Vamos a comenzar con la patología benigna que se denomina úlcera péptica enfermedad acido péptica, el nombre de péptica quiere decir que se afecta la pared del intestino por acción de la pepsina por eso se llama péptica, en que sitio conseguimos nosotros pepsina? R: en esófago, estomago y en duodeno básicamente, es decir, que cuando yo digo que hay una úlcera péptica puede estar en cualquiera de estos tres sitos y dependiendo del sitio ya la llamare úlcera duodenal, úlcera gástrica o úlcera esofágica.


RECUENTO ANATÓMICO:

La anatomía es importante sobre todo por la fisiopatología de cómo se producen las ulceras, básicamente hay que recordar dos cosas, primero todos los sectores del estómago (el fundus, el cuerpo y el antro) que importancia tiene saber esto? (a parte del punto de vista quirúrgico) R: en el antro vamos a conseguir las células G que son las productoras de Gastrina, y el cuerpo y en el fundus las células parietales que son las células que producen ácido clorhídrico. Entonces las células G al producir Gastrina estimula las células parietales y se produce el jugo gástrico, de tal manera quiere decir que si yo no tengo por ejemplo el Antro entonces no voy a tener células G entonces no voy a producir jugo gástrico, la otra partes es duodeno donde podemos conseguir úlcera y recordar todas las capas del estomago.
El estomago es una estructura muscular muy fuerte que tiene la mucosa, la submucosa, serosa y la muscular (así lo menciono la Dra. pero el orden correcto de adentro hacia fuera es: mucosa, submucosa, plexo de Meissner, Ms circular, plexo de Auerbach, Ms longitudinal y por ultimo la serosa).

Para yo hablar de úlcera es porque se me afecta la mucosa y la submucosa, cuando hay una perdida de sustancia de la mucosa y submucosa eso se denomina Úlcera. (Si la pérdida de sustancia me involucra la parte muscular se perforan y son complicaciones de la úlcera). Las dos estructuras célulares importantes que encontramos en el estomago las células parietales productoras de acido clorhídrico y las células G productoras de gastrina, una necesita de la otra para poder actuar, si no hay una, no hay producción de acido clorhídrico.


INERVACIÓN:

Otra cosa importante del estomago para entender la fisiopatología de las úlceras es conocer la inervación del estomago que esta dada por el nervio vago, cuando hay una hipertonía del nervio X ó una hiperestimulación del nervio X esto me estimula la producción de acido clorhídrico y por lo tanto es una condición para que se produzcan úlceras, un estado de hiperácidez el estomago permanente constante me va a condicionar a que se produzca una úlcera, recordar que tenemos dos vagos el vago anterior y el vago posterior.
Vago anterior: esta del lado izquierdo del esófago y va a inervar a hígado, vesícula biliar y páncreas y va a dar en su parte final las Ramas de Latarjet, esto se conoce también como “pata de ganzo”.
Vago posterior: esta del lado derecho del esófago, da una rama celíaca que inerva páncreas, duodeno, mitad del colon derecho y da las ramas posteriores de Latarjet (estas llegan a la curvatura menor del estomago).Como pueden ver el vago no solo inerva el estomago sino todas las estructuras del intestino, páncreas, vesícula, intestino delgado.

Inervación del estómago (según Skandalakis)

IRRIGACIÓN:

El estomago es uno de los órganos mas irrigados del abdomen después del páncreas tiene una gran irrigación. Todo la irrigación del estomago viene del tronco celíaco y todas sus ramas son las que van a dar irrigación al estomago, cuales son esas ramas?
R: la Arteria gástrica izquierda que a su vez van a dar las gástricas posteriores ,
la Arteria esplénica que va a dar los vasos cortos del estomago y la gastroepiploica izquierda
la Arteria hepática común va a dar: la pilórica ó gastrica derecha, la gastroduodenal y la gastroepiploica derecha.

