Se descubrió en 1981 por la Alta incidencia de Sarcoma de Kaposi, neumonías x Pneumocistis carinii. Es una enfermedad muy de la mano con la pobreza y la educación
• Pandemia
• Causado por infección latente que en varios años produce el deterioro cuantitativo y cualitativo del sistema inmunológico dando como resultado el SIDA.
• VIH infecta varias células del organismo, especialmente la línea de linfocitos Th.
• Se caracteriza por:
o Se presentan complicaciones de etiología oportunista y neoplásicas Múltiples y simultáneas
o con patrón clínico y semiológico diferente al que presenta en VIH (-) con las mismas entidades.

• Es una infección altamente transmisible, crónica, costosa y técnicamente compleja de abordar.
• Representa un reto para la humanidad.
• El costo de los medicamentos de la atención del enfermo es inalcanzable para los países pobres y solo el 10% de los infectados del mundo tienen acceso a atención integral de su enfermedad.
• Es un reto para la humanidad

Definición según Harrison: El sistema de clasificación actual de los CDC para adolescentes y adultos infectados con VIH ubica a las personas con base en las enfermedades asociadas con la infección con VIH y los recuentos de linfocitos T CD4+. El sistema se basa en tres niveles de recuento de los linfocitos en cuestión y en tres categorías clínicas, además de que está representado por una matriz de nueve categorías mutuamente excluyentes (cuadros 182-1 y 182-2). Con este sistema, cualquier paciente con infección por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4+ menor de 200/ l sufre, por definición, el SIDA, sin importar si presenta o no los síntomas de una o varias enfermedades oportunistas (cuadro 182-1). Una vez que los enfermos entran en la situación clínica definida como categoría B, su enfermedad no puede volver ya a la categoría A, ni siquiera en caso de que el cuadro ceda; lo mismo sucede con la categoría C en relación con la B.
Los cuadros se los deje igual porque son los que uso el dr para lo de la clasificación, así que están más adelante.



Epidemiología
• Cuarta causa de muerte en el mundo.
• Ha disminuido la expectativa de vida, PIB y el ingreso, lo que conduce a pobreza.
• África es la región más gravemente afectada 1M: 4H.
• Prevalencia global 1.2% con características regionales diferentes.
• La epidemia de VIH ha ocurrido en "oleadas" en diferentes regiones del mundo, cada una de las cuales ha tenido características un poco diferentes con base en las características demográficas del país y de la región en cuestión, así como del momento de la introducción del VIH a la población

EL VIRUS
Dos serotipos:
·        2 serptipos:        VIH-1 grupo M y O                                         VIH-2
·        Tropismo por linfocitos (CD4)
·        ARN
·        Género Lentivirus          
·        Familia Retroviridae
·        Citocida: llega agarra la célula se multiplica y la destruye

Morfología
·        Virus esférico, estructura icosaedrica.
·        Envoltura externa: lipídica, 72 proyecciones de glicoproteína de transmembrana.
·        Moléculas receptoras de unión a macrófagos.
·        Glucoproteína 41 (transmembrana)
·        Glucoproteína 120, 121 en la periferia
·        CD4 favorece la unión del virus
·        Matriz:  glicoproteína p17
·        Núcleo: transcriptasa reversa, integrina
·        Virion
120 y 121: unión de la célula
41: fusión del virus con la célula
MORFOLOGÍA DEL VIH: El microscopio electrónico revela que el virión del VIH es una estructura icosaédrica, provista de numerosas proyecciones externas formadas por las dos proteínas principales de cubierta, la gp120 externa y la gp41 transmembrana. El virión produce yemas a partir de la superficie de la célula infectada y se incorpora a distintas proteínas del hospedador, entre las que se encuentran los antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor (major histocompatibility complex, MHC) de clases I y II) existentes en la bicapa lipídica..


Células afectadas: linf CD4, monocitos, macrófagos, cels endoteliales, colon rectales, cervicales y linf B transformados (son de alta afinidad).

Ciclo replicativo
120 se une al receptor  CD4 asi se favorece que la proteína 41 se incruste en la célula afectada y se introduzca el virus y  internalización del core en el citoplasma y transcripción del ARN viral por medio de la transcriptasa reversa. Es un provirus complejo.
Replicacion del virus es continua durante toda la vida del hospedero por eso un infectado es siempre infectante aunque este asintomático.
Vida media del virus en sangre: 12-24 h.
Mecanismo de depleción de CD4: afectan crecimiento y diferenciación de los linfocitos T.
Tiempo promedio desde adquirir la infección hasta el desarrollo de SIDA: 10 años.

