Definición: cuadro clínico de aparición brusca, que se caracteriza por dolor abdominal intenso acompañado de signos de irritación peritoneal. Es una emergencia y es necesario hacer un diagnóstico precoz basado en los antecedentes, historia, examen físico, evolución y exámenes de laboratorio y radiológicos para realizar un tratamiento adecuado y evitar futuras complicaciones.

Dolor abdominal agudo
o Quirúrgicas: apendicitis aguda, invaginación
o No quirúrgicas: constipación, ovulación dolorosa
o Intraabdominales: E.N., gastroenteritis
o Extraabdominales : torsión testicular, neumonia
Diagnóstico diferencial

o Gastroenteritis
o Constipación
o Patología respiratoria: Bn. Neumonia
o Infección urinaria, pielonefritis
o Patología ginecológica
o Dolor abdominal inespecífico
o Nefrolitiasis
o Torsión testicular
o Peritonitis primaria
o Invaginación intestinal
o Divertículo de Meckel
o Enterocolitis necrotizante
o Perforación única
Patología ginecológica:
o Embarazo ectópico
o Hemorragia de un folículo o cuerpo lúteo
o Torsión anexial
o Proceso inflamatorio pélvico
o Rotura de un quiste ovárico
o Quistes del paraóforo
Quiste ovárico hemorrágico
Quiste ovárico hemorrágico
Quiste ovárico hemorrágico
Quiste paraóforo

Causas más frecuentes
o Gastroenteritis 54
o Constipación 31
o Dolor abdominal inespecífico 23
o Sindrome viral 9
o Quiste ovárico 7
o Neumonia 6
o Faringitis streptocócica 4
o Linfoadenitis mesentérica 2
o Pancreatitis 2
o Pielonefritis/itu 2
o Otros 6
o Diabetes, dismenorrea, mononucleosis infecciosa, hiperemesis
Qué hacer?
o Concentrarse
o Recordar las causas más frecuentes
o Optimizar la relación médico paciente
o Tranquilizar a la madre y al niño
o Tomarse todo el tiempo que sea necesario
o No actuar apresuradamente
o Definir agudo o crónico
o Realizar una anamnesis y ex. físico completo
o Descartar patología médica
o Realizar exámenes complementarios
o Interconsulta a cirujano
Caso clínico
Paciente de 12 años de sexo masculino, previamente sano, que consulta por dolor abdominal de 8 horas de evolución localizado en epigastrio, acompañado de nauseas y sensación febril.
Ex físico T ax. 37,8 FC; 96 CP: normal Abdomen dolor a la palpación en fid, genitales masc. Tacto rectal no se realiza
Apendicitis aguda
o Descripción clásica: dolor periumbilical, seguido de nauseas, dolor en el cuadrante inferior derecho que posteriormente se agregan vómitos y fiebre.
o Reginald Fitz 1886 fue el primero que identificó la inflamación del apéndice
Apendicitis
o La operación de urgencia más frecuente
o Usa 70.000 al año
o S.U. H .Sótero del Río: 700
o Invaginación intestinal 10
o Divertículo de Meckel 4
o Niño mayor facilidad de perforación
o 36% perforadas: peritonitis
Evolución
o Autolimitada
o Perforación
o Plastrón
o Absceso
Clasificación:
o No perforada
o Flegmonosa
o Gangrenada
o Perforada
Apendicitis flegmonosa
Apéndice necrótico perforado
Que debemos preguntar?
o Nombre, edad, sexo
o Antecedentes: operaciones previas
o Historia familiar: 2 a 3 veces mayor riesgo
o Dolor previo: dolor abdominal recurrente
o Consultas previas
o Menarquia, FUR, relaciones sexuales
o Localización, migración y evolución del dolor
o Nauseas, anorexia, vómitos, dificultad al caminar
o Constipación, síntomas urinarios
o Horas de evolución
o Tratamiento previo: antibióticos antiespasmódicos

o Síntomas y signos S E
o Nauseas 82 41
o Máx. Dolor en cid. 80 41
o Dificultad marcha 80 53
o Dolor percusión, tos, salto 78 62
o Historia de dolor en cid. 77 44
o Anorexia 75 44

