GENERALIDADES:

Somos zona endémica de cáncer gástrico, así que cuando le consulten por una epigastralgia no se limiten porque sea una persona joven estresada, a decir que es una úlcera duodenal o una úlcera gástrica, que era lo que se hacia antes que se pensaba que los cánceres solo era para personas viejas, esto es totalmente falso, porque hemos operado a pacientes hasta de 18 años por Ca gástrico, es decir, que ninguna persona joven esta exento de que se trate de una patología maligna.
El mas frecuente de todo es el Adenocarcinoma (ADC), nosotros podemos encontrar Linfoma en estomago Sarcoma, pero el mas frecuente en el ADC y es al que nos vamos a dedicar.
El cáncer gástrico es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer, como vimos en las úlceras.
El cáncer gástrico es una enfermedad muy letal porque no produce ningún tipo de síntoma, entonces cuando un paciente con Ca gástrico le consulta al medico ya está muy avanzado, porque cuando el Ca gástrico produce síntomas esta en estado muy avanzado.
El problema del ca gástrico a diferencia de otros tipos de cáncer es que no responde a quimioterapia ni radioterapia ni a nada, aunque se siguen haciendo estudios pero los resultados no son nada satisfactorios.



LOCALIZACION

El 40% del Ca gástrico esta localizado en el Antro y en la curvatura menor y un 25% está localizado en el cardias, es decir, en la parte proximal del estomago, sin embargo hemos visto en los últimos tiempos que el cáncer de cardias a aumentado en frecuencia antes no se hablaba de un 25% a nivel del cardias sino de un 5-10% y quizás ahora si hacemos una revisión actualizada nos encontremos con un poco mas del 25% de cáncer a este nivel. Por supuesto entre mas proximal este el tumor pues mas complejo el tratamiento la diseminación es mas compleja, etc. , y el un 5% el cáncer está en todo el estomago cuando realmente esta muy avanzado y es lo que se conoce como LINITIS PLÁSTICA(que escapa de cualquier opción quirúrgica).
Hay dos tipos de cáncer el Ca gástrico precoz que seria lo ideal y el Ca gástrico avanzado.

El Ca gástrico precoz : lo importante no es el tamaño porque lo pueden conseguir de 30cm de diámetro, es decir, que le abarque todo el arco gástrico, pero, si ese tumor no ha tomado la muscular es un cáncer recidive independientemente del tamaño, lo de precoz y avanzado se refiere al grado de infiltración que tenga el tumor, así como podemos conseguir un tumor de apenas 2 cm q ya haya tomado mucosa, submucosa y muscular y es un cáncer avanzado así mida a penas 2cm, entonces la diferencia es que depende del grado de infiltración no del tamaño. Por supuesto que si uno ve un tumor tan grande lo mas probable es que ya este tomada la capa muscular, pero, no siempre es así.
Entonces el cáncer gástrico precoz se conoce también como incipiente o temprano, y está solamente infiltrado a mucosa y submucosa, pueden incluso haber metástasis ganglionares, pero, si no ha tomado muscular sigue siendo precoz. Y sí ya invadió la capa muscular es un cáncer avanzado independientemente del tamaño, podemos conseguir cáncer gástrico avanzado que aun no tenga metástasis en hígado por ejemplo.



HAY DOS TIPOS DE CA GÁSTRICO.

Tenemos el Ca intestinal y el Ca difuso.
El Ca intestinal es el mas frecuente en zona endémica es un tumor expansivo que rápidamente progresa hacía un estado avanzado.
El Ca difuso que es un cáncer que se encuentra mas frecuente en zonas no endémicas.



ETIOLOGÍA

No la conocemos por eso nos limitamos a factores predisponentes o factores condicionantes a que la persona sufra una patología maligna, dentro de estos factores tenemos fundamentalmente:
La alimentación con enlatados, ahumados, preservados, que son alimentos que vemos fundamentalmente en el páramo, son alimentos que condicionan o predisponen a la formación de un Ca gástrico.
La herencia en la actualidad ha cobrado mucha importancia los factores genéticos en la producción de los cánceres.
La aclorhidria: Es un factor de riesgo porque hay una alteración en la producción de acido clorhídrico en el estomago.
a) Se habla también de un factor predisponente ser del grupo sanguíneo A, esto se determino cuando se llevaban los pacientes a quirófano y hacer el tipiaje para en cualquier eventualidad que se pudiera tener la mayoría era del grupo A.
b) La gastritis crónica atrófica un estado de irritación permanente, de irritación crónica en el estomago es un factor que constantemente está lesionando la mucosa gástrica y es un factor que predispone a que en determinado momento se forme un cáncer.
c) La metaplasia intestinal que es una variante de la mucosa del intestino que me puede condicionar a la formación de un cáncer.
Helicobacter Pylori.
Displasia.



