La osteoartritis es el cuadro reumático de mayor prevalencia en mayores de 65 años, siendo unas de las principales causas de discapacidad. Aquí lo que se afecta es cartílago articular, pero además no sólo se afecta este sino que el sobre-crecimiento y remodelación del hueso subyacente y también se afecta los ligamentos, los tendones y al final se afecta la articulación completa.
El dolor síntoma principal y se caracteriza porque se produce al iniciar el movimiento después de un periodo de reposo. Por ejemplo una persona que estuvo harto rato sentada en clases, si ustedes tuvieran artrosis no podrían ni pararse, porque ahí les vendría el dolor.
Produce una importante disfunción articular muscular, es un circulo vicioso, le duele al moverse, por eso, se mueven poco, eso lleva a que se produsca atrofia muscular y eso al final hace que se produzca mayor discapacidad.

Articulaciones afectadas por artrosis primaria

Al igual que todas las enfermedades reumatológicas tiene una distribución característica. No cualquier sitio se afecta por artrosis, por lo menos en el caso de la artrosis primaria.
La columna lumbar, la cadera, los pies, las rodillas y las manos, y también vamos a ver posteriormente que no cualquier parte de las manos.


Epidemiología

Si uno evalúa con radiografia mayo del 80% de las personas > 50 años tiene artrosis radiológica.
Un 10-20% de las personas tiene limitación en sus actividades por la artrosis.
Habitualmente la artrosis es monoarticular y puede afectar principalmente estos tres lugares :
• 41% Rodillas
• 30% Manos
• 19% caderas

Incidencia según sexo y edad

(gráficos diapo5) Lejos la artrosis es mas frecuente en las mujeres afaectando las rodillas las caderas y las manos, todas mas frecuentes en mujeres.

Envejecimiento y artrosis

Dependiendo de cómo uno evalúe si existe artrosis o no tenemos que si uno ve en la autopsia ya desde los 40 años empieza a haber artrosis. En la radiografia vemos que sobre los 60 años el 80% ya tiene artrosis, después vamos viendo que tenga dolores por la artrosis, y finalmente que limite sus actividades el porcentaje baja pero claramente dependiendo de la manera como uno evalúe la enfermedad es muy frecuente.

Patogenia

La patogenia de la artrosis no es algo que se conozca exactamente, se conocen varias cosas que influyen pero no se sabe con exactitud.
¿Qué influye? El trauma mecánico, la función de los condorcitos, el desbalance de estos disminuye la síntesis de la matriz y aumenta la degradación de la matriz por citoquinas, metaloproteinazas, el oxido nítrico y todo esto daña el cartílago articular, y por este daño en el cartílago articular se da la artrosis.

Factores de riesgo y patogénesis de la artrosis.

Ustedes van a ver que cuando hay tantas cosas que influyen, la verdad es uqe no se sabe con precisión exactamente. La artrosis es algo muy heterogéneo, hay un montón de cosas que pueden influir. Tenemos que hay factores sistémicos y factores locales. Dentro de los factores sistémicos lejos la edad es lo más importante, dentro de los locales la obesidad es lejos el más importante porque las personas obesas tienen mucha mayor frecuencia de artrosis. También por daño o abuso, como deportes de alto impacto, también deformidades, como genu varo o genu valgo, donde estas personas cargan mas la articulación en un lado de la rodilla, esas personas tienen artrosis mas adelante, también personas que le sacan los meniscos, es decir hay cosas mecánicas que influyen mucho en la artrosis, también la densidad ósea, la debilidad muscular, ese es un circulo vicioso a la persona le duele, no mueve la pierna , tiene mas discapacidad mas debilidad, la laxitud ligamentosa, el
alinamiento, la propiocepcion, todo genera una susceptibilidad a la artrosis y además determina el sitio y la gravedad de la artrosis.

Factores sistémicos
Factores locales biomecánicos
Edad
Sexo
Etnia
Genética
Nutricionales.
Metabólicos.
Obesidad
Daño/abuso
Deformidad/ forma
Densidad ósea
Debilidad muscular
Laxitud/alineamiento/propiocepción

¿ Cómo envejecer contribuye a desarrollar osteoartritis?

