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Saturday, January 21, 2012

Reanimación cardiopulmonar avanzada RCP 2012

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Conceptos Generales

La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada se inicia cuando el paciente es conectado a un Monitor Desfibrilador, siendo desde ese momento apoyado por personal capacitado y entrenado desde el punto de vista Ventilatorio y Circulatorio. El Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado (AVCA) puede ser iniciado dentro de un recinto asistencial como también en el entorno Prehospitalario, siendo la combinación de varios factores lo que determina el pronóstico final y la probabilidad de sobrevida del paciente. Entre estos factores encontramos: el tiempo transcurrido desde el colapso, la realización de RCP Básica efectiva por parte de los primeros respondedores, la llegada oportuna del apoyo avanzado, además de factores propios del paciente como edad, antecedentes mórbidos, factores de riesgo, etc.

En estricto rigor, la probabilidad de que el paciente víctima de PCR retorne a circulación espontánea mediante la aplicación de RCP Básica es baja, siendo su mayor utilidad la capacidad de mantener un flujo sanguíneo miocárdico y cerebral mínimo capaz de mantener la viabilidad celular. Estudios mediante Holter en pacientes víctimas de Muerte súbita, han demostrado que el ritmo inicial más frecuente en pacientes con Cardiopatía Coronaria es la Fibrilación Ventricular, observándose en más del 85% de los casos.

Con cierta frecuencia se realizan a nivel mundial reuniones entre expertos en reanimación, quienes luego de analizar la evidencia disponible y los estudios con mayor validez científica, dictan Recomendaciones para la Reanimación Cardiopulmonar, generando Algoritmos que guíen el proceso de reanimar a una víctima de PCR. Durante la última reunión de expertos, se dictaron las Guías 2005 para la RCP y ACU (Atención Cardiovascular de Urgencia), sobre las cuáles se basa el presente documento.



Presentación del PCR

Existen 4 ritmos fundamentales que pueden observarse al monitor cuando éste se conecta a un paciente en PCR, los llamados Ritmos de Colapso. A continuación describiremos cada uno de estos ritmos, para posteriormente centrarnos en el manejo de cada uno de ellos.

En una primera aproximación al tratamiento, podemos distinguir entre Ritmos Desfibrilables o Reversibles con Descargas (FV/TVsP) y Ritmos No Desfibrilables o No Reversibles con Descargas (Asistolía/AESP).

Fibrilación Ventricular (FV)

La Fibrilación Ventricular (Figura 1, 2) corresponde a un ritmo completamente desorganizado, en cual es imposible reconocer ondas o segmentos. A nivel mecánico, el corazón parece estar “vibrando” (Figura 3), sin generar flujo hacia la circulación tanto pulmonar como sistémica. Analizando el movimiento y la distribución del flujo sanguíneo en el corazón en FV, durante cirugía cardiaca a cielo abierto, se logró establecer que la sangre a medida que persiste la FV tiende a acumularse en el corazón derecho, produciéndose un verdadero vaciamiento del Ventrículo Izquierdo (VI), determinando que aunque se logre la desfibrilación efectiva el VI no dispondrá de sangre para el bombeo hacia las arterias coronarias, recurriendo la FV secundaria a Isquemia. A este VI vacío y en contracción se le llamó Corazón de Piedra (Stone Heart). A la luz de esta evidencia, se recomienda actualmente proporcionar 2 minutos de compresiones torácicas, para lograr la redistribución del flujo al interior del corazón, previo a la administración de la primera descarga si el intervalo entre el inicio de la FV y la descarga es mayor a 4 minutos.


Dicha actividad caótica es el resultado del disparo no organizado de múltiples focos ectópicos a nivel ventricular, siendo su único tratamiento eficaz la aplicación de Descargas Asincrónicas capaces de generar una Despolarización de todas las fibras miocárdicas y el posterior inicio de un ritmo capaz de generar pulso. A medida que avanza el tiempo y si la FV no es tratada, la amplitud de las ondas de fibrilación comienza a disminuir, convirtiéndose al cabo de unos minutos en una línea isoeléctrica denominada Asistolía.


Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVsP)

La Taquicardia Ventricular sin Pulso corresponde a un ritmo Regular, con frecuencia habitualmente mayor a 150 por minuto, sin onda P visible y con QRS ancho (mayor a 0.12 segundos), que no genera pulso palpable. Se origina por el latido de un foco ectópico ventricular único a frecuencias elevadas, que no genera una contracción ventricular efectiva. Al monitor se ve exactamente igual que una TV con pulso, por lo que resulta evidente la necesidad de evaluar la presencia de pulso y/o signos antes de proceder al manejo (Figura 4). El tratamiento de elección para la TVsP es exactamente igual que para la FV.


Asistolía

La Asistolía (Figura 5) se muestra al monitor como una línea isoeléctrica, aunque una actividad eléctrica sin pulso con frecuencia menor a 6 por minuto también es considerada Asistolía. Esta línea isoeléctrica puede representar, más que un ritmo de colapso, el fallecimiento del paciente, producto de la degeneración de otro ritmo que no fue tratado de manera oportuna. Por lo anterior, junto con verificar el ritmo inicial, se deben establecer datos importantes como el tiempo transcurrido desde el colapso, la presencia de signos de muerte como lividez en tronco, rigor mortis y/o lesiones incompatibles con la vida.


Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP)

Se define como Actividad Eléctrica sin Pulso, cualquier actividad distinta de FV/ TV que no genere pulso palpable en el paciente. De lo anterior, se deduce que no existe un ritmo único que se pueda catalogar como AESP, sino varios ritmos pueden representar la misma entidad (Figura 6). Se pueden distinguir AESP rápidas con frecuencia mayor o igual a 60 por minuto y AESP lentas con frecuencia menor a 60 por minuto. En relación al tratamiento, lo primordial es establecer la causa y tratarla lo antes posible, realizando una anamnesis dirigida y un examen físico detallado, para esto podemos ayudarnos de la nemotecnia conocida como las 6H y las 6T.


Terapia Eléctrica: Desfibrilación

Abundante evidencia ha demostrado que la sobrevida al alta hospitalaria para un individuo en FV/TVsP, está directamente relacionada con la precocidad de la administración de la primera descarga. Este hecho fue el principal impulsor del desarrollo del DEA y la Desfibrilación de Acceso Público (DAP) en EEUU. Sin embargo, la administración de corriente a través del miocardio no es en ningún caso una intervención inocua, generando daño tisular directamente proporcional a la magnitud de dicha energía. La Desfibrilación efectiva depende de la selección un nivel de Energía que genere un flujo de corriente a través del corazón capaz de lograr el cese de la FV (Desfibrilación) y a la vez cause una lesión cardiaca mínima.

El primer tipo de onda desarrollada con fines terapéuticos, fue la Onda Monofásica (Figuras 6, 7). En este tipo de onda, la energía fluye desde un electrodo hacia el otro, requiriendo altos niveles de energía para producir la Desfibrilación efectiva, habitualmente 360 Joules. Hasta hace algunos años, se utilizaban descargas consecutivas con energía creciente de 200-300-360 Joules, con el propósito de disminuir progresivamente la Impedancia torácica al paso de la corriente.


Durante la última conferencia de expertos se expuso abundante evidencia y estudios al respecto. Una de las principales conclusiones fue que la impedancia torácica no juega un papel importante en el flujo de corriente por lo cual no se recomiendan actualmente las descargas sucesivas con energía escalonada.

Los estudios se centraron posteriormente en la búsqueda de un tipo de onda capaz de generar el mismo beneficio que la onda monofásica, con un menor daño miocárdico. Producto de esto, se desarrolló la Onda de Desfibrilación Bifásica (Figuras
8, 9) , cuya característica principal es el flujo de corriente en ambos sentidos de manera simultánea, requiriendo por ello niveles menores de Energía. Al respecto se desarrollaron múltiples tipos de onda de carácter bifásico, no existiendo aún consenso absoluto de cuál es mejor que otra, ni cuál es el nivel de energía que muestre la mejor relación Beneficio/Daño Miocárdico. La energía a administrar para Desfibriladores de onda bifásica depende de la recomendación del fabricante, sin embargo por consenso se acepta aplicar descargas únicas no escalonadas con un nivel de energía de 200
Joules si no se conoce dicha recomendación.


Para la aplicación de energía se deben tener ciertas consideraciones desde el punto de vista práctico. Se debe ejercer la presión adecuada con las palas contra el tórax del paciente, alrededor de 12 kg, para aplicar la descarga en adultos, con la finalidad de mejorar la adherencia de los electrodos o palas al tórax, además de forzar una espiración y eliminar así el aire que es un mal conductor de corriente. Otra consideración importante es aplicar gel a ambas palas, actuando éste como conductor y aislante, previniendo quemaduras de la piel del paciente. Finalmente, es importante mantener la posición correcta de las palas y una distancia de al menos 20 cm entre

ellas, esto permite que una mayor cantidad de corriente pase a través del corazón (Figura 10). La posición de las palas es Paraesternal Derecha inmediatamente bajo la Clavícula (Pala Esternón) y a la izquierda del pezón en la Línea Media Axilar (Pala Apex). En el caso de utilizar un Desfibrilador Bifásico, no es imprescindible respetar el rótulo de cada pala ya que la energía fluye en ambos sentidos (Figura 11).


Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

La apertura de la vía aérea constituye el primer paso del ABC de la reanimación. Para ello se realiza la Maniobra Frente Mentón y la inspección visual de la cavidad bucal del paciente. De ser necesario se deben retirar cuerpos extraños mediante la maniobra de Dedos en Pinza, o aspirar fluidos y/o secreciones mediante Cánulas de Aspiración Rígidas de tipo Yankahuer (Figura 12). Este dispositivo rígido no colapsable, permite aspirar secreciones espesas, además permite dirigir la aspiración, a diferencia de las sondas de aspiración flexibles (Figura 13).


Otros dispositivos que permiten mantener abierta la vía aérea son la Cánula Orofaríngea (Figura 14) y la Cánula Nasofaríngea (Figura 15). La Cánula Orofaríngea (COF) es un tubo curvo con forma de letra J, que puede abrir la vía aérea sosteniendo la lengua adosada al piso de la boca (Figura 16). Para el uso de la cánula Orofaríngea el paciente debe cumplir 3 requisitos: Inconciencia, Ausencia de Reflejo Nauseoso y Ausencia de Reflejo Tusígeno. Lo primero es elegir la cánula adecuada para el paciente, la que debe tener una longitud igual a la distancia entre la comisura labial y el lóbulo de la oreja del mismo lado, o bien desde los incisivos hasta el ángulo de la mandíbula. Sólo se debe utilizar la cánula del tamaño adecuado, ya que una cánula mas pequeña obstruirá aun más la vía aérea al empujar la lengua hacia atrás, mientras que una más larga hará descender la epiglotis cerrando la vía aérea. La cánula se inserta con la concavidad hacia arriba y se gira en 180° a medida que se introduce para posicionarla en víctimas sin sospecha de trauma (Figura 16). Otra opción es insertarla en de costado con la concavidad hacia fuera y rotarla en 90° para ubicarla. En víctimas con sospecha de trauma y en pacientes menores de 8 años, se debe insertar en la misma forma en que quedará ubicada. Es importante recordar que una vez instalada la COF, no se debe fijar, ya que en pacientes que mejoran su nivel de conciencia pueden inducir vómito y broncoaspiración.


