Brucelosis humana



I. DEFINICIÓN.

Enfermedad causada por bacterias del género Brucella que evoluciona con un alto índice de recurrencia y cronicidad. Debido a su polimorfismo debe de ser considerada en el diagnóstico diferencial de las enfermedades febriles infantiles. Sinónimos: Fiebre de Malta, Fiebre ondulante, Fiebre del Mediterráneo ó Septicemia de Bruce.


II. ETIOLOGÍA.

Las Brucellas son cocobacilos gram negativos inmóviles, aerobios, no capsulados ni formadores de esporas; no producen exotoxina. Tienen crecimiento muy lento (un cultivo sospechoso de Brucella no debe descartarse antes de los 28 días). Son sensibles al calor y pueden ser destruidos por pasteurización. In vivo se replican intracelularmente.
Existen diversas especies del género Brucella:

Especies: Reservorio:
B. melitensis Cabras y ovejas.
B. abortus Vacas.
B. suis Cerdos.
B. canis Perros.
B. neotomae Ratas.
B. ovis Ovejas.


III. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

1) Consumo de leche y derivados no pasteurizados.
2) Contacto directo con tejidos y secreciones de animales infectados, a través de la piel y conjuntivas, o inhalación.
3) Ingesta de carne o médula ósea de animales infectados.
4) Transmisión de persona a persona: Transfusión sanguínea, transplante de médula ósea, transmisión transplacentaria o postnatal (a través de lactancia materna).

IV. FACTORES DE RIESGO.

• Ingestión de productos lácteos no pasteurizados (principalmente niños).
• Exposición ocupacional: Quienes trabajan en plantas procesadoras de alimentos, carniceros, matarifes, campesinos que cuidan ganado y los veterinarios; ó por transmisión a través del aire: mataderos ó laboratorios.
• Pobre control sanitario y educación sanitaria.
• Procedencia de zona endémica.
• Transfusiones sanguíneas.


V. CLASIFICACIÓN SEGÙN TIEMPO DE EVOLUCION:

1) Brucelosis aguda (hasta 8 semanas de duración de los síntomas)

a) Principal forma de presentación en niños y adultos jóvenes.
b) Enfermedad febril, multisistémica y pleomórfica:
 Hiporexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento
 Pérdida de peso, debilidad, fiebre vespertina, sudoración.
 Fatiga, dolores osteoarticulares, mialgias.
 Falta de atención mental.
 Anormalidades físicas escasas e inespecíficas: fiebre, linfadenopatía cervical e inguinal, hepatoesplenomegalia (70%).
 Complicación localizada más común: monoartritis (rodillas, caderas, sacroiliaca) aguda o insidiosa. Puede evolucionar a la subluxación ó necrosis de cabeza femoral. También la hepatitis granulomatosa.
c) Pueden observarse formas de evolución subclínicas u oligosintomáticas.

2) Brucelosis sub-aguda: (2 a 12 meses).

a) Más frecuente en adultos jóvenes.
b) Las formas subclínicas, las brucelosis no diagnosticadas, las tratadas inadecuadamente y las recaídas.
c) Predominan la fiebre persistente y las formas atípicas de presentación:

• Fiebre (50 - 70 %); puede evolucionar como una FOD.


·         Las artralgias y los compromisos hematológico, neurológico (neurobrucelosis) y urogenital son más frecuentes que en la brucelosis aguda
·         Hepatomegalia (50%),  esplenomegalia (<40%)
·         Ocasionalmente desórdenes psiquiátricos.
·         Daño ocular (uveítis): raro (1-2%)
·         Lesión sensorial visual y auditiva: frecuente.

1)        Brucelosis crónica: (mas de un año)

·     Edad: adultos mas de 40 años
·     Dolor músculo- esquelético crónico
·     Artralgia difusa: muy frecuente
·     Febrícula intermitente
·     Hepatoesplenomegalia: ocasional
·     Desórdenes psiquiátricos: Frecuente  (depresión - psicosis)
·     Daño ocular (uveítis): Frecuente (5-10%)
·     Síndrome de fatiga crónica del adulto

2)        Brucelosis congénita:

·     Antecedente materno de clínica compatible con brucelosis durante la gestación.
·     Antecedente de RPM, apgar bajo, prematuridad, RCIU.
·     Sepsis neonatal like:
§         Fiebre
§         Hepatoesplenomegalia
§         Hiperbilirrubinemia
§         Síndrome de distress respiratorio
§         Trombocitopenia
§         Enterocolitis necrozante neonatal recurrente. Brucelosis neonatal

·     Enfermedad adquirida por contacto con secreciones infectadas durante el parto o través de la lactancia materna.
·     Cursa asintomática u oligosintomática.
·     Seroconversión al mes de edad.


