síndromes por alteración de la homeostasis del agua corporal en relación con la patología hipofisaria
• DIABETES INSÍPIDA
• SSIADH
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL
Según la osmolaridad plasmática podremos encontrar:
• Trastornos Hipoosmolares: Exceso de agua respecto a los solutos  HIPONATREMIA.
• Trastornos Hiperosmolares: Déficit de agua respecto a los solutos  HIPERNATREMIA
Se trata de problemas muy frecuentes en la práctica clínica, aunque en muchos casos no se deben a problemas primarios de la hipófisis. Del 6-22% de los pacientes ingresados con Hiponatremia son a causa de un SSIADH, ICC o una Cirrosis frente a un 1% por causas de deshidratación.
ADH
La ADH, Arginina-Vasopresina u hormona antidiurética es la principal hormona que regula el equilibrio del agua corporal. Es sintetizada en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se almacena en gránulos neurosecretores en la neurohipófisis, de donde se libera a la circulación. Se une a receptores V2 en células del túbulo contorneado distal de la nefrona, favoreciendo la expresión de Acuaporina-2 en su superficie apical, lo que permite la reabsorción de agua libre y la concentración de la orina. También tiene efectos presores vía unión a receptores V1, en los vasos.


Acción en el túbulo contorneado distal. Receptores V1 y V2 de membrana acoplados a proteínas G (aumento de AMPc)


REGULACIÓN DE LA ADH
Es la principal reguladora de la osmolaridad plasmática, a través de los osmorreceptores hipotalámicos, que son sensibles a pequeñas variaciones de osmolaridad. (La osmolaridad plasmática normal oscila entre 280-300 mosmol/l

Tiene otras funciones reguladoras menos importantes como puede ser los cambios que produce sobre la tensión arterial (<10%) la cual es controlada por los barorreceptores carotídeos y aórticos.
Estimulan la producción de ADH: las náuseas, el dolor, la angiotensina II, la dopamina…
Inhiben la producción de ADH: los opiáceos, el péptido natriurético atrial, el NO…

TRASTORNOS HIPEROSMOLARES

Pueden ser:
• Hipernatremia hiper/euvolémica: es raro y se trata de un exceso de administración de fluídos hipertónicos.
• Hipernatremia hipovolémica por déficit de ingesta de fluídos: p.ejem pacientes con bajo nivel de conciencia, recuperación de anestesia…
• Hipernatremia hipovolémica por pérdidas incrementadas: p.ejem estado hiperglucémico hiperosmolar (glucosuria), pérdidas de Gl, diabetes insípida.

DIABETES INSÍPIDA

CASOS CLÍNICOS (Típicos)
• Mujer de 22 años sin antecedentes de interés, consulta por clínica de semanas de evolución de poliuria y polidipsia (unos 5/6 l/día), que no respeta la noche.
• Paciente de 30años, ingresado en neurocx. Operado hace tres días de un craneofaringioma por vía transeesfenoidal. Diuresis de 4l en las últimas 24horas.

La diabetes insípida se produce cuando existe un déficit en la secreción de ADH (diabetes insípida central) o un defecto en su acción a nivel renal (diabetes insípida nefrogénica). Se caracteriza por POLIURIA y POLIDIPSIA (especialmente se beben bebidas frías), con o sin hipovolemia según el paciente tenga o no intacto el mecanismo de la sed y el acceso a líquidos orales. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con un trastorno psiquiátrico de potomanía, la diferencia radica en que la POLIURIA y la POLIDIPSIA de la diabetes insípida no respeta la noche (nocturnas).
Los datos de laboratorio para una Diabetes Insípida son

