Vamos a dar inicio a la 2da clase de fisiopatología de las glándulas de secreción interna, nos vamos a centrar esta vez en la hipófisis, el hipotálamo y prácticamente esto va a ser como la introducción para q uds. ya puedan continuar con el desarrollo de las otras clases relacionadas con este gran sistema. En primer término, nosotros vamos a hablar hoy sobre la fisiopatología de los tumores hipofisiarios (sgte) nosotros sabemos q a nivel central, acá esta la hipófisis, está en la parte central del cerebro, en la base del cráneo, y q tiene conexiones bastante estrechas con los otros sectores superiores del cerebro, tanto del hipotálamo y hasta con la misma corteza cerebral, es un trabajo bastante estrecho seguramente lo han revisado muy bien en fisiología y, en consecuencia, vamos a ver cuando se presenta algunas situaciones patológicas, pero antes, sabemos efectivamente, q a nivel de la silla turca, esta acá, con sus dos apófisis, acá está la glándula hipófisis, en un corte lateral mucho más amplio, vemos q la hipófisis tiene dos segmentos, la anterior, la hipófisis posterior y el tallo pituitario. (Sgte) Cuando tenemos una resonancia magnética, acá esta el tallo pituitario, acá esta la hipófisis, hacia la parte superior esta el hipotálamo, esto viene a ser el quiasma óptico. En este espacio están las cisternas, lateralmente uds. ven acá la carótida y acá están inclusive los pares craneales, es decir, hay una correlación bastante estrecha, de tal manera q cuando se altera algo a nivel prehipofisis, ésta puede avanzar a nivel superior e inclusive en forma lateral comprometer y dar lo que se llama cuadros clínicos característicos, así mismo, debe recordarse que desde la parte inferior hay una delgada, digamos, tela que nos pone en contacto directo con el seno esfenoidal, y es por eso q a través de la nariz actualmente puede llegarse hasta este sector y hacerse cirugía (microcirugía transesfenoidal). (sgte) Ahora, si nosotros recordamos q a nivel de hipotálamo hay existe una gran área, la denominada área hipofisotrópica del hipotálamo, en este sector es donde se hace la interconexión muy importante, entre el gran sistema endocrino con el SNC; Uds. ven acá q en esta área existen neuronas, son las neuronas peptidérgicas, se llaman así, y q se interconectan con neuronas superiores pero q a su vez ven uds. que hay una secreción de sustancias q van a alcanzar el sistema vascular, en este sector es en donde se comienza a producir las primeras hormonas q se conocen como las hormonas hipotalámicas actualmente, en libros anteriores se hablaba de factores, etc. pero ya están bien identificadas y son hormonas hipotalámicas, como uds. ven esta conexión no es tan pasiva sino q intervienen en esta conexiones los neurotransmisores cerebrales, de tal manera que mediante los neurotransmisores este sistema puede entrar a trabajar, es así q de acuerdo al tipo de transmisor q se tenga se tendrá el efecto, puede haber los q estimulan, los q inhiben o los q no tienen ningún efecto. Entonces, esta integración es bastante útil y necesaria, y q desde luego, en última instancia, lo que hacen q se presenta en estas hormonas hipotalámicas y se acumulen en la eminencia media del hipotálamo, acá entonces están los vasos costales ingresan estas hormonas y llegan a la hipófisis anterior, actúan sobre las células hipofisiarias y se presenta, entonces, la secreción de las hormonas hipofisiarias, entonces existen acá dos grandes productoras de hormonas, las hipotalámicas y las hipofisiarias. (sgte) Si nosotros tratamos de ver estos dos grandes tipos de hormonas, podemos decir que a nivel del hipotálamo, lo que habíamos hablado, produce la hormona, en este caso, CRH. Es la hormona liberadora de corticotropina, CRH. La otra es TRH, hormona liberadora de Tirotropina. La GnRH u hormona liberadora de gonadotropinas o también llamada LHRH ya ustedes lo saben. La GHRH viene a ser la hormona liberadora de hormona de crecimiento. Lo mismo aquí. O sea, la dopamina que va a intervenir en la regulación de prolactina. Entonces como ustedes ven acá, hay 5 grandes hormonas hipotalámicas, de importancia clínica, qué es lo que debemos saber y qué cosa es la que están (¿?) Así mismo, acá ustedes tienen hormonas hipofisarias. Por ejemplo, el CRH va a producirse la ACTH. La TRH con TSH, la GnRH con gonadotropinas, el FSH y LH. La hormona folículoestimulante y luteinizante. Lo mismo en hormona GRH u hormona de crecimiento o somatrotopina se produce, y finalmente por aquí se regula la producción de prolactina. También sabemos que estas hormonas hipofisarias actúan periféricamente con las glándulas blanco periféricas. En concretamente, en el caso de la ACTH va a suprarrenales y produce cortisol, tienen que ver. Y este TSH va hacia la tiroides y va a producir las hormonas tiroides asimismo, FSH y LH va a producir a nivel digamos del ovario o del testículo las hormonas sexuales, esto es como sabemos, en la mujer lo más importante es el estradiol y en el hombre, la testosterona. GH aquí como ven, actúa a nivel de IGF1 factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1, que tiene que ver con el manejo de hormona de crecimiento, si en algún momento alguien quisiera hacer una pregunta, con todo gusto, hágalo. Siguiente. (Degrabador: Si leen la diapositiva, se entenderá mejor).

