liquido esta a presión, a mayor volumen comprimiendo todoso los tejidos, entonces los gusanos usan esta presión hidrostática para moverse lo hacen y se pueden mover. DE echo se escapan, cuando las personas toman antiparasitarios comienzan a salir por los orificios como se ha visto en las fotos, por la nariz, por le ano , por la boca, tratan de arrancar antes de moris en le intestino. Entonces, aquí podemos ver una fotografía , se puede ver la cutícula que protege al gusano del medio ambiente , por debajo esta la capa muscular y luego vine la cavidad pseudocelomatica, esto que se ve allí corresponde a los órganos reproductores. Ahí esta el aparato digestivo. En la parte anterior del gusano hay 3 labios o bramidos que le permiten alimentarse, eso esta en la boca en extremo anterior. El Ascaris tiene un tipo de ciclo de vida que se denomina Geohelmistiasis, que quiere decir?, se refiere a que el huevo que producen los gusanos no es inmediatamente infectante, para poder infectar debe pasar un tiempo en el ambiente en condiciones apropiadas de humedad y temperatura y luego de un par de semanas ese huevo se larva en el exterior y se vuelve infectante. Como tiene que pasar una etapa dentro de la tierra esa etapa es importante, imprescindible y por lo tanto se llama, este tipo de ciclo, Geohelmistiasis. Que tipo de tierra? Generalmente una tierra húmeda, donde hay arcilla por ejemplo, por lo general en los bordes de los ríos o en los bordes de los lagos donde hay mayor cantidad de contaminación fecal, sobretodo en las regiones 8ª, 9ª y 10ª en Chile. Esta es la temperatura propicia, mucha humedad, sombra y una temperatura promedio de 18-20 grados. El Ascaris que es nematodo que veremos hoy es un gusano que parasita específicamente al ahombre, esta ampliamente distribuido, es un nematodo, tiene como hábitat el intestino delgado humano y se caracteriza que por lo general no causa síntomas , es asintomático. Cuando llegan todos sus síntomas es porque su numero es mayor ala necesario, cuando la persona tiene mucha carga parasitaria es mas probable que desarrolle sintomatología . También puede producir alteraciones en la nutrición y puede eventualmente comprometer la vida en le caso de que le tamaño del gusano sea muy grande. Los Ascaris lumbricoides son de color anaranjado, tienen los extremos aguzados y se caracterizan porque los machos tienen el extremo posterior enroscado y las hembras tienen el extremo posterior aguzado. De manera que es posible diferenciar bien una hembra de un macho. La hembra es mucho mas grande que el macho. Bueno la hembra mide más o menos 30 cm. De largo por 6 mm de ancho, la porción posterior es recta. El macho mide la mitas entre 15 a 30 cm , es mas delgado 4 mm d ancho y le extremo posterior esta enroscado hacia la parte ventral. Como les conté, el extremo anterior tiene la boca y esta caracterizado porque tiene 3 labios carnosos que tienen unos dientes que no se ven a simple vista. La mayor parte del gusano es sistema reproductor, casi 2/3 de la superficie del gusano es sistema reproductor , ahí podemos ver una fotografía de la hembra y del macho y podemos ver 1 diferencia significativa en le tamaño , la hembra puede contener 27 millones de huevos y puede depositar en las fecas diariamente entre 200 mil a 250 mil huevos. O sea una persona cuando tiene 10 o 20 gusanos, una tremenda carga de contaminación hacia el medio externo y esto todo va ir a dar a la sistema de alcantarillado y en le caso del campo va contaminar, si las personas del ámbito rural defecan en le ambiente, vana a contaminar el ambiente y ahí se va hacer propicio entonces el desarrollo. El tema de eliminación de parasitos de las aguas residuales es un tema complejo, hace poco estudiantes de acá estaban haciendo su tesis eliminación de barros residuales en le aeropuerto, utilizan un sistema lodasan y todos los desechos de los pasajeros internacionales van a parar ahí y tienen gran problema porque analizaban muestras de lodo y se encontrban con huevos de parásitos, pero el problemas del aeropuerto es el lugar mas cosmopolita que existe entonces se vieron un poco complicados en su tesis porque no solo tenisn que analizar los parasitos presentes acá sino también los que hay en