Claramente envejecer no es lo mismo que tener artrosis, esta es una entidad aparte. Pero claramente hay características del envejecimiento favorecen la artrosis, tales como:
         Cambios en las células y funciones tejidos
          Sarcopenia
          Pérdida de la  propiocepción y el balance
          Aumenta la laxitud articular
Y así todo esto confluye a un aumento en la susceptibilidad a la artrosis, pero también esta influido por al genética, la obesidad, la lesion articular, inestabilidad y la anatomia. En el fondo no podemos que es un solo factor el que esta influyendo sino que son montones de factores que destruyen el cartílago articular, pero es muy importante saber que a pesar de que lo primero que se afecta es el cartílago articular, no es para nada lo único afectado, se afecta la articulación en su conjunto.

(diapo10) Tenemos aquí el cartílago. Este es un cartílago normal, al otro lado tenemos el cartílago que esta fibrilado, se produce esclerosis en el hueso subcondral, se deforma y se engruesa la cápsula y se calcifica el borde del cartílago y esto es criterio para la artrosis, hay hipertrofia sinovial, es decir esta lejos de ser solo una afección del cartílago. Esas zonas que estan con asterisco son las que determinan el dolor, incluso el cartílago no duele.

Entonces cambios celulares y bioquímicos son muy determinantes en la artrosis, pero también existen las fuerzas biomecanicas y los factores del hueso. Lo que cada vez se le da mas importancia a la sinovitis es por eso que se llama osteoartritis, ahora se sabe que hay en un porcentaje importante de los casos inflamación.

Degradación del cartílago en OA: Desbalance entre la síntesis y la degradación de la matriz

Hay una cantidad importante de citoquinas involucradas, y se produce un desbalance claramente hacia la degradación y no hacia la síntesis.

(diapo13) Este es un estudio en el cual a los pacientes que se le hizo reemplazo articular se vio que eran muy pocos los pacientes que no tiene inflamación la mayoría tenia inflamación, en algún grado. O sea claramente la sinovitis es importante por lo cual tenemos que considerarlo para el tratamiento.

La parte genética también es importante, al igual que el resto de las enfermedades vistas, hay un componente genético importante que influye, pero esto no es todo, porque de un 39 a un 65 % se ve en es un gen recesivo, pero no es lo único que influye.

Osteoartritis y estrógenos

Se sabe que después de la menopausia aumenta dramáticamente la artrosis. Disminuye los estrógenos en la menopausia y eso aumenta el riesgo. Y se ha visto que mujeres que toman estrógenos tienen menos riesgo de osteoartritis. Entonces es muy importante que sepan que a las mujeres que después de la menopausia les empezó a dolor es muy probable que sea por esto.

Factores de riesgo de aparición de OA
Modificables
No modificables
Sobrecarga articular
Trauma mayor
Defectos propioceptivos
Atrofia cuadriceps
Enfermedad inflamatoria articular

Edad
Sexo femenino
Raza
Trastornos endocrinos
Genéticos
Congénitos



La atrofia del cuadricep que es una cosa tan simple puede influir mucho en la artrosis de rodilla que es la más importante.






Factores de riesgo de progresión de artrosis

  • Edad. Es uno de los mas importantes que influye en la progresión de la artrosis
  • Sexo femenino
  • Sobrepeso y obesidad. Esto es fundamental, si una persona tiene artrosis de rodilla y tiene sobrepeso es muy probable que le avance mucho más rápido que la que no tiene sobrepeso
  • Baja ingesta de vitamina C
  • Sedentarismo

Resumen de la patogenisis de osteoartrosis

No es uso y abuso por los años que pasan, es decir que hay cambios con los años que no quiere decir que sea artrosis.
Esta es una enfermedad aparte, hay inflamación articular, y otras cosas.
Algún grado de sinovitis.
Cambios óseos, también son importantes cada vez de le ha dado mas importancia a esto.
Influye la pérdida de estrógenos después de la menopausia.
La genetica es determinante en un 30- 40%, nada despreciable.
Y también factores sobre los cuales podemos influir, la obesidad, la debilidad muscular, la mecánica de la marcha, y lesión articular.

