Puede ser de varias etiologías la más importante las bacterianas.
Es una emergencia pediátrica.
Tiene una tasa de mortalidad de 30 %
Aislamiento del agente etiológico
Inicio del tratamiento empírico ( idealmente a los 30 minutos después del diagnostico)
Conocer el síndrome de meningitis aséptica
Que necesite tratamiento antibiótico ( meningitis tuberculosa)

MENINGES

Aracnoides
Piamadre
duramadre

DEFINICION

Inflamación de las meninges que cubren los constituyentes del SNC a causa de un proceso infeccioso.( puede ser bacteriano, viral, tuberculoso, micótico)
La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven.

EPIDEMIOLOGIA=ETIOLOGIA
La meningitis bacteriana, su proceso es mucho mas grave en los niños y porque tiene una posibilidad de tratamiento.

Bacterias
Streptococcus pneumoniae o neumococo(es la principal causa de meningitis bacteriana)
Neisseria meningitidis o meningococo.
Haemophilus influenzae
Streptococcus (grupo B) Recién nacido.
Bacilos gram negativos 


 
*      Staphylococcus aereus
*      Listeria monocytogenes
*      Micobacterias TBC
2 GRUPOS DIAGNÒSTICOS

1.-MENINGITIS BACTERIANAS:

*      En general, las meningitis bacterianas son de inicio agudo, de menos de 24 horas de evolución,
*      Pueden tener una característica subaguda entre 1 a 7 días.
*      Generalmente presentan cultivos o tinción de Gram +

2.-SINDROME DE MENINGITIS ASEPTICA:

*      Causada generalmente por virus
*      Generalmente tiene cultivos negativos excepto si se trata de hongos o Tuberculosis.


MENINGITIS BACTERIANA
INCIDENCIA Y FRECUENCIA POR EDAD

RECIEN NACIDO
LACTANTE MAYOR Y PREESCOLAR 1 A 5 años
ESCOLARES Y ADOLESCENTES

E. coli.
Streptococcus (grupo B)
Listeria monocytogenes
Enterococo spp.



Meningococo
Haemophilus influenzae
Neumococo






Meningococo ( en estos últimos 3 a 4 años ha bajado su tasa de infecciosidad)

Neumococo






*      Cocos Gram. Positivos en racimos: Neumococo
*      Cocos Gram. Positivos en  cadenas: Staphylococcus
*      Diplococos Gram. negativos: Gonococo y Meningococo.
*      Bacilos Gram. negativo: E. coli.
*      Coco bacilos Gram. negativo: Haemophilus influenzae


AGENTES ETIOLÒGICOS DE MENINGITIS BACTERIANA

*      Estreptococo pneumoniae o neumococo (38%).
*      Neisseria meningitidis  o meningococo (14%).
*      Haemophilus influenzae (4%).
*      Estafilococo (5%).
*      Mycobacterium tuberculosis desconocido

FISIOPATOLOGIA

Generalmente las bacterias pueden ingresar al organismo por 3 vías:
  1. Hematógena: es la más frecuente.
  2. Por foco contiguo ( otitis media o infección de cabeza y cuello)
  3. Por implantación directa del MO en el SNC ( trauma, cirugías)

FISIOPATOGENIA:
Cumple 6 etapas:
  1. Fijación a las células epiteliales de la mucosa orofaringea.
  2. Trasgresión de la barrera mucosa.
  3. sobrevida en torrente sanguíneo ( evitando la fagocitosis)
  4. Llega al líquido cefalorraquídeo
  5. Tiene alta sobrevida en líquido cefalorraquídeo sobre todo los neumococos.
  6. Va a lograr producir meningoencefalitis o meningitis.

CLINICA

Presentación Aguda de las meningitis bacterianas:
*      Fiebre
*      Cefalea
*      Vómitos ( explosivos)
*      Fotofobia
*      Rigidez de nuca ( se produce al irritarse las meninges, alteran la contractura de los músculos)
*      Signos meníngeos positivos.( niños grandes)
*      Fontanela abombada ( lactantes)

SINTOMAS DE MENINGITIS

EN LOS NIÑOS MAYORES
*      Vómitos
*      Fiebre alta ( > a 39, 5ª)
*      Cefaleas
*      Rigidez de nuca
*      Fotofobia
*      Compromiso del estado general y letargia
*      Dolor de articulaciones
*      Convulciones.

LACTANTES
*      Fiebre
*      Escalofríos
*      Rechazo alimentario o vómitos
*      Llanto incontrolable y agudo
*      Fontanela abombada
*      Opistotono.
*      Letárgicos
*      Dificultad despertar
*      Lesiones petequiales o purpuritas
*      Los lactantes no van  a presentar los mismos signos síntomas que los niños mayores
*      La rigidez de nuca se evalúa cuando existe una resistencia a la presión pasiva de la nuca.