Bien, un hecho importante es que, por ejemplo acá, las hormonas hipotalámicas, (en la pizarra)… ya no quiere pintar este… las hormonas hipotalámicas que ustedes observan están básicamente constituidas por aminoácidos, y son, llamémosles, de pequeño peso molecular, por ejemplo, en el caso de la GnRH o LHRH es un pequeño peso molecular y desde luego, está constituido por 10 aminoácidos. Actualmente, hasta se puede saber la secuencia de estos compuestos. Es un decapéptido, ¿no es cierto? Entonces sabemos muy bien la secuencia y sabemos el efecto fisiológico que produce. Pero también debe saberse que puede manipularse estos aminoácidos, entonces se hace. Pero eso ya es por interés. Pero puede reemplazarse un aminoácido por otro, ¿entienden? Entonces lo más frecuente es que esto suceda por ejemplo, a nivel del aminoácido 6, y en el aminoácido 6, por ejemplo acá… el aminoácido 6, por ejemplo acá la glicina se reemplaza por otro aminoácido, puede ser por ejemplo la treonina, por ejemplo, y entonces aparece un nuevo compuesto que tiene un efecto fisiológico mayor o también a veces a la inversa, que produce el tipo de aminoácido que se reemplaza. Es por eso que actualmente están los análogos. El GnRH, y actualmente en el mercado hay análogos que sí los puedo usar con fines clínicos cuando ya estos los estudiemos un poquito mejor y sepan cómo se usa, ¿no? Siguiente.
En cambio, las gonadotropinas, ya no son ya, péptidos de pequeño peso molecular, son grandes proteínas. Son proteínas. Por ejemplo, tenemos acá con 92 aminoácidos, o también pueden haber 111, 115… 117 y así, ¿no? Entonces, acá lo importante es que se sepa lo siguiente. En el caso concreto de las gonadotropinas, ¿no? Acá tienen ustedes FSH, LH y otra nueva, HCG que es una gonadotropina que se presenta en la mujer gestante a nivel placentario, ¿no? ¿Qué sucede? Estas tres gonadotropinas tienen una similitud estructural, son similares prácticamente tienen una secuencia similar, es por eso que existen esas subunidades alfa para diferenciarlas otra que se han identificado que son las sub unidades beta, que ya son más especificas ustedes ven acá ( ver diapositiva )para FSH y para LH que son totalmente diferentes y en exclusiva se diferencia del HCG de la gonadotropina coriónica
Que importancia en la práctica tienen esto por ejemplo: si nosotros ya podemos identificar esta así por la subunidad beta, esta HCG en su subunidad b puede utilizarse para identificar específicamente esta gonadotropina que viene de la placenta
En que casos? En casos de duda de diagnostico para una gestación o para el manejo terapéuticos de tumores que están produciendo gonadotropina coriónica en la placenta, entonces es importante saber esta modificación porque efectivamente tiene un carácter clínico siguiente diapositiva
Testosterona es un esteroide. Siguiente diapositiva

Existe lo que se llama la reIntegración del sistema hipotálamo –hipófisis – glándula periférica acá por ejemplo he cogido el caso del testículo humano.
