Presentaciòn de Caso

El señor P de 50 años consulta al servicio de guardia a las 20 hs por dolor abdominal. Refiere que el mismo apareciò repentinamente, es muy intenso y no se ha aliviado durante el dìa por lo que decidiò venir a la consulta. ¿podrìa haber presentado vòmito?

Exàmen Fìsico al Ingreso

Se observa al Sr P con las manos sobre el abdomen, expresión facial de dolor, desasosiego, confusiòn y palidez.
Ictericia con predominio en las escleròticas.¿se observa al ingreso o en el transcurso de los dìas? La ictericia se asocia con relativa frecuencia a la PA, ya que siendo la mayoria de origen litiasico, la obstrucción de la papila de los conductos pancreatico y coledoco es el responsable de la pancreatitis y la ictericia.
Normotenso, Temperatura: 38 C, Respiraciones ¿? (16-20) Taquipneico, Disneico, Frecuencia Cardìaca 80 x min.
Abdomen, hipersensibilidad a la palpaciòn y defensa en el epigastrio y los cuadrantes superiores, màxima sensibilidad en la lìnea media, dolor a la descompresiòn y rigidez.
Buena entrada de aire bilateral sin ¿rales.? Rales son los signos clinicos a la auscultación de edema y congestion pulmonar, en general el pulmon es el primer organo afectado por el proceso inflamatorio sistemico.

Diagnòstico: el diagnostico es clinico y de laboratorio. El dolor en cinturón con muchos vomitos, de tipo agudo, la mayoria debido a litiasis vesicular. El laboratorio tendra una amilsa o lipasa triplicadas en su valor normal (según los laboratorios VN: hasta 100)

Pancreatitis Aguda.
Es la inflamación del páncreas. La pancreatitis aguda puede ser edematosa o necrohemorràgica.
Edematosa: el edema e inflamación se limita al páncreas, el paciente està en riesgo de sufrir choque, desequilibrios hidroelectrolìticos y sepsis.
Necrohemorràgica: ademàs de las lesiones de la forma edematosa, los tejidos pancreàticos se vuelven necròticos y la lesiòn abarca las ramas màs pequeñas de la vasculatura del órgano de modo que la sangre escapa al parènquima pancreàtico e incluso a los tejidos retroperitoneales. Las complicaciones pueden ser quistes o abcesos pancreàticos.


Fisiopatología

La pancreatitis aguda se debe a la digestión del páncreas por las enzimas que produce, ante todo tripsina.
El 80% de los enfermos presenta trastornos de las vìas biliares aunque surge inflamación del páncreas en sòlo 5% de los que padecen càlculos biliares. Èstos entran en el conducto colèdoco y se alojan en la ampolla de Vàter, con lo que obstruyen el flujo del jugo pancreàtico o causan el reflujo de bilis desde el conducto colèdoco hacia el pancreàtico, con lo que activan las enzimas pancreàticas en el interior de la glándula. ( normalmente èstas deben activarse en el duodeno).
El espasmo y edema de la ampolla de Vàter como resultado de duodenitis, tal vez provoquen pancreatitis.

Signos y Síntomas

Dolor abdominal: de intensidad y severidad variable durante el dìa; puede generar palidez, diaforesis, y shock; puede persistir màs de 36 a 48 hs sin alivio; generalmente se localiza en el epigastrio con irradiación hacia ambos lados del abdomen y la espalda, con dorsalgia baja, descrito como perforante hacia atràs.

Postura y expresión facial: de acuerdo con la severidad del cuadro clìnico, postura de posición fetal, desasosiego, confusiòn, indiferencia y languidez.

Temperatura: por lo general no màs de uno o dos grados por sobre lo normal. Debida a sobreinfecciòn biliar, o a la reabsorción de exudados pancreàticos.

Respiración: puede presentarse como taquipnea, disnea e hipoxia leve, frecuentemente hidrotòrax y derrame pleural a predominio izquierdo; de acuerdo con la gravedad del caso pueden observarse atelectasia, edema intersticial, SDRA, con la posibilidad de que se desarrolle una insuficiencia respiratoria sùbita con consecuencias ominosas.

Ictericia: predominante de escleròtica, indicativa de tumefacción de cabeza de páncreas o càlculo impactado en la ampolla de Vàter.

Vòmitos: son el segundo síntoma màs frecuente, generalmente precedidos por dolor; no contribuyen a aliviar los síntomas; son persistentes aùn después de haber vaciado el estòmago; generalmente son de contenido bilioso.

