REPASO ANATÓMICO:
El esófago comienza a la altura del cartílago cricoides justo al final de la faringe, y desciende atravesando posterior del mediastino para desembocar en el estómago, tras recorrer 4 -5cm. de abdomen. Transcurre detrás de la traquea y por delante de la aorta.
El vago izquierdo pasa a ser anterior y el derecho posterior.

Está constituído por distintas capas: mucosa, muscularis mucosae, submucosa y muscular (tiene una capa interna circular y una externa longitudinal).
La mucosa es de color rosa pálido y tiene pocas glándulas. La submucosa es muy rica en linfáticos y tiene 2 capas musculares (circular interna y longitudinal externa). No tiene serosa.
El epitelio es escamoso no queratinizado hasta el cardias, donde se vuelve glandular gástrico.
Función de esófago: transportar el bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago.

Se disquinguen tres partes: :
1. Parte cervical:
Desde la unión faringoesofágica (a la altura del músculo cricofaríngeo y constrictor inferior de la faringe) hasta el nivel de las clavículas y el manubrio del esternón.
2. Parte torácica:
A la altura del Cayado aórtico, desde el manubrio del esternón hasta l diafragma.
3. Parte abdominal: Es una pequeña porción al nivel de la unión esofagogástrica. Aquí se encuentra el esfínter esofágico inferior, una zona de muy alta presión.

Zonas de estenosis fisiológica:
1. Unión faringoesofágica: musculo cricofaríngeo y fibras del constrictor de la faringe.
2. El cayado de la aorta: comprime el esófago.

3. La unión esofagogástrica: el cardias.

Hay dos esfínteres: El superior: La unión faringoesofágica y el inferior: la unión esofagogástrica. La presión en estos esfínteres se mide mediante manometría. En realidad no son esfínteres, sino zonas de alta presión que actúan como esfínteres.

EL SÍNDROME ESOFÁGICO:

El síndrome esofágico es el conjunto de síntomas que hacen sospechar de afectación esofágica. Incluye los siguientes síntomas:
• Disfagia o dificultad para tragar. Es el síntoma más importante de la patología esofágica. Puede ser de comienzo brusco por procesos funcionales (hipertonía del cricofaríngeo); de comienzo progresivo, primero para sólidos y luego para líquidos (en estos casos pensaremos en procesos neoplásicos como diagnóstico de sospecha); o paradójico en los que se tragan mejor los sólidos (achalasia)
La esofagítis puede generar una estenosis pero con muchos años de evolución, por la formación de un adenocarcinoma sobre un esófago de Barrett (FFVII)
• Sialorrea: Aumento de la salivación por dificultad del paso de la saliva a partes más distales.
• Vómito esofágico: Es raro y de escasa cantidad. Es alcalino y puede estar acompañado de sangre.
• Esofagorragia: Es escasa salvo por varices, fístula traqueoesofágica y rotura de aneurisma de aorta a nivel de esófago.
• Pirosis o ardor: Puede ser epigástrico, retroesternal o cervical. El paciente deberá indicar si lo siente arriba, en el medio o abajo. Suele estar asociada a procesos inflamatorios. Es el síntoma más importante del Reflujo gastroesofágico o hernia de hiato.
• Regurgitación: (como los rumiantes) Por divertículos varicoesofágicos por ejemplo el alimento se detiene y cuando el paciente se tumba el viene a la boca tal cual. En la acalasia el alimento no pasa al estómago y se da el paso de contenido a la boca.
• Adelgazamiento: debido a la disfagia el paciente no come bien.
• Dolor: Por espasmos (alteración funcional) o ulceraciones (es poco frecuente)
• Parálisis recurrenciales: En grados avanzados de un carcinoma de esófago. Típico en neoplasias del tercio superior y medio del esófago. El tumor infiltra el nervio produciendo parálisis.


