Vamos a ver la anatomía, los tipos, la clasificación. Vamos a ver la clasificación, pero hay muchas clasificaciones algunas son muy engorrosas y otras son más descriptivas a algunos nos gustan algunas más simples que se puede ver cuales tienen más riesgo de recurrencia.
Hernia inguinal, conducto inguinal todos dicen que es muy complejo, no es tan complejo en realidad. Es un conducto que entra por aquí o sea justo en la mitad entre la espina del pubis y la espina iliaca antero superior justo en la mitad aparece el orificio inguinal externo. Mirándolo de la cara posterior aquí esta el ligamento inguinal, este es la arcada del transverso y esta sería la pared posterior del conducto inguinal. Si usted quieren pueden dibujar aquí un triangulo con los vasos epigástricos y aquí tienen el famoso triángulo de Hesselbach. Lo que esta por fuera, las hernias inguinales que salen por fuera de los vasos epigástricos o por fuera del triángulo de Hesselbach son las hernias indirectas y las que salen a través del triángulo de Hesselbach son las hernias directas, entonces ¿cuál es el limite entre una hernia directa e indirecta? R. los vasos epigástricos. Otra cosa importante, cómo ustedes saben examinar al paciente en la zona inguinal, ustedes introducen su dedo por el escroto o por el labio mayor y meten su dedo dentro del conducto si usted siente que el aumento de volumen que protruye por la ingle le choca en la punta del dedo generalmente va a ser una hernia indirecta, si usted siente que le protruye por el lado es una hernia directa. Otra cosa para diferenciarlas, generalmente las hernias directas aparecen en gente anciana y generalmente son bilaterales y las otras aparecen en gente más joven.


Que más es importante que sepamos la relación que hay con otros elementos. Fíjense que inmediatamente debajo del conducto inguinal aparece otra cosa que aquí se ve muy gruesa, pero que en realidad mide 1 a 2 mm. y si acaso mide 1 mm., inmediatamente por debajo están los vasos femorales. O sea si yo paso un punto muy grueso y engancho la arteria o la vena generalmente la vena, cuesta harto repararla. Es importante que sepan que si yo me extiendo mucho hacia acá me voy a encontrar con el nervio femoral que también lo puedo tomar con un punto y puede quedar con dolor. Es importante conocer estos nerviecitos el ilio hipogástrico y el abdomen genital mayor y por aquí aparece la rama genital del genito femoral. Entonces cuando yo instalo una prótesis aquí tengo que tener cuidado cuando la este fijando de no dañar un nervio que va saliendo, entonces es importante conocer la anatomía. Si yo tuviera que describirlo, está es la pared anterior del conducto inguinal está la aponeurosis del oblicuo mayor, la pared posterior que tratemos de no sacar el cordón, atrás está la fascia tranversalis, entonces tenemos la aponeurosis del oblicuo mayor y por atrás tenemos la fascia tranversalis. El borde superior del conducto esta dado por la (…) y el inferior esta dado por el ligamento inguinal y consta de dos orificios uno profundo y otro superficial. En el superficial se abren las fibras de la aponeurosis del oblicuo mayor y el profundo esta limitado por los músculos y los pilares derivados del oblicuo menor. No es tan difícil, a veces, verlo a veces lo aclara y otras las complica. Porque seleccione esta imagen, porque hay muchas cirugías que se hacen por vía posterior y la malla ahora se fija por acá o también se puede fijar aquí.

Otra clasificación de la hernia inguinal, esta me parece que es la de Gilbert, incluso habla de la hernia inguinal indirecta, esta dentro del conducto inguinal, sale del conducto sale mucho, aquí la directa, ésta es una hernia en pantalón (sale tanto en forma directa como indirecta), y esta es una hernia crural o femoral (o sea aparece por debajo del ligamento y por dentro de los vasos femorales).

Tratamiento
En qué consiste el tratamiento de la hernia inguinal, básicamente ustedes tienen que saber que consiste en reforzar la pared posterior del conducto inguinal y en el caso de las mujeres se puede cortar al ligamento redondo como en el caso de los hombres uno no puede cortar el cordón espermático, hay que hacer un orificio y calibrarlo para que no salga por ahí. Tipos de tratamiento, lo podemos dividir a grandes rasgos en: con prótesis y sin prótesis.

