Introducción
El trauma raquimedular (TR) esta descrito desde hace 5.000 años como se puede ver en algunos papiros del antiguo Egipto donde ya se veían algunas lesiones de columna vertebral. Posteriormente también los griegos donde intentan sistemas un poco arcaicos para corregir este problema, pero la idea es que ya en esa época existían formas de tratar el trauma raquimedular. Luego en el renacimiento aparecen algunos escritos en donde se comienza a hablar de biomecánica. Por ejemplo Da Vinci tiene dibujos anatómicos y además conceptos básicos de estabilidad espinal.

Pero el primero en tratar el tema de la biomecánica a fondo fue Moreli en 1680 que tiene un tratado de biomecánica y en realidad lo que el planteaba no estaba para nada equivocado. Con asunto de los ahorcamientos en el siglo XIX se avanzo bastante en la materia al usarse los cadáveres para el estudio de las típicas lesiones cervicales secundarias al ahorcamiento.

Esta revisión rápida de la historia es para que se den cuenta lo importante que es esta patología, ya que cuando uno está en pregrado uno no tiene mucha conciencia de lo que significa un trauma raquimedular, al igual que un TEC grave. Pero cuando uno ya está trabajando es una de las cosas que más ve, y muchas veces uno no sabe qué hacer, llega un paciente politraumatizado, con neumotórax, TEC abierto y complicado, con una fractura de columna cervical uno queda prácticamente congelado.

La idea es que ustedes aprendan a enfrentar un paciente grave logren manejarlo adecuadamente para que sea trasladado. Yo les he puesto mucha información que no va a ser preguntada pero que es interesante que conozcan. No es por pelar pero hay colegas que mandan unas interconsultas que no sé cómo calificarlas, de una ignorancia supina, uno no sabe que le hicieron. A veces los paramédicos los mandan mas estabilizados. Tanto extranjeros como nacionales. Así que apréndase esto bien para que cuando salgan no me repercuta esto a mí.

En el año 63 un autor ingles postulo un modelo en el que se basó toda la biomecánica final y que es el de las 2 columnas. El dividió la columna en anterior y posterior usando los ligamentos longitudinales anterior, posterior y el complejo ligamentario posterior y dijo que si hay una lesión de las dos columnas, esta es una lesión inestable y grave.

Pasaron 20 años y Denis que es el copión de USA, postulo un modelo diferente que era el de las 3 columnas. El subdividió a su vez la parte posterior en dos, y dijo que cuando hay lesión de dos de las tres columnas la lesión es grave.


Cuando uno toma una RX y ve una lesión de la parte anterior del cuerpo vertebral que se extiende hacia el canal uno dice: bueno de las tres columnas hay dos dañadas por lo tanto la lesión es inestable.

¿Por qué hablamos siempre de estable o inestable? Es prácticamente como hablar del TEC grave o no grave. Por eso es tan importante la estabilidad. Vamos a verla en seguida.

En la actualidad existen otras clasificaciones más complejas como la de la AO que se usa en Europa, y una corregida para USA. Pero lo importante es que para pregrado ustedes se acuerden de la de Denis.

Epidemiologia
La epidemiologia del TR es de aproximadamente 30 casos por millón, en donde estamos hablando de lesiones de gravedad, y 12% de ellas tienen un compromiso medular asociada. Uno puede pensar que 30 por millón no es mucho pero son pacientes que llegan parapléjicos o tetrapléjicos o con un daño medular importante. En USA hay 8.000 lesiones al año de este tipo, donde son más afectados las personas jóvenes y en especial los hombres. También en USA hay 11.000 lesiones medulares al año. Entonces es una patología no tan frecuente pero que es muy importante.

Aquí hay una serie de datos que no es para que se los aprendan pero son interesantes.
-52% se debe a accidentes de tránsito. Parecido al TEC.
-20% a violencia.
-20% a caídas.
-8% deporte. Aquí en Talca yo diría que el 80% de estas es por zambullidas.

La mitad son lesiones completas, es decir una lesión establecida con tetraplejia o paraplejia. Incompletas es cuando uno tiene una hemiplejia o hemiparesia que no son cuadros completamente establecidos. Cada tetraplejia en USA tiene un costo de US$120.000, llevado a plata chilena son como 55 millones de pesos, solo 3 meses de hospitalización. En chile es costo debe ser como la mitad, entre 20 y 30 millones de pesos, pero con la diferencia que acá al año hay un 70% a 80% de mortalidad. Los tetrapléjicos casi todos se mueren. Y esto es porque hay mucha cantidad de infecciones respiratorias, urinarias, escaras, etc. No sé si esto vaya a cambiar con la Teletón. El costo de un parapléjico es de US$80.000, unos 40 millones de pesos los 6 meses de hospitalización. Así que si vamos sumando el TR y sus complicaciones es una importante carga para la salud pública.

