Conceptos Generales

El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) se define como la presencia de 3 condiciones: Inconciencia, Apnea y Ausencia de Pulso palpable. Para llegar a dicha condición, existen múltiples factores desencadenantes, siendo por lejos la Isquemia Miocárdica el factor más importante en frecuencia en la población adulta. Sin embargo, existen otros factores importantes a considerar, ya sea por su capacidad de producir el PCR como por su capacidad de contribuir a éste empeorando el pronóstico de sobrevida del paciente. Entre estos factores encontramos la Insuficiencia Respiratoria, Desequilibrios Hidroelectrolíticos y Patología Traumática.

La sobrevida del PCR estimada en todos los países del mundo es baja. Se han descrito tasas de sobrevida de alrededor del 42% en ciudades como Seattle, EEUU. Sin embargo la sobrevida estimada en Santiago de Chile está en torno al 2%. El contraste evidente de estas tasas, puede ser explicado por la existencia de programas de enseñanza de RCP Básica desde la edad preescolar y posteriores reforzamientos en las ciudades que muestran una mejor tasa de sobrevida, además de la existencia de programas de Desfibrilación Precoz por individuos no pertenecientes al sistema de salud (legos) mediante la utilización de Desfibriladores Externos Automáticos (DEA). En Chile, la enseñanza de la RCP Básica a nivel comunitario no es una estrategia considerada prioritaria aún, adquiriendo importancia social únicamente ante hechos difundidos por la prensa.

Considerando que la primera persona que responde ante un paciente en PCR no es habitualmente personal de salud, cobra especial importancia la enseñanza de la RCP a nivel comunitario, especialmente a personas que interactúan con individuos con factores de riesgo, como a aquellos que se desempeñan en lugares de gran afluencia de público.

El terreno de la RCP Básica plantea un amplio campo de investigación para los expertos, quienes trabajan continuamente intentando encontrar la mejor secuencia de intervenciones a realizar, llegando a consensos mundiales que finalmente dictan Guías para la reanimación a nivel global. Es por lo anterior, que probablemente encontrarán algunas diferencias entre lo que se planteaba hace algunos años y lo que se plantea hoy por hoy. No obstante, la nemotecnia ABCD sigue estando presente en todo lo que concierne a atención de urgencia. En los siguientes apartados se presentará la secuencia de acciones a emprender ante un individuo que parece estar en PCR, basados en las últimas recomendaciones para RCP del año 2005 según la American Heart Association (AHA).


La Cadena de Sobrevida

La Cadena de Sobrevida es un concepto introducido por la AHA para la enseñanza y difusión de los distintos eslabones que participan en la atención del paciente en PCR. La cadena Sobrevida del adulto (Figura 1) se inicia con la llamada inmediata el número local del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), en la sociedad chilena representado por el 131 del SAMU. Este primer eslabón se denomina Llamada Precoz, acompañada de la solicitud de un DEA, su fundamento es la probable ocurrencia de un ritmo reversible con descargas que requiere desfibrilación rápida. El segundo eslabón corresponde a la RCP precoz, practicada por los primeros respondedores a una emergencia, habitualmente individuos legos. El tercer eslabón está constituido por la Desfibrilación Precoz por los primeros respondedores utilizando el DEA. El cuarto eslabón está constituido por la Atención Avanzada por proveedores de AVCA (Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado), representado en nuestra sociedad por los móviles de Atención Avanzada del SAMU.



Figura 1. Cadena de Sobrevida del Adulto.


La Cadena de Sobrevida del Niño (Figura 2) presenta algunas diferencias con la del adulto. Frecuentemente el PCR en el niño es precedido por la Insuficiencia y el Paro Respiratorio, de manera que podrían establecerse medidas anticipatorias, por lo que el primer eslabón en la cadena de sobrevida pediátrica es la Prevención. Considerando la etiología respiratoria del PCR pediátrico, se recomienda realizar RCP Precoz por 2 minutos constituyendo el segundo eslabón, previo a la Activación del SEM y la Solicitud del DEA que representa el tercer eslabón. El cuarto eslabón está constituido por la Atención Médica Avanzada.