china, Japón, África y de hecho tenían algunos huevos que no sabían que era porque de hecho las pèrsonas que llegan ala aeropuerto son de una diversidad muy grande y ellos vieron justamente que los tratamientos con lodo no son nada fácil, o sea, los huevos permanecían viables dentro del lodo. Ahora los huevos se pueden fijar fácilmente al microscopio , generalmente miden mas de 50 micras en su diámetro mayor .Es de color café oscuro y tiene en su cubierta externa mamelonada, quiere decir que esos levantamientos de ahí, o sea que es rugoso por fuera, no es lisa la superficie es rugosa. Cuando los huevos son infértiles son mas grandes miden aprox. 90 micras y son ovalados en lugar de redondos. El huevo tiene 3 capas, por dentro una capa vitelina que es relativamente impermeable y protege ala embrión. Luego viene una capa media transparente y gruesa y luego la capa externa albuminoide que es color café , todo esto por los pigmentos que caen ala intestino tiñen los huevos, captan estos pigmentos también. Ahora ahí podemos ver la diferencia notable entre un huevo infértil y uno fértil. De forma bastante mas ovalada en caso infértil y es mas grande además. Aquí podemos ver un huevo ovalado además este huevo esta decorticado, cuando pierde la cubierta de mamelanoma. Ahí podemos ver el gusano en le interior. Eso es un huevo decorticado, es fértil pero decorticado. Esto ocurre en le laboratorio generalmente, nosotros tenemos varias muestras y a veces las muestras cuando quedan de un día para otro en los portaobjetos, los gusanos se salen del huevo, tenemos nacimiento en el laboratorio. Este gusanito que esta aquí los rompe y sale, pasa a menudo pasa siempre , y eso demuestra que estos huevos son infectantes ósea el huevo contiene la larva que es la que puede hacer le ciclo propiamente tal. Como les decia le huevo se elimina de manaera inmadura y necesita entonces , es una geohelmistiasis, necesita una humedad temperatura a nivel de suelo y allí entonces se desarrollo dentro del huevo la larva movil , que muda la menos una vez., generando así un huevo larvado. La segunda larva entonces es la infectante, los huevos infectantes son los huevso larvado y contienen en su interior la larva. Necesita entonces de 3 a 4 semanas en estas condiciones para hacerse infectante y a lo menos unos 18 dias como minimo. El ciclo del Ascaris lumbricoides es un ciclo monoxemico porque hay un solo hospedero, afecta solo al hombre, pero es complejo porque hace una migración a través del organismo como vamos ver enseguida . Las personas que tienen el gusano en su intestino delgado, el macho copula a la hembra y la hembra comienza a producir huevos, los huevos comienzan as ser eliminados al ambiente y dentro del ambiente tiene que ocurrir un plazo unas 3 semanas donde los huevos se larvan y luego por fecalismos a través de vector como moscas o a través del fecalismo directo contaminación de la tierra estos huevos larvado son ingeridos por un ser humano, estos huevos pasan por le estomago y rompe la cubierta, la corteza y en intestino se libera la larva L2. Hasta qui todo es normal, no hay complejidad, solo que una vez en le intestino la larva L2 penetra el epitelio del intestino y hace un ciclo que se llama Ciclo de Loos, en que cosiste este ciclo de Loos: la larva esta en el intestino, lo penetra y través de los capilares y vasos entra a la circulación portal llega al hígado como primer filtro, luego llega hasta el corazón derecho y de ahí por las arterias pulmonares va al pulmón. En el pulmón se aloja y se queda la larva por un tiempo desarrollándose y creciendo. Posteriormente a eso la larvita asciende por le tracto respiratorio, sube por el bronquio, llega a la traquea sube hasta la parte superior de la laringe y ahí generalmente es re-embutido, uno se traga la larvita, entonces esa larvita vuelve a pasar por el estomago, llega la intestino y se transforma en el gusano adulto. Ósea que la larva hace una migración a través de nuestros tejidos, por eso es un ciclo complejo y ese es le ciclo de Loos. Aquí esta lo que les acabo de decir, mas que nada para que lo tengan con detalle. Ahora en el intestino entonces va quedar la larva que se transforma en adulta, se fecunda el macho con la hembra y