SINUSITIS

La sinusitis es un proceso inflamatorio de origen infeccioso de la mucosa respiratoria que tapiza las cavidades paranasales, pudiendo comprometerse uno o varios senos a la vez.
Puede ocurrir tanto en adultos como en niños, pero en los menores de 10 años los síntomas tienden a ser más inespecíficos. La sinusitis aguda y crónica puede ser curada, sin embargo, la sinusitis crónica habitualmente hace necesario tratamientos prolongados y eventualmente cirugía.



SINUSITIS AGUDA

Los senos para permanecer sanos requieren una adecuada ventilación y un normal funcionamiento del sistema mucociliar.
Una inflamación de cualquier origen puede causar edema de la mucosa nasal, y bloquear el adecuado flujo aéreo y de secreciones a través del osteum (orificio de comunicación del seno con la nariz). Lo anterior lleva a cambios en la composición de gases y ph en el seno, causando un daño en el epitelio y los cilios, además de inflamación en la mucosa. Estas alteraciones permiten la proliferación bacteriana de gérmenes presentes o recién llegados al seno, incrementando los fenómenos anteriores, lo que tiende a llevar a un circulo vicioso.(ver figura 1)

Factores predisponentes:

a).-Locales.
-Infecciones del tracto respiratorio superior (lejos el más frecuente)
-Alergia
-Hiperplasia adenoidea
-Desviación septal, variaciones anatómicas de cornetes, etmoides.
-Polución, humo de cigarro
-Pólipos, tumores
-Cuerpo extraño
-Natación.
b).-Sistémicos.
-Inmunodeficiencias (primarias, adquiridas)
-Fibrosis quística
-Disquinesia ciliar

Síntomas:

La mayoría de los episodios se inician como una complicación de un cuadro agudo viral respiratorio alto.
Los síntomas más frecuentes son: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, cefalea frontal que aumenta al agacharse o hacer valsalva, dolor sobre el seno comprometido, fiebre en menos de un 50 %. También se puede presentar, descarga posterior, tos, y síntomas óticos por disfunción de la trompa de Eustaquio.

Examen físico:
A la rinoscopia anterior se puede apreciar la mucosa edematosa, enrojecida, secreción purulenta en la fosa nasal, y si se observa fluir pus desde el meato medio certifica el diagnostico.
El examen de la cavidad oral puede revelar descarga posterior purulenta

Bacteriología:

Streptococcus pneumoniae (30-40%)
Haemophilus Influenzae no capsulado (15-25%)
Moraxela Catarrhalis (10-20%)
Streptococcus Pyogenes (3-5%)
Asociación con anaerobios poco frecuente (<10%)

Exámenes:

El cultivo en una sinusitis aguda no complicada habitualmente no es necesario ya que la bacteriología es conocida. En caso de evolución tórpida y/o fracaso a tratamiento se deben tomar cultivos. El ideal es por punción en el seno maxilar, pero por lo incomodo del procedimiento se puede tomar con una tórula pequeña o pipeta pasteur desde el meato medio, teniendo en cuenta de hacerlo con buena iluminación, con especulo nasal y no tocar el vestíbulo ya que se contamina la muestra (habitualmente con Staphylococcus Aureus).
La toma de radiografía de senos paranasales ( Caldwell, waters, y lateral ) no es estrictamente necesario si el diagnostico es claro, y se trata de una sinusitis aguda típica. La radiología clásica es barata, rápida, pero tiene el inconveniente que tiene bastantes falsos positivos y falsos negativos, especialmente en los niños pequeños. Por lo anterior en casos de evolución no habitual o casos complicados es necesario realizar TAC de senos paranasales, el cual si bien es más costoso da una excelente visión de la anatomía de la zona.