Figura 16. Colocación de la Cánula Orofaríngea en pacientes sin sospecha de trauma.




La Cánula Nasofaríngea (CNF) es un tubo flexible, que se inserta por uno de los orificios nasales y mantiene la apertura de la vía aérea. Es bien tolerada por pacientes concientes, que tosen o que presentan reflejo nauseoso, como también es de utilidad en pacientes que por presentar Trismus no es posible instalar una cánula orofaríngea. Está contraindicada en pacientes con sospecha o evidencia de trauma craneofacial. Para elegir el tamaño adecuado, la cánula debe tener una longitud igual a la distancia entre la narina y el trago de la oreja del mismo lado. Para insertarla se debe lubricar con alguna solución acuosa, para luego insertarla con movimientos rotatorios. De encontrar resistencia se debe retirar 1 cm y volver a intentarlo, de no lograrlo se debe sacar completamente e intentarlo por el otro orificio nasal.

Una vez instalado el dispositivo, COF o CNF, se debe evaluar la calidad de la respiración mediante auscultación de los campos pulmonares y visualización de la expansión torácica. Si la respiración es efectiva se debe administrar oxígeno suplementario a la mayor concentración posible. De no ser una ventilación efectiva, se debe proporcionar Ventilación a Presión Positiva mediante un dispositivo Bolsa Mascarilla, comúnmente llamado Ambú® (Figura 17). Para esto, se debe posicionar la mascarilla con borde flexible sobre el rostro del paciente cubriendo boca y nariz,

generando un sello, tomando como referencia el puente nasal para ello. Utilice la Técnica de la C y la E, con los dedos índice y pulgar forme una letra C y sostenga la mascarilla desde la base, con los demás dedos forme una letra E y traccione desde el borde la mandíbula hacia la mascarilla apoyándose en la puntos óseos (Figura 18). Tenga especial cuidado de no apoyar sus dedos sobre tejidos blandos ya que podría ocluir aún más la vía aérea. Una segunda opción es realizar la ventilación entre 2 operadores, uno encargado de realizar el sello entre la cara y la mascarilla, y otro de comprimir la bolsa (Figura 19). Esta técnica es más efectiva para proporcionar ventilación, pero ocupa un integrante más del equipo de salud. La técnica de ventilación mediante dispositivo bolsa mascarilla no es fácil de aprender ni retener, por lo que requiere la práctica frecuente por parte del los equipos de salud.


Suministre ventilaciones de 1 segundo de duración, sólo con la cantidad de aire necesaria para producir una expansión torácica visible. Recuerde que las bolsas de reanimación de tamaño adulto tienen una capacidad de 1200 a 1500 ml, el volumen corriente normal estimado es de 6 a 7 ml/kg de peso, por lo que queda de manifiesto

es contraproducente comprimir completamente la bolsa en cada ventilación. Suministrar ventilaciones más prolongadas, más frecuentes o más enérgicas, eleva la presión intratorácica, disminuyendo con ello el retorno venoso seguramente ya deficiente. Además, la elevada presión puede abrir el esfínter esofágico inferior con la consiguiente insuflación gástrica y riesgo de broncoaspiración.

Una vez suministrada la segunda ventilación, evaluar la presencia de pulso y/o signos de circulación. Para pacientes con pulso y/o signos de circulación, continúe con el apoyo ventilatorio a una frecuencia de 10 a 12 ventilaciones por minuto o una ventilación cada 6 a 8 segundos proporcionando oxígeno a la mayor concentración disponible. Evalúe completamente al paciente transcurridos 2 minutos.

Para pacientes sin pulso y/o signos de circulación, inicie la RCP en ciclos de 30 compresiones : 2 ventilaciones, reevaluando cada 5 ciclos o cada 2 minutos. Minimice las interrupciones de las compresiones torácicas.



Dispositivos Avanzados para la Vía Aérea

El manejo con dispositivos avanzados para la Vía aérea ha sido por años una de las prioridades en el manejo del PCR, sin embargo no existe evidencia disponible que demuestre que ésta práctica mejora la sobrevida de los pacientes. El manejo con dispositivos para la vía aérea permite administrar compresiones de manera continua, no siendo necesario hacer una pausa cada 30 compresiones para suministrar 2 ventilaciones. Una vez instalado un dispositivo, la frecuencia ventilatoria debe ser de
10 a 12 por minuto para pacientes con pulso/signos de circulación y de 8 a 10 por minuto para pacientes en PCR, de manera asincrónica con las compresiones torácicas.