CLASIFICACION DE BORRMANN

Bueno está clasificación se la tienen que saber para el Ca gástrico, era lo que les comentaba de acuerdo al tipo de BORRMANN que tenga el paciente uno sabe el pronostico que tiene ese paciente. Hay cuatro tipos de BORRMANN:

Tipo I: Es el menos invasivo, pero, lamentablemente a penas se diagnostica en un 10% de los casos, es una lesión polipoidea, protuberante que como su nombre lo indica esta creciendo hacia fuera y no ha invadido la muscular.
Tipo II: Es una lesión plana o incluso deprimida, en este momento es cuando se puede pensar que esta lesión escavada se trate de una úlcera y realmente no lo sea sino un cáncer gástrico.
Tipo III: Es una lesión ulcerada escavada mas avanzada y lamentablemente el 60% de los casos se diagnostican en este estado.
Tipo IV: Que es una infiltración de toda la pared gástrica(y como habíamos mencionado cuando se afecta toda la pared gástrica se habla de LITNITIS PLASTICA)


DIAGNOSTICO:

Todos los cánceres se diagnostican a través de una biopsia, que nos da el diagnostico definitivo, pero podemos pensar que estamos ante un cáncer gástrico si al
Examen físico: Conseguimos datos positivos estamos en estado avanzado, de lo contrario no conseguimos nada al Ex. Físico. Pero que podemos conseguir al Ex. Físico un tumor ya palpable, pero, por lo regular es negativo así haya cáncer.
Ecografía: Siempre la debemos hacer para determinar la presencia o no de metástasis, y no solo de esto sino de ascitis, si encontramos ascitis también estamos en presencia de un estado avanzado.
Endoscopia: Es la panacea nos permite no sólo ver la lesión si no también tomar biopsia, también podemos hacer
Radiología: muchas veces hay tumores que anatómicamente no se ven entonces la radiología nos permite hacer el diagnostico.
Citología: consiste en hacer un lavado del estomago y después todo ese líquido que se saca del estomago se manda a citología, podemos hacer el diagnostico de cáncer gástrico precoz.
Biopsia: cuando tenemos alta sospechas de que sea un Ca gástrico y no vemos nada le tomamos le tomamos biopsias múltiples se recomiendan de 6 a 8 muestras en diferentes partes del estomago y es en estos casos donde se hace el diagnostico precoz de Ca gástrico.
Tenemos que tomar también en cuenta los antecedentes familiares y personales del paciente, porque puede tener una alta probabilidad de tener Ca gástrico.
Cuidado con los pacientes con trastornos dispépticos de decir que el una úlcera péptica o que fue porque tomo mucho el fin de semana y lo mandamos a su casa con tratamiento y el paciente mejora, pero, resulta que estamos mandado a la casa un Cáncer Gástrico. Todo trastorno dispeptico debería hacérsele una endoscopia, por lo menos en la región de los andes, recordar somos zona endémica de Ca gástrico.


CLÍNICA:

Lamentablemente no produces síntomas, generalmente consulta cuando ya hay síntoma este es el
MC: Astenia, Adinamia, Anorexia, las 3 A que es de todo Sd neoplásico
Perdida de peso, no es tipica de Ca gástrico
Epigastralgia o dolor del vago, es mas típica del Ca gástrico.
Sangramiento digestivo melenas o Hematemesis, esto nos permite también hacer diagnósticos más precoces porque tengo que hacer endoscopia para determinar de donde proviene el sangrado, lamentablemente cuando un paciente con Ca gástrico me llega con melena, ya es un estado avanzado y no es mucho lo que se puede hacer, por supuesto este tipo de tumores sangran constantemente y este sangramiento puede pasar desapercibido y es lo que se conoce como sangre oculta en heces, sangre el estomago, pero, en todo el trayecto antes de evacuarse se mezcla con los alimentos se mezcla con todo y esta se oculta en las heces, no es como los cáncer de colon izquierdo o de recto donde se ve el sangramiento; este sangramiento puede pasar desapercibido porque no se ve entonces el paciente consulta por anemia y entonces buscando las razones de esta anemia llegamos al diagnostico de Ca gástrico