A nivel hipotalámico se produce la GNRH, la GNRH actúa a nivel de hipófisis y produce FSH y LH, la LH va a tener acción sobre las células de leydig del testículo y estás producen testosterona
En cambio el FSH puede actuar sobre los túbulos seminíferos y juegan un rol espermático, es decir en la espermatogenesis, a su vez sabemos que la producción hormonal aca va a venir a hacer la hipófisis como un Mecanismo de control que se llama, mecanismo de control puede ser pos negativo: cuando por ejemplo aumenta la testosterona frena al hipotálamo para que? Para que disminuya su producción y mantenga el equilibrio biológico y a la inversa se desinhibe disminuye testosterona más bien aumenta el GNRH. Por ahora vemos esto pero una mujer puede hacer un feed back positivo es importante esto.
Esto quiere decir que aquí hay Retroalimentación o retrocontrol que puede ser positivo o negativos esto deben haberlo fijado antes…
Que pasa entonces cuando hablábamos de tumor a nivel de la hipófisis que se dan casi exclusivamente hipófisis s anterior en la posterior casi no se describe un tumor entonces que se presenta de una formación tumoral que puede tener esta característica de acuerdo al tipo histológica, q tiene la capacidad de crecer lentamente o no, que puede tener la capacidad de ser invasivo o no
Cuando por ejemplo acá se hacen en caso las operaciones digamos, las operaciones por ejemplo las neurocirugías cuando hay extirpación de la gandula de la hipófisis: Adenectomías
En el hospital Rebagliatti en el 2003 hicimos 121 de este tipo de operaciones a la hipófisis y lo que predomino son los adenoma de la hipófisis, porque también existen otras tumoraciones que no son adenomas por ejemplo los los quistes que quedan como rezagos residuales de la bolsa de Rathke
También existen los síndrome de silla turca vacía que parecía tener un tumor pero no es el tumor, es una invaginación digamos …ininteligible…. sobre la parte interna de la hipófisis aparentemente es un tumor pero no lo es, es un síndrome de silla turca vacua, tiene un cuadro clínico muy característico. La mayor predominancia se da en mujeres incluso la característica de acromegalia se observa. Esa es la predominancia etiopatogenica de estos tumores.
Otra de las situaciones muy adecuada seria hablar en relación más que nada con la fisiopatología de adenomas y tumores hipofisiarios funcionantes y no funcionantes . Tumores funcionantes vienen a ser aquellos que producen alguna hormona, ejemplo si producen prolactina serán prolactinomas, hormona de crecimiento ACTH, TSH,GNRH, eso es bien raro encontrar, aca no se encontró , hablando en términos de porcentaje de estos ciento un casos de tumores hipofisiarios, la gran predominancia fue de prolactina y de hormona del crecimiento y una menor casuistica del resto. En primer lugar prolactinomas, en segundo lugar GH y ACTH en tercer lugar. Otra característica importante es que a veces hay tumores que producen dos hormonas, prolactina y GH, puede darse y eso es lo que se ve con más frecuencia.
Bien en cuanto al crecimiento tumoral, se habla entonces acá, de la clínica de los microadenomas, tumores pequeños “micro” cuando su tamaño es menor a 10 mm, en cambio si es mayor a 10mm se llama macroadenoma, no invasivo si en todo caso esta el tumor ahí el 100% como lo han visto ahí dibujado, o invasivo cuando se salió de ahí, ingreso mucho o sea invade zonas vecinas o también los carcinomas que son excepcionales de la hipófisis. Entonces vuelvo a repetir se habla de macroadenomas o microadenomas, que es lo más común, y dentro de macroadenomas, no invasivos o invasivos.
Acá por ejemplo tienen ustedes en una Resonancia magnética, un microadenoma acá, y por la identificación hormonal que se hizo se trataba de un prolactinoma, productor de prolactina, se ve acá apenas pequeñito, todas la estructuras vecinas están integradas, acá también esta, esto es un microadenoma, pequeño, ya identificado.