SIGNOS MENINGEOS
1.-Signo de Brudzinski:
Presenta flexión espontánea de las caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente.
Se presenta cuando estando acostado el niño, uno le dobla la cabeza y éste automáticamente dobla la rodilla (por la inflamación, hay una irritación de la parte muscular de la columna vertebral)


2.-Signo de Kernig:
Presenta resistencia a la extensión pasiva de la pierna a nivel de la rodilla cuando uno trata de doblarla.


DIAGNOSTICO MENINGITIS BACTERIANA

      Muestras de LCR: Generalidades
      Realizar Gram.: Previo tiene una sensibilidad del 80%
   Sin tratamiento antibiótico.
      Cultivo: agar sangre, agar chocolate y caldo tioglicolato.
      Búsqueda de antígenos: coaglutinaciòn, aglutinación del látex, CIE ( test de antigeno)

TEST DIAGNÒSTICO PARA MENINGITIS…. PUNCIÒN LUMBAR.

La punción lumbar va a tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo para confirmar:
1.      La presencia o no de meningitis.
2.      Para distinguir en forma urgente si es  meningitis bacteriana o viral.
Se inserta una aguja entre el 3er y 4to espacio lumbar (sentado o en posición fetal) y se colecta 0,5 cc en 2 a 3 frascos estériles de muestra.
(1 frasco para el citoquímico, otro para el cultivo y un tercer frasco para otro examen solicitado especial)

LCR EN MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL




NIÑO NORMAL
RECIEN
NACIDO
MENINGITIS BACTERIANA
MENINGITIS
VIRAL
Presión
5 -20 cm H2o
5 - 30
> 20
Normal
Células leucocitos
5-10 mm3
0 – 30
>1000
10 - 10000
Predominio de las células
1%
2- 3%
>60% Polimorfonucleares
>60 Mononucleares
Proteínas
15 – 50 gr. /l
20 - 140 gr. /l
>100 gr. /l
50 - 100 gr. /l
Glucosa
40 – 80 mg/dl
30 - 120 mg/dl
<30 mg/dl
Porque necesitan glucosa para su proceso biologico
>30 mg/dl

DIAGNOSTICO

*      Se debe realizar además 2 hemocultivo de sangre periférica porque generalmente las meningitis bacterianas que viajaron por vía hematógena no se puede encontrar el germen en la sangre.
*      Exámenes generales:
Hemograma: con leucocitosis y desviación izquierda (es un aumento de formas inmaduras la serie mieloide., segmentados y baciliformes), orientan a infección bacteriana
PCR: Reactante de fase aguda que aumenta en la infecciones bacterianas.
ELP (hiponatremia), GSA, (acidosis metabólica), pruebas de coagulación (coagulación intravascular diseminada), que ayuden a evaluar algunas complicaciones.


AISLAMIENTO DEL MICROORGANISMO
 
     BACTERIAS:

*      Streptococcus pneumoniae se aisla en cultivo agar sangre (ideal evaluar CIM para ver la resistencia de los antibioticos del neumococo)
*      Haemophilus influenza: se evalúa si hay o no producción de betalactamasas.
*      Neisseria meningitidis: evalúa la sensibilidad a la penicilina. 

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Streptococcus pneumoniae
CIM
MINIMA SUCEPTIBLE
Menor a 0,1 ug/ml
INTERMEDIO
Entre 0,1  y 1 ug/ml
RESISTENTE
Mayor a 2 ug/ml


MICOBACTERIAS

*      El laboratorio es de moderada utilidad
*      Tarda 4 a 8 semanas. en dar positivo los cultivos
*      El ADA (adenosina deamidasa): enzimas que produce linfocitos T activados. S y E del 90 %. Puede ser útil.

TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana aguda y subaguda (pleocitosis que es la cantidad de células en el LCR importante > 1000), Gram. y/o cultivo positivo, requiere de tratamiento antibiótico:

*       Tratamiento empírico: Ceftriaxona (ACANTEX) y Vancomicina. (hace 2 años solo era ceftriaxona, pero por la resistencia al neumococo a la cefalosporina, se debe asociar a vancomicina.
*      RN: Ampicilina ( para la listeria en el RN) mas Cefotaxima.(para cubrir los gram – y los estreptococos)








Tinción de Gram
Organismo probable
ATB provisional
Diplococo gram positivo
S. Pneumoniae (neumococo o coco en racimos)
 Vancomicina màs ceftriaxona o cefotaxima.
Cocos Gram-positivos
S Aureus
S epidermidis
Vancomicina
Diplococo Gram-negativo intracelular
Neisseria meningitidis
Cefotaxima o ceftriaxona.
Bacilos Gram-negativos
Escherichia coli  y otros Gram-negativos (Pseudomona Aeruginosa).
Cefotaxima o ceftriaxona (ceftazidima si Pseudomona Aeruginosa).












COMPLICACIONES DE MENINGITIS BACTERIANAS

*      Abscesos epidurales.
*      Empiema subdural.
*      Abscesos cerebrales.
*      Trombosis de los senos venosos.
*      Infartos secundarios a vasculitis.
*      Sepsis bacteriana.

