1.- INCIDENCIA:
Son tumores infrecuentes, aunque esta va ligada a la edad del paciente. Observamos que en edades tempranas hay un pico que va bajando para volver a aumentar a medida que nos acercamos a edades más avanzadas.(100 casos/año en Gipuzkoa)
INCIDENCIA: EDAD:
3´1/100 000 0-4 años
1´8/100 000 15-24 años
17´9-18’7/100 000 65-79 años

2.- PATOGENIA
Dependiendo del tipo de célula afectada se origina un tumor diferente. No se sabe por qué se originan linfomas en el sistema nervioso ya que en realidad carece de sistema linfático.


Célula normal                                              Tipo de tumor
            Astrocito                                            Astrocitoma (el más frecuente; 80%)
                                                                      Glioblastoma maligno (tipo de astrocitoma)
            Ependimocito                                    Ependinoma
            Oligondendrocito                              Oligondendroglioma
            Fibroblastos aracnoidales                Meningioma (50% hallazgos casuales)
            Neuroblastoma                                Ganglioneuroma
                                                                     Neuroblastoma
                                                                     Retinoblastoma
            Célula granular externa                  Meduloblastoma
            Célula de Schwann                          Neurinoma (Schwannoma)
            Melanocito                                       Carcinoma melanocítico
            Célula epitelial coroidea                 Papiloma /Carcinoma plexo coroideo
            Hipófisis                                          Adenoma
            Célula estromal endotelial              Hemangioblastoma
            Célula germinal                              Germinoma
                                                                   Pinealoma
                                                                     Teratoma
                                 Colesteroma      
Célula pineal                                   Pinealocitoma
Notocorda                                       Cordoma
*El Meningioma suelen ser benignos. El carcinoma de hipófisis es muy muy raro.
3.- CLASIFICACION

            3.1.- Clasificación patológica: (Sólo la mencionó, pero añadimos lo de la comisión anterior). Los astrocitomas son los tumores más frecuentes del SN.
·         Astrocitoma infiltrante 42’4%
·         Glioblastoma multiforme 40’6%
·         Meduloblastoma 3’6%
·         Oligodendroglioma 3’5%
·         Ependinoma 3%
·         Meningioma 2%
·         Oligoastrocitoma 1’7%
·         Astrocitoma pilocítico 1’5%
·         Otros 1’9%

3.2.- Kernohan y Sayre
Dependiendo del grado de anaplasia dividiremos los astrocitomas en cuatro grados siendo los de primer grado los menos agresivos. El grado irá aumentando a medida que aumenta la malignidad.
Grado I: Pilocíticos.(Niños)
Grado II: Tumor de bajo grado (adultos)
Grado III: Anaplásicos
Grado IV: Glioblastóma multiforme


3.3.- Daumas y duport (No la mencionó)
Atipia nuclear
Mitosis
Proliferacion endotelial
Necrosis
4.- LOCALIZACION

-                      Supratentorial: Los astrocitomas son el tipo de tumor primario más común de esta localización tanto en la infancia como en adultos. Pero por mucha diferencia los tumores más frecuentes de localización supratentorial son los tumores metastáticos.
-                      Infratentorial:
o       En adultos: Los más frecuentes, astrocitomas,pilocíticos y las metástasis
-                      En la infancia: Meduloblastomas, Ependinomas,
-                      Región selar (craniofaringioma) y paraselar
-                      Nivel hipofisiario:
o       Adulto: Adenoma hipofisiario
o       Niños: Meduloblastoma
Casi todos los tumores aparecen en edades avanzadas. Pero pilocíticos y meduloblastomas aparecen en niños.
5.- HISTOLOGIA (no lo ha dado en clase)

            Aunque los Astrocitomas son los más frecuentes tanto en el adulto como en los jóvenes, debemos diferenciar ciertos tipos dependiendo de la edad.
            Además debemos recordar que los tumores que debutan en la infancia suelen ser de bajo grado, mientras que los que aparecen en gente mayor son más agresivos, es decir, tienen mayor grado de anaplasia.

