Las neoplasias de intestino delgado son muy raras generalmente cuando se presentan son neoplasias benignas como cuales: sobre todo mesenquimaticas, linfoma, leiomioma, hemangioma suele haber adenomas también, pero por alguna extraña razón pueden haber ….en el intestino delgado tiene pocas manifestaciones patológicas sobre todas son inflamatorias pero neoplasias son muy pocas y representa un porcentaje muy bajo de un 3-6% y aquí las principales son las que tenemos acá, sobre todas neoplasias benignas de tipo mesenquimatico: lipomas, leiomioma, adenomas y la gran mayoría de las neoplasias malignas las encontramos en el intestino grueso en colon y recto. La patología tumoral del intestino grueso si ustedes recuerdan y se orienta es muy fácil deducir los nombres lo que va a variar es la manifestaciones clínica la morfología pero en general loa además carcinomas de colon van hacer muy parecidos o muy iguales a los adenoscarcinoma de cualquier parte del cuerpo.


Epidemiología:
Incidencia mundial
875.000mundial
8.5% de todos los nuevos de cáncer
3era causa de muerte por enfermedades digestivas.
63% diagnosticada en estadios avanzados.
Incidencia: en aumento en los últimos años en general en todos los países industrializados.
Igual distribución por sexo.
Mayor riesgo después de los 40años, duplicándose con cada década y alcanzando un pico entre los 75y 80 años.

Epidemiología : ha habido un cambio en el patrón de las neoplasias maligna durante los últimos años, mucho autores dicen que se deben a los cambios de la alimentación de los hábitos alimenticios y ciertamente los países occidentales con su estilo de vida el estrés la comida. Se ha visto un incremento importante en las neoplasias de colon; en Japón se a caracterizado por un elevado índice de cáncer de estomago ellos han tenido en los últimos años un cambio en el patrón con un aumento en el carcinoma de colon se debe a los hábitos alimenticios que ha cambiado en su cultura.
Nivel mundial anualmente hay 875.000 casos de neoplásias de cáncer de colon específicamente, representa el 8.5% de todos los canceres y es la 3era causa de muerte a nivel general a nivel mundial. Es un alto porcentaje de un 63% a 70% de los casos son diagnosticado en estadios avanzados ya el paciente tiene invasión de la capa muscular generalmente ya tienen metástasis ya es un estadio 3 y 4 pero lamentablemente las manifestaciones clínicas son tardías por lo tanto hoy en día sé deben hacer colonoscopia de rutina después de los 40años por lo menos una vez al año, esto es para diagnosticar y descartar lesiones precoses adenomas o carcinomas precoses para curarlo a tiempo hoy en día ya es obligatorio que cada persona se haga su colonoscopia de manera rutinaria después de los 40años para diagnosticarles lesiones precoses o premalignas. Como les decía un aumento en la incidencia en los últimos años sobre todo en los países industrializados en los países occidentales por el estilo de vida hay una distribución mas o menos igual en los sexos con una tendencia un poco mayor en el sexo masculino, eso era antes ahora las mujeres tenemos el mismo estilo de vida que los del hombre y tenemos hábitos alimenticios muy parecidos a los de los hombres, la mujer hoy en día consume mayor porcentaje de alcohol que antes, eso quizás ha contribuido que los casos de carcinoma de colon hayan incrementado en comparación con 10 a 20 años atrás, hay mayor riesgo después de los 40 años por eso es que la colonoscopia debe ser después de los 40años pero hay un pico entre los 75 a 80 años de edad.

Factores etiológicos:
Participación de factores tanto genéticos como ambientales.
Dieta y estilos de vida.
Hipercalorica.
Grasa animal.
Sedentarismo.
Consumo de carnes rojas.
Cigarrillo y alcohol.

Genes implicados: proto-oncogenes, genes de reparación del ADN.