Ciclo de replicación del VIH

Historia natural
1.      Transmision viral
2.      Síndrome Retroviral agudo
3.      Seroconversion
4.      Infección crónica ASx
5.      SIDA y muerte

Transmisión: Después de más de 25 años de análisis minuciosos, no se han encontrado pruebas de que el VIH se transmita por contactos casuales, ni de que los insectos sean capaces de propagar el virus, por ejemplo, con la picadura de los mosquitos.

·        Sexual: 90%. Secreciones vaginales y semen son ricas en este virus penetran a través de mucosas laceradas posterior a la relación sexual
·        Por sangre o hemoderivados, drogadictos IV: 2%
·        Vertical: 8/10% madre gestante e infectada
·        Accidentes de riesgo biológico  (lab)      Sangre (punzocortante) < 0.04%
TRANSMISIÓN POR OTROS LÍQUIDOS CORPORALES: Aunque el VIH por lo general se puede aislar en títulos bajos a partir de la saliva en una pequeña proporción de los individuos infectados, no se cuenta con pruebas convincentes de que la saliva pueda transmitir esta infección, ya sea al besar o tras otras exposiciones, como la de los trabajadores de asistencia de la salud. La saliva contiene factores antivíricos endógenos; en la saliva de los individuos infectados se identifican con facilidad inmunoglobulinas específicas del VIH, como de los isotipos IgA, IgG e IgM. Aunque el virus puede identificarse e incluso aislarse prácticamente en todos los líquidos corporales, no hay pruebas de que el VIH se transmita como consecuencia de contacto con las lágrimas, el sudor o la orina. A pesar de ello, ha habido casos aislados de infección en los que el VIH se transmitió por medio de líquidos corporales que podían o no estar contaminados con sangre. La mayor parte correspondía a parientes muy próximos que proporcionaban cuidados de enfermería intensiva a personas infectadas sin observar las precauciones universales. Es indudable que los líquidos y los desechos corporales de los pacientes infectados deben ser manipulados cumpliendo las precauciones universales
Síndrome retroviral agudo:
·        2-3 sem posterior a la infección
·        Malestar general transitorio
·        Carga viral elevada
·        Disminución transitoria de CD4  2-5 semanas post infección.
·        Síntomas en el 80% de los casos
·        Leucopenia, linfopenia, disminución de CD4, fiebre, adenopatías, faringitis, úlceras en la cavidad bucal y exantema morbiliforme.

Síndrome agudo por el VIH
CUADRO 182-7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME AGUDO POR EL VIH

Generales
  Fiebre
  Faringitis
  Linfadenopatías
  Cefalea/dolor retroorbitario
  Artralgias/mialgias
  Letargo/malestar
  Anorexia/pérdida de peso
  Náusea/vómito/diarrea
Neurológicas
  Meningitis
  Encefalitis
  Neuropatía periférica
  Mielopatía
Dermatológicas
  Exantema eritematoso maculopapuloso
  Úlceras mucocutáneas

Fuente: de B Tindall, DA Cooper: AIDS 5:1, 1991.

Seroconversión:
·        3 sem posterior a la infección (5-6 semanas)
·        Hay disminución de la carga viral plasmática
·        Pruebas de detección de AC (+)= IgG contra envoltura y el core viral

Infección crónica sintomática
·        Adenopatías generalizadas (adecuada respuesta inmune)
·        (12-16 semanas)
·        Su ausencia es signo de inmunodeficiencia
·        Decline gradual de CD4
·        Patología de piel y mucosas, (también por esteroides, DM y cáncer).

SIDA: (transcurre un periodo de + o – 10 años)
·        Aumenta carga viral
·        Cepas Heterogéneas
·        Disminuye CD4 < 200 cel/ml (nl= + de 500)
·        Paciente  que no recibe tratamiento sobrevive de 3-5 años.     
·        Desarrollo de enfermedades causadas por gérmenes oportunistas, complicaciones neoplásicas y muerte.
·        Clasificación toma en cuenta los CD4 (lo normal son más de 500) y 200 hace el diagnóstico.
Generación de linfocitos T CD4+ en reposo, con infección latente, en pacientes infectados por el VIH. Ag, antígeno; CTL, linfocitos T citolíticos.
Esta figura me pareció importante.