En cambio tienen acá una radiografía simple de cráneo, acá esta la hipofisis, normalmente esta es pequeñita, pero acá tremenda hipófisis aumentada de tamaño, las apófisis esfenoides se han abierto, prácticamente este haciendo el diagnostico un adenoma grande, macroadenoma hipofisiario, se puede determinar con una simple radiografia de cráneo, puede ser invasivo en este caso acá esta nacarado, acá esta la hipófisis, creció tanto que invadió los otros espacios, ese es el tipo de macroadenoma invasivo, que en este caso producía GH.
Sobre biología molecular que podemos hablar de los tumores, vamos, ustedes saben que actualmente la biología molecular está avanzando, cada vez se van sabiendo mejor los problemas genéticos que hay, sabemos que hay ciertas enfermedades que están asociado con problemas genéticos, acá también se han aumentado y se trata de aumentar, por lo menos hemos llegado a la conclusión de que la mayoría de los tumores hipofisiarios digamos tienen un origen monoclonal.
En el caso por ejemplo, de identificar un poquito mejor, se ha visto que más o menos un 40 % de adenomas productores de GH, o sea en el 40 % ya se puede identificar algo, qué cosa se identifico, un gen de la subunidad alfa delta de proteína GSP-alfa entre los codones 201 y 207 , es decir ya hay algo que se puede utilizar en el grupo de tumores de este tipo.
En cambio por ejemplo, la identificación de oncogenes o de oncoproteinas, Myc, Fos, Jun ,todos estos se ve que pueden darse en muchos tumores, pero no hay especificidad, este tumor podría producir varias de estas sustancias, parece que es un poco genérico, universal, no hay todavía precisión, pero si se ha identificado en cambio que la proteína P53 se ve con mayor frecuencia en tumores invasivos. Lo mismo se ha tratado de hacer con factores de crecimiento para ver qué función tendrían en el crecimiento tumoral, se ha visto en este caso que el PDGF que viene a ser el factor de crecimiento plaquetario, se ve un efecto mitogenico en la mayor parte de tumores también sin mayor significación clínica, en cambio si se ha visto que TGF- alfa es aquel que se presenta en tumores que son invasivos, en los que son mucho más digamos agresivos. Se ha ido a los estudio de las sustancias que tienen que ver con el problema inflamatorio entonces con la IL6, se ha visto que en algunos tumores como por ejemplo en algunos somatrotopinomas son de hormonas de crecimiento y prolactinomas de prolactina, en ambos puede darse de repente la presencia de IL6 y los receptores para esta interleuquina en el organismo pueden presentarse en algunos pro lactinomas y en algunos tumores no funcionales…pasamos a la siguiente
La patogénesis de los tumores hipofisiarios desde el mejor alcance clínico. Normalmente sabemos que el hipotálamo produce la hormona liberadora, no es cierto, la hipófisis, hay una hormona de inhibición que también se produce acá, las dos.
Puede actuar a nivel de la hipófisis si fuese con la patogénesis de este tumor en el sentido que podría ser el mismo origen hipotalámico la hiperplasia por la presencia de un tumor cuando hay aumento da la hormona liberadora, en los tumores llamémoslo así hipofisiarios y que tiene aumento tanto de la hormona hipotalámico liberadora se ve que hay “dependencia “ en cambio hay otros casos en los q no se da y eso es el origen de aca: de novo que, entonces se puede dar en dos circunstancias sin embargo las cosas no son tan simples porque(…)lo más importante acá por ejemplo sabemos que el hipotálamo estimula a la glándula cuando un órgano es estimulado que pasa con ese órgano, si estimulo yo imagínense ustedes no, a la glándula entonces