Que predispone la aparición de cáncer de colon? Es multifactorial, lo que si no hay duda es que hay factores genéticos y ambientales, hay personas que tiene uno y el otro o ambos que superponen y va a tener mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon, dentro de los ambientales, la dieta y los estilos de vida, con dietas hipercaloricas con alto consumo de grasas animales sedentarismo, tenemos que hacer ejercicio.
Existen 6 grupos de alto riesgo para desarrollar carcinoma de colon.


GRUPO DE ALTO RIESGO:
1) Adenoma colorrectal.
• Secuencia adenoma-carcinoma.
• Adenoma velloso: 40%
• Adenoma tubulares: 5%
• Adenomas tubulovellosos: 22%

Mayor riesgo:
• Múltiples adenomas.
• Tamaño > 1 cm.

2) enfermedades inflamatorias intestinales RCU: con 10 años o mas de evolución es la que presenta mayor riesgo.
• Pancolitis con 25 años de evolución: riesgo de desarrollo de cáncer:40%
• Enfermedad de crohm: riesgo mucho menor aunque es 5 veces superior al de la población general sana.
3) síndrome de poliposis familiar:
• poliposis múltiple familiar sin tratamiento: 100% evoluciona a carcinoma.
• Autonómica dominante.
• Mutación del gen FAP/APC
• Los de cáncer colorrectal hereditario homopoliposo (hnpcc).
• 5 a 10% cáncer colorrectal, daño cromosoma 2p y 3p gen Hhsh2 y hMLH.

4) Historia familiar florida de cáncer.
5) Historia de cáncer o adenoma colorrectal previo.
6) Otras enfermedades: poliposis juvenil benigna, cáncer de mama, ovario y útero, inmunodeficiencia.

Grupos de alto riesgo para desarrollar carcinoma de colon:
1) adenoma colorrectal:
Morfológicamente son iguales a los del estomago y son idénticos en el colon iguales ( no vamos a entrar en detalles).
La secuencia adenoma carcinoma sobre esto hay muchas teoría, dice que no necesariamente tiene que haber un adenoma para que aparezca un adenocarcinoma sino que los adenocarcinoma pueden ser de novo y eso es verdad, pero también es cierto que la mayoría de los adenoscarcinoma surgen de un adenoma, los adenomas tienen una mayor probabilidad de transformación maligna y de desarrollar u n carcinoma esta secuencia adenoma carcinoma es lógica.
Los vellosos tienen mayor predisposición a transformarse en un adenocarcinoma.
Los adenomas vellosos tienes 40% de probabilidad d e transformarse en un adenocarcinoma.
Los tubulares tienen un 5% y un tubulovelloso un 22% ( tiene componente tubular como velloso).
A mayor tamaño mayor riesgo de malignidad.
También existen riesgo cuando son múltiples, hay caso de poliposis familiar donde todo esta ocupado por pólipos o adenomas, y eso se llama enfermedad polipoide familiar y otro riesgo el tamaño a mayor tamaño mayor riesgo de malignizarse y si para colmo el tipo histológico es velloso mayor todavía.

2) enfermedad inflamatoria intestinal ideopatica: en esta hay 2 enfermedades una es la rectocolitis ulcerosa (RCU) y la enfermedad de crohm. No hay mas!!!
Se llama ideopatica porque no se ha podido determinar la causa el diagnostico de una o de la otra se hace una vez que ha descartado todas las posibles causa de una ulcera colonica. De las 2 la rectocolitis ulcerosa los pacientes tiene un grado mayor que aquellos que sufren la enfermedad de crohm.
Los pacientes con RCU con 10 o mas años de evolución presentan mayor riesgo y aquellos que tienen pancolitis que todo el colon esta comprometido tiene un riesgo de 40% . Se dice que los pacientes con RCU tienen de 10 a 20 veces mayor probabilidad de desarrollar u n adenocarcinoma de colon que una persona que no tiene antecedentes de esta enfermedad. En cambio la enfermedad de crohm aunque el riesgo es menor tiene una probabilidad 5 veces mayor que el resto de lo … para desarrollar adenocarcinoma de colon, esto que quiere decir que paciente con RCU o enfermedad de crohm pero en nuestro medio vemos la RCU con mas frecuencia debe tener su colonoscopia 2 a 3 veces al año ya que tiene un probabilidad de 10 a 20 veces mas que el resto de la población para desarrollar adenocarcinoma.