Figura 2. Cadena de Sobrevida del Niño.

Seguridad de la Escena

La primera medida a considerar por el reanimador, debe ser la seguridad de la escena, siendo la premisa fundamental “no convertirse en una nueva víctima”. No es posible determinar a priori cada factor, ya que cada escenario plantea situaciones particulares, sin embargo lo importante es establecer y solucionar todas aquellas condiciones que supongan un riesgo para el reanimador y la víctima antes de iniciar la reanimación.



Evaluar Capacidad de Respuesta

Una vez establecida la seguridad de la escena, se debe evaluar la capacidad de respuesta del paciente mediante la aplicación secuencial de estímulos verbales, táctiles y dolorosos (Figura 3). Si el paciente no tiene respuesta a ningún tipo de estímulos, estamos ante un paciente Inconciente.





Figura 3. Evaluar Capacidad de Respuesta.

Pedir ayuda y solicitar un DEA

En la mayoría de los pacientes adultos que presentan PCR súbito, el ritmo inicial es Fibrilación Ventricular, por lo que se hace imperiosa la aplicación de descargas asincrónicas que puedan reestablecer el ritmo normal del corazón. Este es el fundamento de la llamada precoz al número del sistema de emergencias (131 SAMU) y la solicitud de un DEA en caso de existir en el lugar del evento. En caso de encontrarse solo ante la víctima, se deberá llamar al número de emergencias previo a iniciar la reanimación.

El Desfibrilador Externo Automático (DEA) es un dispositivo computarizado de fácil utilización, que permite administrar descargas asincrónicas a pacientes que cursan con PCR y ritmos reversibles mediante descargas. Este dispositivo permite su utilización por cualquier persona (lego) que responda en primera instancia a una emergencia. El DEA indicará mediante señales visuales o de voz los pasos a seguir. Aunque los DEA no están masificados aún en la sociedad chilena, cada vez existen más lugares que cuentan con ellos. Junto al DEA habitualmente encontrará un estuche con una rasuradota manual y un paño o toalla pequeña. En un apartado posterior se explicará la secuencia correcta de utilización del DEA.

A: Abrir la Vía Aérea

Se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra Frente Mentón (Figura 4). Este se realiza colocando la palma de una mano sobre la frente y los dedos de la otra mano bajo el mentón apoyados sobre prominencias óseas, para luego extender el cuello a la vez que se abre la boca. Una vez abierta la vía aérea se debe revisar si existe algún objeto visible en la cavidad bucal y retirarlo con la técnica de dedos en pinza si así fuese. Especial mención merece la sospecha de trauma, en la que se debe intentar abrir la vía aérea mediante la tracción mandibular (Figura 5) con fijación manual de la columna cervical. No obstante, como abrir la vía aérea es la prioridad, si no se puede realizar mediante la tracción mandibular se deberá utilizar la extensión del cuello para lograrlo.



Figura 4. Maniobra Frente Mentón



Figura 5. Maniobra de Tracción Mandibular.

B: Evaluar ventilación y proporcionar ventilaciones de rescate

Evaluar en un tiempo de 5 a 10 segundos si el paciente presenta respiración espontánea, mediante el uso del la nemotecnia MES: Mirar, Escuchar, Sentir (Figura 6). Para esto se debe colocar la cara cerca de la boca del paciente y desde esa posición Mirar si hay expansión torácica, Escuchar si hay movimiento de aire y Sentir el aliento del paciente sobre nuestro rostro. El tiempo para realizar el MES es de 5 a 10 segundos. En caso de no existir respiración, se deber suministrar 2 Ventilaciones de Rescate. Algunos pacientes pueden, durante los primeros minutos que siguen al PCR, presentar respiraciones agónicas, también conocidas como Boqueo o Gasping. El Gasping NO es una respiración efectiva, por lo que si el paciente presenta este tipo de respiración se debe asumir que No Respira y se deben suministrar respiraciones de rescate.