Clasificación de artrosis

Primaria (idiopática)
Secundaria
Generalizada
Erosiva
Alteración del desarrollo
Trauma
Inflamatoria
Metabólica
Endocrina
Necrosis ósea avascular
Neuropática
Otras

        
La generalizada varias articulaciones, también puede ser erosiva, que no es lo característico de la artrosis, porque la erosión se ve mas en la artritis reumatoidea.
Las secundarias las de la tabla.
Yo en esta clase a lo que me refiero es básicamente a la primaria

Clínica

Nuevamente la historia y examen físico es muy importante para el diagnostico. El un dolor mecánico relacionado con el uso de la articulación, crónico, inicialmente es un dolor insidioso, la persona no puede decir me empezó tal día, no sabe hace cuando lo tiene, lo tiene hace mucho tiempo y cuando estamos en etapa avanzada se puede hace continuo, incluso en reposo. Pero cuando eso ocurre, no podemos descartar otras enfermedades ¿Qué no podemos descartar en un persona que tiene dolores en sus articulaciones en la noche? Hay que descartar metástasis de cáncer, la artrosis puede llegar a eso, pero después de un proceso largo.
Estos pacientes presentan rigidez de corta duración, de pocos minutos, después de periodos de inactividad, la persona amanece con las manos tiesas, se ducha y se le pasa, en cambio la artritis reumatoidea pasa toda la mañana con las manos tiesas. Esta rigidez viene especialmente después de períodos de inactividad, cuando pasa mucho rato sentado, se para y le da la “garrotera”
La artrosis primaria generalizada cuando hay más de 3 grupos articulares

Examen físico

Se puede palpar y observar el crecimiento óseo especialmente en las rodillas. Se puede palpar ese crujido al movilizar articulación, se pone la mano en la rodilla y se siente, hay que practicarlo ya que es muy semiológico. Tienen que examinar a los pacientes porque independiente a lo que se dediquen esto es muy frecuente. Hay que acostumbrarse a palpar las rodillas.
Estas personas pueden tener un rango de movilidad disminuido.
Pueden tener dolor al movilizar activamente la articulación y también dolor en movimiento pasivo extremo, es decir cuando ustedes la movilizan.
Sensibilidad articular en palpación, obviamente mucho menos que el paciente con artritis que no se puede ni tocar. Y pueden tener signos de derrame articular, el tempano, rubor y signos inflamatorios.
(diapo23) Esto es para insistir. Cada enfermedad que vemos acá tiene distribución distinta, hay compromiso de los pies, de las manos, de las rodillas, de la cadera y de la columna. También del cuello pero es menos frecuente.

(diapo24) cuando hablamos de las manos ustedes vieron que la interfalángica distal no la tenemos como principal en la artritis reumatoidea, en cambio acá se afecta muy frecuentemente. Y también se afecta esto que se llama risoartrosis o trapeciometacarpiana que duele mucho y también se puede asociar la tendinitis de quervain que es una inflamación que se produce acá en este entorno. Esta es una leve diferencia de los hombres con las mujeres, se afectan más las mujeres, pero lo que debe quedar claro es que un aumento de volumen en la interfalangica distal o es artrosis o es artritis soriatica porque en la artritis reumatoidea no se ve, con solo la distribución a ustedes los puede orientar hacia que enfermedad se trata.

(diapo25)Esta es la típica mano o nódulo de Heberden en que se compromete la interfalangica distal y acá se ve que la mano esta como cuadrada, se llama rizoartrosis o trapeciometacarpiana

(diapo26) Nodulo de Heberden.

(diapo27) Acá vemos la radiografía, ustedes ven que se perdió el espacio articular y se ven los osteofitos. Esto se ve horrible,duele cuando se produce, después el paciente queda con la mano así y deja de doler, no como la artritis que avanza, avanza, avanza, esto deja las manos feas, gruesas, pero la función de la mano se mantiene, pero el dolor desaparece.

(diapo28) Esta es la tendinitis de quervain, cuando se inflama el tendon, duele mucho y molesta porque uno ocupa mucho la función de pinza de la mano, entonces es bastante molesto.

(diapo29) Las rodillas son sitios frecuentes de artrosis y en esto es sumamente importante la alineación, hay genuvaro o genuvalgo, porque  dependiendo de eso vamos a cargar una parte más de la rodilla y eso obviamente se va a dañar.

(diapo30) Tenemos que en la rodilla lo que mas se afecta es la patelo-femoral esto hace que la sintomatología se produzca al subir o bajar no en plano. También lo que más se afecta es el compartimiento medial, el lateral se afecta menos, cambio cuando vemos una artritis reumatoidea que vemos en etapas avanzadas, cuando esto esta avanzado se gasta por igual, en cambio en la artrosis es asimetrico, esto se da para la cadera también.