Franja de edad                       0-9       10-19     20-29     30-39     40-49     50-59     60-74

Astrocitoma                           57%     57%       73%       78%       83%       85%       92%
      Bajo grado                        9’8       7’1         7’1         4’9         2’5         1’5         1’8
      Anaplásico                        46’5     42’6       51’4       54’7       47’8       39’4       39’8
      Glioblastoma                    1’3       7’4         14’4       18’2       32’9       44’2       51
Oligoastrocitoma                    2’5       2’7         2’8         3’4         2’2         2’1         0’7
Oligodendroglioma                1’1       4            5            6’4         6’2         3’6         1’6
Ependinoma                          8’7       2’7         4’3         1’8         0’8         1’3         0’5
Meduloblastoma                   21        10          5’5         2’3         1            0’1         0
Embrionario                            1          1’3         0’3         0’3         0            0            0
Meningioma                           0’2       0’4         1’2         1’7         1’2         2            2’4

            Los astrocitomas son tumores del adulto, mientras que los ependinomas y meduloblastomas son de la infancia.
(En negrita los que mencionó en clase)

6.- ETIOLOGIA

            Es desconocida excepto en los meningiomas en los que se sabe que hay una clara predisposición en gente con antecedentes de radioterapia. Todas las demás causa son puras suposiciones:
-                      Exposición química
o       Pesticidas
o       Fertilizantes
o       Industria petroquímica
o       Cloruro de vinilo
-                      Campos electromagnéticos
-                      Virus
-                      Traumatismos
-                      Radioterapia previa

También existe una predisposición genética en gente con:
● Síndromes neurocutáneos (manifestaciones cutáneas y neurológicas)
§         Neurofibromatosis tipo 1: predisposición a tumores del nervio óptico, meningiomas múltiples.1:300-4000(frecuente). Se asocia al glioma del nervio óptico y glioma del tronco cerebral.
§         Neurofibromatosis tipo 2: predisposición a tumores del nervio acústico 1:50 000(menos frecuente) Schawannomas del nervio acústico y meningiomas múltiples.
§         Esclerosis tuberosa: lesiones hamartomatosas
·         Síndrome de Bourneville Pringle
·         Epiloia
● von Hipple Lindau: hemangioblastoma de cerebelo
                        ● Sd. Hereditario del retinoblastoma
                        ● Sd. de Li-Fraumeni
                        ● Sd. de Turcot
                        ● Sd. de Gorlin
                        ● Sd. de Cowden

7.- DIAGNOSTICO

            7.1.- CLINICA: Paresia, Crisis motoras, afasia, apraxia, agnesia, alteraciones de la campimetría…En niños los tumores suelen ser infratectoriales por lo que suele darse obstrucción del LZR.
            7.2.- MIELOGRAFIA: Se introduce contraste, el cual se acumula en la lesión. Hoy en día se utilizan muy poco.

            7.3.- RMN:
-        Es la técnica de elección en el diagnóstico
-        10% TC negativo
-        TC reservada para clínica neurológica aguda
-        Error <5%
-        Error >5%
                                   ▪ GM vs metástasis vs linfoma
                                   ▪ Bajo grado vs anaplásico
                                   ▪ Tumores infrecuentes
-            Postquirúrgica precoz
o       Entre 1 y 4 días
o       A partir del 5º día captaciones lineales y nodulares
-            Para localizar la lesión mediante neuro-navegación
-            Para ver los efectos de la radioterapia, un mes después de haber acabado con la RT
o       Si hay necrosis de la sustancia blanca
§         Localización cercana del tumor
§         Captación de contraste
§         Crecimiento con el tiempo
§         Edema
§        

o       Efecto rebote
§         Aumento de permeabilidad de la BHE (barrena hematoencefálica)
§         Mayor captación de contraste
Vale para el diagnostico y para los controles del tratamiento prescrito. Se les hace una RMN entre el día 1 y 4; RMN precoz.