Figura 6. Evaluación de la Respiración mediante el MES.
Para suministrar respiraciones de rescate (Figura 7), se debe abrir la vía aérea y ocluir los orificios nasales mediante los dedos índice y pulgar de la mano que sostiene la frente, realizar una inspiración normal y administrar dicha ventilación estableciendo un sello entre la boca del reanimador y la del paciente. Si está disponible, se deben utilizar dispositivos de barrera disponibles en el comercio, o mediante la utilización de una Bolsa de Reanimación con sistema de válvula unidireccional (comúnmente llamado Ambú®). Cualquiera sea el método utilizado, la ventilación debe durar 1
segundo y el volumen administrado debe se sólo el necesario para producir una elevación visible del pecho. Una ventilación demasiado enérgica y/o rápida producirá le entrada de aire al esófago, mientras que una ventilación muy prolongada mantiene durante demasiado tiempo Presión Positiva al interior del tórax disminuyendo con ello el retorno venoso y la efectividad posterior de las Compresiones Torácicas. En caso de no lograr la expansión torácica, la causa más frecuente es la mala técnica en la ventilación, por lo que se debe corregir la posición y volver a intentarlo. Si en un segundo intento de ventilación no logra la expansión torácica, pase inmediatamente a las compresiones torácicas.



Figura 7. Ventilaciones de Rescate

C: Evaluar Circulación y realizar Compresiones Torácicas

Una vez realizado el segundo intento de ventilación, haya sido exitoso o no, se debe pasar a la evaluación de la Circulación. Existen algunos cambios respecto a la forma de evaluar la circulación. Desde los inicios de la enseñanza en RCP se le ha dado vital importancia a la evaluación del pulso carotídeo previo al inicio de las compresiones torácicas, sin embargo múltiples estudios han demostrado una poca sensibilidad en la búsqueda de pulso incluso realizada por profesionales que se desempeñan en Unidades de Pacientes Críticos, demorando habitualmente más de los
10 segundos recomendados para definir la existencia o no de pulso, siendo además su
decisión errónea en aproximadamente un 70% de los casos. Lo anterior lleva a realizar compresiones torácicas a un alto porcentaje de pacientes que realmente tienen pulso, o lo que es peor, a no realizar compresiones a pacientes que si están en PCR. Como una forma de simplificar la toma de decisión en relación a iniciar las compresiones torácicas, se plantea la evaluación de 3 Signos Indirectos de Circulación, estos son Tos, Respiración Normal y Movimiento en respuesta a las ventilaciones de rescate. Se recalca el término Respiración Normal para diferenciarla de la Respiración Agónica o Gasping. La Ausencia de Signos Indirectos de Circulación es indicador de Ausencia de Pulso en más del 90% de los pacientes, por lo que resulta razonable iniciar las compresiones torácicas. Para los profesionales de la salud, se acepta la evaluación del pulso carotídeo como un cuarto signo de circulación, respetando en lapso de 5 a 10 segundos para definir si existe o no (Figura 8).



Figura 8. Evaluación del Pulso Carotídeo.

En los pacientes que presenten signos de circulación y/o pulso, se debe continuar el soporte ventilatorio, con aporte de oxígeno suplementario en la mayor concentración disponible. Para los pacientes sin pulso y/o signos de circulación, iniciar las compresiones torácicas. Para ello colocar el talón de una mano en el centro del tórax entre los pezones, la otra mano sobre la primera con los dedos entrelazados, procurando que los dedos de ambas manos no hagan contacto con el tórax. Los codos deben estar completamente extendidos, esto permite concentrar el peso en un solo punto y minimizar la probabilidad de fracturas costales, y los brazos en 90° en relación al tórax (Figura 9). Para los pacientes pediátricos o adultos pequeños, se puede utilizar el talón de una sola mano (Figura 10), en el caso de lactantes de puede utilizar la Técnica de 2 Dedos (Figura 11) o Manos Alrededor del Tórax. Comprimir a una velocidad de 100 por minuto, permitiendo que el tórax vuelva a su posición normal entre cada compresión (Figura 12), sin separar las manos del tórax para no perder la posición de éstas. La relación debe ser 30 Compresiones : 2 Ventilaciones, para todos los pacientes con uno o dos reanimadores, siendo la única excepción la RCP Pediátrica por 2 reanimadores experimentados, para este caso la relación es de 15 Compresiones
: 2 Ventilaciones. Se debe reevaluar al paciente cada 2 minutos, o cada 5 ciclos de 30
Compresiones : 2 ventilaciones. Las maniobras de reanimación se deben continuar hasta que el paciente responda, hasta que llegue la ayuda avanzada o hasta que el reanimador esté exhausto.