Abdomen: signo de Cullen (equimosis periumbilical), en el curso tardìo de la enfermedad puede observarse en forma infrecuente el sino de Turner (equimosis de los flancos), hipersensibilidad a la palpaciòn y defensa en el epigastrio y los cuadrantes superiores, màxima sensibilidad en la lìnea media, dolor a la descompresiòn y rigidez.

Tratamiento

 P.H.P. ¿4 o 5 litros por dìa? Es uno de los pilares del tto. El requerimiento de liquidos es muy importante por que el proceso inflamatorio produce la formación de un tercer espacio con secuestro de liquido a nivel local, a eso se suma los vomitos y la formación de derrame pleural y shock septico, lo que hace al paciente que se comporte como una deshidracion aguda. Se sugiere el la hidratación se 5 litros, con control de diuresis horaria y PVC según el caso.
 Colocaciòn de una vìa central
 Reposo Alimentario.
 Analgesia ¿dosis? El trípode del tto. De la PA es: analgesia, hidrtacion y reposo digestivo con SNG. En cuento a la anlgesia es importante que si no son efectivos los AINES se deba hacer morfinices, como la meperidina y aun la morfina. No esta compro
 Protección Gàstrica ¿ranitidina? No se usa de rutina, salvo ciertas evidencias clinicas de gastritis o ulcera concomitante, en ese caso se prefiere el omeprazol.
 S.N.G. Aspirativa.
 ¿A.T.B.? solo en las PA graves, es decir Ranson >de 3, o Balthazar > de C. el mejor atb. Es el imipenem, seguido por la ciprofloxacina, por su mayor penetración en tej. Pancreatico.
 ¿Oxìgeno humidificado al %? Toda respuesta inflamatoria sistemica requiere suplemento de oxigeno ya que los requerimientos aumentan, se sugiere al 50%
 Gasometrìa.
 Interconsulta con cirugía.

Estudios Complementarios

 Laboratorio.
 ¿R.X.? es importante por: diagnostica derrame pleural que en general acompaña a las PA, y es mas frecuente del lado izq. Sirve de control de la via central. Diagnostica complicaciones respiratorias como distres pulmomar, atelectasia o neumonía.
 T.A.C. según lo dicho sirve para diagnosticas las compliciones locales.

Laboratorio:
GOT: 45 UI / l (hasta 35 UI / l)
GOT: 15 UI / l (hasta 35 UI / l)
¿GTP?:
Fosfatasa alcalina: 385 UI / l (hasta 279 UI /l)
Amilasa: 1700 UI / l (hasta 125 UI / l)
Lipasa: >2000 UI / l (hasta 190 UI / l)
Glóbulos Blancos:¿? Valor normal >4,000 y menor de 10,000; en la PA generalmente esta aumentado.

R.X:

T.A.C:

Pronòstico de la Pancreatitis Aguda

Los sistemas de store pronòstico, cumplen dos funciones fundamentales:
a) Diferenciar a aquellos pacientes que cursan un cuadro leve de los que cursan un cuadro grave, de modo de determinar el àrea de internaciòn y los mètodos de diagnòstico y tratamiento , y
b) Clasificar a los pacientes con el fin de estandarizar tratamientos y comparar resultados.
Escala de Ranson: mide el ìndice de mortalidad al ingreso; se hacen análisis a las:

 

24 hs
48 hs
LDH: 450
PCO2: > 35
Glòb. Blancos: 12000
Excedente de Base: >2
Edad: 65 a.
Acumulación de Lìquido: Peso > 6 Kg

·         0-3 : 1% de mortalidad.

·         3-6 : 30% de mortalidad.

·         6-9: 90% de mortalidad.  

Score Baltazar: se utiliza para saber la gravedad de la pancreatitis. Generalmente coincide con el Ramson. Se hace una T.A.C. con doble contrastre oral y endovenoso.

A.    Páncreas normal. Se correlaciona con el Ranson leve.
B.     La inflamación abarca grasa peripancreàtica. Agrandamiento de la glàndula pancreàtica.
C.     Colección extrapancreàtica.
D.    Colección intrapancreàtica.
E.     Necrosis màs lìquido libre en cavidad.

Score Apache: (Evaluaciòn de la Salud Fisiològica y Crònica); puede utilizarse desde el ingreso del paciente. Se utiliza para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda.

APACHE  II  PARA PREDECIR LA GRAVEDAD
DE LA PANCREATITIS
Ritmo cardìaco
Hematocrito
PH o HCO3
Frecuencia respiratoria
Recuento de GB
Fi O2 / p O2
Temperatura
Na +
Creatinina
PA media
K+
Escala de coma de Glasgow

Cada uno tiene un valor de 0 a 4. La escala de coma tiene un valor de 15 menos la clasificaciòn real.
Ponderación por edad y enfermedad severa subyacente.
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