VI.      CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Se basa en la sospecha clínica, en los datos epidemiológicos y en uno ó más de los siguientes criterios de laboratorio principalmente el serológico para fines de tratamiento precoz:
1)         Métodos directos:

§         Aislamiento de la brucella de sangre, médula ósea (cultivos), u otros tejidos (biopsias)
§         Los hemocultivos o mielocultivos crecen en la 3ra semana y pueden retrasarse hasta la 6ta semana.
§         Cultivos de LCR, líquido articular ó pus de abscesos, pueden dar crecimiento durante la 1ra semana.

2).        Pruebas serológicas:

Detectan anticuerpos aglutinantes a la fracción O del LPS de la pared celular.

a) Aglutinación rápida en placa: Detecta IgM  e  IgG.
·                    Positivo: 1/100  o  aumento de los títulos al cuádruple de su valor inicial (seroconversión) en una muestra pareada por  lo menos con 2 semanas de diferencia.

b)     Aglutinación lenta: Prueba de aglutinación estándar de tubo (STA):
·               Detecta IgM é IgG
·                    Títulos positivos = Prueba en placa
·                    Positivos falsos: Yersinia enterocolítica 0:9; Francisella tularensis; Salmonella urbana (serogrupo 0:30); Vibrio cholerae y Escherichia coli 0:157.
·                    Falsos negativos: Fenómeno de prozona.

 c) Prueba de Rosa de Bengala o Card test: Detecta anticuerpos IgG1.
·                    Tarda 4 minutos.
·                    Útil para el diagnóstico de Brucelosis aguda.
·                    Es una prueba muy sensible y precoz, sencilla y de bajo costo.

c)      Prueba de aglutinación en tubo con 2 mercaptoetanol(2-ME):
·                    2 – ME es un reactivo que degrada las IgM en monómeros no      aglutinantes. Por tanto, detecta solamente IgG.
·                    Título positivo: cualquier valor.
·                    En los tratados exitosamente desaparece al 2do ó 3er mes, su persistencia y su incremento se asocia con recaídas.

e) Antiglobulina humana de Coombs (Ac. Bloqueadores):
·                    Las IgA que interfieren con la aglutinación  de las IgG y la IgM, hacen negativa la prueba serológica, a diluciones séricas bajas (prozona), aunque positivas a mayores diluciones.
·                    Estos anticuerpos aparecen durante la etapa subaguda de la infección y persisten durante muchos años, independiente de la actividad infecciosa.
·                    Título Positivo: Títulos ³ 1/320.

3) Otras técnicas:
§         Fijación de complemento, Inmunofluorescencia indirecta.
§         ELISA.
§         PCR.


V.                            DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


§         Fiebre Tifoidea
§         Paludismo
§         Tuberculosis
§         Mononucleosis infecciosa
§         Influenza
§         Tularemia
§         Artritis Séptica
§         Rickettsiosis
§         Histoplasmosis
§         FOD
§         Linfomas
§         Otras neoplasias



VIII.   COMPLICACIONES

                       En 1 a 30 % de los casos; pueden afectar la mayoría de los sistemas:

1)                 Sistema osteoarticular: (20-60%)
Existen formas de presentación atípicas en niños:

a)                  Sacroileítis: Unilateral, aguda y dramática.
§         Dolor severo localizado en región lumbosacra, dificulta  la deambulación  y  la incorporación

b)                  Espondilitis:   Columna lumbar ó cervical.
§         Dolor a nivel de cuerpos vertebrales, irradiación al hombro ó flanco.
§         Abscesos paraespinales: 10-20 %.

c)                  Osteomielitis: Asociada a artritis brucelar (cadera, rodilla, tobillo, muñeca, etc.).

2)                 Sistema Nervioso  - Neurobrucelosis: (2-5 %).

a)      Meningoencefalitis: cefalea, vómitos, alteración de la conciencia, signos meníngeos, convulsiones, parálisis VI par craneal, papiledema.
LCR:
§         Pleocitosis, Linfocitosis, proteínas elevadas, glucosa normal ó baja.
§         Aglutinaciones >1/80.   ADA>5
§         Cultivo: Aislamiento de Brucella.

b)      Meningomielitis: Síntomas MEC más paresias y parestesias periféricas flácidas, retención de orina e incontinencia.

c)      Abscesos cerebrales, empiema subdural: Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, convulsiones, hemiplejia, afasia, alteración de la mirada conjugada.

d)     Ataxia cerebelosa: dificultad para coordinar movimientos de las piernas.

e)      Parálisis fláccida tipo Guillain – Barré

3)                 Cardiovascular:
a)       Endocarditis brucelósica (<2%): Forma grave, causa más común de muerte en niños con brucelosis.
Compromiso valvular: Valvulopatía aórtica, mitral  de válvula protésica.
Fenómenos embólicos, falla cardiaca congestiva.

b)       Miocarditis;  pericarditis.