Intubación Endotraqueal

La Intubación Endotraqueal (IET) es la única técnica que permite proteger y aislar completamente la vía aérea, no obstante el reanimador debe sopesar los riesgos y beneficios de la instalación de un Tubo Endotraqueal (TET), ya que para hacerlo se deben visualizar las cuerdas vocales. La IET es una técnica que requiere entrenamiento supervisado por expertos y práctica frecuente, normas internacionales señalan que una persona con entrenamiento adecuado es aquella que realiza aproximadamente 10 a 12 IET en un año, con las siguientes condiciones: en menos de 20 segundos, en el primer intento y sin ningún tipo de dificultad. Cuando la IET es practicada por personal inexperto, se asocia a una frecuencia inaceptablemente alta de complicaciones, incluso fatales. De lo anterior, se deduce que el lugar óptimo para aprender y practicar la IET no es la Sala de Reanimación del recinto asistencial, sino el Pabellón Quirúrgico con la debida supervisión y asesoramiento del Especialista y con Equipos de Vía Aérea Difícil disponibles.

El TET (Figura 20) es un tubo flexible, hueco, graduado en centímetros en su región externa, con un conector standard en su región proximal y un extremo distal en bisel. Los TET de tamaño adulto tienen además en su región distal un manquito inflable o cuff, que permite sellar la vía aérea. Posee además una línea radio opaca que permite confirmar radiológicamente su posición y un agujero distal lateral denominado Ojo de Murphy. Existen en varias medidas, expresadas en números que denotan su diámetro interno en milímetros (mm), que van desde el 2,5 al 9,0. En términos generales los tamaños 7,0 y 7,5 se utilizan para mujeres adultas y los tamaños 8,0 y 8,5 para hombres adultos. Se debe disponer de distintas medidas antes de intentar la IET.
Para elegir el tamaño del TET en niños, se puede utilizar como referencia la
falange distal del dedo meñique. Una segunda opción es utilizar la fórmula Edad/4 + 4 (niños mayores de 1 año). No se deben utilizar TET con manguito en pacientes menores de 8 años.


Para facilitar la inserción del TET se puede utilizar un conductor o estilete, varilla que al introducirla en el lumen del TET permite darle mayor rigidez y dirigir de mejor manera la dirección durante la IET. La colocación del estilete exige mantener la esterilidad del lumen del TET y situar el extremo del estilete 1 cm antes del ojo de Murphy para prevenir trauma de la mucosa traqueal. El estilete se debe retirar inmediatamente después de insertado el TET, para proceder a la verificación de la posición.

Para realizar la IET se requiere además de un Laringoscopio con hojas de distintos tamaños, desde n°00 a n°4, que funcionen adecuadamente. Existen hojas rectas (Miller) y hojas curvas (Macintosh) (Figura 21), la elección de una u otra depende de la preferencia del operador. Se requieren además una red de oxígeno y sistemas de aspiración disponibles, bolsa de reanimación conectada a oxígeno y cinta o dispositivos comerciales para la fijación del TET.


El TET debe ser entregado al operador encargado de la intubación por un tercero. El operador deberá tomarlo por el extremo proximal no estéril, e introducirlo con la concavidad hacia el costado para no ocluir la visualización de las cuerdas vocales con el propio TET. No debe perder de vista las cuerdas vocales mientras toma el TET, ya que un indicador fiable de la correcta posición del TET es visualizar el paso entre ellas. Se debe situar el TET a una distancia aproximada de 20 cm en las mujeres y de 22 cm en los varones, medidos desde la arcada dentaria e insuflar el manguito con 5 a 10 ml de aire. Otra opción fácil de recordar para determinar la profundidad de inserción del TET en cm, es la fórmula n° TET x 3. El primer intento de intubación debe ser precedido de a lo menos 3 minutos de preoxigenación del paciente, y no debe durar

más de 30 segundos. De requerir más de un intento, se debe nuevamente oxigenar por
15 a 30 segundos al paciente entre ellos.

Un tercer reanimador que no esté proporcionando compresiones ni ventilaciones, puede aplicar Presión Cricoídea o Maniobra de Sellick (Figura 23). Para esto se debe tomar el cartílago Cricoides y llevarlo hacia el plano posterior, esto ocluye el esófago al presionarlo contra la columna cervical, a la vez que lleva la glotis hacia el campo visual del operador que realiza la IET. La maniobra se debe finalizar sólo cuando el TET está colocado y su correcta posición está confirmada.


Una variante de la maniobra de Sellick es la maniobra BURP (Back Up Right Position), la cual consiste en tomar el Cartílago Cricoides y llevarlo en sentido posterior, ascendente y a la derecha, es decir, hacia el campo visual del operador.

Para la confirmación de la correcta posición del TET, se dispone de métodos primarios y secundarios. Los métodos primarios más fiables son la visualización del TET atravesando las cuerdas vocales y la verificación mediante la auscultación de 5 puntos. El primer punto a auscultar siempre debe ser el epigastrio, ya que la auscultación de gorgoteo gástrico al suministrar la primera ventilación indica que se ha intubado el esófago y se debe retirar inmediatamente el TET. Si no se escucha gorgoteo a nivel de epigastrio, se auscultan los siguientes 4 puntos en el siguiente orden: vértice Izquierdo, vértice derecho, base izquierda, base derecha. De encontrarse el TET excesivamente introducido, lo más probable es que su extremo distal se ubique en el bronquio principal derecho debido a su trayecto más directo en relación a la tráquea. Si se presume intubación monobronquial, se debe desinflar el cuff y retirar 1 cm el TET para volver a evaluar mediante auscultación, considerando siempre el contexto clínico del paciente ya que también puede tratarse de alguna situación distinta no dependiente del dispositivo, como obstrucción del bronquio por cuerpo extraño, neumotórax a tensión, etc.