produce mayor cantidad de hormona, por ejemplo si estimulo la tiroides va a producir más hormona tiroidea; entonces cuando se hace entonces la estimulación por efecto de la hormona liberadora aumentada inicialmente entonces habría una estimulación y entonces qué pasa con el órgano, crece, hipertrofia, y si continua la estimulación, aumenta la cantidad, hiperplasia,(…)esa hiperplasia se pasa a tumor y eso no es solo una cuestión teórica por ejemplo les voy a presentar un caso cuando, ¿ ustedes ya hicieron tiroides ¿no?, cuando la tiroides es estimulada como responde, aumentan las hormonas tiroideas hay una hipertrofia después hay una hiperplasia celular, crece la glándula y una segunda etapa seria empieza a aparecer pequeños microadenomas muy raro, el tumor a pasado por esto, hipertrofia hiperplasia y microadenoma, otro efecto se puede ver en la clínica por ejemplo ¿no?, Cuando una persona que sufre de una enfermedad llamada (…) y necesite extirparle las suprarrenales los cirujanos extirpan las dos suprarrenales, como consecuencia la suprarrenal ya no ha produce cortisol ,y si no produce cortisol que produce con la hipófisis con el hipotálamo que pasa, haber tú qué dices tú q estas más cerca haber, imaginemos que yo suprimo el cortisol porque he extirpado las glándulas suprarrenales, entonces el hipotálamo responde aumentando la ACTH, pero ¿qué pasa?... este aumento no sólo es de ACTH sino de otras sustancias como pro-opiomelanocortina (que genera ACTH) y junto con la ACTH aumenta otra hormona que se llama melanocito estimulante. Entonces ¿Qué sucede? La paciente que fue operado de las dos suprarrenales, la gran elevación de ACTH conlleva después de un tiempo a la presentación de pigmentación (síndrome de Nelson), hay hechos clínicos que demuestran que de esta hiperplasia se puede pasar a tumor. Se ha alcanzado a ver que hay ciertos factores de crecimientos tumorales: PDGF y TGF-alfa, ¿habría algún rol acá?... dicen algunos que tienen un rol paracrino.
En cambio acá a nivel tumoral, por causa genética (por estos factores que hemos hablado y que todavía no lo sabemos muy bien, hay un crecimiento de nódulos, crecen y se desarrollan, la única solución es sacarlos.
Otra cosa importante hablando de tumores, se ha visto en ratas que inyectando estrógenos se produce tumor de hipófisis que produce prolactina, algunas mujeres que usan anticonceptivos orales o usan estrógenos por otras causas, se aumenta la prolactina y se ha descrito que en estas mujeres puede haber tumor productor de prolactina por efecto de esta droga, en este caso fue un tumor que se indujo.
Las manifestaciones clínicas asociadas cuando se presentan estos tumores están clasificadas por dos grandes efectos, endocrinos y de masa; el efecto endocrino cuando hay exceso de producción de hormonas por ejemplo hiperpituitarismo, prolactina será hiperprolactinemia (cuadro clínico que va con hipogonadismo… después lo vamos a ver), en aumento de hormona de crecimiento aparece gigantismo o acromegalia, pueden darse esto dos casos. Por ejemplo Uds. Conocen a Margarito, el ha tenido un tumor hipofisiarios productor de la hormona del crecimiento, en la fase antes de que se calcifique el cartílago de crecimiento, en un momento que ya no crece más ya empezó la acromegalia. Si tiene ACTH desarrolla enfermedad de Cushing o el síndrome de Nelson, si es TSH desarrolla hipertiroidismo, este hipertiroidismo tumoral es diferente a la tirotoxicosis de la enfermedad de Graves, el primero es de causa central (tumor hipofisiario), lo mismo también una disfunción gonadal cuando aumenta gonadotropina (hGn) y estos serían entonces los hiperpituitarismos.