7.4.- ESPECTROSCOPIA DE PROTON (metabolismo tumoral: NAA y creatinina bajo y colina y lípidos altos)
-            Progresión vs efectos del tratamiento.
o       Elevación de la colina: Tumor
§         19% falsos positivos
·         Infamación
·         Desmielinización
·         Astrogliosis reactiva
§         18% falsos negativos             astrogliosis reactiva
o       Sólo lípidos/ lactato: necrosis
o       Problema:
§         Tumor/ radionecrosis
§         Volumen estudiado limitado
§         Localización cerca de vasos, aire, hueso, lesiones de pequeño tamaño, lesiones medulares…



7.5 PERFUSIÓN
            - Determina el volumen del flujo sanguíneo
            - Grado de diferenciación
            - Tumor vs radionecrosis
            -Limitaciones iguales que la anterior.

7.6.- PET
-            Se introducen distintas sustancias:
o       Glucosa: Permite localizar lesiones pero no determinar el tipo.
o       Metionina: Para ver si es una imagen metabólicamente activa o no. El problema es que tiene una limitada accesibilidad (hay que mandar a los pacientes a Pamplona).
-            Indicaciones:
o       Pre-tratamiento:
7.7.- SPECT
Tomografía computerizada por emisión de fotones individuales. Permite determinar zonas donde pasa algo. Ha perdido utilidad.
7.7.- COMBINACION DE TECNICAS
            - SPECT- RMN
            - PET- RMN

7.8.- BIOPSIA ESTEREOTÁXICA:
Se localiza la lesión mediante unas coordenadas y extraemos una muestra de tejido para analizar cuando tengamos sospecha. Es poco agresiva pero tiene sus limitaciones: lesiones en el tálamo, tronco, meterse en zonas muy vascularizadas…

(Ahora analizaremos los tumores más frecuentes de uno en uno)






1.- ASTROCITOMAS

         1.1.- ASTROCITOMAS PILOCÍTICOS: Son exclusivos del niño, que dan formas quísticas y se consideran tumores muy poco agresivos. Como síntomas veremos: vómitos, cefalea, hidrocefalia, obstrucción del cuarto ventrículo…

            1.2.- ASTROCITOMAS DE BAJO GRADO: Es difícil de delimitar
-        Grado I:
§         Tumores quísticos
§         Infratentoriales
§         Muy buen pronóstico
§         En el niño
§         Fácil acceso quirúrgico
-        Grado II:
§         En el adulto, aunque también puede aparecer en edades tempranas
§         Poco agresiva
§         Se distinguen poco del tejido adyacente
§         Hincha el cerebro
§         Delimitar la lesión imposible
* Esto no lo ha mencionado en clase.
1.3.- ASTROCITOMAS DE ALTO GRADO:
-        Grado III: Componente de necrosis en RMN, TAC…Son bastante característico, suele haber edemas.

1.4.- GLIOBLASTOMA MULTIFORME
-        Grado IV:Muy agresivo e infiltrantes
§         De novo
§         Originados sobre tumores de bajo grado
§         Crecimiento rápido              necrosis (se ve hipodensa-negra en TAC)
§         Anillo captante: Ocurre porque en la zona de captación hay vasos rotos haciendo que el contraste se acumule en ese lugar.
§         Puede pasar al otro cerebro a través del cuerpo calloso
-        Gliomatosis cerebro:
§         Grado máximo de agresividad
§         Rodo el cerebro es glioma
§         No imagen radiológica que diga dónde está el tumor
§         Macroscópicamente: cerebro inflamado con pérdida de circunvoluciones
§         Tratamiento: Paliativo
La zona del edema (periferica) se considera que es infiltrante.
Comportamiento: Es muy raro la extensón a otra parte del cuerpo o LZR. También las metastásicas.
           