Afecciones congénitas del esófago
El esófago se forma del intestino primitivo anterior, cuando a la 4ª semana surge el divertículo traqueal. Las principales malformaciones son:


Atresia del esófago: El esófago no termina de formarse bien. Puede ser de 5 tipos.
1. Tipo I: La parte superior termina en un fondo de saco ciego que no conecta con la parte inferio, la cual se abre a la traquea. Entre ambos cabos del esófago puede a veces quedar un tracto fibroso (sin luz). El 88% de los casos


2. Tipo II: Es como el Tipo I pero no hay comunicación con la vía respiratoria. Supone el 7% de las atresias
3. Tipo III: Como el Tipo I pero ambos cabos se comunican con la traquea. El 1-4% de las atresias
4. Tipo IV: El esófago es normal (está bien formado) pero hay una fístula con la traquea. 1% de las atresias
5. Tipo V: Es el cabo superior el que se comunica con la traquea. 1-2% de los casos.
CLÍNICA:
La clínica incluye disnea, cianosis y tos por paso del contenido esofágico al árbol traqueobronquial. Al recién nacido le es imposible deglutir
DIAGNÓSTICO:
Se diagnostica con ecografía. Antes del nacimiento una ecografía puede diagnosticar la atresia por un aumento en la cantidad de líquido amniótico.
TRATAMIENTO:
Indicación quirúrgica completa.
Se espera a que el estado del recién nacido sea lo mejor posible antes de operar. El paciente estará desnutrido, se le administra nutrición parenteral. (no se opera de urgencia)
Dependiendo del tipo de atresia:
1) En un tiempo: se unen los cabos termino-terminal cuando dan de sí. Se hace siempre que sea posible.
2) En varios tiempos: se sustituye el esófago con una gastroplastia o colonoplastia.
• Disfagia lusoria: Es una compresión del esófago por una malformación vascular, por la existencia de un arco aórtico dobre o la subclavia aberrante en el lado derecho. Si no da muchos síntomas se deja y si no se pasa el esófago por detrás

Lesiones esofágicas por agentes físicos
Cuerpos extraños esofágicos:
La localización dependerá de la forma del objeto, pero el lugar más frecuente es el esófago cervical (1ª estenosis fisiológica). Puede ser una ingesta voluntaria o accidental de un cuerpo extraño. ( se da en centros penitenciarios, niños, ancianos (dentadura)) Produce dolor cervical o retroesternal, disfagia, regurgitación y sialorrea. Si se complica puede dar lugar a:
• Perforación esofágica (5%) con mediastinitis (espina de pescado), ya que esófago es una cavidad séptica y el mediastino es una zona rica en vasia linfáticos.
• Sangrado digestivo leve
• Aspiración pulmonar de material regurgitado
• Fistulización traqueal rara vez

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se hace con radiografía de tórax anteroposterior y lateral. También se hace una cervical y abdominal; y una fibroscopia digestiva. No existe indicación para realizar un tránsito baritado.
TRATAMIENTO:
Se extrae el objeto vía endoscópica (sin urgencia y a veces con anestesia), con el que se puede empujar o extraer el objeto. Se suele comenzar con una laringoscopia. Si hay dudas sobre una posible perforación, no se hace nada por vía endoscópica, y se extrae el objeto por toracotomía o cervicotomía. En su opinión sí se debe extraer por vía endoscópica y tras la extracción se hace un esofagograma y se vigilar por si hay mediastinitis.


Perforación esofágica:
Es la solución de continuidad de todas las capas del esófago, dejando en contacto una zona séptica con el mediastino, generando una mediastinitis aguda (importante: diagnóstico precoz para evitar que se propague). La mortalidad es de 15-20% si se trata en 24 horas, y asciende a 41-49% si se trata más tarde. La causa puede ser:
• Rotura traumática: Ocurre por perforaciones instrumentales (esofagoscopia,…), rotura quirúrgica (miotomía, antirreflujo,…), impactación de cuerpo extraño o traumatismos externos.
• Rotura patológica: Esofagitis por cáusticos
• Rotura espontánea (15%): Por distensión brusca del esófago

La mayoría de las veces es una perforación yatrógena (70%)
Topográficamente, la rotura cervical es la más frecuente, y ocurre sobre todo por perforaciones instrumentales. La rotura torácica es espontánea, y la abdominal es la menos frecuente.
La Rotura espontánea o síndrome de Boerhaave (10%) es un desgarro longitudinal de 3 a 6 cm que suele localizarse en el tercio inferior del esófago en su hemicircunferencia posterior izquierda. Ocurre por un brusco aumento de la presión intraluminal (vómito (gran fuerza), tos, defecación). Todo el contenido esofágico (saiva, jugo gástrico, bilis, gérmenes anaerobios..) pasa al mediastino, generando una infección que se expande fácilmente tanto local como generalmente. Debido a la riqueza linfática y venosa del mediastino, da lugar a sepsis y fallo multiorgánico precoz. Son destacables la repercusión respiratoria por dificultad en su expansión (por la afectación pleural) y la circulatoria por secuestro de líquidos y dificultad de retorno venoso.
10-20%---muerte en menos de 24h
50%---mueren (más tarde)
Da lugar a dolor torácico intenso y súbito que llega al cuello, epigastrio y hemotórax izquierdo; y que empeora al tragar. En muy pocas horas hay disnea y estado de shock. El paciente puede morir en 24 horas.
Los signos que presenta son: (signos de shock séptico)
1. Hipotensión, taquicardia, taquipnea y cianosis
2. Enfisema subcutaneo
3. Crepitación del aire en el mediastino con cada latido cardíaco (crujido mediastínico de Hamman)
4. Aumento discreto de la temperatura