(diapo31)Esto de la artrosis es complicado porque como se produce en pacientes de edad los pacientes ya tiene otras manifestaciones, tienen bursitis asociada. A veces no es fácil saber porque si le duele por la artrosis o por la bursitis. Ese es el punto donde puede dar dolor una bursitis anserina, ahí esta el cuadricep y la tibia.

(diaop32) En esto hay que tener cuidado. Muchas veces los pacientes tienen alterados los meniscos, pero tenerlos alterados así es extremo, es porque tienen todo alterado.


Laboratorio

En esta enfermedad si uno solicita exámenes de laboratorio es para descartar otras enfermedades, pero todos los exámenes de laboratorio deberían ser normales, la sedimentación también debe ser normal.
Lo ideal es solicitar una radiografía bilterales en la artritis porque a veces las diferencias son muy sutiles, y se ve que esta disminuido el espacio articular.
Utilidad de Radiografía
Nos permite hacer el diagnóstico
Diagnóstico diferencial. Nos permite descartar algunas cosas como por ejemplo un tumor óseo que pueda producir dolor en la noche, o una artrosis que lleva mucho tiempo que ya produce dolor de reposo.
Permite clasificar para efecto de seguro, porque con eso nos permite certificar que tiene una radiografía con una artrosis de tal lado.
Permite evidenciar la magnitud de compromiso articular.
Vamos a ver como sigue en el tiempo.

Pero hay que saber que no hay una clara correlación entre las manifestaciones clínicas y lo radiológico,  ya que hay pacientes que tienen una radiografía muy alterada que se queja poco, o al revés.

(diapo34) acá tenemos una radiografía que se ve que el compartimiento medial está claramente disminuido el espacio articular.

Causas de error en la interpretación radiológica
  • Hay que tener mucho cuidado porque como existe una alta frecuencia de artrosis radiografica, nosotros podemos atribuir una artrosis a algo que no lo es. Por ejemplo a un paciente le puede doler el menisco y atribuirlo a la artrosis, porque igual puede tener artrosis, pero no es de ahí el dolor.  Es decir el dolor no es causado por la artrosis.
  • Dolor por artrosis de otra articulación. Es muy importante la cadera y la rodilla. La rodilla muchas veces duele hacia arriba y la cadera muchas veces duele hacia abajo.
  • Dolor por compromiso secundario de partes blandas periarticulares. Por ejemplo una bursitis y la radiografía sale normal.
  • Ausencia de cambios radiológicos en artrosis inicial. Es importante esto porque nosotros sabemos que la radiografía es bastante tardía en mostrar los cambios y si le hiciéramos una resonancia saldría alterado
  • Semiflexión de articulación. Ojala la radiografía sea de pie.

Manejo artrosis

¿Cuál es el objetivo de nuestro tratamiento?
  1. Controlar del dolor
  2. Mantener la funcionalidad
  3. Evitar la progresión de la enfermedad


Para lograr objetivos:
  1. Prevención.
  2. Educación. Hay deportes que se asocian a artrosis.
  3. Medidas no farmacológico y farmacológicos

 Prevención
  1. Obesidad se asocia a 6 a 8 veces  mas riesgo de artrosis de rodillas y también en la de cadera.
  2. Ocupaciones se asocian a mayor riesgo. Aquellas personas que están todo el día de pie se afectan mas las caderas
  3. Actividades deportivas. Aquellas personas que trotan en el cemento sin zapatillas adecuadas. Las actividades deportivas competitivas.
  4. Debilidad muscular, un apersonas con debilidad muscular tiene mucho mas síntomas con la misma radiografía que otra sin debilidad muscular.

Terapia no farmacológica
  1. La kinesiterapia ejercicio para disminuir el dolor y recuperar la funcionalidad, beneficio demostrado en artrosis de rodilla . hay ejercicios muy faciles de hacer para poder mejorar el cuadricep.
  2. Mantener ejercicio en forma continua. El paciente bota la plata si va al kinesiólogo hace 10 seciones y no va nunca mas, mínimo ir 2 meses
  3. Mejora el rango articular
  4. ejercicios isométricos aumentan fuerza muscular
  5. Aeróbico bajo impacto, con zapatillas de aire comprimido.
Terapia farmacológica

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINEs) Tópicos:
               
                Primero tenemos los Agentes tópicos, que lo mejor que tiene es que no hacen ningún daño, pero sirven poco. La Capsaicina es una sustancia que saca de la cobertura del ají, que irrita (la piel y mucosas) y quita el dolor, hay personas que tienen ciertas patologías y que pueden usar nada, en esos casos podemos ocupar la capsaicina.