            TRATAMIENTO DE LOS ASTROCITOMAS:

1.- Básicamente el tratamiento es quirúrgico y no siempre es posible (por la     localización):
                        - Biopsia
                        - Resección completa (difícil en el glioblastoma multiforme)
                        - Resección incompleta ( es como si hiciéramos una biopsia)
                  En pocas ocasiones se suelen hacer lobotomías. Lo que normalmente se hace es una cirugía aspirativa, y se suele llevar a cabo hasta que la consistencia del cerebro cambia. En toda resección completa por definición a quedado tumor. En el edema posterior habrá quedado tumor.

            2.- Quimioterapia: Ha ido ganando terreno, y se suele utilizar en tumores grandes, gliomatosis cerebri y en cirugías y RT de gran volumen. Los quimioterápicos utilizados pueden ser:
                        - Tópicos: Carmustina (pastillas que se meten directamente)
                        - Sistémicos: Nitrosureas, tenozolamida, antiangiogénicos

            3.- Radioterapia: Se aplica porque sobre todo en los astrocitomas de alto grado la cirugía no es suficiente para controlar el tumor.
En un tumor pilocítico, cerebelo- quístico, si le quitas una mitad de cerebelo el paciente lo podrá compensar con el otro hemisferio. Si el tumor de bajo grado está quitado completo, no hay que hacer nada más. Si no se ha quitado del todo o existe clínica se vuelve a tratar. Si a los años de tratar hay una recaida si se puede quitar se quitará.
            En bajos grados: NO RT/O DUDOSO
            En altos grados: SI RT
 Encontraremos diferentes técnicas:
                        - Bisturí de rayos gamma (gamma knife): Múltiples aces puntuales de fuentes de cobalto que coinciden en una zona obteniendo en esta la mayor cantidad de radiación. Se consigue más tolerancia del cerebro a la radioterápia.
                        - Radiocirugía: Aces no puntuales con mayor dosis en la zona deseada. No se utiliza en el glioblastoma.Cuando las lesiones están limitadas.

            En estas dos técnicas, las dosis son únicas y altas. Se atornilla la cabeza a la mesa.
                        - Radioterapia externa o braquiterapia: Se da radiación a cierta distancia de la fuente. Sus indicaciones son limitadas, pero es la más elegida en los tumores cerebrales porque por el edema las lesiones están mal delimitadas. Muy poco usado,  puesto que no se sabe el límite.

            Dosis aplicada: 60 Gy (1’8-2 Gy por fracción). No se aplica más porque habría una radionecrosis segura. El cerebro se necrosaría y produciría más necrosis que el propio tumor. Si está al lado del tronco, 50 Gy será el tope, también si está al lado del nervio óptico.


            Dependiendo del grado la elección del tratamiento es diferente:
-                      En los de bajo grado, formas quísticas: CIRUGIA
-                      En los de alto grado con posible infiltración periférica: Aunque el cirujano nos diga que ha quitado todo, hay que asumir que hay tumor residual y se tiene que aplicar RADIOTERAPIA donde estaba la lesión y en los márgenes de seguridad.



            PRONOSTICO DE LOS ASTROCITOMAS

-                      BAJO GRADO:
o                   Pilocítico: Resección total/ subtotal + RT      100% 5años
o       Infiltrante:
§        Resección subtotal 25% 5 años
§        Resección subtotal + RT 45% 5 años
o       Resección subtotal 25-55% 5 años (no la comentó)
o       Resección subtotal + RT 35-80% 5 años (no la comentó)

-                      ALTO GRADO
o       Resección + RT + QT 45% 5 años
o       Tratamiento de soporte: 14 semanas
o       Cx + RT + QT
§        Anaplásico: 50% 3 años
§        Glioblastoma multiforme: 6% 3 años


2.- OLIGODENDROGLIOMAS

            Tumor que se da sobre todo en los adultos(edades más tempranas que la anterior: 30-40años). Como característica observaremos una alta frecuencia de crisis epilépticas (convulsiones). Un tumor cerebral que debuta con crisis epilépticas tiene una elevada probabilidad de ser un oligodendroglioma.

