Son patologías frecuentes en las que es muy importante el diagnóstico y su manejo. Aunque tienen clínica diferente son indistinguibles, puesto que la una lleva a la otra.

En el TVP se ocluye la vena con un trombo y nos dará trastornos (generalmente en la pierna) como hinchazón, tumefacción y edemas. En cambio el TEP ocurre cuando el trombo se ha soltado (émbolo) y viaja a través de las cavidades cardíacas derechas hasta llegar a el pulmón donde se enclava. La gravedad del cuadro dependerá del grado de obstrucción.

EPIDEMIOLOGÍA de TVP y TEP
• 1/1000 habitantes por año. Es más frecuente en ancianos (1/100).
• No hay diferencias entre sexos.
• Edad media de inicio: Hombres 66 años y mujeres 72 años.
• Suelen ser unilaterales. En caso de que sea bilateral (10%) deberemos sospechar de una neoplasia oculta.
• La mayoría de las veces se producen distales a la rodilla puesto que es donde mayor presión hidrostática hay cuando se está de pie. Aquellos que se producen proximales a la rodilla tienen un 50% de probabilidades de provocar TEP y las distales un 30%.
Cuanto más proximal es la vena, el calibre de estas es mayor y con ello aumenta el riesgo de tromboembolismo.


ORIGEN de TVP y TEP.
Triada de Virchow (aumenta la probabilidad de tromboembolismo pulmonar):
o        Estasis venosa: alteración en velocidad de la sangre.
o        Alteración de la pared venosa.
o        Alteración de la sangre:
§         De su composición.
§         Anormalidades de la coagulación.

ETIOPATOGENIA de TVP y TEP

Estasis
-          Inmovilización.
-          Postoperatorio.
-          Postparto.
-          Embarazoà flujo lento por la masa que cavita encima de la cava
-          Sd. Cockett.
-          Hemiplejia.
-          Paraplejia.

Alt. De la pared vascular
-          Traumatismos.
-          Quemados.
-          Cirugía vascular.
-          Varicesà porque tienen la pared alterada.
-          Sd. Postrombótico.
-          Sepsis.


Alt. De la composición sanguínea
-          Postoperatorioà cuando se produce un cuadro inflamatorio hay tendencia procoagulante.
-          Embarazo.
-          Anticonceptivos orales à de estrógenos y progestágenosà provocan procoagulación Importante si se suman tabaco y ACO (puede producir hasta trombosis de vena cava.
-          Tabaco
-          Cáncer.
-          SD. Nefróticoà pérdida de proteínasà alt. del plasma.
-          Traumatismos, quemaduras.
-          Sepsis (sobre todo la producida por los gram negativos).

Alt. De la coagulación
-          Hiperhomocistinemia.
-          Anticoagulación lupus.
-          Anticuerpo antifosfolípido.
-          Déficit de AT III .
-          Déficit de Proteína Co S.
-          Mutación del factor V de Leiden.
-          Mutación del gen 20210A protrombina.

  • El sistema venoso ilíaco está presionado por la arteria iliaca derecha. Si este fenómeno está muy exagerado se produce una estenosis y el drenaje es más defectuoso.
  • Son más frecuentes las trombosis venosas en la pierna izquierda que en la derecha.

CLÍNICA de TVP y TEP
La mayoría son asintomáticos.
  • Dolor, edema blando con fóvea (sobre todo al inicio) que ocurre en una masa muscular (sobre todo en el soleo).
  • Cianosis o eritema cutáneo (enrojecimiento cuando está muy extendido).
  • Circulación colateral a través de los vasos perforantes. Muy frecuente en extremidades superiores. Puede haber asociaciones con TUS y se palparía un cordón venoso.
  • Signo de Homans: dolor con dorsoflexión del pie con rodilla flexionada en 30º.
  • Si tenemos sospecha, aunque sea vaga, hay que pensar que la tiene y tratarlo.

