GENERALIDADES

Es tan antigua la epilepsia que desde el año 2080 A.C. en el código de Hamurabi ya se hablaba de esta dolencia y sus regulaciones sobre el matrimonio entre personas que la padecían. Hipócrates (460-357 AC) fue el primero que considero a la epilepsia como una enfermedad cerebral. Ya en nuestra era, después de un periodo de incertidumbre, Charle 1e Pois (1563-1636); establece con claridad que las epilepsias son de origen cerebral; Jackson considero como una manifestación ocasional, excesiva y desordenada del tejido nervioso. Berger el año de 1926 introdujo el EEG registrando por primera vez una descarga paroxística constituyendo así un importante instrumento para el entendimiento de las crisis epilépticas.

Desde esa época hasta la actualidad el progreso tanto medico como tecnológico ha sufrido notables avances; sin embardo es preocupante que la incidencia de pacientes con epilepsia sea cinco a diez veces mayor en los países subdesarrollados que en los desarrollados. Sin duda alguna que en nuestro país este es un problema de salud pública que no ha sido reconocido debidamente.

Las pobres condiciones de atención médica en nuestros servicios de salud han llevado a una sobresimplificación tanto de los procedimientos de diagnóstico como de tratamiento, y se puede comprobar que muchos pacientes con crisis no llevan un tratamiento adecuado. Es frecuente el uso irracional de los medicamentos antiepilépticos, su administración en dosis insuficientes o en combinaciones totalmente absurdas.

De otro lado, en un país carente de empleo, se ve jóvenes y adultos en plena etapa productiva que no tienen esperanza de conseguir trabajo debido a sus crisis, y si lo tienen corren el gran riesgo de perderlo luego de presentar una crisis mientras cumplen con sus responsabilidades. Pero más seria es aún la situación del niño con epilepsia que no puede continuar sus estudios, que no rinden adecuadamente, que tienen problemas de comportamiento e inclusive se ven jóvenes que no siguieron sus estudios por “consejo” médico. Reconocido esta que la epilepsia es una enfermedad que puede y debe ser prevenida, no de otra manera se explica entonces la drástica reducción de su incidencia en los países desarrollados. Esto con toda seguridad se debe a un mejor control de la madre gestante, mejores condiciones de parto y atención del recién nacido, una mejor prevención de accidentes de tránsito, medidas adecuadas para cubrir los accidentes de trabajo y lo que es más importante un mejor control de las enfermedades infecciosas en general y del cerebro y meninges en particular. Recordemos que la primera causa de epilepsia en el adulto en nuestro medio es la cisticercosis, enfermedad que bien puede prevenirse.

Siendo los desordenes epilépticos de una complejidad que hace muchas veces indispensables la atención especializada para un diagnóstico definitivo, hay que tener en cuenta que el problema se vuelve más complejo aún si consideramos al paciente con epilepsia en relación con su familia, su trabajo, la sociedad y su tratamiento. Este último debe durar años, lo cual hace imprescindible una óptima coordinación entre los niveles de atención médica. Sólo una atención sistemática puede garantizar el éxito del manejo global del paciente.

CONCEPTOS BÁSICOS

Crisis cerebral: Ataque de origen cerebral, que afecta a una persona en aparente buen estado de salud y que consisten en fenómenos anormales súbitos y transitorios de tipo motor, sensitivo-sensorial, autonómico o psíquico, como resultado de una disfunción cerebral transitoria, parcial o generalizada. Las crisis cerebrales pueden ser:

1. Crisis de origen epiléptico
2. Crisis de origen anóxico
3. Crisis de origen toxico
4. Crisis de origen metabólico
5. Crisis de origen psíquico
6. Crisis de origen hípnico
7. Crisis de origen vascular
8. Crisis cerebrales de origen indeterminado
CRISIS EPILÉPTICA: Es el resultado de una descarga transitoria, brusca, anormal por su intensidad e hipersincronía, de un grupo neuronal, que causa súbitamente un fenómeno neurológico (motor, sensorial, autonómico o psíquico) también transitorio.



EPILEPSIA: Afección neurológica caracterizadas por la repetición de crisis epilépticas, las cuales no son provocadas por ninguna causa inmediata identificada.
Es importante considerar que crisis múltiples ocurridas en un día y el status convulsivo, son considerados como una sola crisis. Además se debe tener en cuenta los siguientes conceptos:

Epilepsia Activa, cuando una persona con epilepsia ha tenido al menos una crisis epiléptica en los cinco años anteriores, independientemente del tratamiento antiepiléptico.

Epilepsia en Remisión, cuando el paciente que padece de epilepsia, no tiene crisis por mas de cinco años y que esta recibiendo tratamiento antiepiléptico.

Crisis Única o aislada, se define a una o más crisis que ocurren en un lapso de 24 horas.