-Baja osmolaridad urinaria (<200mOsm/Kg) -Alta osmolaridad plasmática. -Aumento del sodio plasmático. DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA CAUSAS • Hereditarias: Muy raras. Por mutaciones en el gen del receptor de la ADH: Ligada a X (varones). Por mutaciones en el gen de la acuoporina (autosómica recesiva). • Secundaria a: -Nefropatías como poliquistosis, infartos renales… -Dietas muy pobres en proteínas. -Hipercalcemia. -Hipopotasemia. -Embarazo. -Fármacos: Litio, Anfotericina B, Demeclociclina. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL CAUSAS Puede producirse por: • Alteraciones congénitas, traumáticas (Ej.postquirúrgicas), infiltrativas que afecten al hipotálamo, al tallo hipofisario o hipófisis posterior. Generalmente la afectación exclusiva de la hipófisis no suele producir DI permanente, ya que la ADH puede ser secretada también a la circulación desde la eminencia media. • La etiología más frecuente es IDIOPÁTICA (30-50%). Se cree que un % iportante de estas son procesos autoinmunes, con inflamación linfocítica del tallo y/o de la hipófisis posterior (neuroinfundíbulohipofisitis). A veces, aunque no exista una causa evidente inicialmente, con la evolución se llegan a diagnosticar enfermedades infiltrativas o tumorales. • La segunda causa más frecuente, aunque, a menudo, es solo transitoria son los traumatismos, quirúrgicos o no, del área hipotálamo hipofisaria. Tras una cirugía transesfenoidal para adenomas hipofisarios la frecuencia de DI está entre el 10-20%, ás cuanto mayor es el tamaño del tumor. Cuando el trauma es severo puede darse la típica respuesta trifásica: POLIURIAFASE DE ANTIDUIRESIS (SSIADH) DI PERMANENTE. • Otra de las causas son los tumores y las enfermedades infiltrativas granulomatosas que afecten el área hipotálamo-hipofisaria. -Tumores primarios. Ej. Germinomas. -Metástasis: Pulmón, linfomas… -Enfermedades infiltrativas: Histiocitosis X o de las Células de Langerhans. Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis, vasculitis de Wegener, tuberculosis… • Otras: encefalopatía anóxica o isquemia focal, familiar (AD, por mutaciones en el gen de la ADH, Síndrome de Wolfram (DIDMOAD) ( Diabetes insípida central,diabetes mellitus,afectación óptica) DIAGNÓSTICO • Tras cirugía del área hipotálamo-hipofisaria se suele diagnosticar por criterios clínicos (poliuria y tendencia a hipernatremia y aumento de osmolaridad plasmática con orinas hipotónicas) y por la respuesta a tratamiento empírico con DDAVP. • Si no hay antecedentes de cirugía o traumatismo, el principal diagnóstico diferencial para pacientes con síndrome poliúrico-polidípsico es, una vez excluídos fármacos, diabetes mellitus y alteraciones iónicas, la potomanía o plidipsia primaria. La dificultad es distinguir DIC parcial y polidipsia primaria. • Pueden ser de utilidad los valores de ácido úrico (>5 en DIC), ver si la poliuria respeta o no la noche y los valores de sodio plasmático.
• En los casos dudosos se hace el test de la sed o de la deshidratación controlada:
-Restringir el acceso a líquidos.
-Realizar mediciones seriadas de peso, diuresis, osmolaridad lasmática y urinaria y natremia.
-La prueba se detiene cuando la osmolaridad urinaria alcanza “meseta” (cuando no hay una diferencia superior al 10% entre dos muestras consecutivas), o bien antes si el sodio sube por encima de la normalidad o el paciente pierde más de un 3% de su peso. Entonces, se administra DDAVP y se mide la diuresis y osmolaridad en las dos horas siguientes.
• En diabetes insípida, la orina tiene una osmolaridad persistente baja y en respuesta al DDAVP se produce un incremento significativo de la misma:
-De al menos 50% en DIC completa.
-Al menos un 10% en DIC parcial.
-En DI nefrogénica, la osmolaridad u es persistentemente baja y no aumenta con el DDAVP.
-En la polidipsia primaria la osmolaridad u tiende a aumentar conforme avanza la prueba y no suele haber respuesta significativa a DDAVP.