Si están disponibles, deben utilizarse métodos secundarios de confirmación. Entre estos encontramos los Detectores de CO2 al final de la espiración y los Detectores Esofágicos. Los dispositivos detectores de CO2 al final de la espiración de carácter cualitativo (Figura 24) miden mediante cintas colorimétricas la existencia de CO a través del TET, son dispositivos no reutilizables y su fiabilidad es alta en pacientes con circulación espontánea. Los dispositivos cuantitativos (Figura 25) miden el CO2 espirado en mmHg, proporcionando datos más fidedignos. Sin embargo, ambos

sistemas detectores de CO2 pueden dar falsas lecturas, principalmente en pacientes en PCR o con un gran espacio muerto (e.g. Embolia Pulmonar Masiva) donde la producción de CO2 puede resultar insuficiente para ser detectada por el dispositivo.


Una vez instalado el TET y confirmada su correcta posición, se deje fijar con cinta tradicional o con algún dispositivo diseñado para ello. Si el paciente presenta movimiento, es conveniente instalar una COF junto al TET para prevenir que éste sea mordido y se ocluya la vía aérea. Se debe confirmar frecuentemente la posición del TET, especialmente luego de mover al paciente.

Dispositivos Alternativos para el Manejo Avanzado de la Vía Aérea

Como se expuso anteriormente, la IET es una técnica compleja que requiere entrenamiento. Para el manejo de la vía aérea es situaciones de ausencia de un proveedor entrenado en IET, o ante el fracaso de esta técnica, existen dispositivos alternativos como la Mascarilla Laríngea y el Combitubo Esófago Traqueal. Dichos dispositivos no proporcionan las mismas ventajas que el TET, pero constituyen una buena alternativa en las situaciones descritas. Su principal ventaja es la fácil instalación, ya que no requieren la visualización directa de las cuerdas vocales, es decir, se insertan “a ciegas”.

Mascarilla Laríngea (ML)

La Mascarilla Laríngea (Figura 27) está compuesta por un tubo con una extensión en el extremo distal con forma de mascarilla con manguito. El extremo distal se insinúa a la entrada del esófago ocluyendo el paso de aire hacia el tracto digestivo, quedando la abertura de la mascarilla enfrentada a la entrada de la vía aérea (Figura
28). Existen distintas medidas, desde el n°0 al n°6, cada medida para un paciente en relación al peso corporal de éste. El dispositivo se inserta a ciegas siguiendo la curvatura natural de la vía aérea, siendo la sensación de tope el indicador de haber llegado a su posición final (Figura 29), luego se insufla el manguito con la cantidad de aire indicada por el fabricante y se comprueba su posición mediante visualización de la expansión torácica y auscultación de los campos pulmonares. La ineficacia de la ventilación mediante la ML plantea únicamente 2 posibilidades, la rotura del manguito inflable o la mala posición del dispositivo. Es importante recordar que al no ser un dispositivo invasivo, ya que no ingresa a la porción estéril bajo las cuerdas vocales, la auscultación de murmullo vesicular unilateral no representa un problema del dispositivo sino una alteración propia del paciente.


Combitubo Esófago Traqueal (CET)

El Combitubo Esófago Traqueal (Figura 30) es un dispositivo de doble lumen con 2 manguitos insuflables, que posee aperturas laterales para el lumen n°1 de color azul o lumen faríngeo y una apertura distal para el lumen n°2 de color blanco o lumen traqueoesofágico. Existe únicamente en 2 tamaños, por lo que solamente se puede utilizar en adultos. Su uso está contraindicado en pacientes que miden menos de 120 cm y en pacientes con antecedentes de ingesta de cáusticos. Debe ser utilizado solamente por personal entrenado, ya que se han descrito complicaciones graves e incluso mortales, relacionadas fundamentalmente con la inserción. El dispositivo se inserta a ciegas, hasta que la arcada dentaria se sitúa entre las 2 marcas impresas en el tubo. Debido a la anatomía de la vía aérea y a las características del dispositivo, es más probable que el Combitubo ingrese al esófago que a la tráquea (Figura 31). Una vez en su lugar, se insufla el manguito proximal con 85 a 100 ml de aire y el manguito distal con 12 a 15 ml de aire. Se intenta la ventilación por el lumen n°1 visualizando si hay expansión torácica y auscultando en los 5 puntos antes descritos. De no ser así, probablemente se haya intubado la tráquea y se intenta la ventilación por el lumen n°2, repitiendo el procedimiento de confirmación. De existir dudas acerca de la ubicación del dispositivo, éste se debe retirar inmediatamente.


Secuencia de Intubación Rápida










La Secuencia de Intubación Rápida (SIR) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En términos generales, comprende la administración secuencial de un Hipnótico Sedante y un Bloqueador Neuromuscular, con la finalidad de obtener las mejores condiciones para lograr la intubación en el menor tiempo posible y con la menor incidencia de complicaciones. Es importante sopesar los riesgos del bloqueo neuromuscular previo a iniciar la SIR, confirmando la posibilidad de proporcionar ventilación efectiva con dispositivo bolsa mascarilla y la disponibilidad de algún dispositivo alternativo si la IET es fallida. La SIR comprende varias fases, que se describirán a continuación.