ABCESO ENCEFALICO

Es un proceso  supurativo focal del parénquima encefálico

PATOGENIA

*      Generalmente se asocia con un foco supurativo contiguo
*      Con diseminación hematógena
*      Posterior a traumatismo

Se inflama las meninges, se produce la meningitis y ese germen se ubica y encapsula dentro del cerebro
Produciendo material purulento por la destrucción de la célula y formando el absceso.

Se presenta frecuentemente en orden:
  1. lóbulo frontal
  2. lóbulo temporal
  3. Frontoparietal
  4. parietal
  5. Cerebelosa
  6. lóbulo occipital          

Trastorno predisponerte
Sitio del absceso
Microbiología
*      Otitis media/ mastoiditis
*      Sinusitis frontoetmoidal
*      Sepsis dental
*      Traumatismo penetrante/posQX 
*      Cardiopatía congénita
*      Abceso de pulmón-empiema
*      Endocarditis Bacteriana
*      Inmunodeprimido 

*      Lob. Temporal /cerebelo
*      Lóbulo frontal 
*      Lóbulo frontal
*      Relacionado a herida 
*      Rela. Art.c erebral media común, ó cualquier sitio
*      Idem
*      Idem
*      Idem 

*      Estrepto/Bacteroides.
*      Estrepto,Bacteroides/Saureus/ Haemophilus 
*      Fusobacterium/bacteroides
*      S.aureus/Enterobacteias/Clostridium 
*      S.viridans/anaerobios/Haemophilus
*      Fusobacterium/Nocardia/Estreptococos
*      Streptococcus/S.aureus
*      Toxoplasma/hongos/enterobacterias/
Nocardia 


 DIAGNÓSTICO
*      Leucocitosis en sangre periférica
*      NO PUNCION LUMBAR
*      TAC/RMN: centro hipodenso (leucocitos y centro necróticos) con refuerzo periférico anular rodeado de región hipodensa (edema encefálico)
*      Tratamiento antibiótico :siempre combinado
*      Aspiración/biospsia/excisión del abceso.
*      Mortalidad promedio aún con tratamiento: 24%
SÍNDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA (GRAM Y CULTIVOS NEGATIVOS)

*      Causas que requieran antimicrobianos:
*       Meningitis
Parcialmente tratada, Focos supurativos parameníngeos, Micobacterium tuberculosis
*      Hongos, Amebas, Sífilis, HSV 1 y 2.

MENINGOENCEFALITIS (VIRUS)

*      Ingresan por vía hematógena. Sitio de entrada: tracto respiratorio (ENTEROVIRUS)
*      (TTO: SINTOMATICO: reposo, analgésico, y evitar los vómitos)
*      Por vía anterógrada: rabia ( el paciente se muere), polio ( queda con muchas secuelas)
*      Por vía retrógrada: (reinfección)virus herpes simple y Zoster
*      Por vía nervios olfatorios: amebas de vida libre.

Producen: reacción inflamatoria de meninges y encéfalo, degeneración neuronal, afectación inflamatoria perivascular, a veces desmielinización, necrosis.

Encefalitis pos infecciosa: infiltrado mononuclear perivascular y desmielinización nerviosa, virus paperas, rubeola.

AGENTES MÁS FRECUENTES

*      TOGAVIRIDAE: Alfavirus: equina del este, oeste y venezolana.
*      FLAVIVIRIDAE: St. Louis
*      LYSSAVIRIDAE: Rabia
*      PARVOVIRIDAE: Coxsakie, Enterovirus, Echo, poliovirus.
*      ARENAVIRIDAE: Virus Junín
*      HERPETOVIRIDAE: Herpes simple tipo 1, Varicela zoster, Epstein barr
*      OTROS: Retroviridae, adenovirus, Rubéola, Influenza A y B, Sarampión, Parotiditis.

En Chile no se ha visto meningitis por influenza, sarampión o parotiditis.

LCR EN MENINGOENCEFALITIS (VIRUS)

*      Pleocitosis variable (entre 10 a 10000 células)
*      Con predominio mononuclear ( linfocitos y monocitos)
*      Proteinorraquia elevada entre 50 y 100.
*      Glucorraquia normal.> de30.
*      Se debe realizar:
1.      RCP (reacción de cadena de la polimerasa) y cultivo viral. (en Chile se puede identificar: Enterovirus, herpes 1 y 2 , varicela)
2.      Tinta china ( hongos)
3.      BAAR
4.      Ex. En Fresco para amebas de vida libre
5.      Biopsia encefálica.
6.      basiloscopia: TBC

TRATAMIENTO

*      En general, la meningoencefalitis viral (enterovirus) solo asintomático: analgésico, hidratación, reposo.
*      Si existe sospecha o compromiso de conciencia, convulsiones, vómitos que no seden y el líquido cefalorraquídeo tiene características virales, sospechar de herpes. Tratamiento :
Aciclovir EV 30mg/Kg o 1500 mg/ m2

Las meningitis tuberculosas son muy graves y requieren tratamiento antituberculoso al igual que los hongos.

Siempre que se sospeche de una meningitis Aséptica pensar en un virus, herpes, hongos, TBC y amebas.
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