o Vómitos 65 58
o Resistencia muscular 62 63
o Signo del psoas 36 86
o Signo de Rovsing 30 84
o A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics 116;709-716. 2005
Signo de psoas
Signo del obturador
o Apoyan el diagnóstico:
o Migración del dolor, máximo dolor en cid, rha disminuidos, nauseas o vómitos, dificultad en la marcha, dolor a la percusión y dolor de rebote
o Leucocitos > 10.000, granulocitos > 7.500 (75%) PCR anormal
o The presentation of appendicitis in preadolescent children. Ped. Emer. Care 23(12) diciembre 2007
o Atypical clinical features of pediatric appendicitis. Acad.Emerg.Med. 14(2) febrero 2007
Bases del diagnóstico
o Historia clínica
o Examen físico
o Exámenes de laboratorio
o Exámenes radiologicos
o Observación activa
Es el diagnóstico exclusivamente clínico?
o NO Clínica típica es infrecuente
o Tolerancia al dolor
o Etapa de evolución
o Grado de inflamación
o Ubicación del apéndice: retrocecal, pélvica
o 10% de laparotomías en blanco
o 30% apendicitis perforadas
Se debería pedir exámenes complementarios?
o SI
o Disminuye error diagnóstico
Qué exámenes?
o Recuento de blancos
o PCR
o Ecotomografía
o Rx abdomen simple
o TAC
Ecotomografía
o Operador dependiente
o Ubicación y grado de inflamación del apéndice
o Signos indirectos: líquido libre, alteración de la grasa pericecal, aumento del flujo vascular
o Negativa: no la descarta
o Util para el dg. Otras patologías
o Diagnóstico: P. Ginecológica, < de 3 años, plastrón apendicular o Ecografía: o Operador dependiente o Ubicación y grado de inflamación del apéndice o Signos indirectos: líquido libre, alteración de la grasa pericecal, aumento del flujo vascular o Positiva: ubicación o Negativa: no la descarta o Diagnóstico: P. Ginecológica. < de 3 años Adenitis mesentérica Ecografía: apendicitis Litiasis ureteral Recuentos de blancos o Leucocitos mayor de 10.000 o Granulocitos mayor de 7.500 o Elevación precoz o Alta sensibilidad. Baja especificidad o Disponibilidad o Bajo costo PCR: proteína C reactiva o Los valores dependen de las horas de evolución 10-300 o Alta sensibilidad > de 18-24 h.
o Disponibilidad
o Bajo costo
o Los valores altos se relacionan con un mayor compromiso inflamatorio
o Sospechar con recuento alto de leucocitos y granulocitos
o Descartar con leucocitos bajos
o Sospechar con pcr alta
o Patients with clinical acute appendicitis should have pre-operative full blood count and c-reactive protein assays.
o Ann. R. Coll. Surg. Engl. 88; 27-32. 2006
Radiografía de abdomen simple
o Disponibilidad
o Bajo costo
o Poca sensibilidad
o Signos indirectos
o Coprolito: alta especificidad
o Descarta otras patologías
Fecaloma
Rx abdomen simple
o S E
o Dilatación colon transverso 53 72
o Nivel h.a. único en cid 48 76
o Múltiples niveles ha 29 89
o Escoliosis lumbar 15 87
o Imagen masa en cid 5 98
o Borramiento del psoas 3 98
o S E
o Aire localizado extraluminal 2 100
o Fecalito calcificado 8 100
o An evaluation of individual plain abdominal radiography finding in pediatric appendicitis: results from a series of 424 children
o Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery: 12(1):51-58 2006
Peritonitis
Peritonitis
Fecalito-Coprolito
Fecalito-Coprolito
Apendicitis
o Tratamiento médico o quirúrgico?
o Apendicitis perforada: quirúrgico
o Plastrón apendicular: médico
o Apendicitis no perforada: médico?
o Ultrasound-based decision making in the treatment of acute appendicitis in children
o J. of P. Surgery, 39 (9),1316-20. sept 2004
o Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis, a prospective multicenter randomized controlled trial
o World J. Surgery, 30 (6),1033-7. jun 2006
Bases del diagnóstico
o Anamnesis
o Ex físico completo
o Ex laboratorio: Hm, PCR
o Ex radiológicos: Rx AS, Ecografía
o Observación activa y evolución
Lecciones:
o La sintomatología es variable según edad y horas de evolución al momento del examen
o La observación es un elemento diagnóstico
o Pueden coexistir dos patologías
o Ningún examen es 100% diagnóstico
o Dos opiniones son mejores que una
o Trabajo en equipo Pediatra-Cirujano
o Documentar en la ficha los hallazgos
Apuntes: http://drfelipecastro.blogspot.com
o Abdomen agudo en el niño
o Guía clínica de apendicitis
o Preguntas y respuestas de abdomen agudo
o Cual es su diagnóstico?
Caso clínico
o Paciente de 8 meses, de sexo femenino, con antecedente de una virosis respiratoria hace 7 dás, con dolor tipo cólico de 6 hrs. de evolución, con deposiciones con sangre.