Preparación

Consiste en la completa evaluación del paciente, incluyendo preoxigenación, examen físico segmentario, control de parámetros vitales, obtención de accesos vasculares y monitorización electrocardiográfica (ECG) continua.

Premedicación

Determinados pacientes requieren la administración de algunos fármacos previo a la SIR propiamente tal. La laringoscopía puede producir bradicardia por estimulación vagal, por lo que los pacientes con frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto deberán recibir Atropina 0,5 mg ev, repetidos cada 3 minutos hasta lograr una frecuencia cardiaca mayor a 60, con una dosis máxima total de 3 mg. Los pacientes menores de 5 años, debido a su labilidad a nivel del sistema nervioso autónomo, deben recibir Atropina en dosis de 0,02 mg/kg aunque presenten frecuencias cardiacas normales, la dosis máxima es de 0,04 mg/kg.

En los pacientes que cursan con aumento de la Presión Intracraneana (PIC), confirmado o probable, se recomienda el uso de Lidocaína previo a SIR, 3 minutos antes de la Sedación. El uso de la Lidocaína en la SIR no ha mostrado beneficio

absoluto (Clase Indeterminada), pero teóricamente podría prevenir el mayor aumento de la PIC secundario a la laringoscopía. El principal requisito para su uso es la visualización de ritmo sinusal con frecuencia mayor a 60 por minuto en la monitorización ECG. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg ev en dosis única.

Sedación

Una vez premedicado y transcurrido el tiempo señalado se procede a la administración de un sedante. El más disponible por su bajo costo y fácil titulación es el Midazolam. Entre sus ventajas tenemos su corta latencia (2 minutos) y su periodo de acción breve (30 minutos como máximo), además del efecto amnésico anterógrado ampliamente conocido. Entre sus desventajas está la capacidad de producir hipotensión, especialmente en pacientes que cursan con hipovolemia. La dosis recomendada es de 0,1 a 0,3 mg/kg ev, utilizándose la dosis menor para pacientes con presión arterial disminuida o cerca del límite inferior de la normalidad.

Otra alternativa, menos disponible en los establecimientos de menor complejidad, es el Etomidato, anestésico no barbitúrico de acción corta. Su principal ventaja en comparación al Midazolam, es su propiedad de no afectar la función cardiovascular por lo que es seguro en pacientes hipovolémicos y/o hipotensos, a la vez que disminuye el metabolismo cerebral ejerciendo un efecto protector en pacientes que cursan con aumento de la PIC. Está contraindicado en el Embarazo. Su dosis es de 0,3 mg/kg ev, en un rango de 0,2 a 0,6 mg/kg. Su latencia es de 1 minuto y su efecto dura de 3 a 10 minutos.

Una vez administrado el sedante, se debe realizar la maniobra de Sellick si hay un operador disponible para ello, ya que un número de pacientes presentan un grado de relajación muscular secundaria al uso de sedantes. De ser así, esta maniobra debe mantenerse hasta la verificación del TET en su posición correcta.



Bloqueo Neuromuscular

Transcurrido el tiempo de latencia del sedante utilizado, están las condiciones para administrar el bloqueador neuromuscular (BNM). El BNM mas ampliamente distribuido es la Succinilcolina (Suxametonio), bloqueador despolarizante de acción corta que compite con la Acetilcolina por el sitio de unión en la placa neuromuscular. La succinilcolina tiene varias contraindicaciones, que se hacen relativas ante un paciente en riesgo vital que depende del manejo avanzado de la vía aérea para sobrevivir. Entre ellas están la Hiperkalemia, pacientes con aumento de la PIC, grandes quemados desde el 3° día. Una contraindicación absoluta es la existencia de Enfermedades Neuromusculares por el riesgo de Hiperkalemia severa e Hipertermia Maligna. Su dosis es de 1 a 2 mg/kg ev. Su latencia es de 1 minuto y su efecto persiste por 8 a 15 minutos. En pacientes con enfermedad neuromuscular, se puede aumentar la dosis de sedantes para inducir relajación muscular.

Manejo del Paro Cardiorrespiratorio: Enfoque Algorítmico

El enfoque algorítmico del manejo de PCR entrega recomendaciones de manejo, siendo éstas las que han mostrado un mayor beneficio en diversos estudios controlados a nivel mundial. A continuación se entregarán los lineamientos generales contenidos en los denominado Algoritmos Universales (Figura 32 y 33).


Figura 32. Algoritmo Universal PCR Adultos.


Figura 32. Algoritmo Universal PCR Niños.

PCR Presenciado versus No Presenciado

Como se comentó anteriormente, consideraremos PCR presenciado a aquel que no supera los 4 minutos desde el colapso según una fuente fiable. Ante un PCR presenciado, se debe verificar el ritmo lo antes posible mediante las palas del monitor, manteniendo la RCP mientras se dispone de éste. Importante es recordar que la mayoría de los Monitores Desfibriladores encienden en la derivación Palas (Paddles). Ante un PCR de más de 4 minutos de evolución, o de tiempo indeterminado, la recomendación es realizar 2 minutos o 5 ciclos de RCP previo a la verificación del ritmo.