Cuadro de Clasificación

ASx: sin adenopatías
A: Los asintomáticos solo con adenopatías persistentes. Excluye B y C
B: sintomático, cándida (boca, faringe, vagina),displasia cervial, diarrea de más de un mes,  EPI que no resuelve, neuropatía periférica, leucoplaquia vellosa.
1.       >500              2. 200-499           3. <200
C: cuadros definitivos de sida (ya con CD4 <200) : cáncer invasor,  CMV, cándida esofágica, hongos, criptococos, coccidiomicosis, linfoma de Burkitt, Sarcoma de Kaposi, Histoplasmosis, Toxoplasmosis y TB (estas 2 últimas son definitorias de SIDA)


CUADRO 182-1 SISTEMA DE CLASIFICACIÓN REVISADO EN 1993 PARA LA DEFINICIÓN DE CASOS DE ADOLESCENTES Y ADULTOS CON INFECCIÓN POR EL VIH Y VIGILANCIA EXTENDIDA DEL SIDAa


Categorías clínicas
Célula T CD4+ Categorías
A Asintomática, aguda (primaria) VIH o PGLb
 
B Sintomática, cuadros no A ni C
C Cuadros definidores de SIDA
>500/http://www.harrisonmedicina.com/images/special/mulower.gifl
A1
B1
C1
200–499/http://www.harrisonmedicina.com/images/special/mulower.gifl
A2
B2
C2
<200/http://www.harrisonmedicina.com/images/special/mulower.gifl
A3
B3
C3

a Definición de caso de vigilancia extendida del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
b PGL, linfadenopatía generalizada persistente (progressive generalized lymphadenopathy).
Fuente: MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992.

CUADRO 182-2 CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

Categoría A: uno o varios de los cuadros enumerados a continuación en un adolescente o un adulto (>13 años) con infección por el VIH comprobada. No deben haberse producido cuadros pertenecientes a las categorías B o C. 
  Infección asintomática por el VIH
  Linfadenopatía generalizada persistente
  Infección aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompañante o antecedentes de infección aguda por el VIH
Categoría B: aparición, en un adolescente o adulto con infección por el VIH, de cuadros sintomáticos que no están incluidos en los cuadros recogidos en la categoría C y que cumplen al menos uno de los siguientes criterios: 1) cuadros atribuidos a la infección por el VIH o que indican un defecto de la inmunidad celular, o 2) cuadros cuya evolución clínica o sus necesidades terapéuticas están complicadas por la infección por VIH, en opinión del médico. Entre los ejemplos posibles se encuentran (aunque no se limitan a ellos) los siguientes: 
  Bacilar, angiomatosis
  Candidosis bucofaríngea (muguet)
  Candidosis vulvovaginal; persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento
  Cervical, displasia (moderada o intensa)/carcinoma in situ 
  Consuntivos, síntomas, con fiebre (38.5°C) o diarrea de más de un mes de duración
  Herpes zoster con al menos dos episodios distintos, o que afecta a más de un dermatoma
  Idiopática, púrpura trombocitopénica
  Listeriosis
  Pélvica, enfermedad inflamatoria: sobre todo complicada con abscesos tubováricos
  Periférica, neuropatía
  Vellosa bucal, leucoplasia
Categoría C: cuadros recogidos en la definición de caso de vigilancia del SIDA 
  Candidosis de bronquios, tráquea o pulmones
  Candidosis esofágica
  Cervical invasor, cáncera
 
  Citomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o ganglionar)
  Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión)
  Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar
  Criptococosis extrapulmonar
  Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración)
  Emaciación, síndrome de, debido al VIH
  Encefalopatía relacionada con el VIH
  Herpes simple: úlceras crónicas (más de un mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis
  Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
  Isosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración)
  Kaposi, sarcoma de
  Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
  Linfoma cerebral primitivo
  Mycobacterium avium, complejo, o M. kansasii sistémico o extrapulmonar 
  Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización (pulmonara o extrapulmonar)
 
  Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar 
  Neumonía de repeticióna
 
  Pneumocystis jiroveci, neumonía por 
  Progresiva, leucoencefalopatía multifocal
  Salmonella, septicemia recidivante por 
  Toxoplasmosis cerebral

a Añadido en la ampliación de la definición de caso de vigilancia del SIDA en 1993.
Fuente: MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992.

http://www.harrisonmedicina.com/images/spacer.gif

Diagnóstico: demostración de virus, proteínas o anticuerpos. Durante las primeras 8-12 semanas post infección no puede probarse la presencia de AC y es lo que se conoce como ventana inmunológica.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH: Los CDC han recomendado que la detección de la infección por VIH se realice como una práctica sistemática en la atención a la salud. El diagnóstico de infección por el VIH se basa en la demostración de los anticuerpos anti-VIH, en la detección directa del VIH o de alguno de sus componentes, o en ambos. Como se señaló anteriormente, los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre dos y 12 semanas después de la infección. La prueba convencional de detección sistemática del VIH es la prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA), también conocida como inmunoanálisis enzimático (enzyme immunoassay, EIA).
Algoritmo para el empleo de las pruebas serológicas en el diagnóstico de la infección por VIH-1 o VIH-2. *Si el resultado indeterminado de la prueba de inmunotransferencia se mantiene estable durante cuatro a seis semanas, es poco probable que exista una infección por el VIH. Sin embargo, la prueba debe repetirse dos veces con un intervalo de tres meses para excluir la infección por el VIH. Otra posibilidad es analizar el antígeno p24 del VIH-1 o el RNA del virus de la inmunodeficiencia humana

