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Saturday, February 25, 2012

Fractura de cadera

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CONCEPTO:
Una fractura de cadera es una ruptura en el fémur (hueso del muslo) de la articulación de la cadera. Las articulaciones son áreas en las que se juntan dos o más huesos. La articulación de la cadera es una "enartrosis" (cabeza y cavidad), en la que el fémur se junta con el hueso de la pelvis. La bola de la articulación de la cadera es la cabeza del fémur, y la cavidad es un hueso de la pelvis con forma de taza que se denomina acetábulo. La fractura de cadera es una lesión muy seria y requiere de atención médica inmediata.


B.- TIPOS:
Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y el tipo de ruptura(s) en el hueso.
Los tipos de fracturas de cadera más comunes son:
• fractura del cuello del fémur
La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros (una a dos pulgadas) de la articulación de la cadera. Estas fracturas son comunes entre las personas mayores y pueden tener relación con la osteoporosis. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a menudo la ruptura impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, que forma la articulación de la cadera.
• fractura intertrocantérica de cadera
Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez centímetros (tres a cuatro pulgadas) de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura no interrumpe el flujo sanguíneo hacia el hueso y puede ser más fácil de solucionar.
Cerca del 90 por ciento de las fracturas de cadera entran dentro de estas dos categorías, en proporciones relativamente iguales. Existe otro tipo de fractura, denominada fractura de cadera por fatiga, que puede resultar más difícil de diagnosticar. Se trata de una ruptura apenas perceptible en el fémur, que puede no comprometer a todo el hueso. El movimiento repetitivo y el uso excesivo pueden provocar una fractura por fatiga. Los síntomas de esta lesión son similares a los de la tendinitis o distensión muscular.

C.- ETIOLOGÍA :
Una caída es la causa más frecuente para este tipo de lesiones entre las personas mayores. Un pequeño porcentaje de personas puede fracturarse la cadera en forma espontánea. En personas más jóvenes, esta lesión se produce como resultado de un accidente automovilístico, una caída desde gran altura o un trauma severo.
La fractura de cadera es más común en personas mayores porque los huesos se tornan más delgados y débiles debido a la pérdida de calcio que avanza con la edad, generalmente como consecuencia de la osteoporosis. Si una persona se cae, los huesos afectados por la osteoporosis tienen más probabilidades de quebrarse. La mayoría de las fracturas de cadera que sufren las personas de la tercera edad se producen como resultado de una caída, mientras están caminando sobre una superficie plana, a menudo en casa.
A medida que avanzan en edad, las mujeres pierden entre el 30 y el 50 por ciento de la densidad ósea (espesor). La pérdida ósea se acelera drásticamente después de la menopausia, porque producen menos estrógeno. El estrógeno contribuye a mantener la densidad y fortaleza del hueso.

D.- FACTORES DE RIESGO:

Un factor de riesgo es cualquier circunstancia que pueda aumentar las probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede consistir en una actividad, una dieta, antecedentes familiares u otras cuestiones.
Las distintas enfermedades tienen factores de riesgo diferentes. A pesar de que estos factores incrementan el riesgo de una persona, no necesariamente desencadenan la enfermedad. Por ejemplo, algunas personas con uno o más factores de riesgo para una cierta enfermedad o dolencia nunca la desarrollan, mientras que otras sí lo hacen y no tienen factores de riesgo conocidos.
Conocer los factores de riesgo para cualquier enfermedad puede ayudar a guiarlo para tomar las precauciones correspondientes, incluyendo cambios de comportamiento y control clínico adecuado para la enfermedad.
La osteoporosis es la principal causa de la fractura de cadera. La edad también es un factor importante de riesgo. Entre otros factores de riesgo posibles para esta lesión, se incluyen los siguientes:
• el excesivo consumo de alcohol y cafeína
• la falta de actividad física
• el bajo peso corporal
• la estatura alta
• los problemas de visión
• la demencia
• los medicamentos que ocasionan pérdida ósea
• el tabaquismo
• la vida en un internado, como por ejemplo, un centro de atención asistida
• el aumento del riesgo de caídas, relacionadas con enfermedades como la debilidad, la discapacidad o el andar tambaleante
Es posible que surjan otros riesgos, dependiendo de su estado de salud específico.
E.- SÍNTOMAS:
Los siguientes constituyen los síntomas más comunes de una fractura de cadera. Sin embargo, cada persona puede experimentar síntomas diferentes. Éstos incluyen:
• dolor en la cadera y/o dolor que puede sentirse en la rodilla
• dolor en la parte baja de la espalda
• imposibilidad de ponerse de pie o caminar
• hematomas o hinchazón
• pie torcido en ángulo inusual, que hace que la pierna parezca más corta
Los síntomas de la fractura de cadera pueden parecerse a los de otras enfermedades.