DIAGNÓSTICO de TVP y TEP
Anamnesis + Exploración + Pruebas complementarias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de TVP y TEP
  • Celulitis.
  •  Rotura Q Baker.
  • Linfedema.    
  •  Sd. Postrombótico.
  • Hematoma subfascial intramuscular. Por ejemplo: en un partido en la playa nos dan una patada. No veremos la equimosis porque está debajo de la fascia. Si le administráramos heparina podría aumentar el hematoma.


PRUEBAS DIAGNÓSTICAS TVP-TEP

Sensibilidad
Especificidad
Clínica
50
50
Doppler continuo
70
70
Pletismografía
80
80
Compresión US
95
97
Dúplex
95
97
DD(ELISA)
99
40
DD (LÁTEX)
90
60

  • La clínica es poco sensible y poco específica.
  • Pletismografía. Empleada para ver la evacuación de sangre de la pierna. Sensibilidad 80%, puede haber falsos positivos, por ello no es muy útil.
  • Ultrasonidos. Fácil y útil, además es fácilmente trasnladable. Muy sensible y específico.
  • Dímero D. Para ver la basura de la fibrina. 99% S y menor especificidad, porque en los traumatismos también se da obstrucción.
  • Flebografía. Era el goldstandar, pero ya no se realiza porque es doloroso y puede agravar el cuadro.

FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES TVP-TEP
1.- Flegmasía alba dolens
- Es una TVP Ilio-femoral masiva en fase temprana debido al espasmo arterial cutáneo.
- Muy rápido.
- En fases iniciales la pierna se encuentra blanda y edematosa.

2.- Flegmasía Cerúlea Dolens.
            -Es una  TVP masiva de la extremidad (puede llegar hasta la cava).
            - Gran cianosis.
- Se puede llegar incluso hasta gangrena venosa.
- Pulsos distales +.
- En cáncer terminal o procesos malignos.

3.- Sd. de Trousseau.
            - Estasis trombótico arterial o venoso (superficial o profundo).
- Migratorio.
- En cánceres avanzados que segregan proteinas, es por ello que son procoagulantes.

4.- TPV relacionado con el embarazo.
- Más frecuente en el último trimestre del embarazo (lo convertiría en embarazo de riesgo) y puerperio.
            - Sobre todo se da en venas iliacas.


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

  • Consiste en la embolización de un trombo. El 90% provienen de las extremidades inferiores o de las venas pélvicas.
  • Predomina en el sexo masculino (2,4/1).
  • Su morbi-mortalidad aumenta con la edad.

INDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

  • Mayores de 40 años.
  • Neoplasia.
  • Sepsis por gram negativos.
  • TVP presente.
  • AP de TEP.
  • Varices.
  • Traumatismo de EEII.
  • Cirugía abdominal.
  • Anestesia general.
  • Tiempo quirúrgico elevado.
  • Trasplante renal.
  • Terapia estrogénica.
  • Inmovilización larga.
  • Cirugía ortopédica.
  • Embarazo y preclampsia.
  • Puerperio.
  • ICC, FA, IAM derecho.
  • Endocarditis.
  • EPOC.



FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción mecánica de la circulación pulmonar.
o        Aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo à por ello, el corazón tendrá que hacer más fuerza.
o        Disfunción del ventrículo derecho (y también del ventrículo izquierdo por arrastre).
o        Fallo cardíaco.

Alteraciones hemodinámicas:
o        Aumento de la presión  venosa central y aumento de la presión pulmonar.
o        Disminución del gasto cardíaco que puede llevar a shock.

Alteraciones pulmonares:
o        Aumento del espacio muerto.
o        Isquemia pulmonar (Vasoconstricción relativa a la embolia sobre todo en segmentos concretos) que puede llevar a un infarto o alteración del surfactante (por la situación hipoxémica del parénquima).


CLÍNICA

  • Disnea. Polipnea.
  • Taquicardia.
  • Dolor torácico.