Examen físico: En estado precoz nada. A veces no consulta por la anemia si no por la palidez cutánea mucosa. Caquexia. Tumor palpable.


Hay tres adenopatías características que vemos en los Ca gástricos:

• Adenopatia:
*Ganglio de Virchow (cuando es tan avanzado que toma la red linfática supraclavicular izquierda y me da este ganglio).
*Ganglio de iris (que toma los ganglios de la axila)
*Ganglio de Maria José (que toma los ganglios de la región periumbilical, que muchas veces es interpretado como una hernia umbilical y resulta que es un ganglio de Maria José por un Ca gástrico avanzado). Cuando ustedes consigan estas tres adenoaptias se trata de un Ca gástrico avanzado.
• Ascitis


LABORATORIO:
Que podemos hallar aquí, como habíamos dicho son pacientes que normalmente tienen anemia entonces vamos a tener:
Hemoglobina y hematocrito disminuidos.
Anemia perniciosa (falta de absorción de vit B12)
Hipoproteinemia.
Antigeno carcinoembrionario. (ACE aumentado).
Rayos X de tórax. Si ya estamos en sospecha de un Ca gástrico tomar una Rayos X de tórax y vemos si hay metástasis pulmonar (esto no es para hacer diagnostico si no para complementar el estudio).

PRONÓSTICO

Si se diagnostica precozmente es excelente, podemos hacer cirugía curativa de esa cáncer, pero si es un Ca gástrico avanzado podemos hacer tratamiento paliativo pero el diagnostico no va a cambiar, entonces de que depende el pronostico? R: de el
Tipo de reserción si fue curativa o paliativa (paliativa quiere decir que no quite por completo el tumor sino que mejore las condiciones locales)
Tipo histológico (si es intestinal que es el más agresivo, más frecuente, está en zonas endémicas)
Bordes de resección si me dicen que todavía hay tumor el diagnostico también va a cambiar.
Nivel de afección ganglionar también va afectar y
Afectación a distancia que no haya metástasis en páncreas, ovario que es lo que se conoce como el tumor de krukenberg, no es lo mismo que hay metástasis a distancia a que no las hay el pronostico cambia totalmente.

TRATAMIENTO:

¿Cuál es el tratamiento del cáncer gástrico? R: Aquí el tratamiento es 100% quirúrgico aquí no hay otro tipo de tratamiento si nosotros podemos hacer cirugía se la tenemos que hacer, así sea una cirugía paliativa, porque aunque no cure al paciente le va a mejorar la calidad de vida, me explico puede ser que ese tumor crezca tanto, tanto ,tanto que obstruya a nivel de píloro y producir lo que se denomina un Síndrome pilórico, que es un síndrome donde la persona no puede comer porque esta obstruido el píloro y la comida no pasa, entonces puedo hacer una derivación con el estomago y permitir que el paciente por lo menos coma y le mejoro la calidad de vida, otra cosa es que se puede hacer es resecar el tumor así tenga metástasis también le voy a mejorar la calidad de vida primero porque es un tumor que sangra con facilidad si le saco el tumor le estoy quitando la probabilidad de que sangre, también es un tumor que puede perforar y si se perfora imagínense el cuadro abdominal que puede causar entonces mejoro también la calidad de vida evitando una perforación a futuro y a veces comprime unas estructuras vecinas como el colon , el páncreas, y esto puede traer otro tipo de complicaciones, todas estas son cirugías paliativas que le van a mejorar la calidad de vida al paciente, así yo no lo este curando, por eso siempre el Ca gástrico de una u otra manera se opera porque si no lo estoy curando le mejoro su calidad de vida; sin embargo dentro de las cirugías curativas que se le ofrecen al paciente tenemos:
Gastrectomía subtotal radical distal (porque en la mayoría de los casos el Ca gástrico está en el Antro)
Gastrectomía total radical (que es cuando el cáncer está en cardias, aquí tenemos que sacar todos los grupos ganglionares que están el estomago)
Gastrectomía total radical ampliada (quiere decir que aparte de eso le quitamos el bazo y la cola del páncreas, usualmente se ve en los cánceres proximales que tienden a dar metástasis al bazo o a la cola del páncreas se amplia la gastrectomía haciendo una resercion de estás estructuras)
Radioterapia
Quimioterapia (con estas dos ultimas los resultados no son nada satisfactorios)