Pero también puede haber hipopituitarismos, ¿en qué casos? Cuando el crecimiento del tumor, dentro de la hipófisis comprime a las otras células cercanas. No las deja trabajar, y entran en hipoglicemia. Se ha asociado con otros síndromes, por ejemplo el síndrome de XXX o sea con otras patologías, de causa genética también. Finalmente el efecto de masa, se debe a que cuando hay grandes tumores que se salen de la silla turca, pueden hacer compresiones superiores o laterales y dan problemas. Acá por ejemplo tenemos un macroadenoma, un macroprolactinoma, visto por una tomografía axial computarizada. En los prolactinomas las manifestaciones clínicas, por ejemplo en mujer, hay hipogonadismo, el efecto fisiopatológico para explicar el hipoigonadismo acá, es cuando hay aumento de prolactica, la prolactina actúa digamos a nivel de la hipófisis del hipotálamo, produce una disregulacion. Inhibe, no deja que se estimule disminuye el efecto. Incluse se ha visto el ue por ejemplo, se sabe que las hormonas hipofisiarias para que hagan efecto tienen que trabajar en lo que llaman ciclos. La amplitud digamos de estos ciclos disminuye, efecto de una disminución del trabajo del hipotalámico. Puede ser respecto a la prolactina. Y al no haber entonces un buen trabajo, hay poca gonadotropina y el trabajo de la gonadas femeninas, comienzan también a trabajar de menos. Hipogonadismo. Se presenta hipogonadismo, amenorrea. En estas mujeres puede haber también, es de luego, disminución de estrógenos. Por que los ovarios no trabajan. A la larga pueden llegar también a cuadros de Xxxtopenia, disminución del deseo sexual, lactorrea por efecto de la secreción aumentada del (XXXXX) y aumento del …XX Por la prolactina aumenta el efecto cual es la expresión patológica, uds seguramente han estudiado el efecto en fisiología, pero les hago recordar. El aumento de peso en la mujer a que se debe? A que la prolactina tiene efecto anabólico y lipogenetico, esos son sus efectos. Y va a aumentar el anabolismo proteico y van a aumentar la síntesis de grasa. En hombres en cambio, puede haber, mareos, dolor de cabeza, disminución del deseo sexual o impotencia, oligospermia, los efectos pueden ser debido al hipogonadismo también que se da en ellos. Pero también a veces también hay trastornos pituititarios y otros síntomas fisiologicos por compresión, cuando ya se hacen muchos, porque en el hombre a veces crece más rápido que en la mujer o no se dan cuenta para el diagnostico. Y van creciendo el tumor, y cuando se detecta ya están dando este tipo de cuadro de compresión. Por ejemplo acá, galactorrea, pero hay que hacer recordar que no solamente en mujeres. A veces en hombre también. Si hay aumento de prolactina en el hombre, también a veces puede darse. Y rara vez hay mujeres que han tenido bebes, uds saben que la lactancia también aumenta prolactina, durante la gestación aumenta prolactina y la lactancia también, ya les queda como un saldo residual, entonces no tiene por que preocuparse cuando después de pocos meses después, comienza todavía a tener secreción liquida un poco escaza que se yo?, esto se debe a un efecto residual. Que nada tiene que ver con ningún tumor. Entonces hay que tranquilizar. Hormona de crecimiento. Actúa a través de IGF1 y vamos a ver que modificaciones encontramos, no? Crecimiento XXXXX y aumento de tejido blando, es decir el efecto es que aumenta el tejido celular. Esa es la clave, y también afecta al sistema óseo. Cambios a cada detalle…. Se fue la luz…..
Muy bien entonces nos habíamos quedado en la parte de tejidos blandos, bien…otro hecho importante era la hiperhidrosis, o sea la sudoración excesiva. Cuando a un paciente lo operan y ven que está evolucionando muy bien, lo primero que a ustedes les sirve es ver cómo va la hiperhidrosis, si mejoró indudablemente que va por buen camino.
La neuropatía periférica, o sea las parestesias, son problemas neurológicos por efecto de este tejido blando, comprimen a los nervios a nivel periférico y comienzan a presentar una serie de cuadros neurológicos que se los cataloga así.
Ahora bien, en la diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa, vamos a ver que tiene un efecto diabetógeno, por ejemplo la acromegalia en muchos pacientes va acompañada por diabetes mellitus, hay manifestaciones cardiovasculares. Las manifestaciones cardiovasculares son por el crecimiento del corazón, acuérdense bien, crecen los tejidos blandos entre ellos el corazón; bocio, crece la glándula tiroides, llamada tiromegalia; alteraciones menstruales en las mujeres y alteraciones visuales cuando la cosa es grave.
(En la diapo) Por ejemplo acá tenemos una radiografía a nivel del nudillo que puede demostrar que el crecimiento es grande a nivel de tejidos blandos, que sirve como referencia para el diagnóstico.
(En la diapo) Tienen ahí una facies muy característica (de acromegalia), rasgos gruesos, nariz ancha, la mirada, ya comienzan a ver los cambios en la cara, hay poblamiento a nivel superciliar, cambios importantes a nivel mandibular, inclusive hay protrusión, la lengua también se hace más grande (macroglosia)…toda una seria de acontecimientos por efecto de este cuadro de acromegalia.
(En la diapo de dos pacientes con acromegalia) Llama l atención estas partes blandas como están crecidas, así son los dedos bien amplios, anchos, aumento del vello, hipertricosis franca, por esta hormona de crecimiento, y en realidad se ha modificado el tejido óseo.