EPIDEMIOLOGÍA

Hay tres formas de describir la frecuencia de la epilepsia en las poblaciones: prevalencia, incidencia e incidencia acumulativa. La prevalencia se define como la proporción de una población afectada con epilepsia en un tiempo preciso, restringido a aquellos individuos que han tenido crisis en los últimos 5 años, estando o no bajo tratamiento anticonvulsivo. Se considera en remisión, aquellas pacientes sin crisis en los últimas 5 años, y por lo tanto no deben incluirse como casos prevalentes. La prevalencia de la epilepsia en los países industrializados oscila entre 4 a 3 por 1000 habitantes y hasta 57 por 1000 habitantes en los países en vías de desarrollo. Aunque estos estudios no son comparables en una manera estricta en sus definiciones, estructura poblacional, indicadores de salud, ni en los criterios de inclusión, es sugestivamente más alta la prevalencia de la epilepsia en los países en vías de desarrollo.

La Tabla No. 1 muestra algunos estudios de prevalencia en países latinoamericanos realizados entre 1989 y 1994 cuya metodología de investigación epidemiológica se basa en el protocolo de la Organización Mundial de la Salud.


Tabla No. 1.

PREVALENCIA DE EPILEPSIA EN PAISES LATINOAMERICANOS
PREVALENCIA X 1000 HABITANTES

PAIS
Prevalencia
Argentina
Bolivia
Brasil
Colombia
Chile
Ecuador
Ecuador *
Guatemala
Honduras
México
Panamá ('Semiurbano)
Panamá (Guaymi)
Perú
Uruguay
Venezuela
13
20
13
13.2 - 21.4
17.7
7.1 - 17.7
8
8- 19
17
18
22
57
12- 16
9.1 - 11.5
17.5



 

 

CLASIFICACIÓN CLÍNICA


I. Crisis parciales


A.   Crisis parciales simples (sin compromiso de conciencia):

1.    Con signos motores:
Con o sin trastorno de la marcha, versivas, postural, fonatorias.
2.    Con síntomas sensoriales somáticos o especiales:
Somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, vertiginosas.
3.    Con síntomas o signos autonómicos.
4.    Con síntomas psíquicos.

B.    Crisis parciales complejas (con compromiso de conciencia):
    
1.    De inicio parcial simple conciencia.
2.    Con compromiso de desde el inicio.
3.    Crisis parciales secundariamente generalizadas.

II. Crisis generalizadas
    A. Crisis de ausencias.
          1.- Ausencias típicas
          2.- Ausencias atípicas.




  B. Crisis mioclónicas.
    C. Crisis clónicas.
    D. Crisis tónico-clónicas.
    E. Crisis atónicas.

III. Crisis epilépticas no clasificadas.

ETIOPATOGENIA


1.  Epilepsias idiopáticas o primarias, cuando se presenta:

-  Crisis generalizada tipo ausencia y/o tónico-clónicas desde la niñez o adoles­cencia.
-  Examen neurológico y de las funciones mentales normales.
-  EEG con complejos específicos generalizados (Vg. punta onda de 3 Hz)
-  Historia familiar de crisis similares.
-  Exámenes auxiliares negativos.

2.  Epilepsias criptogenéticas, cuando el paciente presenta:

-Crisis convulsivas generalizadas que comienzan después de los 20 años, y/o crisis parciales a   cualquier edad.
-Examen neurológico y exámenes auxiliares (LCR. TAC, Arteriografía) no demuestran patología intracraneal o sistémica.
-El EEG puede mostrar anomalías focales o difusas inespecíficas.

-Durante el seguimiento, muchos de estos pacientes pueden pasar a la categoría siguiente.

3.   Epilepsias sintomáticas o secundarias, cuando son de causa definida, siendo según la edad de comienzo y por orden de importancia las siguientes:


Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Asfixia perinatal
Trauma perinatal
Infección perinatal
Malformación cerebral
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Otros disturbios metabólicos tempranos.
Infección temprana
Disturbio electrolítico
Hipocalcemia (Alimentaria)
Kernicterus
Malformación cerebral.
Infección del sistema nervioso
Colección subdural postinfección
Malformaciones cerebrales.


Cuarto mes a dos años:

-  Convulsiones febriles
-  Infección del sistema nervioso
-  Epilepsia residual debido a daño temprano del SNC (parálisis cerebral)
-  Problemas cardiovasculares: oclusión arterial, trombosis venosa.
-  Errores innatos del metabolismo
-  Desórdenes neurocutáneos.

Tres a diez años


-  Epilepsia residual a daño temprano del SNC (parálisis cerebral)
-  Trauma.
-  Errores innatos del metabolismo
-  Desórdenes neurocutáneos
-  Infección del SNC
-  Intoxicación del SNC (plomo, etc.)