            De forma clásica presenta calcificaciones, aunque no son patognomónicas:
-                      Oligodendrogliomas 90%
-                      Ependinomas 50-60%
-                      Astrocitomas



            El tratamiento de los oligodendrogliomas:
-                      Bajo grado             Resección subtotal +/- RT 25-55% 5 años
-                      Alto grado              Resección + Qt + Rt         45%  5 años

            El pronóstico es bastante mejor que el de los astrocitomas.


3.- EPENDINOMAS

            Son frecuentes en niños y la mayoría están situados en la zona infratentorial:
-                      40% supratentoriales
§         50% intraventriculares
o       75% ventrículos laterales
o       25% 3er ventrículo
§         50% parenquimatosos
-                      60% infratentoriales
§         4º ventrículo
50% extensión subaracnoidea

            Se caracterizan por la localización en el 4º ventrículo (la mayoría). Debido a esta localización, tienen el riesgo de diseminarse mediante el LCR al resto del sistema nervioso cuando algunas células malignas pasan al LCR. Según la malignidad el riesgo de diseminación será diferente. Puede haber implantes en cualquier localización.
El riesgo también es diferente dependiendo de que la localización sea infra o supratentorial. La probabilidad de diseminación al LCR es baja en los casos supratentoriales, mientras que un tumor en pleno ventrículo las posibilidades son más elevadas:
-                      Supranterorial
§         Alto grado 3%
§         Bajo grado 0%
-                      Infratentorial
§         Alto grado 16%
§         Bajo grado 6%

            Tratamiento: Cirugía + Rt
           
            Lo bueno es que el 4º ventrículo es una zona muy accesible con lo cual estos tumores se extirpan fácilmente con cirugía mejorando el pronóstico con respecto a los dos anteriores:
-                      Bajo grado 60-80% 5 años
-                      Alto grado 10-50% 5 años


4.- MEDULOBLASTOMA
Tumor que se da en la infancia( 4º ventrículo). Es de los pocos tumores cerebrales con capacidad de diseminarse fuera del sistema nervioso central (diseminación extraneural). Suele ocurrir en un 10-30% de los casos y lo hace al hueso y ganglios linfáticos . En los tumores cerebrales no es necesario hacer un estudio de extensión fuera del SNC a excepción de los ependinomas y meduloblastomas que son capaces de diseminarse fuera del SNC.
            Por eso tienen peor pronóstico. La diseminación extracerebral y la localización infratentorial del 4º ventrículo que puede bañar todo el SN juega en su contra y conlleva implantes cerebrales. Las cifras de pronóstico son las siguientes:
-                      Buen pronóstico 70% 5años
-                      Mal pronóstico 30% 5 años

            En estos casos hay que considerar irradiar toda la extensión de LCR, es decir, hacer una irradiación médulo-espinal ya que el riesgo de extensión al LCR es muy alto.
La radioterápia suele ser cráneo-espinal:
            Porfilaxis: 30-60 Gy
            Sobreimpresion


5.- METASTASIS

            Son los tumores malignos más frecuentes. Corresponden el 20-40% de los pacientes con cáncer. Lo más normal (en el 60% de los casos) suele ser que cuando hay metástasis cerebrales haya afectación pulmonar: o un tumor primario o metastásico ya que las células malignas tienen que pasar por el filtro capilar pulmonar. Por eso cuando hay metástasis en el cerebro siempre buscaremos tumor/es en el pulmón. Los tumores que más metástasis dan son: pulmón, mama, melanoma y colonrectal.

            Estos tumores secundarios se localizan donde acaba el plexo capilar, es decir, en la intersección entre sustancia blanca y gris. La localización anatómica varía:
-                      80% hemisferios cerebrales
-                      15% cerebro
-                      5% tronco cerebral

            El diagnóstico es igual que en los anteriormente descritos.

            Tratamiento: es variado:
-                      Farmacológico:
§         Medidas anti-edema
§         Corticoterapia
§         Anticomiciales
-                      Quirúrgico: en caso de metástasis únicas


-                      Radioterapia: a su vez puede ser diferentes tipos: radiocirugía, radioterapia externa…
§         Holocraneal: 30Gy a 300 Gy ( todo el cráneo; paliativa)
§         Radiocirugía 15 Gy, 18 Gy, 24 Gy

            En todos los caso la intención es curativa a excepción de las metástasis múltiples para las que el tratamiento es paliativo.