3) son aquellos que sufren el síndrome de poliposis familiar excite la enfermadas llamada poliposis múltiple familiar que cuando no reciben tratamiento que es quirúrgico el 100% de ellos evoluciona a un carcinoma decir, no tienen para donde agarrar, el tratamiento es la reseccion completa des segmento a veces todo el colon con múltiples pólipos que realmente son adenomas pero se le dicen pólipos por que tienen una forma polipoides exofitica, es autonómica dominante hay mutaciones a nivel genético esta es una enfermedad es mas frecuente el síndrome de cáncer colon y recto hereditario no pólipos porque no cursa con esta poliposis extensa como la familiar, sin embargo tiene predisposición mucho menor de 5 a 10% de desarrollar cáncer colon rectal, también esta asociado con alteraciones genéticas pero lo importante es la diferencia entre uno y el otro, en este caso el paciente si no es tratado quirúrgicamente va a evolucionar a un adenocarcinoma de colon.

4)son aquellos don de existen historia familiar de neoplasias malignas en general sobre todo ojo si existen antecedentes de carcinoma colon rectal.
5) historia de cáncer o adenoma colon rectal previo, un paciente que haya sido operado por un adenoma independientemente del tipo histológico o de carcinoma colorrectal debe tener un seguimiento clínico mas exhausto.
6) son otras enfermedades donde se ha visto cierta asociación con el desarrollo de adenocarcinoma de colon es la poliposis juvenil benigna que a pesar de ser benigna se ha visto con la aparición posterior mente de carcinoma de colon, también se ha visto una incidencia importante en aquellas mujeres que han tenido previamente carcinomas de mamas de ovarios o de útero, quizás por una predisposición genética desarrollan carcinoma de colon y en algunos tipos de inmunodeficiencia.

Manifestaciones clínicas:
Colon derecho:
Pocos síntomas
Dolor o molestias vagas en hemiaabdomen derecho.
Dispepsia, sensación de plenitud.
Perdida de peso.
Anemia(SIGNO MUY FRECUENTE)
Deterioro progresivo del estado general.
Palpación de masa ( tiende hacer polipoides)
Colon transverso o izquierdo:
Estreñimiento progresivo ( mientras mas distal es la lesión)
Alteraciones de estreñimiento y diarreas.
En ocasiones peristaltismo.
Distensión abdominal y flatulencia.
Destacar rectorragia.
Recto:
Diarias matinales con expulsión de moco, sangre o ambos.
Estreñimiento progresivo.
En general el Rx debe tomar laxantes.
Sensación de urgencia defecatoria.
Disminución progresiva del calibre de las deposiciones ( heces acintadas)
Sensación de evacuación incompleta
Dolor rectal( solo en etapas muy avanzadas)


El carcinoma de colon va a tener manifestaciones clínicas:
Colon derecho: es asintomático, Pocos síntomas, Dolor o molestias vagas en hemiaabdomen derecho, Dispepsia, sensación de plenitud.
Perdida de peso, Anemia(SIGNO MUY FRECUENTE) porque generalmente se ulceran y sangra ni el pacienten tiene perdida continua de sangre y darse cuenta y de hay uno de los métodos de los diagnostico, sangre en heces, cualquier paciente que su examen de heces reporte sangre oculta , ojo hay que descartar un adenoma o un carcinoma, Deterioro progresivo del estado general, Palpación de masa ( tiende hacer polipoides) exofiticos los del lado derecho. Ninguna es patoneumonica pero cuando se suman mas los antecedentes mas el interrogatorio descarte cáncer.
Colon transverso o izquierdo: el paciente generalmente consulta por estreñimiento y puede tener alternancia de estreñimiento con diarreas, puede tener un peristaltismo exagerado y distensión abdominal y flatulencia y rectorragia y ocasionalmente puede haber una masa palpable no siempre se palpa; generalmente es palpable en el lado derecho.