Paracetamol

                El Paracetamol, bueno en este momento la artrosis esta en el AUGE y podríamos pensar que quizás mañana los pacientes van a salir corriendo, pero justamente lo que el programa  les da es Paracetamol. Esto es lo que más se utiliza en la artrosis, pero esto no revierte los daños que tiene, si no que es simplemente un analgésico para los dolores, entonces la gente se genera muchas expectativas acerca del AUGE, pero en esta patología lo que se da es Paracetamol. No es que no sirva, porque ejemplo en pacientes que se harán un reemplazo articular (sirve para paliar el dolor antes del reemplazo), pero no es útil en todos los casos. Lo mejor que tiene el paracetamol es la baja toxicidad, por que se evitan  todo los problemas gástricos como las ulceras etc. Son muy pocas las personas en general que no puedan usar paracetamol, a veces alguna que pueda tener alergia o daño hepático, pero son los menos por eso  en general uno puede recetar con mucha seguridad el paracetamol. Como la mayoría de los pacientes son personas de edad, la probabilidad que no puedan tomar antiinflamatorios en general es alta, así que  de paracetamol podemos hasta 8 dosis diarias de 500 mg, es decir de todas maneras podemos dar harto. Este fármaco como cualquiera que yo en general recete para paliar el dolor, lo que hace  más que quitar el dolor, es prevenirlo. Entonces lo importante es que si tenemos a un paciente que tiene mucho dolor, lo ideal es que empiece con un régimen de tratamiento en el cual no se dejen momentos sin el remedio, porque cuando se da medicamentos para quitar el dolor en el momento este debe ser muy fuerte, en cambio si yo medico al paciente para prevenir el dolor y le damos cada 6 horas  por ejemplo, podemos asegurarnos que el paciente va estar protegido durante todo el día contra el dolor. La idea entonces es prevenir el dolor y dar un medicamento que sea mucho más suave que tenga menos efectos colaterales y que realmente  prevenga el dolor, el problema es que los pacientes no están dispuestos a tomar 4 veces al día paracetamol. Efectos adversos, tenemos Toxicidad hepática en dosis terapéuticas sólo asociado a consumo excesivo de alcohol y aasociado a aspirina pude aumentar el riesgo de insuficiencia renal.

Opiáceos

                También podemos dejar Opiáceos, y estos se reservan para pacientes que tengan Insuficiencia Cardiaca, Parkinson o  Insuficiencia Renal, que no se pueda operar y estén con dolores espantosos que no puedan ni pisar, dejamos estos fármacos no es el tratamiento de elección de la artrosis. Producen nauseas, mareos, vómitos, constipación o sea no es nada es inocente. Por supuesto que los antiinflamatorios sirven, son súper útiles, pero uno tiene que evaluar el costo beneficio, no es lo mismo un paciente que tiene artritis, que no se puede ni parar que realmente es una enfermedad súper grave, y que use antiinflamatorios, a la artrosis que puede ser una persona delgada y que pude tener todos los efectos colaterales, es mas se pueden ver mas efectos colaterales en este tipo de pacientes. Siempre debo empezar por el paracetamol, si lo damos con otro nombre por ejemplo Tapsin, se lo van a tirar por la cabeza, por eso deben dárselo con otro nombre, Xumadol por ejemplo y quedan felices, (es por eso que la medicina es un arte, y hay muchas cosas que después van a aprender, si les dan el paracetamol de $500 pesos no van a pescar, a los pacientes les gustan los remedios caros, claro después se quejan pero les gusta). En general cuando no responden al paracetamol se utiliza otros antiinflamatorios, porque sabemos que existen artrosis que tienen mucha inflamación.

