Osteomielitis
 La localización más frecuente es a nivel de la rodilla
 Es una infección ósea, es 2 veces más frecuente que la artritis
 De origen bacteriano Estafilococo dorado o Aureus (es la bacteria ppal.)
 La gravedad de ésta patología es que puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y el tto. es el correcto y si no lo es, puede llegar a ser grave
 Existe una puerta de entrada donde la lesión cutánea es la vía más frecuente puede haber un furúnculo, impétigo, amigdalitis, o cualquier otra infección cutánea ya sea cercana o lejana que viaja por vía hematógena ésta va a comprometer la metáfisis del hueso, por la gran vascularización de ésta zona , debido a los cartílagos de crecimiento y conjugación por las articulaciones con la sinovial.
 Parte con un síndrome infeccioso, con fiebre alta 39, 40º psta escalofríos, se deben tomar hemocultivos y pstan compromiso del estado gral. puede incluir cefalea, vómitos y cualquier otro síntoma inespecífico.
 Dentro de los síntomas locales voy a encontrar dolor, dolor vivo, fuerte localizado y pulsátil en la zona afectada en el exámen físico se va a evaluar el dolor a la palpación en la piel no se ve nada porque la infección está en la parte profunda.
 En el laboratorio se va a encontrar en la etapa inicial de la Osteomielitis que la VHS esta aumentada, PCR elevada, neutrofilia, leucocitosis, polinucleosis.
 Se deben tomar por lo menos 2 hemocultivos, la sensibilidad de los hemocultivos es del 30%.
 Cuando se toma una radiografía no es útil, porque es negativa en etapas iniciales, se ve normal
 Histopatología: se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas del niño, lo que va a llevar a una disminución del volumen sanguíneo de la zona, generalmente se pueden producir después de un traumatismo, es frecuente en niños deportistas existe un golpe que a veces pasa desapercibidos, estos niños sienten dolor y piensan que es por el golpe pero es debido a la movilización de gérmenes de la piel y que atraviesan la piel por el mismo traumatismo y se produce la infección a veces no necesita tener una herida, en algunos casos que existe la herida hay mayor sospecha.
 En el niño la localización más frecuente es la rodilla luego sigue la cadera, y en tercer lugar el hombro.
 El examen más va a ser la cintigrafía ósea, los isotopos radioactivos van a captar mayor radiación a nivel de la zona afectada
 Cuando la infección va avanzando, la radiografía se ve en sacabocado, esta se presenta entre la segunda y la tercera semana
 La resonancia nuclear magnética tb. puede ser un examen de elección pero tiene un costo mayor, la ventaja es que nos muestra una Osteomielitis precoz y va mostrando los tejidos sobre todo si está con contraste
Tratamiento de la Osteomielitis:

Antibiótico, contra el Estafilococo aureus, se debe usar en doble terapia, tiene que ser reforzado, voy a usar la Cloxacilina endovenosa mínimo 6 semanas, estamos hablando de 1 ½ mes con tratamiento endovenoso y doble, se utiliza la Cloxacilina más Amikacina, si es más grave se utiliza Vancomicina más Amikacina, posteriormente a estas 6 semanas, tiene que continuar con tratamiento vía oral 6 meses incluso 1 año, dependiendo de la gravedad de la patología se debe continuar el tratamiento hasta que el tejido óseo vuelva a la normalidad hasta que la radiografía no este categórica el niño debe continuar tomando tratamiento antibiótico oral; las primeras 6 semanas tiene que ser endovenoso, a nivel histológico en la parte precoz se ve gran infiltrado por leucocitos, células inflamatorias, y en un estado avanzado se ven zonas de necrosis, se va acumulando el material de desecho, la pus, el traumatólogo debe quirúrgicamente tratar de limpiar los abscesos.
Dentro de las fases de la Osteomielitis puede haber una fase de abscesos subperiostico, que significa esto que hay siempre oscilantes, es por esto que esta Osteomielitis se trata tanto tiempo, porque puede producir abscesos múltiples que van entre medio debajo del periostio, que va a producir fiebre oscilante que aparece y desaparece, en la misma zona donde se va formando el micro absceso. El lugar de la lesión duele mucho porque el periostio está inervado, compromiso del estado gral., palidez, hay edema, inflamación, en etapas avanzadas se ven signos inflamatorios, al principio el paciente solo refiere dolor. Cuando hay abscesos subperiosticos allí se ve inflamación, el hueso se vuelve blando, está lleno de pus, el traumatólogo debe drenar estos abscesos haciendo un aseo quirúrgico. Cuando se sospecha que hay un absceso la ecografía podría ser útil, porque la ecografía ve el líquido, el líquido está dentro del absceso, el absceso superiostico se ve como una laguna, el hueso se va adelgazando y se fractura solo, en el caso del absceso lo que hay que hacer es punción, obtener la pus y hacer un bacilograma para ver si el tratamiento es el adecuado o hay que cambiarlo.