D: Desfibrilación Precoz, uso del DEA

Una vez iniciada la reanimación, se debe utilizar el DEA en cuanto esté disponible. El primer paso es Encender el DEA, dependiendo de la marca algunos tienen un interruptor ON-OFF, en cambio otros se encienden automáticamente al abrir la tapa que los cubre. El DEA encendido le indicará con mensajes de voz los pasos posteriores. Una vez encendido, el siguiente paso es Conectar los Parches electrodos adhesivos al paciente, seleccionando el tamaño adulto o pediátrico según corresponda. Para encontrar la posición adecuada se puede ayudar de los dibujos en el dorso de los parches electrodos. Los parches pediátricos disminuyen automáticamente el nivel de energía administrado en cada descarga, por lo que no deben ser utilizados en pacientes adultos. Los parches para adultos si pueden ser utilizados en niños. El paso siguiente es Enchufar el Conector los Parches al DEA. Es importante seguir la secuencia correcta, ya que conectar los parches al DEA antes de colocar los electrodos sobre el pecho del paciente, podría ser sensado por el DEA como un ritmo reversible con descargas y recomendar erróneamente una descarga. El DEA le indicará no tocar al paciente mientras realiza el análisis del ritmo, usted deberá verificar que ni usted ni nadie esté tocando al paciente. Una vez concluido el análisis, el DEA le indicará si se recomienda administrar una descarga, de ser así le indicará con señales sonoras y luminosas presionar el botón Descarga o Shock. Previo a oprimir el botón usted nuevamente deberá verificar que nadie esté en contacto con el paciente. Una vez administrada la descarga, inicie inmediatamente la RCP, comenzando por las Compresiones, debe realizar 5 ciclos de 30 Compresiones : 2 Ventilaciones o 2 minutos de RCP, el propio DEA le indicará alejarse nuevamente alejarse del paciente para realizar un nuevo análisis (Figura 13).

No existe evidencia que demuestre beneficio del uso del DEA en Lactantes, por lo que su uso se reserva para pacientes desde 1 año de edad.


Existen algunas situaciones especiales, que obligan a realizar pequeños cambios en la utilización del DEA. Dichas situaciones se exponen a continuación:

Si el paciente está cubierto por agua o su pecho está mojado, deberá secar el tórax con la toalla que encontrará junto al DEA previo a aplicar los parches y administrar descargas. De no ser así la corriente podría fluir sobre el tórax del paciente limitando la efectividad de la misma. Si el paciente se encuentra sobre un pequeño charco de agua o sobre la nieve pero su pecho está seco, puede aplicar inmediatamente los parches.

Si el paciente tiene un parche medicamentoso sobre la zona en la que se aplica uno de los electrodos, se debe retirar y limpiar la zona con la toalla previo a la aplicación de los electrodos.

Si el paciente tiene instalado un Marcapasos, el electrodo se debe colocar a una distancia mínima de 3 centímetros de éste. En Chile, la norma dice que los Marcapasos Definitivos se deben instalar el lado izquierdo del tórax, sin embargo algunos pacientes llevan un Marcapasos instalado al lado derecho.

Si el paciente tiene un tórax muy velludo, el parche electrodo no hará el contacto adecuado, por lo que el DEA le indicará que conecte los parches. Para prevenir esto, previo a la colocación de los parches electrodos se deberá rasurar la zona con la afeitadora que encontrará junto al DEA, en los pacientes que lo requieran.
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