ULCERA DUODENAL

Cuales son los factores etiológicos fundamental el la úlcera duodenal? Se habla del *estrés, es por eso q las úlceras duodenales son frecuentes en las personas jóvenes, porq se supone que son las personas que están mas sometidas a estrés y esta condición me lleva a un estado de hiperacidez, el estrés * aumenta la secreción de Gastrina y esta aumenta la secreción de células parietales.
Por supuesto si hay un *trastorno en la motilidad gástrica, quiere decir que el estomago se contraiga y se vacié muy rápido entonces al organismo no le da tiempo de neutralizar la acidez del alimento con el moco del estomago, entonces pasa un alimento hiperacido al duodeno y esto puede condicionar también a una úlcera, por supuesto que si se *altera la producción de moco esto también me condiciona una formación de úlcera, lo otro es q halla una *hiperplasia de las células parietales se va a producir mucho acido clorhídrico así la producción de Gastrina sea normal, se produce mucho jugo gastrico.


CLÍNICA DE LA ÚLCERA:

En principio es asintomática , una persona puede estar con una úlcera y no darse cuenta jamás, simplemente que por alguna condición se irrite esa úlcera o tenga una complicación y de está manera se diagnostica.
Lo principal es el dolor a nivel abdominal.
A el Examen físico si no hay complicación es negativo, se habla de q el dolor de la úlcera duodenal es de tres tiempos comida- acalmia- dolor, quiere decir esto que el paciente come no tiene dolor pero al rato tiene dolor, esto que quiere decir q mientras la comida estas en le estomago el paciente no tiene dolor, pero al pasar el tiempo la comida pasa al duodeno y en ese momento hay dolor, esto lo diferencia de dolor que se presenta el la úlcera gástrica, que es diferente porque como está en el estomago desde el mismo momento.
La Edad entre 30-50años, el sexo masculino.

ESTUDIO:

Como hago yo para diagnosticar una úlcera duodenal? R: pero igual para muchos tipos de úlceras existen muchos estudios:
Quimismo gástrico: Que actualmente esta en desuso, porque era muy complicado para el paciente, esto consistía en colocarle una sonda nasogástrica a un paciente y medir el pH del paciente durante toda la noche y si había un estado de hiperacidez se hablaba de una úlcera, también están los estudios de:

Radiología a doble contraste y podemos ver radiologicamente que hay una úlcera ,pero quien hace el diagnostico definitivo es la ENDOSCOPIA que nos permite también saber donde están ubicadas, cuantas úlceras hay y nos permite tomar Biopsia, toda úlcera debe ser biopsiada, porque a veces vemos una lesión ulceral y pensamos que es un proceso benigno y resulta que se trata de un carcinoma ulcerado y es aquí donde esta el problema.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Esto es muy importante porque a veces pensamos que como el dolor está en epigastrio, (tenemos que recordar lo de las metámeras que puede haber dolor en un mismo sito pero se trata de otro órgano) sí bien puede ser una úlcera también puede ser: litiasis vesicular y puede ser interpretado de forma contraria, como el dolor puede ser muy intenso también puede ser interpretado como un infarto del miocardio, esofagitis, hernia hiatal, pancreatitis estos son los diagnósticos fundamentales para la úlcera duodenal.

TRATAMIENTO

Cual es el tratamiento de la úlcera duodenal??
Hace un par de años atrás casi todas las úlceras se operaban, luego se demostró que con tratamiento medico es suficiente para curar una úlcera, el problema del tratamiento medico es que requiere mucha disciplina por parte del paciente porque es un tratamiento constante riguroso y prolongado y eso es muy difícil en una persona que tiene úlcera duodenal.
Cual es la intención del tratamiento medico? R: disminuir la secreción de acido y sino hay ese estado de hiperacidez en el estomago esa úlcera cicatriza, sino cicatriza esa úlcera no se trata de una úlcera benigna.
Como disminuyo la secreción de acido? R: Primero *eliminando los factores ulcerosos: cigarrillos, alcohol, café, AINES, etc., *aumentar la protección de la mucosa a través de antiácidos por ejemplo *neutralizar el acido gástrico y *erradicar el Helicobacter Pylori (muchas veces con solo eliminar esté se elimina el estado de hiperacidez de hipersecreción del jugo gástrico y se elimina la úlcera) , también una *dieta balanceada y en el horario, por eso se recomienda que se debe de comer a la hora, también se debe *eliminar el estado de estrés con tranquilizantes(la ansiedad de la persona) voy así disminuir el estimulo del nervio vago y a su vez la producción de acido clorhídrico; como yo les comentaba *los antiácidos lo que hacen es proteger la mucosa gástrica, *los bloqueadores H2 se fijan a las células parietales entonces puede haber mucho estimulo de las células G con gran producción de Gastrina, pero, está al llegar a la célula parietal se consigue que está protegida y no permite su estimulación y no hay la producción de acido clorhídrico, se denominan receptores H2 porque es allí donde ellos se pegan en la célula parietal y esto evita el estimulo por parte de la Gastrina, que medicamentos son Bloqueadores H2? R: La CIMETINA, RANITIDINA; y por ultimo * los inhibidores de la bomba de protones como el OMEPRAZOL que tienen un efecto mucho mas especifico sobre la célula parietal, porque la protege por completo no es como los bloqueadores H2 que solo bloquean los receptores H2 de la célula parietal en cambio los inhibidores actúan por completo en la célula parietal , por eso los inhibidores de la bomba de protón son mucho mas efectivos que los bloqueadores H2 y como ultima opción el tratamiento de las úlceras duodenales queda el *tratamiento quirúrgico(actualmente este se da solo para las complicaciones de lo contrario siempre se maneja la úlcera duodenal de manera medica y con todas las medidas higiénico-dietéticas que se mencionaron).