Entonces como se define una ÚLCERA: es la perdida de sustancia a nivel de esófago, estomago y duodeno básicamente, pero hay condiciones no muy frecuentes donde pueden haber mucosa gástrica ectópica como por ejemplo en un divertrículo de Meckel, en este caso también se puede producir una úlcera porque hay mucosa gástrica a este nivel. Entonces para hablar de úlcera tiene que involucrarse la mucosa y la submucosa, es una enfermedad que aumentado significativamente en la última época, por la inervación del vago, si hay una estimulación frecuente o permanente del nervio vago esto me puede condicionar a una úlcera, y una de las condiciones que estimula a el vago es el estrés.

FACTORES DEFENSIVOS:

El estomago tiene un sistema de defensa puede haber mucha estimulación del nervio vago, mucha hipersecreción gástrica, pero si yo tengo todos mis factores defensivos conservados eso me crea como una barrera para que no haya un desequilibrio y me produzca una úlcera, la primero es la producción moco esa es la primera barrera protectora que tiene el estomago normalmente la mucosa gástrica produce moco y esto protege a el estomago de los agentes agresivo que puedan condicionar a irritación, la saliva (cuando uno mastica) también neutraliza la acidez de los alimentos, a nivel del duodeno también se neutraliza el quimo y las Prostaglandinas estimulan la producción de bicarbonato que también neutraliza la acidez y aumenta el flujo sanguíneo del estomago y esto también es una manera de protección del estomago.

FACTORES AGRESIVOS:

También tenemos que recordar cuales son los factores agresivos de la mucosa gástrica sabemos que le agente es el acido clorhídrico y si hay algo que me produzca mayor cantidad de acido clorhídrico o mantengo el estomago con una cantidad enorme de acido clorhídrico constante, es un factor agresivo que en determinado momento me va a producir una úlcera. Reflujo Biliar. Cuales son sustancias irritantes el alcohol, los AINES, la cafeína y las gaseosas. Un aumento en la producción de Gastrina se estimula mucho a las células parietales y eso sube mucho el acido clorhídrico, y quien estimula la producción de Gastrina?? R: el nervio vago, también tenemos otras condiciones como el Síndrome de Zolliger-Ellison donde hay una gran producción de acido clorhídrico, el estrés y la presencia del Helicobacter Pylori, que es una bacteria que es demasiado frecuente en el ser humano, se cree que alrededor del 80% de las personas tiene Helicobacter P., lo que sucede es que como no hace síntoma a nadie se le diagnostica y el Helicobacter Pylori condiciona un estado de hiperacidez constante estomago.


FASES DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA (según el libro)

¿Qué otra cosa estimula la secreción de acido clorhídrico? Tenemos que la digestión tiene tres fases:
Fase cefálica: Es solo con pensar en comida y ese estimulo centro cefálico produce un estimulo vagal a nivel del hipotálamo, entonces el vago a su vez estimula a la gastrina y esta a la producción de acido clorhídrico, por eso que esta parte cefálica es también muy importante.

Fase gástrica: Cuando llegan los alimentos al estomago y hay una distensión del estomago esto estimula la producción de acido clorhídrico.
Fase Intestinal: Cuando ya los alimentos llegan a nivel del intestino (duodeno) que se estimula la producción de enzimas pancreáticas, estas son las tres fases de la digestión, cualquiera de estas tres fases que se altere me condiciona un estado de hipersecreción de acido clorhídrico y por supuesto hiperacidez en el estomago.
Vamos a ver los dos tipos de úlcera mas frecuente Úlcera Duodenal y Úlcera Gástrica, como su nombre lo indica la duodenal está en duodeno, entre estas dos úlceras la más frecuente es está última y dentro de los factores se habla de que son multifactoriales y la condición sinecuanom es que exista un desequilibrio entre los agentes que protegen el estomago y el duodeno, y los agentes agresores a nivel del estomago y duodeno, sí se produce un desequilibrio inmediatamente va haber un estado de hiperacidez y esto condiciona la formación de una úlcera.
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