Rx de Waters Rx de Caldwell
TAC sin sinusitis TAC con Sinusitis
Tratamiento:

El tratamiento es médico y principalmente en base a antibióticos de amplio espectro que cubran en forma satisfactoria los gérmenes más habituales. También se pueden usar descongestionantes sistémicos. Los vasoconstrictores locales solo se usan ocasionalmente y por un corto período, menor a una semana. También son muy útiles sirven como coadyuvante los lavados nasales con solución salina y vaporizaciones, que dan además alivio sintomático.
Antibióticos: Alternativas de primera línea a bajo costo se puede usar, Amoxicilina. Aumentando los costos del tratamiento tenemos Claritromicina y con mejor efectividad la asociación de amoxicilina a beta lactamasas (ac. clavulánico, sulbactan), cefalosporinas de 2ª generación (Cefuroximo, Cefprozil ), y de 3ª generación (cefixima, cefpodoxima). Estos últimos años aparecieron las fluoroquinolonas, que son muy efectivas, pero que solo se usan en adultos. (levofloxacino, moxifloxacino).
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica, pero habitualmente es entre 10 y 14 días.


SINUSITIS CRONICA

Esta se origina generalmente por la persistencia de una sinusitis aguda no tratada, tratada en forma inadecuada, y/o por existencia de factores locales o sistémicos que dificultan la resolución del cuadro. La alergia es el factor predisponente asociado más frecuente.
La etiopatogenia estaría dada por la persistencia del círculo vicioso mencionado previamente (Fig. 1), lo que lleva a cambios histopatológicos que hacen más difícil una resolución total durante el tratamiento.
Una sinusitis que dura menos de un mes se cataloga como aguda, de uno a tres meses, subaguda, y sobre tres meses crónica.
En la Sinusitis crónica la sintomatología es menos llamativa, y habitualmente los pacientes se quejan de solo uno o dos síntomas como; rinorrea purulenta, obstrucción nasal, sensación de peso en un seno, cefalea, o tos persistente (especialmente en los niños). El examen por rinoscopía anterior no siempre nos revela alteraciones, lo ideal es hacer una endoscopía puede revelar la presencia de pus fluyendo del meato medio, pólipos, o degeneración poliposa de la mucosa.
El estudio radiológico en estos casos es idealmente un TAC de senos paranasales sin contraste (cortes coronales), que nos permite determinar con claridad los senos comprometidos, y/o existencia de alteraciones anatómicas coexistentes además es importante hacer diagnóstico diferencial de otras patologías como tumores o micosis por ejemplo.



Neumatización cornete medio izq. Desviación septal a derecha
Sinusitis maxilar izquierda y sinusitis de ese lado.

La bacteriología es diferente en los procesos crónicos, ya que aumenta el porcentaje de Haemophilus I., Staphylococcus Aureus, y Streptococcus alfa hemolitico. La disminución de tensión de oxigeno y el aumento del pH del senos favorecen la presencia de anaerobios (en un 70%) asociado a los aerobios. Los anaerobios mas frecuentes son: Bacteroides sp., Peptoestreptococcus sp. La tasa de producción de beta-lactamasas en todos estos gérmenes es altísima.

Tratamiento:

Antes de tratar una sinusitis crónica se debe hacer un adecuado diagnóstico diferencial, además que esta patología es de difícil tratamiento por lo que estos pacientes deben ser derivados y tratados por un especialista otorrino.
Habitualmente se hace tratamiento médico, reservando la cirugía para los fracasos de éste.
El tratamiento médico se basa en el uso de antibiótico por 3 a 4 semanas. Estos deben ser de amplio espectro, tener buena acción sobre anaerobios y ser resistente a las beta-lactamasas. Por ejemplo son útiles; amoxilina+ac.clavulánico, ampicilina+sulbactam, cefalosporinas de segunda generación, clindamicina, etc.
Como coadyuvantes se usan corticoides tópicos (fluticasona, budesonide, mometasona, etc), con el fin de disminuir la inflamación, que es uno de los principales problemas en la sinusitis crónica. También son útiles las irrigaciones nasales salinas, vaporizaciones, lavados del seno maxilar por punción.
Cuando es posible se debe tratar o eliminar los factores asociados como la alergia y otros.
El tratamiento quirúrgico se considera en caso de fracaso del tratamiento médico de una sinusitis crónica y también en la sinusitis aguda recidivante por algún factor anatómico local.
Antiguamente el objetivo de la cirugía era el intento de extirpar los tejidos enfermos, por lo tanto se usaban técnicas más radicales. Actualmente esta cirugía se hace por vía endonasal, con el uso del endoscopio, lo que permite una excelente visualización de las estructuras endonasales. Así con buena visión y con el apoyo del TAC se puede hacer una cirugía más funcional, resecando solo el mínimo de tejido necesario, facilitando la ventilación y drenaje de los senos.
El correcto examen endonasal y la ayuda del TAC permiten hacer el diagnostico diferencial con TU benignos o malignos.

Lado izq. operado Operación endoscópica bilatetral Operando por vía endoscópica con TAC a la vista
COMPLICACIONES DE SINUSITIS

Estas se producen cuando existe una propagación de la infección mas allá de la mucosa del seno, y estas pueden ser:

a.- Complicaciones orbitarias
Celulitis pre-septal
Celulitis post-septal
-flegmón retroorbitario
-absceso retroorbitario
-absceso sub-periostico

b.- Complicaciones intracraneanas.
Trombosis seno cavernoso
Trombosis seno longitudinal superior
Empiema subdural
Meningitis
Absceso extradural
Absceso intracerebral

c.- Otras
Osteomielitis

Las celulitis pre-septales se ven con más frecuencia como complicaciones de sinusitis etmoidales en los niños. Existe edema palpebral, sin compromiso de la posición ni motilidad del ojo. La visión está conservada. El tratamiento es urgente, pero normalmente médico.

Celulitis preseptal izq.

En las celulitis post-septales el cuadro es más severo, con proptosis, quemosis, diplopía, alteración de la motilidad ocular y eventualmente disminución de la visión. Este cuadro es grave, se inicia tratamiento antibiótico inmediato, y ante la presencia de colección o disminución de la agudeza visual, se debe realizar tratamiento quirúrgico urgente, para descomprimir la órbita y drenar la colección si existe. El tratamiento no oportuno puede llevar a una perdida de visión permanente y/o progresión a una complicación intracraneana. Habitualmente se realiza una etmoidectomía y drenaje de los senos comprometidos y de las colecciones si existen.
Las complicaciones intracraneanas se pueden presentar solas o asociadas a las intraorbitarias. Son graves, se deben sospechar ante un paciente portador de una sinusitis que presenta una cefalea muy intensa, o signos neurológicos. Se debe iniciar tratamiento antibiótico precozmente, y la cirugía está indicada ante una inadecuada evolución o presencia de una colección intracraneana.
El TAC es imprescindible para el manejo de estas complicaciones. También es muy útil la Resonancia Magnética.
Absceso subperiostico orbitario Celulitis post-septal derecho
Por lo grave de estas complicaciones estos pacientes deben ser derivados de urgencia a un especialista.


TUMORES BENIGNOS


PAPILOMA INVERTIDO: Es el Tumor benigno más frecuente de nariz y senos paranasales, habitualmente unilateral, mayor incidencia en hombres. Puede semejar pólipos aunque es menos transparente, y más rosado.
El 10% de los pacientes portadores de estos tumores pueden desarrollar un carcinoma escamoso. Los síntomas más frecuentes son; obstrucción nasal, sensación de masa en la nariz, epistáxis, y rinorrea unilateral.
La TAC es muy útil en la determinación de la extensión preoperatoria y para planificar la cirugía. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica amplia, ya que a pesar de ser histológicamente benigno actúa en forma agresiva localmente, con una alta tendencia a la recidiva. Habitualmente se debe realizar una maxilectomía medial más una etmoidectomía total.