Once a veinte años


-  Epilepsia generalizada primaria.
-  Trauma.
-  Epilepsia residual a daño temprano del SNC (parálisis cerebral)
-  Infección del SNC.
-  Malformación arteriovenosa.

Veintiún a cuarenta años


-  Cisticercosis
-  Trauma.
-  Tumor cerebral.
-  Alcoholismo crónico (en ciertas áreas en primer lugar)
-  Epilepsia residual a daño temprano del SNC (parálisis cerebral)
-  Malformación Arteriovenosa.

Cuarenta y uno a sesenta años


-  Cisticercosis.
-  Tumor cerebral.
-  Alcoholismo crónico.
-  Trauma.
-  Enfermedad vascular (también vasculitis)

Mayores de sesenta años


-  Arteriosclerosis cerebral.
-  Tumor cerebral primario.
-  Tumor cerebral metastásico.


DIAGNOSTICO

Debe precisarse con claridad,  si se trata realmente de crisis epilépticas, la clase de crisis que presenta el paciente y la naturaleza patológica de la lesión o enfermedad causal. Para ello es fundamental lo siguiente:


a)         Anamnesis:

El diagnóstico de la epilepsia y de las crisis epilépticas es eminentemente clínico. Se hace por la descripción que el paciente o de preferencia los testigos, hacen del trastorno neurológico que motiva la consulta. La anamnesis debe esclarecer:
- Si la crisis es única o recurrente.
- La exclusión de los trastornos paroxísticos no epilépticos
- La tipificación de la crisis epiléptica.

b)Examen clínico:

Esta orientado a investigar signos de enfermedad residual o evolutiva como causa de las crisis epilépticas, estos signos pueden se de localización intracraneal (signos de hipertensión endocraneana, signos motores, sensitivos o de otra función cortical que represente lesión cerebral) o signos de origen sistémico (estigmas degenerativos, síndromes neurocutáneos). El examen físico debe ser completo, lo mismo que el examen neurológico

c)Exámenes auxiliares:

Confirman la naturaleza epiléptica de la crisis:
   -Electroencefalograma, el que debe ser realizado con las técnicas normadas por la             
    Federación Mundial de Electroencefalografía y Neurofisiología clínica.

Sirven para investigar la patología causal:
-Tomografía axial computada: se empleará en todos los casos excepto en presencia evidente de enfermedad residual antigua. Debe tenerse en cuenta que la TAC es negativa en los casos de epilepsia de causa no conocida, y en el 50% de los casos dc epilepsia del lóbulo temporal y en el síndrome de Lennox-Gastaut. Una TAC negativa hace improbable tumor cerebral, absceso, hematoma subdural, malformación arteriovenosa y destrucción masiva del cerebro. Es importante hacer notar que el diagnóstico de cisticercosis cerebral, la causa más común de epilepsia en el adulto en nuestro medio, solo puede hacerse por tomografía.
- Arteriografía: sirve para la investigación de pequeñas malformaciones arteriovenosas y para   delimitar tumores cerebrales.
-  Resonancia magnética nuclear: solo en casos seleccionados por su alto costo.
-  Otros: LCR, Rx cráneo.


TRATAMIENTO

a)Principios Básicos para el Uso de Antiepilépticos.
Los esquemas terapéuticos deben basarse en ciertos principios, de los cuales los siguientes son los más importantes:

1.  El problema clínico que plantea el manejo del paciente con epilepsia es complejo por si mismo, y puede tomarse aún más complicado por la administración de medicación antiepiléptica.
2. Todo paciente con cualquiera de las formas requiere de tratamiento farma­cológico, el cual puede durar años o décadas; su descontinuación requiere opinión especializada.
3.  El paciente debe conocer todo lo posible acerca de sus crisis, desde lo que significa el término epilepsia, sus posibles causas y mecanismos, hasta la necesidad de usar los medicamentos y las consecuencias de no tratarse adecuadamente.
4.   El médico debe conocer todo lo concerniente al medicamento que indica. Debe conocer  acerca de sus indicaciones, dosis, presentaciones, su farmacocinética y sus efectos adversos.
5.   La  monoterapia es preferible y superior en todo sentido a la politerapia, y en algún caso podría ser necesario usar dosis máximas de un medicamento. Por principio debe evitarse el uso de medicamentos innecesarios, como vitaminas, tranquilizantes o estimulantes, o anodinos como los  “tónicos cerebrales”.

b)Indicaciones de la Medicación Antiepiléptica.