En recto también puede consultar por perdida de peso….. pero va a tener una
Diarreas matinales con expulsión de moco, sangre o ambos, En general necesitan de tomar laxantes para poder evacuar , Sensación de urgencia defecatoria. y Disminución progresiva del calibre de las deposiciones ( heces acintadas)esto es característico
Toda presencia de heces acintadas con rectorragia es un adenocarcinoma de recto??
Respuesta: NO ¿Cuál es el dx diferencial? Respuesta : hemorroides estas pueden disminuir el calibre del recto y cursar con rectorragia y no es un adenocarcinoma. Sensación de evacuación incompleta claro por que hay una masa que esta ocupando el recto, dolor rectal( solo en etapas muy avanzadas).

DIAGNOSTICO PARA PACINETES ASINTOMATICOS:
• Test de sangre oculta en heces, puede haber falsos negativos (no sensible) y falsos positivos(no especifica).
• Detecta Hemoglobina.
• Sigmoidoscopia.

La sigmoidoscopia donde se hace un estudio solo hasta sigmoides, no ha criterios clínicos para hacer una colonoscopia completa sino una sigmoidoscopia y sobre todo como vamos a ver horita el mayor porcentajes de los adenocarcinoma de colon se encuentran en esta región en sigmoides y recto.

DIAGNOSTICO PARA PACINETES SINTOMATICOS:
• Enema de bario (RX)
• Colonoscopia.

En este caso si se realiza la colonoscopia completa hasta ciego cuando se pueda llegar hasta allá.
Clasificación histológica de los tumores de colon y recto:
1) Tumores epiteliales:
*Pólipos no neoplásicos:
• Pólipos hiperplasicos
• Pólipos hamartomatosos:
Pólipos juveniles.
Pólipos dipeutz-jegher
• Pólipos inflamatorios.

*Pólipos neoplásicos
• Adenoma tubular
• Adenoma velloso
• Adenoma tubulovellos
*Carcinomas:
*Adenocarcinomas:
• Adenocarcinoma mucioso.
• Carcinoma con células en anillos de sello
• Carcinoma de células pequeñas
• Carcinoma adenoescamosa
• Carcinoma medular.
• Carcinoma indiferenciado

*Carcinoide
*Mixtos


Pólipos no neoplásicos: no son verdaderamente neoplásicos.
Hamartoma: esta constituido por tejido maduro del propio órgano, simula una neoplasia pero no lo es y a pesar que esta desorganizada no hay una proliferación descontrolada como ocurre en las neoplasias.

(En colon toda lesión exofitica se llama pólipos.)

El adenoma velloso es considerado lesiones precursoras de carcinoma de colon.

Pólipo juvenil: es una lesión exofitica por concepto un pólipo esta protuyendo hacia la luz de un órgano hueco en este caso el colon . histológicamente esta constituido por laminas dilatadas que carecen de epitelio de revestimiento y que tiene un importante infiltrado inflamatorio necrotico.
El pólipo de dipeutz-jegher: es un pólipo no neoplásico es característico macroscopicamente tiene una pigmentación bastante oscura. Histológicamente la curiosidad es que es una lesión benigna donde hay un grupo de glándulas atrapadas por fibras musculares lisas, es muy característico.

Pólipos neoplásicos:
adenoma tubular: es una lesión polipoide exofitica pero que tiene las glándulas tiene la arquitectura tubular como un tubo por eso su nombre y se ve mejor en un corte transversal vemos como pitillitos pegados unos con otros.
Adenoma velloso: es una lesión mucho mas florida, mucho mas macroscopicamente es como un árbol he histológicamente son proyecciones digitiformes que suben y bajan.