Con prótesis. Cual es la prótesis ideal, que tenga una resistencia mínima, que sea resistente a la infección, que sea inerte, irreabsorbible por lo menos una parte.
• Si lo pensamos una prótesis ideal debe ser resistente a la infección por lo tanto va a tener que ser de monofilamento y no de polifilamentoos trenzados ya que ahí se esconden las bacterias, tiene que ser enrejada y no arrugada y tiene que ser de macroporo para el paso de los macrófagos.
• Segundo que sea inerte, el mejor material hasta el momento es el polipropileno o más conocido por su nombre comercial de Johnson & Johnson como prolen. El prolen es bastante inerte, es raro que un paciente con una malla de prolen o polipropileno rechace la malla, una reacción a cuerpo extraño.
• Tercero que sea resistente, lamentablemente las mallas que tiene Johnson & Johnson son demasiado resistentes o sea le estamos colocando demasiado material extraño a una persona para corregir su problema herniario y por eso Johnson & Johnson después saco otras mallas en las cuales tiene porciones que son reabsorbibles y saco otras mallas una que se llamaba vipro, una mezcla entre vitril y prolen , el vitril es polifilamento trenzado por lo tanto no cumplía con uno de los requisitos de las mallas ideales y después saco una que se llama suquin? Pro, me parece que es con polimeoxamina, perdón PDF perdón que permite que sean fibras de monofilamentos que se reabsorban, entonces los pacientes a los 3 meses tiene una malla de la mitad del peso que tenían en un principio. Entonces ahora tenemos unas mallas que nos permiten operar hernias con bastante seguridad.

Todas las técnicas quirúrgicas de reparación herniaria se comparan con la técnica de metaplac? Creada por el dr. Amin por vía anterior por la pared posterior del conducto inguinal, tiene varias ventajas: es muy reproducible, la curva que se hace es corta e incluso se puede hacer con anestesia local y por lo tanto se puede hacer de forma ambulatoria. También tenemos reparación con prótesis preperitoneal, libres de tensión por lo tanto, preperitoneales, que se pueden hacer por vía abierta,o laparoscopia que puede pasar a través del abdomen o transabdominal pre peritoneal o……..o sea pasando a través del abdomen o creando una cavidad con un sistema de balón en la cual yo nunca entro a la cavidad peritoneal siempre por fuera, creo el espacio donde se instala la malla y tenemos las mixtas que apareció hace poco hace unos 5 a 6 años que es el PHS (prolen hernia system) que a mi modo de ver es una muy buena reparación una técnica que podríamos llamar de una técnica de (…) en la cual hay una malla que va preperitoneal y otra que va por vía anterior unidas por un cilindro? Conector que permite tener un sándwich en la pared posterior ¿qué desventaja tiene este sistema? Es que la cantidad polipropileno es tres veces la que uno ocupa en una de lichtenstain y eso se nota es paciente se queja que tiene una masa indurada en la ingle y eso pasa.

Ahora vamos a las tratamientos clásicos de la hernia inguinal los clásicos tenemos el Bacini, Mcvay, Shouldice, y preperitoneales sin prótesis que sería la técnica hign?. En el Shouldice, sería un Bacíni modificado. Se toma la pared posterior que es la fascie tranversalis se abre y plica como un chaleco y se inbrica, después se une la cara del trasverso con la (…) que sería un engrosamiento de la fascie tranversalis por sobre el ligamento inguinal y luego entro en conjunto con el ligamento inguinal entonces tendríamos como 4 capas a nivel posterior ¿qué provoca eso? Que esto lo atraigo hacia acá y aquí creo una línea en la cuál hay tensión y por lo tanto hay posibilidades de que esa cicatrización no ande bien y se reproduzca la hernia. Si bien es cierto en la clínica Shouldice la recurrencia herniaria es de un 0.8% a 10 años ese 0.8% no se a podido reproducir en otras partes. Entonces es una técnica difícil, poco reproducible, pero que en algunos centros de salud totalmente especializados se podría hacer. Si uno lo compara lo listenthal uno no necesita saber mucha anatomía inguinal para hacer listenthal y todo mundo se va a quedar con listenthal. En cuanto al niplus que es una preperitoneal sin malla lo que hace es tomar este ligamento inguinal y llevarlo hacia la cara del transverso por acá, o sea pasa puntos de aquí a acá. Con 3 a 4 puntos estamos listos, lo otro que se puede hacer cuando hay una hernia femoral es pasar puntos desde ligamento inguinal hasta el ligamento de Huber o ligamento pélvico y estrechar este orificio.