Los medicamentos antiepilépticos se usan según el tipo de crisis, casi siempre inmediatamente después de hacerse el diagnóstico. Solo en caso de tratarse de una crisis única, con exámenes negativos (EEG y TAC) es recomendable posponer el tratamiento.
Según el tipo de crisis, están indicados:

Crisis parciales:                                  Carbamazepina  (10 a 30 mg/kg/día)
                                                           Fenitoina. (3 a 8 mg/kg/día)
                                                           Valproato de sodio. (15 a 60 mg/kg/día)

Crisis generalizadas:                          Fenitoina (3 a 8 mg/kg/día)
                                                           Carbamazepina (10 a 30 mg/kg/día)
                                               ­            Valproato de sodio (15 a 60 mg/kg/día)
                                                           Fenobarbital. (2 a 5 mg/Kg/día)

Ausencias:                                          Valproato de sodio (15 a 60 mg/kg/día)

Mioclonías:                                        Valproato de sodio (15 a 60 mg/kg/día)

Mixtas o múltiples:                            Valproato de sodio (15 a 60 mg/kg/día)
                                                            Politerapia

También contamos ahora con los nuevos antiepilépticos, los cuales inicialmente estaban indicados como tratamientos coadyuvantes a los fármacos tradicionales y estos son:
Gabapentina : 300 a 3600 mg/día
Oxcarbamacepina: 600 a 2400 mg/día
Lamotrigina: 1 a 3 mg/día
Topiramato: 200 a 400 mg/día

Todos estos fármacos se encuentran en nuestro medio, tiene indicaciones más limitadas y el principal problema es su acceso por su mayor costo.
c)Precauciones Rutinarias Paciente.

Con la finalidad de mejorar la calidad de vida del paciente y en alguna medida contribuir a evitar las crisis, el paciente debe tomar ciertas precauciones como son las siguientes:

1. Dormir el tiempo más adecuado a su ritmo personal.
2.  Evitar las bebidas alcohólicas y si es preciso el tabaco.
3.  No excederse en la ingesta de líquidos.
4. Ser consciente acerca del manejo de vehículos principalmente motorizados, evitándolos hasta que las crisis hayan dejado de presentarse por lo menos dos años.
5.   Practicar deporte, evitando aquellos que impliquen riesgo como ciclismo, natación, caza submarina, entre otros.
6.  Debe llevar una vida marital y sexual normal. El embarazo no necesa­riamente complica el problema de crisis, pero la gestante debe tener una vigilancia más estricta.
7.   El niño con epilepsia no debe ser sobreprotegido ni ignorado debe recibir un trato similar a sus hermanos.
8.  El paciente debe estar convencido de la necesidad de tomar sus medicamentos, pues de ello dependerá su seguridad y el desarrollo de sus capacidades personales.

d) Errores en la Terapia Antiepiléptica.

Es común observar en la práctica médica una serie de errores que explican en muchos de los casos, los fracasos terapéuticos siendo los más comunes los siguientes:

  1. Tratar como epiléptico a un paciente que no lo es.
  2. Usar un medicamento para la clase de crisis que no corresponde.
  3. Usar dosis insuficientes de un medicamento.
4.      Usar varios medicamentos en combinaciones inadecuadas, sin tener en cuenta la sumatoria de efectos colaterales y sus interacciones.
  1. Hacer cambios frecuentes y sin motivo de la medicación (no realizar cambios sólo por modificaciones del EEG)
  2. No reconocer los efectos adversos de la medicación.
  3. Suprimir precozmente la medicación.
  4. Usar criterios inapropiados de control.
  5. No explicar al paciente sobre el uso de sus medicamentos.

PREVENCION

Aunque la prevención depende de las condiciones económicas de la sociedad, es posible la implementación de algunas acciones individuales o institucionales, sobre todo a través de la educación y la intervención del profesional de salud en la comunidad, como son las siguientes:

1.  Evitar las lesiones cerebrales que sufren los niños en el periodo fetal o al mo­mento o poco después del nacimiento.
2.  Evitar las infecciones, sobre todo cisticercosis, que dependen de las condiciones de vida de una comunidad, con medidas de higiene ambiental y corporal.
3.  Evitar accidentes, sobre todo de tránsito y de trabajo.
4.   Insistir en el diagnóstico temprano de aquella enfermedades intracraneales que tienen tratamiento, a fin que tratados oportunamente se reduzcan las secuelas al mínimo.
5.  Detectar tempranamente las crisis epilépticas, especialmente en niños, a fin de facilitar su respuesta al tratamien­to, su educación y desarrollo personal.
6.  Modificar las actitudes negativas de la sociedad ante el paciente con epilepsia a fin de mejorar las condiciones de su empleo y calidad de vida.
7.   Insistir en el mejoramiento de los servicios médicos de salud, a fin de dotarlos de los recursos de diagnóstico para brindar un tratamiento más oportuno, apropiado y racional.

 
PRONÓSTICO

Es variable, dependiendo principalmente de la etiología, tipo de crisis, edad de comienzo y prontitud de tratamiento.
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