Respecto a los efectos colaterales, los que dan menos son los de acción corta, si yo utilizo esos de acción larga esos van a tener peor efecto sobre el riñón y la parte digestiva. Les insisto hasta el cansancio, pacientes de edad, delgados con hemorragia digestiva, enfermedad ulcerosa, cuando están usando además corticoides, IECA, TACO, fumadores, Hipertensos, pacientes con insuficiencia cardiaca, en este grupo existe mucho mas riesgo. En pacientes de edad se recomienda usar en conjunto con omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones. ¿Los AINES se utilizan en periodos de crisis, no se utilizan en tratamiento prologado? Pueden usarse como tratamiento prolongado pero hay que sopesar, la idea es que los efectos colaterales que sean menos que el efecto terapéutico, hay personas con enfermedades graves,  por ejemplo ahora yo estoy viendo una paciente con derrame pleural, y le di AINES pero es menos que porque le duela un poco la mano, entonces hay que sopesar, y también hay personas que se quejan todo el día hay que darles AINES, para los familiares por lo menos (plop). En el fondo no hay una regla, lo que si es que se debe empezar con paracetamol, siempre con esto, si esto no funciona hay que usar otra cosa, ya sea para periodos de crisis (que es lo que yo trato de hacer) o de forma permanente, pero lo ideal es que uno lo evite. Las únicas enfermedades en que yo doy en forma permanente los antiinflamatorios son las espondiloartropatias, pero en general hay que tratar de medicarlos el menor tiempo posible, por que son dañinos. ¿Cuáles serian los AINEs de Soporte? En general los que se tomen cada varias horas, por ejemplo el Ibuprofeno que se da cada 8 horas, el Meloxicam que se da uno al día, el Piroxicam también tiene acción mas larga, pero de todas maneras los que tienen menos efectos colaterales son los de acción corta.

Inhibidores de la COX-2

Últimamente le han hecho mucha propaganda a los inhibidores COX-2, pero son un arma de doble filo, estos están indicados en pacientes que tengan antecedentes de ulcera o de riesgo gastrointestinal, pero que no estén usando AAS porque en ese caso todo el beneficio se pierde. O sea es para un grupo restringido y son mucho mas caros, es decir no es llegar y darle Celebra (Inhibidor COX-2), por el precio ya que no se ha demostrado que sean mas efectivos, lo que si tienen como dijimos son menos efectos gastrointestinales, pero eso también es similar a lo que se consigue dando omeprazol asociado a cualquier otros AINES. Y lo otro es que se han hecho estudios donde se tuvo que suspender, y se saco del mercado y todo por que se asocio a mayor riesgo de trombosis, ya que estos COX-2 no tienen efectos antiplaquetarios. Como dije entonces siempre hay que sopesar.

Drogas de Acción lenta

                Esto si que no le hace mal a nadie, o sea tampoco se han hecho estudios que hayan demostrado que son 100% efectivos, pero si desde el punto de vista de dolor o sea de la perspectiva sintomática son efectivos, son drogas de acción lenta, que no deben confundirla con las del tratamiento de la artritis reumatoidea, esas  son inmunosupresores, estos remedios naturales, que en otros países los venden en los supermercados incluso, y que son derivados del cartílago, obtenidos de crustáceos que se suponen deberían alterar la estructura del cartílago, obteniendo respuestas para la terapia sintomática del dolor similares a los aines pero claramente sin los efectos colaterales de estos. Estos son drogas que modifican factores metabólicos en el cartílago articular, como dijimos podrían modificar estructura de cartílago. Tenemos al Sulfato de glucosamina, Condroitín sulfato y Diacereína. Son bien tolerados sin efectos secundarios importantes.

Pregunta: ¿Estos medicamentos se podrían utilizar para profilaxis? Es que profilaxis no hacemos, estas personas están dolor permanente, no es como lo que hace en la gota por ejemplo que sin síntomas damos remedios, acá una persona que tenga familiares con artrosis uno le dice que baje de peso, que haga ejercicio, en cambio cuando ya tenga el dolor podemos usar esto permanentemente. O sea si tiene dolor se da, por que a nadie le gusta estar tomando remedios todo el día y esto no esta demostrado que va evitar la aparición de artrosis (bueno si la persona lo único que quiere es tomarlos que los tome, no le van a hacer nada malo) no es como cuando yo les digo MetotrexatoàArtritis reumatoidea, que se que le disminuye la mortalidad, que los mejora, aquí no esto es un poco mas vago, de hecho esto no esta incluido dentro de los medicamentos que da el Auge. El auge para artrosis da Antiinflamatorios y Paracetamol.