  • Hipoxémia.
  • Hemoptisis à si ha ocurrido infarto.
  • Dímero D elevado.
  • Laucocitosis.
  • Shock à si hay gran afectación del ventrículo derecho.

LABORATORIO
  • Hipoxémia.
  • Cianosis.


DIAGNÓSTICO
ECG
Suele ser normal, pero puede aparecer:
  • Taquicardia sinusal.
  • Extrasístole supraventricular.
  • Bloqueo de rama derecha.
  • Infarto agudo de miocárdio derecho. (raro).
  • S1Q3T3 à “si en un infarto tenemos SIQ3T3, embolia pulmonar es”.
o        S profunda en DI.
o        Q profunda en DIII.
o        Inversión de T en III.

RX TÓRAX
Inespecífica.
  • Segmento hiperlúcido con disminución de la trama vascular en segmentos pulmonares.
  • Arteria pulmonar dilatada.
  • Cardiomegalia.
  • Derrame pulmonar.
  • Pequeñas atelectasias.


ANGIOTAC
  • La prueba de elección.
  • Nos informa de muchas cosas: Cavidades cardíacas dilatadas, trombos, condensaciones etc.

OTRAS
  • ANGIOGRAFÍA PULMONAR: Invasión  XXX. Empleado de cara al tratamiento fibrinolítico.
  • GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN. Consiste en inyectar radionucleidos en sangre y explorar al paciente mediante la gammacámara.


TRATAMIENTO (de la TVP).

PROFILAXIS:
·           Medidas posturales que eviten el estasis venoso:
o        Medias elásticas.
o        Mantener los pies en alto.
o        Administración de heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.


·           TRATAMIENTO MÉDICO:
o        Fibrinolisis. Por ejemplo en la trombosis yugular en fase aguda. Se emplea uroquinasa, no estreptoquinasa porque es muy alérgica.
o        Heparina sódica en el TEP masivo.
o        Heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis de 1mg/Kg cada 12 horas en fase aguda.
o        Anticoagulantes orales (dicumarina o warfarina) 1,5 mg/KG al día de 3-6 meses (monodosis). Se deben realizar controles del tiempo de protrombina.

·           TRATAMIENTO FÍSICO
o        Postural.
o        Medias elásticas.

·         HIGIÉNICO
o        No bipedestación.
o        Evitar los viajes largos.
o        Hacer ejercicio.
o        Mantener los pies elevados.

·         TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o        Trombectomía: En gente joven con trombosis reciente. Solamente empleada en indicaciones muy concretas.
o        Derivaciones venosas. Por ejemplo en trombosis de vena iliaca que no recanaliza. Se realiza la operación de palma donde se extrae la vena safena  del otro lado. Se le quitan las conexiones y se coloca superficialmente en la pierna enferma. Es decir, se le hace un puente con la safena del otro lado.
o        Filtro de vena Cava inferior: Un filtro de VCI es una malla con forma especial hecha de alambres muy delgados que actúan como un colador para la sangre. Se coloca en se VCI para atrapar y parar los coágulos de sangre que causan el embolismo pulmonar.


TRATAMIENTO (del TEP).

  • Monitorización. UCI si fuera necesario.
  • Oxigenoterapia.
  • Soporte cardíaco. Inotrópicos  Noradrenalina etc.
  • Analgesia si dolor o angustia à morfina.
  • Anticoagulación. Se comienza con heparina sódica o de bajo peso molecular y después dicumarina o warfarina durante un año.
  • Fibrinolíticos si hay inestabilidad hemodinámica o disfunción del ventrículo derecho.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se encuentra restringido a grandes embolias donde el tratamiento anteriormente propuesto no sirve.
-          Se abre el pecho con circulación extracorpórea y se trata de abrir la arteria pulmonar, exprimirla y sacar el trombo (trombectomía de las arterias pulmonares).
-          Filtro de vena Cava inferior.  
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