La principal causa de muerte del paciente con TR es obviamente la respiratoria por1 parálisis medular. Cuando tenemos una lesión cervical siempre hay que pensar en que también puede tener un TEC y viceversa, ya que se da esta asociación en un 50%. No les voy a preguntar cifras en ningún caso.

¿Por qué uno hace el diagnostico tardíamente en el TR? Porque siempre se deja para el último. Cuando nos llega un politraumatizado nos preocupamos del TEC, de su hemorragia y dejamos lo neurológico para el final porque es una lata para estudiar, es denso, árido, etc. O porque el paciente viene ebrio y ustedes van a ver en la posta como es de complicado tratar a los curados, ya que no cooperan y el examen neurológico es imposible de realizar, por lo que hay que hospitalizarlo hasta que se le pase la curadera por la sospecha de un TR. Y pasa que uno manda pacientes curaditos para la casa y vuelven parapléjicos o tetrapléjicos. Así que ojo con los pacientes intoxicados, también los intoxicados por drogas. La otra causa del retardo del diagnostico es la mala calidad y la falta de interpretación de los rayos X. Uno tiene que acostumbrarse a tener un sistema, así como cuando uno ve radiografía de tórax, para la radiografía cervical.

Igual que en el TEC, hay que hacerles el ATLS o ABC, que es un curso que realiza el Colegio Americano de Cirujanos en donde enseñan a tratar al politraumatizado. Lamentablemente aquí no se hace. Pero uno debería aprender a evaluar rápidamente a un paciente, darle una buena vía aérea y manejar la parte hemodinámica. El paciente tiene que respirar, ventilarse, mantener una buena presión y luego todo lo que sigue. También el uso de tabla espinal, collar cervical de tipo Filadelfia que es uno semirrígido, en general llegan todos bien rescatados. A todos hay que ponerles collar, es preferible pasarse.

Anatomía
Aspectos anatómicos importantes son, por ejemplo, el que no todos los canales vertebrales en todas las personas son iguales y en un mismo individuo también varían por lo tanto las lesiones siempre se tienden a dar en algunas zonas, por ejemplo en la columna cervical vean ustedes que el canal medular es más estrecho a medida que baja, por lo tanto las lesiones cervicales son más frecuentes en la región cervical baja. Cuando se produce una lesión alta (C1 – C2), el paciente lo más probable es que llegue muerto, porque el canal es bastante ancho y si se logro dañar es porque la lesión es muy grande y ya no tiene vuelta. Hay que acordarse de que la medula espinal se extiende hasta L1, un concepto importante tanto para el diagnostico como para las punciones lumbares.

Cuando uno ve la radiografía uno debe imaginarse la columna dividida en tres (de Denis). Si uno ve una lesión que ocupa los tres segmentos de la columna o al menos dos hay que sospechar que la lesión es inestable. El detalle no importa porque es de especialidad.

Dos autores norteamericanos definieron la estabilidad como la capacidad de mantener las relaciones entre las vertebras en condiciones normales sin que haya dolor, impotencia funcional o deformidad. O sea, en español, un paciente es estable cuando la carga habitual, caminando o en bipedestación es capaz de mantener una vértebra alineada con la otra sin que haya ni deformidad o dolor, si esto esta así el paciente está con una columna estable.

Ahora vamos a ver algunos tipos biomecánicos, no es para que se los aprendan, sino para que entiendan como se producen las lesiones.

Fractura en Cuña: Esta es la fractura más frecuente que se dar, y es a nivel lumbar, pero el mecanismo también se puede dar a nivel cervical o dorsal. Se produce por carga axial, como la caída de un objeto contundente en el cráneo, en donde uno tiende a hacer una pequeña flexión por lo que toda la carga se va a distribuir en el segmento anterior, como una cuña. Entonces una fuerza compresiva central con una pequeña fuerza excéntrica hace un momento de flexión y produce una lesión sobre la columna vertebral.

Fractura en Estallido “Burst”: Esta es una fractura menos frecuente y se produce porque se lesiona la columna anterior y media, por lo tanto es una lesión inestable. Normalmente el mecanismo es muy parecido al anterior pero de mayor intensidad, accidentes vehiculares o caídas de altura.