Criterios para solicitar pruebas:
Conductas que ponen en riesgo a personas o condiciones clínicas asociadas
·        Niños nacidos de madre infectada                        
·        Mujeres gestantes o enf. Reproductiva
·        Persona con otras ETS                                                 
·        Receptores de órganos y sangre

Pruebas diagnósticas
Detección del virus completo (proteína), cultivo, cuantificación del Ag p24 o carga viral circulante.
Detección de anticuerpos contra VIH
Presuntivos: ELISA= Ac para virus 1 y 2 si sale positivo hay que confirmar por un Western Blot que ya analiza Ac específicos para cada proteína del virus


Enfoque inicial:

Objetivos: Garantizar  una adecuada asesoría para lograr el compromiso con el tratamiento, dar a entender al paciente la importancia de NO diseminar el virus.
Medidas especificas
Complicaciones:
·       Pulmonares, digestivas, hepáticas
·       Transtornos del páncreas, ID e IG
·       Complicaciones neurológicas
·       Trastornos de conducta y demencia.
·       Polifarmacia (interacciones)
·       Pobre estado nutricional
·       Severo compromiso emocional del paciente
·       Recaídas permanentes
·       Compromiso de todo el TGI: 90% con antecedentes de hepatitis B o C, diarreas crónicas de alta tasa.
·       Meningitis y neuropatía periférica.
Tratamiento:
Debe ser integral, en equipo y multidisciplinario, debe haber educación continua y tecnología para el Dx.

CUADRO 182-16 VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH

Historia clínica y exploración física
Bioquímica y hematología sistemática
Perfil de lípidos y glucosa en ayunas
Recuento de linfocitos T CD4+
Dos determinaciones plasmáticas de RNA del VIH
Prueba de resistencia de VIH
Prueba RPR
Título de anticuerpos anti-Toxoplasma 
Dermorreacción PPD
Miniexamen del Estado Mental
Serologías para las hepatitis A, B y C
Inmunización con polisacárido neumocócico; contra gripe si está indicado
Inmunización contra hepatitis A y B si son seronegativos
Asesoramiento respecto a la evolución y la transmisión
Ayudar a contactar a otros posibles infectados

Nota: RPR, regina plasmática rápida; PPD, derivado proteínico purificado.


·        Manejo del trastorno emocional
·        Profilaxis y tratamiento de complicaciones oportunistas
·        Prescripción oportuna y correcta de antivirus.
Combinaciones de por lo menos 3 medicamentos. Permite restauración del sistema inmunológico, reduce la morbilidad/mortalidad, disminuye la carga viral a niveles indetectables, tb para que se disminuya la probabilidad de que se cree resistencia al Tx. Es un Tx de por vida.
1.       Inhibidores de integrasa, de entrada u de fusión
2.       Inhibidores de proteasa : atazanavir, damanavir
3.       Inhibidores No nonucleósidos: efavirenz, retrovinina
4.       Inhibidores Nucleósidos de transcriptasa reversa: Abacavir, didanosina, estavudina .



Según la OMS los 3 primeros  en el Tx a seguir son:
·         Inhibidores nucléosidos de la transcriptasa inversa (INTI)
·         Inhibidores NO nucléosidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
·         Inhibidores de la proteasa de penetración (IP)
Tratamiento:
·        2 INTI + INNTI  ó
·        2 INTI +IP
No todas las combinaciones son posibles, no existe mono ni biterapia.
Indicaciones:
                Carga viral >55.000 por PCR                                       
CD4<200 cels
SIDA

Los esquemas son muy difíciles (horarios)
Control de laboratorio cada 6 meses (de CD4 y Carga viral)
Manejar enfermedades oportunistas= profilaxis

CUADRO 182-21 INDICACIONES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH

I. Síndrome de infección aguda
II. Infección crónica
  A. Enfermedad sintomática (lo que incluye nefropatía asociada con VIH)
  B. Enfermedades asintomáticas
    1. Recuento de células T CD4+ <350 células/http://www.harrisonmedicina.com/images/special/mulower.gifla
 
    2. Embarazo
III. Profilaxis después de la exposición

aSe trata de un tema controvertido. Algunos expertos esperan hasta que el recuento de células CD4 se encuentra por debajo de 200 células/http://www.harrisonmedicina.com/images/special/mulower.gifl, en tanto que otros tratan a cualquier individuo con carga vírica superior a 100 000 copias/ml y algunos más iniciarán el tratamiento sin importar el recuento de células T CD4+.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents, USPH.


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