DIAGNÓSTICO:
• Radiografía simple de tórax: Vemos hidroneumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo cervical
• Radiografía con contraste hidrosoluble
• TAC torácico con contraste
• La endoscopia está contraindicada
• Toracocentesis: Nos da un líquido seroso, digestivo o purulento

TRATAMIENTO: (HAY QUE CERRAR EL AGUJERO)
El tratamiento pasa por compensar las repercusiones generales de la mediastinitis y evitar el progreso de la contaminación. Para eso se dan antibióticos (para anaerobios sobre todo), líquidos por vía i.v., drenaje pleural, y a veces intubación orotraqueal y traslado a la UVI. Si no han pasado 24 horas se hace una sutura primaria de los bordes desgarrados, reforzándola en fundus, pericardio y músculos intercostales. Se limpia el mediastino, se retira el tejido necrótico y se realiza un drenaje pleural. Si ya han pasado 24 horas no se puede suturar, por lo que se hace la exclusión bipolar del esófago (se grapa el esófago para que quede cerrado y se espera a que la herida cicatrice sola). Puede o no hacerse una esofagostomia con gastrostomía para alimentar.
Clasificación topográfica:
La Rotura del esófago cervical se debe principalmente a objetos extraños o a laringoscopias. La forma aguda presenta dolor cervical, disfagia y enfisema subcutáneo; mientras que en la crónica van apareciendo fiebre y abscesos de forma paulatina. Se diagnostica con radiografía simple en el que vemos el enfisema subcutáneo y neumomediastino. También se emplean la TAC (flemonización periesofágica o absceso) y la endoscopia con la que se puede extraer el cuerpo extraño (normalmente laringoscopia). Si no es grave el tratamiento es conservador tras extraer el cuerpo extraño. Si es más grave, se hace una exploración quirúrgica del cuello suturando la perforación y drenando el absceso. La mortalidad es del 5%.
La Rotura del esófago abdominal se considera como una perforación de cualquier otra víscera hueca abdominal.
La perforación instrumental puede ocurrir por muchos procedimientos (esofagoscopia, dilataciones,…). El tratamiento es quirúrgico, y la técnica depende de:
• Lugar de perforación
• Tamaño de la perforación
• Causa de la perforación
• Etiología subyacente

La Perforación quirúrgica es por una lesión accidental del esófago (directa) o de su vascularización. Es frecuente en:
• Cirugía del esófago: Miotomias, vagotomías y procedimientos antirreflujo
• Cirugía pulmonar: Neumonectomía (derecha) y decúbito por tubos de drenaje torácico
• Cirugía de cuello: Tiroidectomía y cirugía del raquis cervical
Es importante darse cuenta de que ha ocurrido la perforación al momento y darle un remedio rápido.

La Perforación por traumatismos externos es excepcional
Roturas patológicas: Ocurren como complicación de una patología primaria esofágica (esofagitis por cáusticos, carcinoma, úlcera péptica, divertículos y otras esofagitis) o a causa de lesiones situadas en la proximidad del esófago (tumores y quistes mediastínicos, aneurismas de la aorta, carcinomas bronquiales o empiemas pleurales). Puede haber fistulizaciones entre el esófago y aorta, árbol bronquial o cavidad pleural.
Síndrome de Mallory-Weiss: Es un desgarro longitudinal que afecta a mucosa y submucosa del esófago, desde el cardias al tercio distal del esófago. Puede medir desde 0’6 a 6 cm de largo y de 2 a 6mm de ancho. La pared no llega a romperse por lo que no hay mediastinitis, no obstante, suele provocar una hemorragia digestiva de escasa cantidad. Es más frecuente en varones entre 40 y 60 años.
El desgarro tiene lugar por un brusco aumento de la presión intragástrica, generalmente por el esfuerzo del vómito, pero también tras: tos, crisis epiléptica, traumatismo abdominal, defecación, status asmático,…