Vamos hablar del carcinoma:
El adenocarcinoma de colon : es el mas FRECUENTE.
Existen variedades como el mucinoso, el Carcinoma con células en anillos de sello,
Carcinoma de células pequeñas, Carcinoma adenoescamosa, Carcinoma medular, Carcinoma indiferenciado. También tenemos el carcinoide y el mixto.
De todos el mas frecuente de los malignos es en ADENOCARCINOMA.

2) Tumores mesenquimaticos:
• Lipomas
• Leiomiomas
• Tumoresestroma gastrointestinales
• Leimiosarcoma( maligno)
• Angiosacoma sarcoma de kaposi
• Melanoma
• Linfoma
• Otro.



Adenocarcinoma de colon:
Representa el 98% de los canceres de colon
Máxima frecuencia 7ma década
Antes de los 50años: proceso frecuente
Histológicamente igual que en cualquier parte del cuerpo.

Representa el 98% de las neoplasias de colon, evidentemente es el mas frecuente.


Clínica:
La forma de presentación es distinto si el tumor se encuentra en colon derecho o izquierdo.
En nuestro medio es mucho mas frecuente el carcinoma de colon izquierdo especialmente recto y sigmoide.

Se ha visto en los últimos años un incremento de cáncer de colon derechos probablemente por todos los factores ambiéntale, dieta, estilos de vida.

Macro :
Exofiticos o fungiformes colon proximal.
Pediculado
Sesiles
Endofitica/ ulcerado (colon transverso y descendente)
Infiltrativo difuso: linitos plástica (parece suela de zapato)
Anular estenosante (colon transverso y descendente)
Mixto.

Hay dos patrones el exofitico el endofitico el infiltrativo difuso el anular estenosante y el mixto. Hay caso donde hay los dos patrones hay un área endofitica o ulcerativa eso seria de que tipo.
Al corte son lesiones homogéneas blanco grisáceas generalmente son lesiones avanzadas y comprometen todo el espeso r de la pared y sobrepasa la serosa.
Cuando encontramos el subtipo histológico mucinoso al corte vamos a ver abundantes mucinas, claramente visible evidentes, la presencia de mucina.

Micro:
*Adenocarcinoma convencional formadores de glándulas.
Variación en formas y tamaños.
*Adenocarcinoma mucinoso (coloideo)
Mas del 50% del TU es mucus.
*Carcinoma con células en anillo de sello.
Mas del 50% de las células tumorales tienen mucina intracitoplasmatica prominente.


El informe anatomopatológico debe incluir:
Sitio anatómico de la neoplasia
Tipo histológico
Estadio tumoral.

Factores pronósticos:
Extensión del tumor
Localización( derecho o izquierdo)
Extensión local.
Tamaño.
Tipo histológico .margen tumorales reacciones tumorales.
Invasión vascular y perineural.
Compromiso ganglionar ( metástasis)
Si esta perforado o no.

Estos son los factores pronósticos que va tomar el clínico para establecer el pronostico de paciente.


Pronostico:
Sin recurrencia en 5 años se considera curado.
Estadio I y II potencialmente curables.
Estadio IV: no se considera curable

Si no hay recurrencia en 5 años posterior a la colectomia y al tratamiento o quimioterapia se considera que esta curado.
Cuando nos llegan paciente en estadio I incluso el III se puede decir que son potencialmente curables. Depende de los factores que vimos en la diapositiva anterior.
El IV lo lamento pero no, no se considera curable.

Supervivencia:
Estadio I: 90%
Estadio II: 75-85%
Estadio III: 40-60%
Estadio IV: raramente viven mas de 5 años.
Mediana de supervivencia 1-2años.
En cuanto a la supervivencia a los 5 años el estadio I es el 90% que muy pocos caso nos llegan así. Estadio II: 75-85%. Estadio III: 40-60%, Estadio IV Mediana de supervivencia 1-2años raramente viven mas de 5 años.