QUIRÚRGICO

Curativo extirpación del tumor y de todos los ganglios afectados, y decimos quedo curado, si lo hacemos en un cáncer de diagnostico precoz este no debe recidivar.

PALIATIVO:

Le mejoramos muchas cosas al paciente le eliminamos la probabilidad de sangrar, la probabilidad de que ese tumor s perfore, con una buena paleación le mejoramos la calidad de vida de el paciente. Continuidad del tubo digestivo, evita el dolor y complicaciones del tumor.




Cuales son los tratamientos paliativos que puedo hacer? R:
Tratamiento paliativo:
a) Gastroenteroanastomosis(tomar una asa del intestinal y pegársela al estomago antes de el tumor y permitir el paso de la comida, pero si yo tengo un tumor a nivel d cardias esto no lo puedo hacer)
b) Gastrectomía total( consiste en quitar el estomago)
c) Gastrectomía ubicación en la parte alta del estomago es lo que se conoce como técnica de Stam
d) Síndrome pilórico.

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

Hay que recordar estos criterios, no es que a todo paciente que llegue lo voy a llevar a cirugía, que criterios son esos un paciente que tenga:
Caquexia
Ascitis
Ictericia
Metástasis hepática múltiple
Carcinoma peritoneal
Signo de bluemmer consiste en que haces un tacto rectal y sientes metástasis en el Fondo de Saco de Douglas es lo que se conoce también como signo de la repisa positivo o el signo de anaquel, quiere decir que hay tanta diseminación a nivel del abdomen que también disemino ó hizo metástasis en el Fondo de Saco de Douglas, al hacer el tacto rectal y tocar la ampolla se siente como si uno estuviera tocando arroz y ya se sabe que eso es un signo de bluemmer ó signo de la repisa positivo eso es una cáncer avanzado y la otra variedad de la cáncer avanzado es el
Tumor de krukemberg (que es cuando el Ca gástrico ha hecho metástasis a ovario) que quiere decir inoperabilidad? R: que no lo voy a operar que es distinto a los siguientes criterios;

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

En este caso estoy operando al paciente pero por estás tres razones no puedo resecar el tumor, pero esto solo lo se cuando opero al paciente, estos son:
Infiltración de los grandes vasos, recuerdan el estomago es un órgano que esta muy irrigado y a nivel de la curvatura menor está el tronco celiaco, entonces un tumor que se infiltra a tronco celiaco es irresecable porque esta inervando a estructuras d gran diámetro, igual se puede infiltrar la cav, la aorta y la otra es que tenga;
Metástasis hepática masiva
Carcinomatosis peritoneal

METÁSTASIS

Son en todos los ganglios que están cerca del estomago, porque si no lo hago estoy dejando una vía de diseminación, y el paciente en un par de meses o años va a tener una recidiva tumoral, por eso se habla de gastrectomías radicales tengo que sacar todos los grupos tumorales que probablemente estén afectados; lo otro el ganglio de Virchow, el de la Hermana Maria de San José estas son metástasis a grupos ganglionares, cuando hay metástasis peritoneal hay ascitis por eso la ascitis también es un criterio de inoperabilidad, porque si hay ascitis hay carcinomatosis peritoneal, el tumor de krukemberg también es una metástasis porque a través del peritoneo me llego al fondo de saco de Douglas .
a) Ganglionar local: Perigástrica, periduodenal, peripancreatitis, paraaoritcos estas son metástasis de continuidad.
b) Peritoneal
c) Hematogena pulmon, hígado, hueso, cerebro estas son las metástasis a distancia.
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