F.- EPIDEMIOLOGÍA:
La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.
En el año 1990 el número global de fracturas de cadera fue aproximadamente de 1,3 millones, con una proyección para el año 2050, dada la tendencia, entre 7-21 millones de casos. En el Reino Unido ocurren cada año unas 86.000 fracturas de cadera.
La mortalidad asociada con una fractura de cadera se encuentra entre el 5% y el 10% al cabo de un mes del accidente. Transcurrido 1 año de la fractura ha muerto aproximadamente 1/3 de los pacientes, dato que ha de compararse con la esperada mortalidad anual de un 10% en los individuos de este grupo de edad.
Es decir, sólo un tercio de muertes son directamente atribuibles a la fractura de
cadera, aunque los pacientes y sus familiares piensan a menudo que la fractura ha jugado un papel crucial en la muerte del paciente.
Más de un 10% de los supervivientes quedan incapacitados, con gran dependencia, sin posibilidad de retornar a su previa residencia.

G.- DIAGNÓSTICO:
La mayoría de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras recogerse la historia de una caída que trajo como consecuencia dolor en la cadera, imposibilidad de caminar, o bien, estando el paciente acostado, cuando la extremidad afectada muestra el pie rotado hacia fuera. Las radiografías simples de la cadera confirman la sospecha diagnóstica.
En un 15% de los casos los fragmentos óseos, a ambos lados de la línea de la fractura , no se encuentran desplazados (se dice fractura está “enclavada” o “sin desplazamiento”) y los datos radiográficos pueden ser mínimos. En 1% de los casos, incluso la fractura puede no ser visible en las
radiografías simples, por lo que son necesarias otras técnicas de diagnóstico
mediante imágenes, como la resonancia nuclear magnética.
Las fracturas de la cadera pueden ser clasificadas mediante las radiografías, en fracturas intracapsulares y fracturas extracapsulares. Se dividen, además, de acuerdo con el nivel del hueso en el que ha ocurrido la fractura (del cuello del fémur, trocantéreas, subtrocantéreas) y la presencia o ausencia de desplazamiento de los fragmentos óseos.
La curación de las fracturas intracapsulares se complica por el escaso riego sanguíneo de la cabeza del fémur: los vasos que pasan hacia la cabeza femoral para irrigarla, a través de la cápsula, pueden ser lesionados, especialmente si los fragmentos de la fractura se desplazan, lo que conduce a la necrosis de la cabeza.
Este problema no ocurre en las fracturas extracapsulares.

H.- TRATAMIENTO:
El primer paso sería decidir entre una opción conservadora y una opción quirúrgica. Pero el tratamiento conservador es raras veces aplicado en la actualidad dados sus pobres resultados y la larga estancia hospitalaria que conllevan, con las consiguientes complicaciones en estos pacientes de edad avanzada.
Aunque algunas fracturas intracapsulares, sin desplazamiento de sus fragmentos, podrían ser tratadas con analgésicos, unos días de reposo y movilización suave y progresiva, el riesgo de un ulterior desplazamiento de los fragmentos es elevado, por lo que es preferible una fijación interna de la fractura.
Las Fracturas Extracapsulares podrían ser tratadas, en principio, mediante tracción ejercida sobre la extremidad inferior, pero esta opción tiene el grave inconveniente e de que la tracción debe ser mantenida durante uno a dos meses. No hay que olvidar que, dada la fragilidad física de los pacientes ancianos, que de manera típica sufren las fracturas de cadera, éstos soportan muy mal una prolongada inmovilización, que resultaría en una pérdida de movilidad y de independencia que les llevaría a terminar sus días en una residencia geriátrica. En conclusión:

LA MAYORÍA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA SON TRATADAS QUIRÚRGICAMENTE.
Las fracturas intracapsulares, que afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas mediante la fijación mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral. La preservación de la cabeza femoral es la opción apropiada para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en pacientes más “jóvenes” (por debajo de los 70 años). En los más ancianos o más frágiles, las fracturas intracapsulares con desplazamiento pueden ser tratadas también mediante reducción (maniobra para acomodar los fragmentos óseos desplazados a su posición anatómica normal) y fijación (colocación de una dispositivo metálico que “fija” a los fragmentos “reducidos” en la posición apropiada); sin embargo, la incidencia de necrosis de la cabeza femoral y de pseudoartrosis (fracaso en la unión de los fragmentos a nivel de la fractura) es muy elevada (entre el 30% y 50%), por lo que en la mayoría de los casos la cabeza femoral, que se encuentra en grave riesgo de necrosis, es retirada quirúrgicamente.