Patología del apéndice cecal:
Apendicitis agudas.
50-80% se asocia a obstrucción por fecalitos, TU, ovillos de parásitos.

La obstrucción y la secreción continuada

Aumento de la presión intraluminal
Isquemia
Favorece proliferación bacteriana, edema y exudado inflamatorio.
El apéndice puede tener neoplasias que no son frecuentes. Cual es la patología mas común de la apéndice? No neoplásica apendicitis.
La apéndice generalmente sufre una proceso inflamatorio agudo que se denomina apendicitis.
Apendicitis aguda: 50-80% se asocia a obstrucción del órgano por fecalitos, por fecalitos, TU, ovillos de parásitos como los oxiuros obstruyen la luz del órganos y la obstrucción mas la secreción continua de mucina hacen que aumente la presión intraluminal produce isquemia y esto favorece la proliferación bacteriana, edema y exudado inflamatorio. Esa es la fisiopatología de la apendicitis aguda.
El otro porcentaje que esta acá no se sabe!!!

Fases de la apendicitis aguda:
Catarral
Flegmonosa CAFESUGAR
Supurativa
Gangrenosa

EL CRITERIO HISTOLOGICO PARA HACER EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA ES LA PRESENCIA DE :
Plimorfonucleares neutrofilos en la capa muscular de la apéndice.
La luz puede estar llena de polimorfo nucleares pero si no hay infiltración en los polimorfo nucleares en la capa muscular de la apéndice, yo no puedo hablar histológicamente de una apendicitis tiene que haber asi sea uno solo para que yo decir que es apendicitis.


Apendicitis congestiva o catarral: es la primera fase
Escaso exudado neutrofilo en mucos, submucosa y muscular propia.
Congestión vasculares.
Serosa opaca, rojiza.
Debe haber neutrofilos en la capa muscular hay pocos por que esta comenzando la fase y morfológicamente son apéndices rojas, congestivas o catarral.

Apendicitis flegmonosa o supurativa:
Aumenta el exudado neutrofilo en la pared.
Reacción fibrina purulenta de la serosa
Abscesos de la pared
Ulceración y focos de necrosis.
Para algunos clínicos la fase supurativa y flegmonosa es lo mismo y es cierto:
La diferencia prácticamente no existe se considera una sola fase.

Gangrenosa:
Extensas áreas de ulceración hemorrágicas.
Necrosis extensa de todo el espesor de la pared hasta la serosa.

Lo que diferencia una fase de la otra es el incremento del exudado es mas intenso y compromete mas la pared.

En la gangrenosa hay mas distintas áreas de ulceración y hemorragia y hay necrosis extensa de todo el espesor de la pared y se extiende hasta la serosa y estos casos cursan con peritonitis la serosa esta inflamada por extensión que irrita al peritoneo adyacente o vecino y los pacientes llega con un toque importante de su estado general tanto así que pueden entrar en shock, se perforan y fallecen.


Tumores de apéndice:
Las neoplasias de apéndice cecal son raras siendo las mas frecuentes el tumor carcinoide seguido por el adenocarcinoma.
Los TU mucinosos son infrecuentes y pocos caso se reportan en la literatura mundial.
Las apéndice de apéndice son raras mas frecuente el carcinoide y le sigue el adenocarcinoma de apéndice.

Carcinoide:
Es el TU mas frecuente del apéndice cecal
Afecta principalmente el extremo distal de la apéndice lo que es el fondo, ciego del apéndice.
Mide 2-3cm
Es igual que en cualquier otra parte del organismo.

Micro:
Células con escaso citoplasma granular, redondo u oval y escasa actividad mitotica.
Histológicamente esta constituido por células monótonas, es decir muy parecidas unas a otras, con escaso citoplasma granular y núcleos redondos u ovales, hipercromaticos y con escasa actividad mitótica

Otros tumores: (pocos frecuentes)
Mucocele
Cistadenoma mucinoso
Cistadenoma carcinoide mucinosos
Pseudomixoma peritoneal.
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