Fármacos Intraarticulares

                Si sirve bastante, paciente que tenga un derrame articular importante en la rodilla, uno le puncionar y poner un corticoide. También se puede poner viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular, que es bastante caro y no esta muy demostrado. El liquido articular en una artrosis es transparente.

(diapo49) Vemos un cuadro que nos muestra el tratamiento farmacológico para la artrosis de rodilla, pero que se utiliza en general para todas las artrosis, donde se muestra AINES que se pueden usar como el naproxeno, acido salicílico, ibuprofeno, en dosis plenas. Dentro de los inhibidores de la COX-2 se muestra el Celecoxib( nombre comercial Celebra). También pueden observar la Glucosamina y el Condroitin, que todos conocemos como el Finartrit que es una mezcla con glucosamina 1500 mg y condroitin 1200 mg. al día. Y la gracia es que además de no tener síntomas gastrointestinales son bastantes seguros. Finalmente se ven los opiáceos que se usan de manera bastante restringida,  la capsaicina que es de uso tópico, intraariular vemos los esteroides y el acido hialuronico que no esta tan demostrado.

 Pregunta: ¿El acido hialuronico y la glucosamina se pueden dar en etapas tempranas de la artrosis? Lo que pasa es cuando hay cambios óseos salvo que haya recambio articular no te va cambiar el curso, pero si se puede dar porque si logra quitarte el dolor te vas a ahorrar los efectos colaterales de los AINES, entonces lo que yo haría al principio seria dar paracetamol y probar con esto, si eso no resulta daría AINES.

                Ahora un caso que saque del New England Journal of Medicine, para que revisáramos que es lo que hacen ellos con respecto al tema, cual es la recomendación que dan al paciente con artrosis de rodilla:
               
Caso Clínico: Es una Mujer de 66 años, que tiene sobrepeso y presenta dolor en las rodillas de comienzo gradual hace 8 meses que ha ido limitando sus actividades. (La gracia del caso clínico es que esto es lo más típico de la artrosis de rodilla, o sea esto que de a poco y progresivamente va limitando las actividades, que claramente es mecánico asociado a dolor óseo). Hace una semana casi cae al bajar las escaleras, ya que la rodilla cedió (esto es un síntoma frecuente de la artritis de rodilla) Sin trauma, sin rigidez matutina, sin otro dolor articular. Usó paracetamol 500 mg cada 6 hrs sin éxito (la probabilidad que el paracetamol funcione no es tanto). No tiene úlcera, ni hemorragia digestiva (es decir no tiene contraindicación para los AINES).     

                (diapo51)Vemos que es lo que se daña, tenemos osteofitos y daño del menisco medial, en esto el daño del menisco es parte de la artrosis, no es como alguien que tenga daño solamente del menisco, que hay si se trata. Tenemos esclerosis del hueso, quistes, hay disminución del espacio articular, y por supuesto se daña el cartílago.  En la diapositiva 52 vemos causas, pero lo que me interesa es que a ustedes les va a llegar una persona con dolor en la rodilla, y pueden sor estas causas que ven en la tabla, entonces ustedes debe saber que rigidez matinal nos va a poder diferenciar de una artritis, tienen que saber que la clínica de la gota y la pseudogota es distinta, por que es brusca, también tenemos que descartar en cualquier persona que le duela la rodilla que no valla a ser una artrosis de cadera, examinar la cadera aunque le duela la rodilla, que por lo demás aunque suene ridículo es súper frecuente. La condromalacia patelar se ve en pacientes más jóvenes, la bursitis anserina como les mostré hay un  sitio específico donde les duele, en cambio la artrosis es más generalizada. También pueden ser tumores cuando hay dolor continuo y nocturno, y también meniscos que después van a aprender mejor como examinarlos cuando pasen por Traumatología.

Volviendo al caso clínico, ellos (NEJM) no recomiendan hacer radiografías a todo tipo de personas, pero pacientes que no responde con paracetamol, se “ganan” la radiografía, como también pacientes mayores de 65 años porque aumentan la cantidad de cosas feas que puedan tener. En el caso clínico, la radiografía de la diapositiva 53 muestra que claramente esta disminuido el espacio articular.

Entonces las recomendaciones son, dolor en actividad significa Osteoartritis (AO), al examen físico hay que descartar otras causas de dolor de rodilla, hay que buscar alteraciones asociadas a OA como  genuvalgo o genuvaro, la radiografía si no responde al paracetamol y si hay derrame, punción.