También están las antiguas fracturas de cinturón de seguridad, pero esto se coloca como una cosa académica, ya que nadie usa cinturones de dos puntas, y es por esa razón que se usan de tres puntas. Porque con los cinturones de dos puntas se produce una gran hiperflexion por una frenada brusca y se produce esta típica lesión de columna media y posterior, como que el complejo ligamentario posterior hace un bostezo y se abre, rompiéndose la parte posterior de la columna.

¿Cuáles son los mecanismos de lesión? En las caídas de altura uno siempre tiende a doblar la columna hacia adelante. La extensión es más rara, pero se da en la columna cervical de los intoxicados con alcohol al caer sobre la berma. También una compresión axial cuando cae una viga sobre la cabeza por ejemplo. Los mecanismos combinados son la distracción, en que se produciría una especie de elongación de la columna y la rotación. Cuando son lesiones muy graves generalmente se dan mecanismos combinados: lesión + rotación o flexión + extensión, etc. Cuando uno entrevista al paciente uno le ¿Qué paso? ¿Cómo cayo? Para orientarse a qué tipo de lesión tiene.

Bueno también hay luxaciones facetaría, subluxaciones, fracturas en lagrima, etc. Pero esos son de especialidad, solo para que sepan que existen. Esta la fractura del ahorcado, antiguamente llamada fractura de Hangman, hay fracturas interarticulares de C2, fractura de Jefferson, aunque ya no se utilizan epónimos, pero por si los leen.

Las fracturas torácicas son raras. Habitualmente las columnas se fracturan en la zona dorso-lumbar (T12-L1) ya que existen características anatómicas que hacen que esa zona sea más débil. Si uno tiene fractura del proceso transverso o espinoso no tiene más importancia que el dolor.
Ya hablamos del trauma raquídeo, ahora vamos a hablar de la lesión medular.

Lesiones Medulares
Las lesiones Intrínsecas medulares se clasifican en la conjunción que es una disfunción transitoria, ustedes pueden ver un paciente que sufra un trauma de columna y momentáneamente tiene un déficit neurológico y este al cabo de unas horas se resuelve en forma completa y el paciente esta asintomático al otro día. Esa es la conjunción, que se supone se debe a un problema a nivel de neurotransmisores a nivel medular.

Posteriormente sigue como lesión la Contusión Medular, que se acompaña de edema medular, hemorragia y cuando la lesión es muy grande de infarto medular. Obviamente este es mucho más grave y produce una lesión permanente.

Las Extramedulares o extrínsecas son por lesiones compresivas, por ejemplo un fragmento de hueso en el canal medular o una luxación que al desalinearse produce una compresión del saco dural. Las hemorragias también pueden producir una lesión extrínseca y las hernias traumáticas. Para poder ver esto, a diferencia del TEC, es súper importante aquí la RM, el TAC tiene muchas limitaciones en el trauma medular. Uno puede ver hueso bien, algo de disco, pero fundamentalmente la medula no se ve a diferencia de la RM en que se puede ver bien la medula.

También están las lesiones como la compresión de una raíz que se dan en accidentes en moto, o en esquí, de alta velocidad producen a veces un desgarro de las raíces nerviosas. Y las lesiones tardías de la medula son las aracnoiditis secundarias al compromiso inflamatorio medular y las mielopatias.

El estudio radiológico de la columna cervical debe ser AP y lateral. Si uno no logra ver la 7ma vértebra cervical uno debe pedir una radiografía con una posición especial que es la de nadador, en que el paciente estira el brazo en la mesa y el rayo pasa a través de su axila y se puede ver C7 y T1. Uno debería poder ver siempre C7 y es frecuente que existan luxaciones en donde esta se escape. Para ver el proceso odontoides de C2 hay que pedir una radiografía con boca abierta, generalmente el odontoides se fractura en la base y a veces en el cuerpo. Siempre hay que ver el odontoides del axis y C7. Si uno tiene la posibilidad siempre es mejor irse por el TAC (para ver hueso solamente).

Síndromes Cordonales:
Los síndromes cordonales se clasifican en completos e incompletos. Cuando una lesión es completa entre C1 y C3 produce parálisis respiratoria y muerte. Cuando se produce entre C4 y C8 hay que saber que a esa altura se integra la inervación diafragmatica por lo tanto abría una paresia del diafragma con insuficiencia respiratoria, neumonía secundaria o la muerte. Acuérdense que el tríceps se integra a nivel C7.