o Ex Físico: FC: 120 afebril. CP: normal Abdomen BD se palpa masa en flanco derecho 3 x 3 cm sensible. Tacto rectal: deposiciones con mucosidades y sangre.
Invaginación Intestinal
o Es un proceso en el cual un segmento del intestino se invagina en el lumen del segmento inmediatamente distal, produciendo una obstrucción intestinal
Invaginación Intestinal
o La causa más frecuente de obstrucción intestinal en menores de 5 años
o Incidencia. 1 x 1000 ingresos de urgencia
o Tríada diagnóstica. Dolor abdominal, masa palpable, deposiciones con sangre, (30%)
o 70-90% en menores de 1 año
Invaginación
Invaginación
Fisiopatología:
o Incoordinación de la fuerzas longitudinales del intestino
o Causas: masa, alteración de la peristalis
o Obstrucción linfática, venosa, arterial
o Isquemia
o Gangrena
o Perforación
Síntomas y signos:
o Dolor abdominal tipo cólico intermitente
o Vómitos
o Eliminación mucus con sangre por el recto: jalea de grosella roja
o Masa palpable en hipocondrio derecho
o Distensión abdominal (obst. instestinal)
Clasificación:
o Idiopática: 5 meses y 3 año
o Ileocólica
o No idiopática: mayor de 3 años
o Yeyunoyeyunal, yeyunoileal, ileoileal
o Causa: pólipo, Meckel, tumor
o Tratmiento: 100% quirúrgico
Causas
o Divertículo de Meckel
o Adenopatías mesentéricas hipertrofiadas
o Tumores malignos o benignos del mesenterio o intestinales(linfomas, hamartomas)
o Quistes mesentéricos o duplicaciones
o Hematomas submucosos Purpura Schönlein Henoch
Exámenes:
o Rx abomen simple:ausencia aire en el cuadrante inferior y superior derechos, niveles hidroaéreos intestino delgado. Aire en el colon la descarta.
o Ecografía: imagen de tiro al blanco o pseudo-riñón
o Enena contrastado: bario o aire
Invaginación Intestinal
Invaginación Intestinal
Imagen tiro al blanco
Invaginación
Tratamiento:
o Idiopática menores de tres años: reducción bario, con aire (radioscopía), con suero (ecografía)
o No idiopática mayores de tres años: quirúrgico, reducción y resección intestinal
o Intussusception among young children in Europe.
o The Pediatric Infectious Disease Journal. 25; (1) S22-29. 2006
Caso Clínico
o Rn PT 1.500 grs
o 5 día : intolerancia alimentaria, retención gástrica, distensión abdominal, deposiciones con sangre
o Ex físico: abdomen distendido, sensible, rha disminuídos
o Ex laboratorio y radiológicos ??
o Hemograma
o Recuento de plaquetas
o Electrolitos plasmáticos
o Gases
o Rx abdomen simple Ap y L
Enterocolitis Necrotizante
o Consiste en un daño del intestino por disminución de la circulación, asociado a invasión de gérmenes de la mucosa intestinal produciéndose compromiso de ella pudiendo llegar a necrosis, perforación y sepsis
Fisiopatología
o Inadecuado transporte de oxígeno al intestino
o Vasoconstricción
o Daño mucosa intestinal
o Invasión gérmenes patógenos
o Necrosis
o Sepsis
o Muerte
Enterocolitis Necrotizante:
o Rn. bajo peso de nacimiento, < 1.500 gr.
o 5-10% recién nacidos bajo peso
o 90% prematuros
o Ileon terminal y colon
o Cardiopatías congénitas
o Alimentación artificial
Clasificación:
o Grado I: compromiso aislado 30%
o Grado II: compromiso multifocal 55%
o Grado III: compromiso todo intestino 15%
Clínica:
o Intolerancia alimentaria o vómitos
o Retención gástrica: mayor del 25% alimentación
o Distensión abdominal
o Deposiciones con sangre
o Dolor abdominal
o Rha disminuídos
o Masa palpable
o Eritema de pared
Examenes de laboratorio:
o Leucocitosis o leucopenia
o Anemia
o Trombocitopenia
o Tiempo protrombina aumentado
o Pcr aumentada
o Hiponatremia
o Acidosis metabólica
Examenes radiológicos:
o Rx AS AP y lateral izquierda cada 6 hrs: neumatosis intestinal, neumoperitoneo, dilatación asimétrica asa intestinales, disminución aire, asa fija dilatada
o Ecografía: aire libre, aire sistema porta, ascitis, sospecha perforación cubierta
Distensión abdominal EN
Neumatosis intestinal EN
Neumoperitoneo
Enterocolitis Necrotizante
o Tratamiento:
o Médico: 65%
o Régimen cero
o Aspiración gástrica
o Alimentación parenteral
o Antibióticos
Enterocolitis Necrotizante:
o Indicaciones de cirugía:
o Perforación
o Aire libre abdominal
o Deterioro clínico progresivo
Enterocolitis Necrotizante
o Tratamiento:
o Quirúrgico:35%
o Resección
o Derivación intestinal
o Anastomosis primaria
o Drenaje
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