empieza nuevamente la postura de huevos. Hay un periodo que se llama periodo prepatente, el periodo prepatente es el que ocurre antes que la persona tenga el gusano adulto en su intestino, antes de que ocurra la fecundación por lo tanto en le periodo prepatente no voy a tener eliminación de huevos, el huevo es también le elemento diagnostico, si yo hago un examen de deposiciones no va a presentar huevos. En este periodo prepatente entonces son mas útiles los exámenes serológicos, la detección de anticuerpos, es mas sensible, posteriormente cuando termina le ciclo y tanto hembra y macho están en el intestino comienza la reproducción y comienzan a liberarse los huevos, en este caso es mas útil el examen parasitológico seriado; pero si esta en el periodo prepatente todavía no esta en etapa de invasión y ahí todavía no vamos a detectar huevos en la deposición . Estos son cortes histológico de tejido pulmonar donde se puede ver claramente las larvitas en le tejido pulonar, mas o menos miden como 200 micras de largo, ahora esto genera en le pulmones una tremenda inflamación, un infiltrado eosinofilico, linfocitario y eosinofilico. Ósea hay una gran reacción inmune contra le parasito. Esta infección es cosmopolita, esta presente en todo le mundo, se estima que pueden haber 2 millones de seres humanos infectados y en chile habrían unos 400 mil, yo no se donde están porque nunca me llagan los gusanos, pienso que están para el sur porque hay mas parásitos en Concepción o en Valdivia por ejemplo. Se ve favorecida en los climas húmedas y calidos donde las temperatura medias son menor a 33 y en promedio unos 22 grados Celsius , es mas prevalente en niños y se relaciona con los hábitos higiénicos y que los niños juegan con tierra y están expuestos la huevo larvado. También a la contaminación fecal que existe en le suelo y la capacidad de sobrevivencia. Entonces el mecanismo de infección es el fecalismo, como lo hemos dicho. Este huevo larvado va a encontrarse en alimentos. En manos sucias también en moscas o vectores mecánicos. Las vías de infección es oral digestiva, la forma infectante es le huevo larvado, la fuente de infección puede seer tierra, alimentos , juguetes contaminados con deposiciones humanos, generalmente los niños como les digo, están mas expuestos porque están en contacto con tierra.El habitat es el intestino humano pero se han encontrado en otras regiones como le peritoneo , higado. El reservorio de esta infeccion es le hombre, es decir le hombre mantiene la infeccion en la naturaleza y su patogenia va depender de la dosis infectante, edad y estado nutricional del paciente, no es lo mismo comerse 10 huevos a 2 mil huevos, ósea a mayor sea la carga mayor cantidad de gusanos va tener. También hay una acción toxicoalergénica y micro hemorragia en tejido pulmonar con infiltrado linfoplasmacitario y eosinofílico. Los eosinófilos son particularmente eficientes en la eliminación de parásitos, eso se debe a que el eosinófilo tiene unos gránulos con una gran cantidad de contenido digestivo, proteasas de disitinta naturaleza que son capaz de degradar la cuticula de los gusanos. Para poder actuar el eosinofilo lo hace a través de la Ig E , o sea que Ig E y eosinófilo siempre trabajan en conjunto. Ahora si la persona tiene una gran cantidad de gusanos puede tener un problema mecánico u obstructivo, se forma una tapón ahí donde no esta circulando bien en transito intestinal .También hay una patogenia por la acción exfoliatriz o sustractora toda vez que el gusano se va estar alimentando de las fijaciones del intestino, se va alimentar de las vitaminas del paciente de todo lo que come por lo tanto si el estado nutricional es deficitario mayor probabilidad tiene de descompensarse y adelgazar por ejemplo. Las manifestaciones clínicas parten de ser asintomático a presentar un cuadro clínico severo. La primera etapa invasión o prepotente se caracteriza por tos, disnea, infiltrados pulmonares, fiebre y eosinofilia ósea es un poco de dificultad para respirar y expectoraciones, eso ocurre entonces en la primera etapa. Luego podemos tener dolor abdominal difuso , diarrea, meterorismo , nauseas y vómitos y cuando hay una infección grave se puede producir una oclusión intestinal , ahí