Cuando no hay tratamiento se produce una fistula, la pus va a tratar de romper la piel y salir hacia la superficie, dentro del mismo absceso pueden haber secuestros de huesos y pueden llegar a producir más destrucción y llegar a una osteítis o una Osteomielitis crónica cuyo tratamiento será de años.
Secuestros
Son desprendimientos de las zonas de necrosis. El tratamiento para las zonas de secuestros es romper y sacar quirúrgicamente todos los pedazos secuestrados y los tejidos necróticos, a futuro se hace una reconstitución con placas con clavos para mantener el hueso en su posición, lo único que queda es el tejido sano y el hueso puede quedar expuesto producto de los múltiples aseos quirúrgicos.
Complicaciones de la Osteomielitis
Pueden provocarse otras Osteomielitis por vecindad, el absceso a distancia disemina por vía anatogena el germen, este puede ir al cerebro o al pulmón, también provocar endocarditis bacteriana, sepsis.
La pandiafisitis es la infección de toda la diáfisis. La Osteomielitis va a producir una infección en todo el cuerpo del hueso, y también va a provocar una artritis por vecindad a través del cartílago de crecimiento, también puede comprometer el cartílago de conjunción que es la unión de los 2 huesos y producir una epifisiodesis, que se produce cuando las 2 epífisis de los huesos se pegan.
Complicaciones internas
 Pandiafisitis
 Artritis
 Epifisiodesis
 Osteítis
 Osteomielitis crónica con fistulas permanentes
En la forma crónica o en la etapa crónica el cuadro es menos intenso, pero se ven lagunas óseas y fistulas con pus.
La resonancia magnética también es un examen ideal para evaluar el líquido que va apareciendo con la Osteomielitis crónica.
En resumen lo que se debe recordar es que la Osteomielitis es una infección grave que puede durar mucho tiempo, que debe sumarse el aseo quirúrgico más el tratamiento que debe ser en forma precoz.
Artritis
Es una inflamación de las articulaciones causada por microorganismos piógenos, principalmente el estaphilococo aureus.
Sinónimos: articulación séptica, artritis subdural aguda, osteoartritis séptica en niños o pioartrosis.
Incidencia 2 a 6 años, más frecuente en varones que en mujeres, la proporción es 2:1, afecta principalmente a extremidades inferiores, principalmente rodillas en niños y adolescentes y caderas en lactantes.
La forma en cómo se produce esta artritis es por vía hematógena. Las bacterias de un foco lejano van a migrar, estas pueden ser de neumonías, otitis, amigdalitis, o de cualquier otro foco lejano.
La otra forma es por contigüidad, si hay una Osteomielitis, una infección de piel que esté cerca de esta articulación va a producir la infección de esta articulación.
La otra forma es por vía directa cuando se hace una punción articular, no se hace con toda la técnica aséptica adecuada.
La infección se va a producir en la membrana sinovial donde está el tejido conectivo y los fagocitos y fibroblastos, se va a producir una distención de esta zona, las partes se van ampliando y se va produciendo una necrosis del tejido, se diseminan bacterias a la sangre, destrucción e inflamación del cartílago articular de la membrana sinovial y de todo lo que recubre a esta articulación.
Las articulaciones solo combaten una cantidad limitadas de bacterias, justamente el estafilococo que no combate es el que produce la infección. Las encimas liberadas por los leucocitos o células sinoviales y el cartílago son proteasas peptidasas y colagenasas que a veces juegan en contra porque en vez de atacar al germen van a producir lesión contra sí mismas por que tratan de destruir a estas enzimas proteolíticas, y van a alterar la perfusión y por ende al cartílago.
Etiología
Va diferenciándose de acuerdo a la edad, el más frecuente en niños mayores es el estaphilococo aureus, pero en recién nacidos el más frecuente es el Haemophilus influenza sp, porque el tipo b ya está cubierto con vacuna y en inmuno deprimidos pueden ser cualquiera como la Salmonella y la Brusela incluso hongos como la Cándida. En recién nacidos y adolescentes sexualmente activos se tiene que sospechar también de Neisseria gonorrea, sobre todo en recién nacidos por que la Neisseria atraviesa la berrera placentaria y va a producir infecciones varias, generalmente ataca rodillas y caderas. En el 40% no se logra identificar el agente causal, el cultivo y las punciones no dan el agente causal.