Que tipo de tratamiento quirúrgico tenemos? R: tenemos en primer lugar la:

Vagotomía troncular: Si elimino el nervio vago estoy eliminando el estimulo de las células G no hay producción de Gastrina y entonces no hay estimulo de las células parietales, y si no hay este estimulo de las células parietales no hay producción de acido clorhídrico, se llama troncular porque secciono el nervio vago a penas cuando esta bajando por el esófago, es decir, que voy a evitar toda está inervación del estomago, que sucede con este tipo de cirugía? R: que como sabemos dijimos al principio, el nervio vago no solo inerva al estomago si no a otras estructuras del intestino y al quitar esta inervación esto me trae complicaciones, por ejemplo al quitar el estimulo de la vesícula biliar pues está no se va a contraer y esto condiciona a la producción de litiasis vesicular, entonces cuando se hacía la vagotomía troncular inmediatamente hacíamos una colecistectomía, porque en el futuro ya se sabia que esa persona iba a sufrir de litiasis vesicular, al igual hay un intestino delgado perezoso porque quitamos toda la inervación del intestino, entonces está era una de las cirugías que si bien era la mas efectiva traía muchos efectos colaterales, se necesitaba drenaje pilórico porque el estomago no se contraía entonces la comida quedaba acá en el estomago y había que hacer una derivación(como un nuevo camino) entre el estomago y el intestino para que la comida pudiera pasar, se hacían estas dos cosas cuando se hacia este tipo de vagotomía o se abría a nivel del píloro que es el esfínter se quitaba este efecto de esfínter para que la comida pudiera pasar que es la técnica de la piloroplastia que es la técnica de Heincke-Mikuliz, también está la de Jaboulay que consiste abrir toda la parte del píloro y pegarla directamente al estomago y de esa manera la comida pudiese pasar porque no hay una buena contractibilidad del estomago


Vagotomía Selectiva: Esta a diferencia de la anterior se reservan ramas del nervio vago se reserva la rama celíaca y la rama hepática del nervio vago, en este caso no es necesario hacer la colecistectomía ni la derivación gástrica porque se conserva el movimiento de las estructuras que inerva la rama hepática y la rama celiaca y por último


Vagotomía Supraselectiva: Esta es mucho mas especifica porque solamente se seccionaba solo el nervio vago a nivel de las ramas anteriores y posteriores y se conserva la “pata de ganzo” o las ramas del nervio de latarjet y de esta manera yo mantenía la inervación del estomago y no era necesario hacer las otras dos intervenciones que comentamos al principio. Este es el tipo de Vagotomía menos agresiva y con menos efectos colaterales, pero que sucede con este tipo de Vagotomía? R: que como son nervios tan finos si yo por ejemplo dejo una ramita esto me puede condicionar a que vuelva a aparecer la úlcera porque quedo una rama que no vi y no la seccione y eso sirve de estimulo, por eso les comentaba que la Vagotomía troncular es la mas segura porque se corta los nervios vago arriba y ahí no queda ninguna rama que de estimulación hay se desnervo todo y para que se produzca una nueva úlcera es muy difícil.

Que otro tipo de cirugía se hace para las úlceras duodenales? R: “LAS GASTRECTOMÍAS” y en que consisten en que si por ejemplo yo elimino el Antro estoy eliminando la producción de Gastrina y si no hay producción de Gastrina yo puedo tener aquí en fundus y cuerpo las células parietales pero eso no me va a producir acido clorhídrico, entonces elimina el Antro para quitar las células G y por tanto quito el estimulo de las células parietales, está por supuesto también es una técnica bastante segura para eliminar las úlceras duodenales y luego de que hago las gastrectomía aquí están los tipos de anastomosis que yo hago esta: ( Restitución del transito intestinal) 


Billroth I : En la cual agarro el duodeno y lo anastomoso nuevamente al estomago, sabemos que está estomago y duodeno secciono el antro y agarro el duodeno y lo vuelvo anastomosar al estomago.

Billroth II: Aquí agarro al yeyuno y lo anastomoso al estomago y dejo el duodeno cerrado esto es lo que se conoce como muñón duodenal; variedades de las anatomosis en el Billroth II


La otro técnica es la Y de Roux: En esta dejo el duodeno cerrado y luego lo anastomoso con el intestino delgado pero en forma de Y , por eso se llama Y de Roux .

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