Cuando uno tiene una lesión torácica o lumbar, tiene que recordar los dermatomas:
-Línea mamilar  T4
-Base del Xifoides  T7
-Ombligo  T10
-Fosa inguinal  T12

Esto es para cuando uno pide un TAC y necesita ubicarse con el nivel que necesita. Si uno tiene una lesión en la base del xifoides pide tres niveles hacia arriba y tres hacia abajo. Lo mismo en las extremidades uno debería saberse un par de raíces para saber de dónde pedir. Esto es importante saberlo porque probablemente voy a preguntarles algún dermatoma.

Si yo tuviese una paraplejia y no tuviese sensibilidad a nivel inguinal ¿a qué nivel le pediría una RX o un TAC? Uno pide una dorso-lumbar entre T8 – L3.

Los síndromes incompletos hay tres o cuatro, casi nunca los van a encontrar puros.

El síndrome de Hemisección Medular (antiguamente llamado Brown-Sequard): Como es una hemiseccion los cordones motores (haz piramidal) se van a dañar y vamos a tener una hemiplejia del mismo lado y vamos a tener una hemianestesia termo-algesica del otro lado porque se produce una decusacion a nivel medular. Y los cordones posteriores se van a alterar ipsilateralmente por lo que vamos a tener una alteración de la sensación propioceptiva del mismo lado. Como esto uno no se lo puede aprender de memoria uno tiene que hacerse un mono mental y recordar algo de neuroanatomía y estudiar que llevan los cordones posteriores, el haz piramidal y algo de la termoalgesia. Si se saben eso pueden sacar la lesión.

El síndrome Centro Medular: La medula tiene una distribución en que los segmentos braquiales o superiores están más al centro, y a medida que una va saliendo hacia la periferia de la medula van los segmentos más distales o inferiores. Por lo tanto un infarto centro medular va a tener un déficit motor predominantemente braquial. Generalmente el paciente llega biplejico de extremidades superiores y con las piernas bastante bien. Esto servía mucho cuando no había RM, ahora uno se las da de flojo, mira la resonancia y listo. Pero ustedes no siempre van a tener RM. Además esto se va a acompañar de una perdida bilateral de la temperatura, dolor y tacto protopatico grosero por la lesión bilateral, en la decusación.

El síndrome Cordonal Anterior: Este es fácil porque hay que acordarse de que los cordones motores van a ser los más afectados. Va a haber una paraplejia bilateral y una perdida (no una abolición) bilateral de la sensación termoalgesica y del tracto grosero por lesión del cordón lateral. Vean ustedes que la sensación protopatica, la vibración, la sensación discriminativa epicritica, la protopatica con el dedo para arriba y hacia abajo esta conservada.

El síndrome de Cono Medular: es una lesión que se produce a nivel dorsal baja e inicialmente lumbar. El cono medular, no tiene localización tan exacta, pero se encuentra entre T12 y L1 y se va a producir la típica anestesia en silla de montar, donde hay una anestesia perineal de la cara interna de los muslos. No tiene componente doloroso. El paciente no tiene más síntomas que el no sentir nada y alteraciones de las funciones vesicales e intestinales (globo vesical). Y uno debería hacer una exploración perineal pero que es un poco más complicada. También tiene poca o nula afectación motora.

Yo sé que esto se les va a olvidar por lo que les recomiendo que se aprendan la neuroanatomía de la medula espinal. Esta es la parte más complicada y es la que vamos a preguntar.

El síndrome de Cauda Equina: no se ve en las lesiones traumáticas sino que en las salidas masivas de un disco o por un tumor. La diferencia con el de cono medular, es que aquí hay dolor, y es un dolor intenso, que se produce por compresión de las raíces del nervio por lo que la lesión debe estar bajo L1. Va a ver perdida de fuerzas y déficit sensitivo de extremidades inferiores. Teóricamente tiene que haber un respeto relativo de las funciones vesicales e intestinales, pero en la práctica no se cumple mucho.

Cuando uno tiene un paciente con lesión de columna uno tiene que fijarlo, es decir, una artrodesis, coloca estos sistemas de acero o titanio y se fija la columna rellenando con un hueso autónomo más habitualmente con un hueso artificial. Eso va a permitir que se le quite el dolor y que pueda recuperar neurológicamente algo o por último permitir que el paciente se pueda sentar en una silla de ruedas. El objetivo de la artrodesis es fijar la columna, no es para mejorar su déficit neurológico, pero si evita que se siga dañando.

DATO: Para contar las vertebras en una RX o TAC cervical tienen que ver el proceso espinoso más grueso y ese va a ser C2.
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