Las opciones para sustituir la cabeza femoral son una hemiartroplastia (procedimiento en el que sólo es sustituida la cabeza femoral) o una artroplastia total de la cadera, técnica en la que las dos partes de la articulación son sustituidas por una prótesis fijada con un cementado especial (prótesis cementadas).
Para fijar las fracturas extracapsulares (que afectan a los trocánteres del fémur) han sido diseñados y fabricados diversos modelos de placas, tornillos y clavos.


Las fracturas subtrocantéreas se fijan con tornillos especiales o mediante clavos introducidos en la médula ósea (fijación intramedular).
I.- PREVENCIÓN:
Se recomienda el siguiente plan de atención:
 Valoración clínica que determine la causa de algunas caídas.
 Evaluación del estado mental
 Revisión de la medicación administrada al paciente
 Tratamiento de la osteoporosis
 Evaluación visual y su corrección si es posible
 Evaluación de la marcha y de los trastornos del equilibrio
 Provisión de dispositivos que apropiados para caminar más seguro
 Evaluación y corrección de los riesgos en el interior de la casa que propicien caídas.
J.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA
TRACCIÓN BLANDA ó INTERCONDILEA (a juicio Médico)
La Técnica se realiza habitualmente en el Servicio de Urgencias debiendo la Unidad de COT facilitar el material específico necesario(*).
Material necesario
Cama montada con arco y carrucha(*)
Férula de Braum(*)
PESAS (1Kgr.por cada10Kl. de peso paciente) (*)
Skin/Sistema de tracción blanda
A su llegada a planta
Será acompañado por el personal de la Unidad a la habitación y cama asignada, dándole las primeras instrucciones, facilitándole camisón o pijama, toalla, etc. y ayudándole a desnudarse, si no viniera preparado del Serv. del Urgen-cias.
El enfermero/a a su cargo revisará la Hta. Clínica, así como tratamientos e indicaciones médicas prescritas. Abrirá la correspondiente Hta. de Enfermería y procederá según las normas de la Unidad.
El enfermero/a registrará en la Hta. de Enfermería la anamnesis, datos socio-económicos y de identificación, la valoración inicial del estado general y procederá a dar de alta en el Sistema Informático la dieta prescrita.
Revisará si tiene RX de tórax, EKG y analítica reciente o si está prescrito, avisando al Traumatólogo en caso de faltar alguno para su posterior realización.
Si es un paciente geriátrico (>65 años) con moderado o alto riesgo de UPP se implantará de inmediato el Protocolo de Prevención de UPP.
Durante su estancia deberá proporcionársele todos los cuidados necesarios que mejoren su situación realizando o vigilando:
 Higiene diaria o siempre que la precise.
 Ingesta de líquidos y alimentos. Valoración de estado nutricional e hidratación.
 Tratamiento del dolor.
 Eliminación. Se atenderá los requerimientos de cuñas, botellas, etc. siempre que lo solicite. Observando y registrando el aspecto y volumen de deposiciones, orinas, sudoración o cualquier otra perdida de líquidos.
 Afectación psicológica.
 Ayuda según el grado de autodependencia.
 Sondas vesicales. (Según técnicas de enfermería)
 Catéteres intravenosos y vías centrales (Según técnicas de enfermería), prestando especial atención a su permeabilidad y a la aparición de signos de flebitis).
 Se le pondrá en la cama un triangulo y se le informará y educará en los movimientos a realizar apoyándose en la pierna no afectada para hacer automovilizaciones frecuentes en evitación de puntos de presión en glúteos, cóccix y espalda y para la ayuda de la colocación de cuñas.
Mientras permanezca con tracción si fuera necesaria su movilización se realizara mediante grúa con el sistema de camilla fija.
Si se prevén problemas sociales al alta deberá comunicársele lo antes posible al Supervisor de la Unidad para que lo ponga en conocimiento de los Servicios Sociales del Hospital.

CUIDADOS  PREOPERATORIOS

DÍA PREVIO A QUIRÓFANO:
- Comprobar la existencia de Preoperatorio completo (analítica, Rx de Tórax y AP y Axial de caderas , pruebas cruzadas y EKG.
- Profilaxis antibiótica según protocolo de la Unidad.
- Profilaxis antiembólica según protocolo de la Unidad.
- Colocar cartel “EN AYUNAS” al final del turno de noche.
- Si es el primer quirófano programado, el turno de noche preparará al paciente.
- Según protocolo de Preparación de Quirófano de la Unidad.


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