Diabetes en el 20% de casos, o sea es un alto porcentaje. Y efectivamente, a nivel periférico nosotros vemos en la célula blanco existe su membrana celular donde la insulina tiene sus receptores, ingresa la insulina, manda una especia de impulsos sobre la membrana nuclear, el PPAR gamma se activa, activa la transcripción de ARN, los GLUT llamados transportadores de membrana aparecen. Cuando hay somatotropina elevada también puede actuar acá, puede bloquear el receptor insulínico, puede disminuir ese estímulo, disminuir la producción de ARN, disminuyen los transportadores y por lo tanto menos glucosa va a entrar al interior de la célula. Entonces la glucosa se queda fuera y contribuyó a la producción de hiperglicemia, o sea a la producción de diabetes mellitus.
En cuanto a la enfermedad de Cushing, se presenta cuando hay adenomas corticotrópicos, es decir productores de corticotropinas o ACTH, son tumores hipofisarios, entonces lo que se presenta es un aumento de partes blandas, específicamente de grasa, en este caso a nivel del cuello, “cuello de búfalo” se llama, la cara amplia también. Entonces ustedes ven la obesidad afecta al 95% de casos, por ese efecto sobre el tejido graso por acumulación centrípeta de la grasa; hay hipertensión arterial, porque no solo el cortisol actúa aumentado sino también los mineralocorticoides, incluso se ha visto que en la diabetes que ya hemos hablado, la disfunción gonadal, por qué se presenta, se presenta sencillamente cuando hay cushing, o sea cuando las hormonas están afectadas no solo se afecta el cortisol, sino que por efecto del GTH las otras hormonas androgénicas, los andrógenos, entonces aumenta el efecto androgénico en la mujer, también aumento de gomenorrea, aumento del vello pero también se ha visto que hay estrías atróficas, con predilección de cortisol sobre el tejido periférico, lo llega a atrofiar, inclusive se hace muy sensible a los vasos sanguíneos, y con mucha facilidad se llegan a romper, son estrías rojo violáceos, hay debilidad muscular progresivamente, hay un efecto antianabólico, o sea contrario al anabolismo, disminuye la masa muscular, disminuye la fuerza, una forma práctica en la clínica de demostrar que uno tiene una disminución al paciente lo hacen poner en cuclillas y que se enderece, no puede, le falta la fuerza; se ha descrito osteoporosis por qué, porque efectivamente las proteínas óseas disminuyen, sale el Ca, mayor tendencia a que se presente osteoporosis, ustedes saben que antes, ahora se está usando menos, para los trasplantes de órganos para disminuir la probabilidad de rechazo usaban altas dosis de corticoides, entre los efectos colaterales uno de los efectos que se veía era cálculo renal, por qué? Porque efectivamente la osteoporosis movilizaba Ca, eliminaba por la orina y aumentaba sales de Ca, ahora ya está disminuyendo porque también ya se están utilizando menos; alteraciones psiquiátricas se han descritos por el uso de corticoides, no necesariamente un cushing si se usa corticoides en dosis normales o un poquito más puede tener efecto central y presentarse cuadros psíquicos, estimula cuadros neurogénicos; ahora también, el edema y la polea también se han descrito en muchos casos, acá por ejemplo aquí están las estrías amplias, rojo vinosas, este es en un hombre, este en una mujer, en una mujer cuando tiene gestación también le puede dar estrías pero no son de esta característica.