4)                 Hematológico
Puede ser la primera manifestación de infección ó aparece durante el curso de la enfermedad.
a)       Pancitopenia por mieloinfección ó por hiperesplenismo.
b)       Púrpura trombocitopénica
c)       Anemia hemolítica autoinmune (muy raro)
d)       C.I.D.

5)                 Tracto genitourinario: (2-10 %)

a)      Orquitis-epididimitis: Inflamación dolorosa con aumento de volumen testicular asociado con fiebre y esplenomegalia.
b)      Nefritis intersticial bacteriana aguda focal: Proteinuria y piuria. Pueden haber granulomas caseificados y calcificaciones similares a TBC.
c)      Cistitis.

6)                 Gastrointestinal.

a)      Hepatitis granulomatosa
b)      Absceso hepático
c)      Colecistitis
d)     Síndrome emético
e)      Diarrea


7)                 Respiratorio.

a)      Tos persistente seca (20%)
b)      Adenopatía hiliar.
c)      Infiltrado perihiliar
d)     Lesiones infiltrativas nodulares
e)      Absceso pulmonar
f)       Derrame pleural
g)      Granulomas.


8)                 Piel y tejidos blandos.
a)      Rash eczematoso, rubeoliforme ó escarlatiniforme.
b)      Pápulas subcutáneas.
c)      Eritema nodoso.
d)     Exantemas inespecíficos.
e)      Vasculitis granulomatosa cutánea.

9)                 Abscesos.
a)      Hepático.
b)      Esplénico.
c)      Pulmonar.

10)             Otras formas atípicas:
a)      Ileitis aguda.
b)      Uveitis .
c)      Vasculitis granulomatosa crónica.
d)     Abdomen agudo.
e)      Úlceras diseminadas.





 TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO

1)      Medidas generales:

a)      Aislamiento: Se recomiendan las precauciones para eliminación de secreciones en los pacientes con lesiones que drenan.

2)  Tratamiento específico

El tratamiento de la brucelosis infantil es controvertido y hay varias propuestas.

a)      Brucelosis infantil:

¨      Niños menores de 8 años:

§         Cotrimoxazol 10 mg./kg./día (de trimetoprim) V.O. dos veces al día, más  rifampicina 10-20 mg/kg./día V.O. dos veces al día por 6 semanas.

¨      Niños mayores de 8años:

§         Doxiciclina 2 - 5 mg/kg./día V.O.  una o dos veces al día  por  6 semanas, más estreptomicina 15 mg/kg./día  I.M.  una vez al día por 14 días.
§         Doxiciclina 2-5 mg/kg./día V.O. una o dos veces al día, más                                                           rifampicina 10-20 mg/kg./día V.O. dos veces al día por 6 semanas.


b)        Brucelosis congénita:

Al momento no hay un tratamiento estandar  fuertemente recomendado, sin embargo se recomiendan los siguientes. esquemas en base a reportes preliminares:


Prematuros y R.N.T. con factores de riesgo para desarrollar kernicterus (Incompatibilidad ABO, Rh o test de coombs positivos, sepsis, encefalopatía hipóxico isquémica, entre otros):

§         Ampicilina o cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) más gentamicina por 2 semanas.

§         La Ampicilina  se recomienda según la siguiente dosificación e intervalos:


Peso al nacer

< 2,000 gr.
>2,000 gr.     
Edad  post-natal
< 7 dias (mg/kg/día)
> 7 dias
(mg/kg/día)
50-100  c/12hs.
75-150 c/8hs.
75 – 150 c/8hs.
100-200 c/6hs.


§         La cefotaxima se recomienda de la siguiente manera:

< 1.2 kg.:  de 0 a 4 sem.: 100 mg/kg/dia cada 12 hs.
> 1.2 kg:   0 – 7 dias     : 100 mg/kg/dia cada 12 hs.
                               > 7 dias     : 150 mg/kg/dia cada 8 hs

§         La gentamicina en general se da a 2.5 mg/kg/dosis vía IM o EV según el siguiente intervalo de dosis:
               

Edad gestac.