ANGIOFIBROMA JUVENIL NASOFARINGEO: Tumor vascular que se presenta exclusivamente en adolescentes masculinos, Generalmente se manifiesta por obstrucción nasal y epistáxis. Al examen se presenta como una masa firme, suave, lobulada, en cavidad nasal o rinofarinx. Se puede extender a la fosa pterigomaxilar, senos paranasales, base del cráneo, orbita e intracranealmente. El diagnóstico se hace por la clínica y el TAC con contraste o Resonancia Magnética que además permite ver la extensión, no siendo necesaria veces la biopsia.
El tratamiento es la excisión quirúrgica completa. Idealmente se debe hacer una angiografía previa más embolización del tumor. La irradiación solo se usa en invasión intracraneana no extirpable quirúrgicamente.

R.M de un Angiofibroma Pieza operatoria

MUCOCELES. No son verdaderos tumores, sino que se forman por obstrucción del osteum de drenaje de un seno, acumulándose en forma crónica contenido mucinoso que hace presión sobre las paredes del seno produciendo erosión ósea, pudiendo invadir órbita y fosa anterior. Al infectarse se llaman mucopioceles. Se ubican en 2/3 de los casos en seno frontal y 1/3 en senos etmoidales, siendo raros en senos maxilares y esfenoidales. El tratamiento es quirúrgico, más antibióticos en caso de infección.

Mucocele gigante

OTROS TUMORES BENIGNOS
-Papiloma escamoso
-Glioma nasal
-Neurofibromas y Neurilenomas
-Hemangiomas
-Osteomas
-Quistes: Radicular, Globulomaxilar, Nasoalveolar, Rathke, Dermoide, Thornwald,
De Retención.
-Cordomas
-Plamacitoma ( Extramedular )
-Teratoma
-Displasia osteofibrosa
-Paraganglioma
-Schwanoma
-Leiomioma
-Pólipos (pseudotumores)




TUMORES MALIGNOS.


Los tumores malignos de nariz y cavidades perinasales, son poco frecuentes, y corresponden al 0.2 a 0.8 % de todos los Ca, y un 3% de los Ca aero-digestivos superiores. Como factores etiológicos importantes son la exposición industrial a níquel, cromo, e hidrocarburos volátiles. También se le relaciona a procesos infecciosos crónicos y tabaquismo.
El Ca más común es el escamoso, seguido por adenocarcinomas, sarcomas y melanomas. El lugar de origen más frecuente es el seno maxilar, pared lateral nasal, y etmoides.
Los síntomas más frecuentes son: obstrucción nasal unilateral, epistáxis y rinorrea crónica. La invasión de piel dará edema y aumento de volumen. La invasión hacia órbita; epífora, proptosis, hacia piso del maxilar; edema paladar, prótesis que no ajusta, dolor, odontalgia. Si el tumor avanza hacia pared post seno maxilar, compromiso de diferentes ramas del V par.
Se debe tener un alto índice de sospecha para el diagnostico. En Rx simple la erosión ósea es un signo. En el diagnóstico por imagen es importante el TAC con contraste para ver la extensión y destrucción ósea, siendo complementado con Resonancia Magnética, que permite una mejor definición en tejidos blandos como; órbita, fosa pterigomaxilar, cerebro, etc.
La biopsia se obtiene directamente de la nariz, o de los senos pero a través de la nariz.

El tratamiento depende del tipo histológico del tumor. La cirugía implica maxilectomias parciales, totales o radicales con exanteración orbitaria, Se puede asociar la radioterapia y la quimioterapia cuando corresponda. Las últimas dos también se pueden usa en casos inoperables. La sobrevida también es muy variable dependiendo e la extensión, localización e histología del tumor.

Todo paciente con lesiones sospechosas de Tumor debe ser derivado al otorrinolaringologo oportunamente para así mejorar las expectativas del paciente.
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