Ritmo Desfibrilable versus No Desfibrilable

Una vez verificado el ritmo, existen 2 caminos a seguir. Para ritmos Desfibrilables como FV, administrar 1 descarga única asincrónica con la energía recomendada para el monitor en uso. Para ritmo TV, de debe buscar la presencia de pulso carotídeo en 5 a 10 segundos, de no encontrarse se debe administrar una descarga al igual que para FV. De no conocerse la recomendación del fabricante del monitor, administrar la descarga con el mayor nivel de energía ofrecido por el desfibrilador (200 Joules para monitores de onda Bifásica, 360 Joules para monitores de onda Monofásica). Para pacientes pediátricos, la dosis de energía es de 2 Joules/kg para la primera descarga y 4 Joules/kg para las siguientes con cualquier tipo de onda. Una vez administrada la descarga, reiniciar inmediatamente la RCP y mantenerla por 2 minutos, comenzando por las compresiones. Aunque la descarga genere Retorno a Circulación Espontánea (RCE), las compresiones torácicas ayudarán a un corazón “aturdido” que acaba de reiniciar su actividad contráctil.


Para ritmos No Desfibrilables como Asistolía, la primera medida es confirmar el ritmo en una segunda derivación, ya que un cable suelto o un electrodo mal colocado podrían mostrar una línea isoeléctrica al monitor. De confirmarse la asistolía, reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas y mantener la RCP por 2 minutos o 5 ciclos. Si el monitor muestra un ritmo organizado distinto de TV se debe buscar pulso carotídeo, de no existir estamos ante una AESP, por lo que se deben reiniciar las compresiones y mantener la RCP por 2 minutos o 5 ciclos. Iniciada la RCP, está indicada la administración de un Vasopresor.


2 minutos o 5 ciclos de RCP, qué hacer

Existen varias intervenciones importantes a realizar durante estos 2 minutos de RCP. Una de las más importantes es establecer los antecedentes del paciente y realizar un interrogatorio dirigido a familiares o acompañantes. Se puede además preparar el manejo avanzado de la vía aérea, conectar los electrodos del monitor si no se había hecho antes, obtener acceso vascular e iniciar la búsqueda de causas reversibles (las H y la T). Es importante que exista un reanimador disponible para relevar al operador que realiza las compresiones una vez finalizados los 2 minutos.

Administración de Fármacos

Considerando que las compresiones bien realizadas generan no mas de un 30% del gasto cardiaco normal, los medicamentos se deben administrar por un acceso vascular idealmente ubicado lo más cercano posible a la circulación central, sin ser diluidos, seguidos de un bolo de 20 ml de solución fisiológica y la elevación de la extremidad por 15 a 20 segundos. Para pacientes pediátricos, debido a la dificultad para establecer acceso vascular, se considera razonable intentar inmediatamente la obtención de un acceso intraóseo. En la actualidad no se recomienda la administración vía endotraqueal, debido a su absorción errática e impredecible.
Durante los 2 minutos de RCP, la droga se debe administrar idealmente apenas
iniciadas las compresiones, para dar un mayor tiempo a que esta droga circule y alcance la circulación coronaria. Es aceptable administrarlas hasta completado 1 minuto de RCP, ya que hacerlo posterior a ello hace muy poco probable que ejerza

efecto una vez terminado el ciclo de RCP. Se debe administrar únicamente 1 droga por cada ciclo de 2 minutos.

Vasopresor, cuando administrarlo

La primera droga de elección, para los 4 ritmos de colapso, es la Adrenalina (Clase IIa). Se debe administrar en dosis de 1 mg ev y se puede repetir cada 3 a 5 minutos. En pediatría, la dosis es de 0,01 mg/kg/dosis con los mismos intervalos de tiempo. Se describe el uso de Vasopresina 40 U ev en dosis única en reemplazo de la primera o segunda dosis de adrenalina, sin embargo esta droga no está disponible en Chile. No se describe el uso de vasopresina en pediatría.

Para Asistolía/AESP se recomienda administrar la primera dosis apenas confirmado el ritmo mientras se realiza RCP, si está disponible el acceso vascular.

Para FV/TVsP existen algunas diferencias. Para las FV/TVsP presenciadas, se recomienda reservar el vasopresor para después de la segunda descarga, ya que sobre el 60% de las FV presenciadas retornan a circulación espontánea luego de la primera descarga, por lo que podríamos estar administrando vasopresores en bolo a un paciente con pulso, aumentando con ello el consumo de oxígeno miocárdico y provocando más isquemia.

Para FV/TVsP no presenciadas, se acepta administrar la primera dosis de vasopresor una vez realizada la primera descarga.



Atropina

El uso de Atropina es Clase Indeterminada, sin embargo se acepta su uso para Asistolía y AESP con frecuencia menor a 60 por minuto en pacientes adultos. La dosis es de 1 mg ev cada 3 a 5 minutos, hasta una dosis máxima de 3 mg (Dosis Vagolítica). Su uso en PCR pediátrico está contraindicado debido a que no ha mostrado beneficio y se asocia a menores tasas de sobrevida probablemente por efecto paradojal. La Atropina no tiene ninguna indicación en FV/TVsP.
FUERA SEGÚN GUIAS 2010
Antiarrítmicos

El uso de antiarrítmicos está indicado después de la segunda o tercera descarga en caso de FV/TVsP, dependiendo del momento en que se administró el vasopresor. Si el vasopresor se administró luego de la primera descarga, considerar el antiarrítmico luego de la segunda descarga si el ritmo es FV/TVsP. Cualquiera sea el antiarrítmico elegido, no debe combinarse con otros antiarrítmicos por el potencial proarrítmico de la combinación de ellos. Los antiarrítmicos No están indicados en Asistolía/AESP.