TRATAMIENTO

Administración de DESMOPRESINA o DDAVP:
• Análogo sintético de la ADH con vida media más larga y mayor potencia antidiurética que la hormona natural, con menos efecto presor.
• Disponible por vía parenteral, oral (actualmente formulación bucodispersable), intranasal.
• La duración del efecto es variable de unos pacientes a otros (6-18h): generalmente una o dos dosis/día.
• Riesgo de intoxicación acuosa: escape.

Manejo complicado en pacientes con alteración del mecanismo de la sed:

-Pueden alternar hiponatremia (con riesgo de edema cerebral) con hipernatremia severa (riesgo de encefalopatía hipertónica, con obnubilación, aumento del umbral convulsivo y del riesgo de hemorragia).

CASO CLÍNICO

Nº1 Recordemos el caso clínico expuesto al inicio d la diabetes insípida. Mujer de 22 años. Bioquímica y hormonas hipofisarias normales, salvo PRL 37 (<20) y FSH, LH y Estrógenos bajos. Le realizamos el test de la sed y una RMN hipofisaria.
Se pautó tratamiento con DDAVP (Minurín, un comp. De 0,1mg/12h) con buena respuesta y estrógenos a dosis sustitutivas.
La sospecha diagnóstica es una neuroinfundibulohipofisitis. Se hace controles de RNM y se retirará el tto. con estrógenos al año para comprobar si existe recuperación. Suspende el DDAVP una vez a la semana, para evitar intoxicación acuosa y para comprobar persistencia de la DIC.


TRASTORNOS HIPOSMOLARES: HIPONATREMIA


CASOS CLÍNICOS

• Mujer de 63 años, ex fumadora, que no toma fármacos, consulta a su médico de AP por clínica vaga de unas semanas de evolución de cefalea, mareo, cansancio…y quiere hacerse unos análisis generales en los que destaca sólo una cifra de Na plasmático de 119mg/dl.
• Varón de 54 años, ingresado en neurocirugía por una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma. Presenta una cifra de sodio en plasma de 120mg/dl, a los tres días. No tiene edemas.
• Paciente con neuralgia post herpes zóster, a tratamiento con carbamazepina. Está asintomática. En un análisis rutinario, aparece un sodio sérico de 129mg/dl.

SSIADH

Es la causa más frecuente de hipoosmolaridad (hiponatremia) con euvolemia.

CRITERIOS CLÍNICOS CLÁSICOS

• Osmolaridad plasmática <275mOsm/kg • Osmolaridad urinaria inadecuadamente alta, >100 mOsm/Kg con función renal normal.
• Ausencia de signos clínicos de hipo (taquicardia,ortostatismo, sequedad de mucosas) o hipervolemia (edemas, ascitis).
• Excresión de sodio en orina aumentada.
• Ausencia de otras posibles causas: hipotiroidismo insuficiencia suprarrenal, diuréticos.
• *Refuerza el diagnóstico un valor bajo de ácido úrico.


CAUSAS


CLÍNICA

• La hiponatremia puede ser asintomática.
• Los síntomas dependen de la MAGNITUD ( <125mEq/L), VELOCIDAD DE APARICIÓN (crónica mejor tolerada) y VARIABILIDAD INDIVIDUAL.
• Pueden aparecer síntomas inespecíficos: cefalea, náuseas…
• En casos más severos: desorientación, confusión, déficits focales, convulsiones… (edema cerebral).
• La hiposmolaridad grave (<120mEq/L) se asocia con aumento importante de morbimortalidad pero una corrección demasiado brusca puede ser peligrosa.
• Dudoso si hay síntomas sutiles en hiponatremia crónica leve (menor puntuación en test cognitivos, calidad de vida, aumento de caídas).