< 28 sem.
28 – 34 sem.     
> 34 sem.
Edad  post-natal
< 7 dias
> 7 dias

c/ 24 hs.
C/ 18 hs.
c/ 18 hs.
c/12 hs.
c/12 hs.
c/8 hs.


En R.N. a término sin riesgo de kernícterus, o mayor de 7 dias se puede usar:

§         Rifampicina  VO + Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP) VO + Ácido fólico 30-45 ug/día  VO  durante 6 semanas.

§         Alternativa: Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP) por 6 semanas + gentamicina (5 – 7.5 mg/kg/día c/12 – 8 hs.) EV por 2 semanas.

§         Rifampicina (10-20 mg/kg./día) VO por 6 semanas + gentamicina (5mg/kg./día) EV por 5 días, luego Cotrimoxazol (10mg/kg./día de TMP)  VO por 6 semanas.


c)         Neurobrucelosis:

     Cualquiera de los siguientes 3 esquemas durante 6 meses.
§         Cotrimoxazol  + Rifampicina + Estreptomicina.
§         Doxiciclina + cotrimoxazol + Rifampicina.                        
§         Doxiciclina + Rifampicina + Estreptomicina.
                               A las dosis mencionadas en (a).


d)        Endocarditis Brucelósica:

 Cualquiera de los siguientes 2 esquemas, durante 4 a 6 meses.
§         Estreptomicina + Cotrimoxazol + Rifampicina + Doxiciclina + reemplazo valvular.
§         Gentamicina + Cotrimoxazol + Estreptomicina o gentamicina  + reemplazo valvular.
                                

e)      Tratamiento de la gestante:

§         En la 1era mitad del embarazo: Doxiciclina  200mg. por 6 semanas.
§         En la 2da mitad del embarazo: Por 6 semanas: Cotrimoxazol (320 mg./día de TMP) + Rifampicina (900mg/día) + ácido fólico 800 ug/dia.
§         Ácido Fólico: Previene la toxicidad hematológica de TMP-SMX


b)     Recaídas:
§         Rifampicina  10 - 20 mg./kg./dia  V.O. + Doxiciclina 2-5 mg/kg/día V.O. por 6 semanas.
§         Cotrimoxazol 10 mg./kg./día + Rifampicina 10 - 20 mg./kg./dia  V.O. por 6 semanas.
Doxiciclina  o (TMP- SMX) + STM.
                            








X.        PREVENCION

a.       Es importante consumir lácteos pasteurizados. El hervir la leche cruda no elimina el riesgo de transmisión de Brucella.

b.      Medidas preventivas, agresivas sobre el vector: Eliminar los animales infectados, vacunación de los animales recién nacidos, promover el control sanitario y la educación sanitaria a la población en general.


XI.             CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

(a)    Cuadro febril mayor a 7 días sin anamnesis ni examen físico definitivo.
(b)   Proceso febril con antecedente epidemiológico sugestivo de Brucelosis.
(c)    Proceso febril asociado a artralgias.
(d)   Presentación de complicaciones.
(e)    Enfermedades subyacentes asociadas.
(f)    Brucelosis confirmada con necesidad de tratamiento supervisado.


XII.          CRITERIOS DE REFERENCIA

a)             Todos los pacientes complicados cuya evolución es desfavorable a pesar del tratamiento y que requieren manejo y monitoreo estricto en UCI.

b)             Pacientes asegurados a  ESSALUD, al hospital correspondiente.


XIII.       CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA

a)      Contar con disponibilidad de camas en el servicio de origen.

b)      Cuando el paciente esté estabilizado, regresa a su lugar de origen con epicrisis y recomendaciones terapéuticas, salvo que requiera continuar tratamientos especiales por las complicaciones desarrolladas, que no pueden ser realizados en el lugar de referencia.

c)      Considerar la factibilidad de evacuación y seguimiento en los centros periféricos.


XIV.       CRITERIOS DE ALTA

a.       El paciente lactante y preescolar será dado de alta cuando:

§         Se encuentre hemodinámicamente estable.
§         Mejoría de los síntomas iniciales principalmente fiebre.
§         Normalización de los valores de las pruebas bioquímicas o hematológicas.
§         Pueda recibir terapia por vía oral.

b.      Paciente escolar que se hospitaliza para confirmar su diagnóstico, cuando éste se realice y se encuentre sin complicaciones para continuar tratamiento ambulatorio supervisado.



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