se bloquea el intestino y eso es muy grave. A veces hay migración de los gusanos a las vías biliares, puede haber ictericia, fiebre y vomito , las vias bilires desemboca en el esfínter de Oddi y por ese hoyito se meten los gusanitosa y suben la duodenos hacia la vesícula, si se tapa ese hoyito se acumula la bilis y la persona se pone amarilla y eso es mas o menos grave porque a través del colédoco vine también le conducto pancreático y la secreción pancreática es lo mas peligroso que hay, hay una cantidad de asas, proteasas y los que se les ocurra, que no están activas y si se llegan a activar es como autodigestión , realmente muy oxidante. Ahora puede que también se introduzcan en el apéndice produciendo apendicitis, bueno i suben la conducto pancreático puede causar una pancreatitis, bueno pero eso son ya complicaciones. Para el diagnostico se utiliza el examen parasitologico seriado de deposiciones, se toman 3 muestras separados por un día y medio en unos frascos con solvente de formol-sal que es un preservante, la idea de que sea seriado es para aumentar la efectividad del método porque no siempre se van estar produciendo huevos. Se utiliza el método de Telemann que es un método de centrifugación y concentración y también se puede visualizar muestras de gusanos porque estos adultos son eliminados por el ano y la boca y los pacientes los llevan al laboratorio, normalmente llevan lombrices de tierra que piensan que las eliminaron ellos. También a veces los sacan los medico a través de las endoscopias y rectoscopia. También una opción diagnostica es por la visualización de larvas en la expectoración. Para el tratamiento se usan el Mebendazol y Albendazol que son dos fármacos que bloquean los microtúbulos del Ascaris, inhiben la producción de glucosa. Se utiliza el Pamoato de Pirantel que paraliza el aparato neuromuscular del parasito y la Piperazina que produce parálisis flácida del parasito alterando la membrana celular y le potencial de membrana del parasito. Son efectivos de manera selectiva. Los que se utilizan con mayor frecuencia son el Pamoato de Pirantel en jarabe con sabor a piña naranja y pasa rapidito, y el Mebendazol. Como se previene: hay medidas individuales y medidas colectivas. Dentro de las colectivas es mas o menos el mismo discurso, ósea por un lado mejora el saneamiento ambiental, quine lo mejora a quien le corresponde, hay una pelea entre municipalidad el SERVIU , etc, no basta con poner el alcantarillado , también hay que tener una buena red de agua potable y tener una buena disposición de aguas servidas. Respecto las medidas individuales siempre es bueno educar y esas son medidas que pueden integrar tanto a su paciente como en el equipo de Salud, la mayro parte de los fecalismo se previne a través de las mismas medidas, ellas son : un lavado de manos frecuente, evitar comerse las uñas , evitar que los niños coman tierra ( a los niños les encanta la tierra), evitar la exposición de alimentos a vectores mecánicos es decir no interrumpir la cadena de frío, no dejar los alimentos en la intemperie, mantenerlos sellados e idealmente en las Coleman con hielito si vana a un picnic, lavara bien las frutas y verduras, es bueno hacerlo bajo un chorro de agua porque arrastra y si lo deja en un recipiente con agua con cloro hay que darle le tiempo suficiente no basta con que yo moje la lechuga , la enjuague y me la como, no, por lo menos hay que dejarla unos 5 minutos porque tiene su mecanismo de acción, no es automático. ( vayan viendo las ultimas fotos de la Diapo ) Bueno aquí podemos ver un huevo fertilizado, igualmente este es un huevo decorticado, aquí podemos ver deposiciones de pacientes y esto me refiero con obstrucción intestinal, no es lo mismo tener 2 gusanos o 50 gusanos, si los gusanos están formando un bolo se va hacer una interrupción del transito intestinal y eso es grave, puede costar la vida la paciente. Esto es una autopsia a un paciente que se descubrió después que tenia el intestino lleno de gusanos. Ese seria un macho o una hembra? Machoooooo, ahí esta saliendo un gusano. Después de dar un tratamiento antiparasitario los gusanos sufren una parálisis y pueden ser eliminados
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