Hipopituitarismo, no solo hay hiper sino también hipopituitarismo, dijimos cuándo, cuando por efecto del crecimiento tumoral se comprime las células vecinas, la primera que se complica acá es la hormona del crecimiento, después en niños hay que tener mucho cuidado porque puede haber talla corta, con cuadros de hiperglicemia no explicado, el segundo que se llega a afectar son las gonadotropinas con hipogonadismo, eso lo hablaremos la siguiente clase, disminución de la producción de las hormonas gonadales y desde luego el clásico hipogonadismo hipogonadotrópico porque no viene el estímulo porque está comprimida la célula, no trabaja adecuadamente, el ACTH también insuficiencia suprarrenal secundaria, por qué, nosotros hablamos, por ejemplo en el cushing, hay grasa producción de ACTH, pero imagínese usted un gran tumor productor de hormona de crecimiento o de prolactina puede comprimir las células corticotrópicas, disminuye la ACTH, y causa una deficiencia suprarrenal, en qué se diferencia por ejemplo esa deficiencia suprarrenal del clásico Addison, además que Addison es una insuficiencia de cortico adrenal pero que el efecto de la suprarrenal es mínima, entonces como no hay cortisol la hipófisis responde produciendo gran cantidad de ACTH, también se ve en estos casos la pigmentación que se había descritos antes, en cambio acá no, como no hay ACTH hay insuficiencia suprarrenal pero no hay pigmentación ahí la diferenciación; TSH hipotiroidismo con insuficiencia suprarrenal.(no habla claro pero sí existe esta relación)
Se ha descrito asociación con tipo MEN 1, se habla de MEN 1 cuando hay un tumor que produce prolactina, hay hiperparatiroidismo y un tumor de páncreas, a veces se dan esas tres cosas y hablamos de un MEN tipo 1, y este MEN tipo 1 se ha visto que tiene un tras fondo genético, el cromosoma 11 es el afectado y la banda 11q y 13 también, de inicio hay una activación del oncógeno supresor.
Manifestaciones ahora de las clínicas de masa, cuando se presenta más bien la sub, crece el tumor sale de la silla turca y que cosa puede producir, en primer lugar a veces se presenta dolores de cabeza cefalea, porque el tumor está creciendo y a la duramadre puede afectar hay otra causa microadenoma pero que tiene otra explicación pero de todas maneras la causa más frecuente es por el crecimiento del tumor , el campo visual se altera ,la siguiente , ahí tenemos por ejemplo lo que ya habíamos dicho antes, crece y crece , comprime el quiasma óptico acá en la parte central (no se entiende) se altera entonces se abre una (no se entiende) bitemporal por compresión del tumor que creció y comprimió al quiasma óptico , vuelve a la diapositiva anterior, neurologia, pueden haber también pares craneales afectados, el III, IV y VI, cuando crece demasiado y sale, siguiente, por ejemplo aquí imagínense ustedes crece un tumor sale de acá y luego comprime y cuando comprime puede comprimir acá el III par craneal, el IV,V y VI, el quinto y sexto muy poco se ve , por ejemplo el caso de una paciente que tenía un prolactinoma , la siguiente, esta mujer tenía un prolactinoma con trastorno siquiátrico trabajaba en el hospital , una señora de enfermería, no seguía las indicaciones del médico, el prolactinoma fue creciendo , en una de esas fue a emergencias porque tuvo una caída del párpado, y una caída del párpado era de causa neurológica, se le hizo el diagnóstico de una parálisis del III par craneal, con este diagnóstico la operaron, se le operó y efectivamente llegó a verse que había extravasación, se le extrajo la tumoración que se había sobrepasado y muy bien se recuperó, a buen momento se le hizo el diagnóstico y pudo llegar a recuperarse, otra cosa importante, acá ustedes tienen la hipófisis, el piso de la hipófisis y acá está el seno esfenoidal, aquí este es un tumor un prolactinoma, a este prolactinoma se le dio un tratamiento médico, y entonces con este tratamiento disminuyó el volumen, se contrajo, pero quedó entendido acá que por efecto patológico de este tumor se había adelgazado el piso de la silla turca y por efecto del tratamiento al haberse disminuido contraído se rompió y entonces hubo acá una salida del líquido cefalorraquídeo lo que se llama la rinorraquia, salida del LCR por la nariz, hecho el diagnóstico tuvo que intervenir el cirujano acá, sella eso y recuperar a la paciente, otra causa de extravasación por efecto de la ruptura del piso de la silla, entonces como ustedes ven, todo esto es una mecánica que explica el cuadro clínico con una muestra de fondo fisiopatológica, si nosotros no supiéramos estas cosas se puede ser un poco difícil su interpretación en la clínica de ahí la importancia de un buen estudio, de una anamnesis bien hecha y que después ustedes lo van a hacer muy bien una vez que aprendan la interpretación fisiopatológica de los síntomas, hacer integración clínica y llegar al diagnóstico, creo que con esto hemos cumplido la finalidad de la clase de hoy, nos veremos, muchas gracias.


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