Pregunta. ¿Estas técnicas se usan en la hernia inguinal directa e indirecta? R.- Se usan en ambas.

Y aquí tenemos una muy interesante que es de unos uruguayos que es una hernioplastía sin tensión y sin prótesis que se llama Pérez -Fontana que crea una bandereta al abrir la aponeurosis del oblicuo mayor se crea una bandereta que pasa por atrás del cordón se pasa por abaja, imagínense que todavía pasa por aquí la aponeurosis del oblicuo mayor, y se une al ligamento y después se une por acá por arriba como un flap que cubre la pared posterior del conducto, pero eso es para que ustedes sepan que hay miles de formas de solucionar una hernia y ustedes deben saberse los principios básicos.
Ahí está el lishtenthal aquí tenemos una malla que tapa el orificio del cordón espermático y la visión lateral nos ayuda porque está por sobre la cara del transverso y ahí tenemos el conducto. Aquí tenemos un poco la localización que debería tener una prótesis puesta por vía trans abdominal, preperitoneal o total extraperitoneal. En el caso de la trans peritoneal se abre una ventana en la ingle, se identifican los elementos, puede ser una hernia que protruye hacia el muro y ésta se proyecta una indirecta y esa tendría que ser una crural o femoral y se instala una malla que se fija con corchetes especiales que son como una rosquilla, al ligamento de Cooper o pectíneo y por sobre el transverso que esta acá. Ese triángulo inferior y externo no le les pasa clips, por si acaso, porque pasan los vasos femorales, el conducto deferente, el nervio femoral y si uno la toma quedan con dolor o lo deja estéril o lo mata, entonces se llama el triángulo de la muerte.

Aquí esta un poco el PHS, que al agrandar la imagen quedo mal así que disculpen, pero es una técnica estándar que sale por ahí por el orificio herniario se redujo el saco se crea un espacio pre peritoneal y se pasa la malla entonces queda conectado por un cilindro conector a otra malla que esta por delante entonces cubre el defecto por dentro y por fuera.

Pregunta: Usted menciono que una complicación de esta técnica es que se generaba mucho material y quedaba como indurado ¿es solamente eso? ¿o les duele? R.- No, duele menos que las otras, menos que la de lishteisntain. No he visto comparaciones pero por ejemplo la cirugía laparoscopica de la hernia que tiene ventajas y desventajas frente a la de lishtenstain cuando se comparan una ventaja es que tiene menos dolor en el post operatorio en el tiempo, ésta también tiene menos dolor que la de lishtenstain por que se necesita menos fijación, pero en recurrencia andan relativamente parecido en 5 a 6 años tiene una recurrencia de 0.3 y lishtenstain tiene una 0.5 andan parecido y no por la doble malla compensa mucho

Complicaciones quirúrgicas.
Infección del sitio quirúrgico:
• Hemorragias
• Hematomas
• Dolor crónico, lesiones nerviosas
• Lesiones vasculares, vasos femorales o vasos deferenciales en estos casos podríamos tener una (…) isquémica
• Seroma, por mucha utilización de electro bisturí.
• Hidrocele, en casos muy grandes cuando no se hace la resección completa y se deja el saco abierto por hemostasia en el conducto esto se tiene que reabsorber, y en el periodo en que se tiene que reabsorber liquido peritoneal y produce todavía liquido peritoneal por lo tanto se produce hidrocele o acumulación de liquido.

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