En el manejo, hay que tener en cuenta que el AINE debe utilizarse junto con las comidas (en el caso clínico como no respondió al paracetamol y no tiene contraindicaciones se puede usar), y como la paciente tiene mas de 65 años se recomienda asociado a inhibidor de la bomba de protones. También se puede usar en este caso Capsaicina tópica (que se debe tener el cuidado de no ponerlo cerca de la boca o de las mucosas porque irrita, pero es súper bueno). Inyección de corticoide intraarticular, Kinesiterapia con ejercicios de cuádriceps y se recomienda bajar de peso.

Caso Clínico 2: (Ahora un caso típico de artrosis de cadera) Hombre 70 años con dolor en cadera de inicio gradual que limita su actividad desde hace un año. El dolor inicialmente se producía al caminar en el área anterior de la cadera, actualmente se extiende hacia el lado y se presenta en reposo. Sin historia de trauma en cadera ni espalda, ni dolor ni rigidez matinal en otras articulaciones (la rigidez siempre hay que preguntarla, nadie va a llegar diciendo se me ponen rígidas la manos, nadie) Toma ibuprofeno 200 mgs 1 a 2 veces al día, y a pesar de eso no obtiene respuesta.

¿Cómo debería este paciente ser evaluado y tratado? Lo primero importante es saber preguntar donde le duele la cadera al paciente, por que en general no es tan claro. El dolor de una persona con artrosis severa de cadera es en la región inguinal, entonces hay que precisar el lugar del dolor, porque puede ser una bursitis por bacterias, si es un poco

Criterios diagnósticos de una artrosis de cadera

Tener una sedimentación baja, menor de 20 mm/hr.
Evidencias radiográficas de osteofitos.
Disminución del espacio articular.

Diagnostico diferencial de artrosis de cadera

 Bursitis trocanteria, esto que duele aquí al lado, con dolor a la palpación o sea uno puede encontrar un punto exquisito de dolor.
Neuralgia parestésica, este compromiso del nervio que tiene asociado síntomas neurologicos, disminución de la sensibilidad, parestesias.
Radiculopatía lumbar, el paciente con esto puede tener dolor en la pierna y confundirse con un artrosis de cadera.
Estenosis espinal lumbar, también tiene síntomas neurológicos asociados.
Osteonecrosis, especialmente en pacientes que hayan usado corticoide por tiempo prolongado, pueden debutar con necrosis de la cabeza femoral.
Artritis, se asocia a rigidez, tiene compromiso de otra articulaciones.
Gota
Pseudogota.
Etc…

No es para que se lo aprendan de memoria pero si para que sepan que pequeñas preguntas como rigidez matinal, la forma de inicio, la clínica, mas que el laboratorio nos permite diferenciar una enfermedad de otra.

(diapo61) esta es la radiografia de este paciente. Ahí estan los osteofitos y ahí se ve esclerosis.

Tratamiento: la educación es muy importante, y los ejercicios ojala en agua. Uso de baston. Bajar de peso. Y el farmacológico, lo mismo que en el caso anterior los antiinflamatorio.

Recomendaciones y Conclusiones

Dolor de cadera que se desarrolla gradualmente y que inicialmente se asocia con actividades que cargan peso es característico de artrosis.
Examen físico para descartar otras causas de dolor de cadera, RX para confirmar el diagnóstico.
Inicialmente: acetaminofeno (paracetamol máx 4 grs /d) en vez de ibuprofeno. Es mejor 8 parecetamol diario que 1 AINES diario, por los efectos colaterales.
Si dolor y función de cadera no mejoran con esta terapia iniciar AINE en la dosis + baja efectiva
Por edad un inhibidor de la bomba de protones para disminuir riesgo de efectos colaterales  gastrointestinales.
Si dolor no mejora o lo despierta en la noche, considerar uso de narcóticos como codeina y tramadol.
Para mejorar fuerza muscular en piernas y rango de movimientos de caderas, ejercicios en el agua y kinesiterapia 2 veces x sem por mínimo 2 meses
Terapia física evaluación longitud de piernas y necesidad de uso de zapato especial.
Recomendaciones
Bajar de peso.
Uso de bastón al caminar mejora el equilibrio y da confianza en realización de actividades diarias.

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