El antiarrítmico que ha mostrado mejor tasa de retorno a circulación espontánea es Amiodarona (Clase IIb). En adultos en PCR la dosis es de 300 mg ev, pudiendo administrarse una segunda dosis de 150 mg ev 3 a 5 minutos después. La dosis pediátrica es de 5 mg/kg/dosis, dosis máxima 15 mg/kg.

La Lidocaína (Clase Indeterminada) ha perdido terreno ante Amiodarona, reservándose su uso sólo para pacientes con contraindicaciones para Amiodarona o para situaciones de inexistencia de Amiodarona. La dosis de Lidocaína es de 1 a 1,5 mg/kg ev, repetidos cada 3 a 5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg.

Para pacientes con confirmación o sospecha de Hipomagnesemia, como pacientes desnutridos o alcohólicos, como también para pacientes con FV/TVsP refractarias a todas las otras medidas antes descritas, está indicada la administración de Sulfato de Magnesio (Clase Indeterminada) 1 a 2 gr ev. La dosis pediátrica es de 25 a 50 mg/kg. Teóricamente, actuaría como un agente estabilizador de membranas.



Causas Reversibles del PCR

Habitualmente, los ritmos desfibrilables FV/TVsP son secundarios a procesos isquémicos del miocardio que derivan en PCR, sin embargo existen causas que pueden agravar el cuadro.

Los ritmos no desfibrilables Asistolía/AESP con frecuencia son consecuencia de procesos distintos, por lo que resulta primordial establecer la causa y tratarla si es posible. Para ello, existe la nemotecnia de las 6 H y las 6 T ya descritas en el presente documento. Es importante establecer las causas precozmente, ya que de su reversión temprana depende en gran medida el pronóstico del paciente.

Cuidados Post Reanimación

Una vez que el paciente retorna a circulación espontánea, se debe realizar una completa reevaluación, incluido el ABC y el Control de Signos Vitales, como también un examen físico detallado y la toma de exámenes diagnósticos si están disponibles.

Al evaluar los signos vitales, uno de los parámetros más importantes que determinarán las medidas terapéuticas post reanimación es la Presión Arterial. En pacientes hipotensos se prefiere la administración de cristaloides en bolos de 200 a
250 ml seguidos de una reevaluación, a menos que existan contraindicaciones como congestión pulmonar. Se pueden repetir los bolos de cristaloides cada 15 minutos hasta la mejoría de la Presión Arterial, o hasta la aparición de congestión pulmonar.

En los pacientes hipotensos que presentan congestión pulmonar, se puede iniciar la infusión de drogas vasoactivas como Adrenalina o Dopamina. La Adrenalina se administra en infusión ev continua en dosis de 2 – 10 gamas/minuto, titulando según la respuesta. El efecto se consigue luego de 2 minutos de iniciada la infusión, lo que permite una fácil titulación. Una manera rápida de preparar la infusión es diluir 1 mg. de Adrenalina en 500 ml se Solución Fisiológica, logrando una concentración de 2 gamas/ml. Luego, una infusión de 1 ml/min corresponda a una dosis 2 gamas/min.

Si se opta por la infusión de Dopamina, se deben tener claros algunos puntos. La Dopamina se administra en dosis de 2 a 20 gamas/kg/min, ejerciendo distinto efecto dependiendo de la dosis utilizada. La Dosis Renal va de 2 a 5 gamas/kg/min, favorece la perfusión esplácnica y renal aumentando en teoría la diuresis, lo que no es el efecto buscado para el paciente que estamos tratando. La Dosis Beta va de 5 a 10 gamas/kg/min, generando estimulación de receptores Beta-Adrenérgicos y en menor medida Alfa-Adrenérgicos, es decir, aumento de la frecuencia cardiaca y en menor medida vasoconstricción. La Dosis Alfa va de 10 a 20 gamas/kg/min, genera estimulación Alfa-Adrenérgica mayor que Beta-Adrenérgica, generando intensa vasoconstricción.

Cualquiera sea la droga vasoactiva utilizada, se debe considerar siempre su potencial arritmogénico directamente proporcional a la dosis utilizada, por lo que su uso no es una práctica rutinaria. Sin embargo, lograr la estabilidad hemodinámica es una prioridad.

En el caso de pacientes que durante el PCR cursaron con ritmos reversibles con descargas, se debe considerar el uso de antiarrítmicos. Como se mencionó anteriormente la combinación de drogas antiarrítmicas aumenta el riesgo de provocar nuevas arritmias, incluso más graves y difíciles de tratar. De haber utilizado algún antiarrítmico durante el manejo del PCR, se debe continuar en el periodo post reanimación con una infusión continua del mismo fármaco.

Para el caso de Amiodarona, se debe administrar una dosis de carga de 150 mg ev en 10 a 15 minutos, si esta no fue utilizada durante el PCR y si no hay contraindicaciones como hipotensión. De haberse utilizado durante la reanimación, se considera que el paciente ya fue cargado y se instala solamente la infusión continua. La dosis de infusión recomendada es 1 mg/minuto durante las primeras 6 horas, seguida de 0,5 mg/min durante las siguientes 18 horas. La dosis máxima es de 2,2 gr/día.

En caso de utilizar Lidocaína, se recomienda administrar una dosis de carga es de 1 a 1,5 mg ev si no se utilizó durante el PCR. De haberse utilizado durante la reanimación, se instala una infusión continua de 1 a 4 mg/minuto por a lo menos 6 horas.

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