FISIOPATOLOGÍA

Es un síndrome por secreción inadecuada de ADH, en el que se produce retención de agua mediada por un exceso de ADH


TRATAMIENTO

• El tipo de tto. depende de la gravedad de la hiponatremia y de la presencia o ausencia de síntomas.
• Una corrección demasiado brusca de una hiponatremia severa, sobretodo si es crónica puede causar daños en la mielina por mecanismos osmóticos (mielinolisis central pontina).
• La hiponatreia severa con clínica neurológica requiere tto. urgente, generalmente con la administración cuidadosa de suero salino hipertónico (NaCl 3%).
• El objetivo será no aumentar más de un 10mEq/L en las primeras 24 horas ni más de 18mEq/L en las primeras 48h (aprox. 0,5-1 mEq/L/h, primeras 2-6h)


• En los casos más leves (poco sintomáticos) y de forma crónica el tto. se basa en la RESTICCIÓN HÍDRICA, manteniendo aporte de Na. Se calcula aprox. 500ml menos que la diuresis media de los días previos, sin contar los líquidos incluídos en alimentos.
• A veces se requieren suplemento orales de sal en cápsulas y puede ser beneficioso asociar un diurético de asa (ej. Furosemida), que interfiere con el mecanismo de “contracorriente” de la médula renal, limitando el efecto de la ADH, con un efecto neto de mayor pérdida de agua que de Na.
• Otros fármacos clásicamente indicados para el tto. del SSIADH, como la UREA y la DEMECLOCICLINA, no están disponibles en la práctica en España. El LITIO tiene demasiados efectos secundarios.

ANTAGONISTAS DEL Rr V2 DE LA ADH: VAPTANES.

Se trata de una nueva clase de fármacos que bloquean la unión de ADH a los receptores V2, produciendo un aumento de la excreción renal de agua libre.
“Efecto acuorético” para diferenciarlo del efecto “diurético” de los fármacos clásicos (agua+electrolitos).
El CONIVAPTAN se usa i.v. y el TOLVAPTAN v.o.


• En España sólo está aprobado el Tolvaptan (SAMSCA) para hiponatremia en adultos con SSIADH.
• Ha demostrado eficacia en 2 ensayos clínicos para aumentar los niveles de Na en pacientes con hiponatremia de diversas causas.
• Los efectos secundarios más frecuentes son sed, xerostomía, náuseas…
• Se recomienda iniciar el tto. durante hospitalización, con controles cercanos de natremia para evitar una corrección demasiado rápida.
• Se empieza con 15mg una vez al día y puede aumentarse hasta 60mg.
• Cada comprimido de 15mg cuesta más de 80€.
• La duración del tratamientodepende de la causa del SSIADH y de la evolución.
• No están claramente establecidas las indicaciones idóneas de estos fármacos en pacientes con SSIADH.

CASOS CLÍNICOS. (Expuestos al principio)

-Mujer de 63 años. Se trata de un ca. Microcítico de pulmón. Se trató con resticción hídrica a 750-1000cc/día, manteniéndose en cifras de Na entre 128 y 133, asintomática. Se intervino de la neoplasia, normalizándose el Na y se retiró restricción.
-Varón de 54 años. Se aplica resticción hídrica durante 24hrs sin mejoría. A la exploración, tiene taquicardia sinusal y sequedad de mucosas. Se administra suero salino (hipertónico), agua u suplementos orales de Na, con progresiva mejoría.


SÍNDROME PIERDE SAL CEREBRAL (CSW)

Se trata de un síndrome controvertido descrito en pacientes con patología intracraneal, especialmente hemorragia subaracnoidea, caracterizado por hiponatremia, pero con signos de disminución del volumen extracelular (ortostatismo, sequedad de piel y mucosas), que plantea diagnóstico diferencial con el SSIADH.
La etiopatogenia no está clara. El trastorno primario es un aumento en la excresión renal de sodio, con deplecición secundaria del volumen intravascular.
Se cree que puede deberse a alteraciones de la inervación sipática renal +/- factores natriuréticos como BNP y ANP.
El tratamiento consiste en la administración de fluídos y sodio y puede ser necesario añadir mineralocorticoides. En unas semanas suele resolverse.
La resticción de líquidos es un paciente con CSW tras HSA puede ser peligrosa y aumentar el riesgo de vasoespasmo.
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