Clínica
 Dolor
 Síntomas generales como rechazo alimentario, irritabilidad, fiebre
 Aumento de volumen de la sangre
En lactantes algunos síntomas generales van a preceder al aumento de volumen en la zona de la articulación, vomito, fiebre, irritabilidad los cuales a veces pasan desapercibidos, se confunden con dolores a la garganta, dolores tipo cólico, etc.
Cuando se sospecha una artritis lo que se debe hacer es tomar muestra de este líquido porque hay que partir con tratamiento inmediatamente. Los exámenes complementarios que se van a realizar es el examen de liquido sinovial del cual va a salir un líquido purulento, se va a evaluar la turbidez por el aumento de la celularidad, puede ser grisáceo la viscosidad va a estar disminuida ver la cantidad de células que hay habitualmente, hay más de 6.000 por mm3, principalmente son polimorfos nucleares, hay aumento de las proteínas, disminución de la glucosa, las bacterias consumen glucosa. La radiografía inicial está normal, posteriormente hay un aumento de partes blandas periarticular y la disminución del espacio articular y al final se va a ver el compromiso del cartílago y el aumento del espacio articular por el aumento de secreciones purulentas. Cuando está en la 2º o 3º semana se ve la desmineralización ósea del subcondral por debajo del cartílago y de la epífisis, ver el borramiento y posterior irregularidades del contorno articular.
Otro examen es la cintigrafía ósea que va a medir la cantidad de isotopos radiactivos en forma temprana donde no hay signos radiológicos.
Ecografía va a determinar el contenido de la capsula y las alteraciones de la capsula, se puede determinar si es sangre o si es pus.
Escáner, se puede utilizar pero no es el examen de elección
La resonancia magnética detecta en forma precoz.
Tratamiento
Antibióticoterapia y el drenaje del exudado purulento, se debe inmovilizar la articulación afectada, se debe dejar en reposo al paciente y se le debe brindar rehabilitación al paciente dependiendo de la parte afectada para que exista la menor cantidad de secuela.
Los antibióticos de elección dependiendo de la edad son:
En recién nacidos Cefalosporina de 1ºgeneración + Aminoglucosidos (Cefotaxima, Amikacina)
En menores de 5 años Cefalosporina de 2º generación asociada a Cloxacilina.
Se debe hacer la punción y lavado articular, hacer la artroscopia que va a permitir el lavado y la artrotomia, la limpieza abierta, la artroscopia es la limpieza a través de un artroscopio que es similar a un endoscopio.
Una vez que se hace la limpieza y se inmoviliza la articulación se debe tratar de hacer una inmovilización post operatoria pasiva asistida para evitar que la articulación quede fija y mantenga la nutrición del cartílago para mejorar el intercambio de sustratos en la zona afectada. Esto tb. Va a favorecer la distribución del antibiótico dentro del líquido articular.
En los recién nacidos hay consideraciones inespecíficas, encontrar al microorganismo es poco frecuente por lo cual el diagnostico y tratamiento es tardío, a los 28 días después de una punción venosa, puede aparecer una artritis séptica o usa Osteomielitis, porque estos niños tienen más cartílago que huesos.
La clínica
Es inespecífica, hay fiebre, leucocitosis, y en algunos casos puede ser poliarticular.
Se sospecha de artritis gonocócica cuando de 1 a 5 semanas después del nacimiento con síntomas sistémicos y habitualmente hay enfermedad materna.
En los menores de 7 días Cloxacilina Cefotaxina de 7 a 28 días cada 6 u 8 horas.
Los factores de Mal pronóstico son: retraso en el inicio del tratamiento, los menores de 1 año, la infección de cadera y hombro, Osteomielitis concomitante, si el germen involucrado es el Estrertococo Grupo B O G porque son más agresivos, si hay más de 4 articulaciones (poliarticular), si hay cultivos positivos después de 7 días de tratamiento adecuado lo que significa que el germen seria resistente, cuando el huésped es inmunocomprometido (pacientes oncológicos, VIH)
Signos de alarma
Los menores de 3 años que tengan artritis séptica, neoplasias Oligoartritis inflamatoria.
Cuando hay síntomas sistémicos, el patrón doloroso con aumento de volumen, rubor, calor y cierta sintomatología que persiste más de 2 0 3 meses.
Secuelas
 Van a depender del momento del diagnostico
 Se puede tratar de conservar la anatomía de la articulación ya que puede producir acortamientos e inestabilidades articulares.
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