Predisponen a padecer el desgarro:
• Alcoholismo
• Hernia de hiato
• Tabaco
• Antiinflamatorios
• Estados de hipocoagulación
El paciente presenta hematemesis precedida de vómito alimenticio, y solo el 5% tiene signos de shock hipovolémico. El diagnóstico es mediante una endoscopia.
El tratamiento es el de la hemorragia digestiva alta si hace falta, ya que normalmente se soluciona sóla. En caso necesario se hace una hemostasia endoscópica, mediante escleroterapia, coagulación mono o bipolar, laser o ligaduras endoscópicas. Si no funciona se opera.


Lesiones esofágicas por cáusticos:
Tiene una fase inicial con perforación que evoluciona a estenosis, por lo que se trata de una situación grave. El objetivo es reducir los riesgos y complicaciones evolutivas, ya que la sustancia no se puede eliminar. El agente más frecuente es la lejía (hidróxido sódico y algo de carbonato cálcico).
El efecto producido dependerá de:
1. pH: Los ácidos producen necrosis coagulativa, formando una escara que se opone a la penetración del ácido en profundidad.
Los álcalis producen necrosis por tumefacción, disolviendo grasas y proteínas y permitiendo la penetración en profundidad (más grave)
2. Efecto oxidante: La liberación de O2 provoca necrosis
3. Calor: El contacto con agua o sustancias neutralizantes provoca una reacción exotérmica, liberando gran cantidad de calor provocando quemaduras.
El efecto es mayor en las estenosis fisiológicas, y puede haber afectación del aparato respiratorio por inhalación de vapores o lesión directa laríngea.
Histológicamente:
• En los 2 primeros días hay edema con necrosis, pero no hay reacción inflamatoria
• Las zonas de necrosis se desprenden hacia la semana, y la reacción inflamatoria se hace patente al 2º día
• Hay una invasión bacteriana precoz
• Tras desprenderse las zonas de necrosis se inicia la epitelización
• No hay depósito de colágeno hasta las 2 o 3 semanas, por lo que la pared esofágica es muy débil.
Según la gravedad se clasifica en 3 grados:
1. 1er grado: Se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa sin afectación de submucosa ni muscular
2. 2º grado: Ya se afectan la submucosa y muscular. Hay ulceraciones, ampollas y hemorragia. A partir de la 3ª semana ocurre la estenosis. Hacia la 6ª semana termina la epitelización, quedando la luz del esófago muy reducida estenosis esofágica.
3. 3er grado: Hay necrosis de toda la pared del esófago con periesofagitis y riesgo de perforación. Si no hay perforación evoluciona como las de 2º grado
El diagnóstico en el periodo agudo es con:
• Hemograma y bioquímica
• Examen de la cavidad orofaríngea y laringe
• Radiografía simple de tórax (valoración de daño pulmonar)
• Endoscopia: Fundamental para valorar el grado. Contraindicado si hay insuficiencia respiratoria y cuando la perforación esofágica es manifiesta
• Esofagograma: Con contraste hidrosoluble para descartar la perforación
• TAC toracoabdominal

En el periodo crónico se valora la extensión de la estenosis esofágica y se hace un esofagograma (no antes de la 3ª semana) y una endoscopia
Las complicaciones más frecuentes son:
• Precoces:
1. Insuficiencia respiratoria aguda
2. Perforación esofágica
3. Hemorragia masiva por erosión de grandes vasos
4. Fístula con la traquea
5. Mediastinitis
• Tardías:
1. Retracción longitudinal del esófago
2. Desarrollo de carcinoma: 7% hacia los 40 años del accidente
El tratamiento en el periodo agudo no debe hacerse con neutralizantes, ya que solo tienen utilidad en los primeros minutos y liberan gran cantidad de calor. En caso de los ácidos pueden usarse leche y agua como diluyentes.
El lavado gástrico, inducción del vómito y colocación de sondas nasogástricas están contraindicados. Hay que preparar al paciente para una endoscopia siempre y cuando no haya sospecha de perforación (analgesia, sedación, dieta absoluta,…)
En el periodo crónico hay que tratar la estenosis, ya sea mediante dilataciones con balón o cirugía (esofagocoloplastia con colon izquierdo isoperistáltico)
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