6.- TUMORES DE LA MEDULA

            Son infrecuentes:
-                      5% de los pacientes con cáncer
-                      20% de los pacientes con afectación vertebral
-                      10% al diagnóstico de cáncer


            El compartimento de la médula se divide en compartimentos:
-                      Extradural
-                      Intradural
§         Intramedular
§         Extramedular (los más frecuentes): el más frecuente es el  Neurinoma (Schwannoma).

            En los tumores medulares la más habitual es la metástasis que tienden a situarse de manera extradural porque en esta área hay más médula ósea. Más flujo sanguíneo… y va a ser la zona de depósito donde crezcan esas células tumorales.
            Localización:
-                      70% columna torácica: es la más frecuente por su gran irrigación
-                      20% columna lumbrosacra
-                      10% columna cervical

            Suelen producir compresión metastásica medular y radicular.

            (Esto no lo ha dicho, pero está en la comisión anterior) Como en los casos anteriores también pueden ser tumores secundarios procedentes de diferentes órganos:
            Mama 20%
            Pulmón 17%
            Linfoma 9%
            Próstata 7%
            Sarcoma 6’6%
            Mieloma 6%
            Riñón 5’6%
            Otros 27%
           
            Tratamiento:
-                      Farmacológico: corticoterapia
-                      Cirugía, en los casos con:
§         Diagnóstico desconocido
§         Inestabilidad de columna
§         Compresión por trabéculas óseas: eliminar trabéculas óseas
§         No respuesta a radioterapia
§         Radioterapia previa
-                      Radioterapia
-                      Quimioterapia


7.- ADENOMA DE HIPOFISIS (25% de la población en la autopsia)

-                      No secretores 20%
-                      Secretores 80%: según la célula, la secreción será diferente, y así la clínica también será distinta. El adenoma más frecuente es el prolactinoma, el cual produce una clínica secundaria a un aumento de prolactina; amenorrea, galactorrea e impotencia.


            Tratamiento: Cirugía (vía transesfenoidal o temporal) y si ha quedado algo, radioterapia (dosis 50-54 Gy, más no porque sino daña el nervio óptico).
                                   Radioterapia mejoría a largo plazo.
                                   Al año 10% de mejoría.
            A veces en los microadenomas: RT local. La respuesta hormonal a la RT en muy lenta


8.- LINFOMA PRIMARIO ( no Hodkin)

-                      Son de origen desconocido.
-                      Son infrecuentes y con una muy mala localización. Multifocales y periventricualres
-                      Normalmente en pacientes inmunodeprimidos, y suelen ser de tipo B.
-                      Tratamiento:
§         Corticoides (es mejor empezar con Biopsia)
§         Cirugía
§         Radioterapia 18 meses
§         Quimioterapia
-                      Son muy sensibles pero tienen un mal pronóstico.
-                      Si hay respuesta al tratamiento; se dará RT del todo el cerebro, si No hay respuesta se subirán las dosis.
COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA

-                      TOLERANCIA CEREBRAL:
§         Reacción aguda (durante el tratamiento): EDEMA
§         Reacción temprana: DESMINERALIZACION TRANSITORIA(frecuente y autodelimitada)
§         Reacción tardía: NECROSIS (poco frecuente y no tiene tratamiento)

-                      TOLERANCIA MEDULAR
§         Reacción temprana: DESMINERALIZACION TRANSITORIA
“SIGNO DE L’HERMITTE” (Sensación semejante a un choque eléctrico que se irradia desde la parte posterior de la cabeza y baja hacia la columna vertebral cuando se dobla el cuello hacia adelante.)
§         Reacción tardía: MIELOPATÍA

*La necrosis o mielopatía es dosis dependiente pero la desmielinización

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