Guía Clínica de Ictericia en el Recién Nacido

- 9:32 PM


Esta norma es una orientación en el manejo de la Ictericia del Recién Nacido. Las decisiones de diagnóstico y tratamiento, en última asistencia, corresponden al médico a cargo del paciente, en determinado momento.

1. Se excluye la llamada ICTERICIA FISIOLÓGICA que se caracteriza por:

• Su comienzo después de las primeras 24 horas de vida.

• Tener su acmé en un RN de término entre el 2º y 3er día, en el pretérmino entre el 4º y 6º día.

• Tener una duración máxima de 7 días en el RN de término y de 10 días en el pretérmino.

• Tener un aumento diario inferior a 5 mg/dl.

• No llegar a cifras mayores de 13 mg/dl. de bilirrubina total en niños con alimentación artificial y 15 mg/dl. en niños con leche materna.

• Tener una bilirrubina directa menor a 2 mg/dl., o en todo caso, inferior al 15% de la bilirrubina total.



Definiciones:

1. Ictericia: color amarillo de piel y mucosas producido por aumento de la bilirrubina sérica (habitualmente superior a 5 mg/dl.) y debe valorarse con luz natural. (signo clínico).

2. Hiperbilirrubinemia: aumento de las cifras de bilirrubina sérica por encima de valores normales. (examen de laboratorio).

3. Hiperbilirrubinemia precoz: es aquella situación en que la bilirrubina total antes de las 24 horas es superior a 7 mg/dl.

4. Hiperbilirrubinemia severa: se considera cuando:

• En el recién nacido de término, la bilirrubina total es mayor a 20 mg/dl.
• En el recién nacido pretérmino la bilirrubina total es mayor a 12 mg/dl. en menores de 1250 grs., mayor de 15 mg/dl. entre 1251-1500 grs., mayor de 18 mg/dl. entre 1501 y 2500 grs.

5. Hiperbilirrubinemia prolongada: es toda aquella que persiste más de 15 días.

I. ICTERICIA PATOLÓGICA

1. Aumento de la producción de bilirrubina:

a) Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad del grupo sanguíneo (AB0) o factor Rh. Otras isoinmunizaciones. Colocar como diagnóstico, cuando la incompatibilidad genera una enfermedad hemolítica.

b) Anomalías morfológicas eritrocitarias (esferocitosis) o bioquímicas (G6PD, PK).

c) Policitemia.

d) Extravasación sanguínea (cefalohematoma).

e) Circulación entero hepática exagerada: (cualquier forma de obstrucción o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.).

2. Defectos de la conjugación

a) Deficiencia congénita de Glucoronil transferasa (S. Crigler – Najjar, S. Gilbert).

b) Inhibición de la Glucoronil transferasa (fármacos, S. De Lucey – Driscoll).

3. Ictericia por leche materna (de comienzo tardío).

4. Trastornos metabólicos : galactosemia, hipotiroidismo, diabetes materna.

5. Ictericia Colestásica (predominio fracción directa): Atresia vías biliares, quiste del colédoco, enfermedad hepatocelular.

6. Hiperbilirrubinemia idiopática del RN: no cumple los requisitos de ictericia fisiológica y no se determina con seguridad otra etiología.


II. FACTORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN UN RN ICTERICO

1. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemolítica:

• Historia familiar de enfermedad hemolítica importante.
• Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad.
• Aumento de la bilirrubina sérica superior a 0,5 mg/dl/hora
• Palidez, hepatoesplenomegalia
• Rápido aumento de la bilirrubina sérica total después de 24 – 28 horas (considerar la deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa).
• Sugerencia étnica de enfermedad hereditaria (por ej.: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, etc.)
• Fracaso de la fototerapia para disminuir el valor de la bilirrubina sérica total.





2. Signos clínicos que sugieren la posibilidad de otras enfermedades como sepsis o galactosemia, en las que la ictericia puede ser una manifestación de la enfermedad.

• Vómitos.
• Letargia.
• Rechazo del Alimento.
• Hepatoesplenomegalia
• Pérdida excesiva de peso.
• Apnea.
• Inestabilidad de la temperatura
• Taquipnea.

3. Signos de ictericia colestásica que indican la necesidad de descartar la atresia vías biliares u otras causas de colestasis:

• Orina oscura o presencia de bilirrubina en la orina.
• Deposiciones de color claro.
• Persistencia de la ictericia durante más de 3 semanas.

V. FACTORES AGRAVANTES

En presencia de los siguientes factores, el riesgo de ictericia nuclear está aumentando:

1. Hemólisis
2. Asfixia perinatal.
3. Acidosis, hipoxia, dificultad respiratoria.
4. Hipotermia, hipoglicemia, hipoalbuminemia.
5. Bajo peso, inmadurez.
6. Septicemia.
7. Uso de drogas que compiten con el transporte de la bilirrubina.



VI. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Anamnesis:

• Incompatibilidad de grupo sanguíneo, antecedentes de ictericia en anteriores embarazos.
• Factores pre o perinatales para infección intra o extrauterina.
• Antecedentes de parto traumático. Retraso del pinzamiento del cordón.
• Enfermedades maternas (toxoplasmosis, diabetes) y uso de fármacos previo al parto.

2. Examen Físico:

• Evaluación clínica de la ictericia según progresión céfalo caudal. Momento de aparición y velocidad de ascenso de la bilis.
• Hepatoesplenomegalia (isoinmunización y otras anemias hemolíticas.)
• Presencia de anemia.
• Extravasación, hemorragias, hematomas.
• Microcefalia, onfalitis, signos de hipotiroidismo.

3. Laboratorio:

• Clasificación sanguínea, grupo clásico y Rh.
• Bilirrubinemia fraccionada. Bili Capilar.
• Hemograma: Hematocrito, Hb, Morfología de eritrocitos, plaquetas, reticulocitos, eritroblastos.
• Otros específicos según primera orientación clínica (orina, urocultivo, transaminasas, LDH, glicemia, glucosuria, cuerpos reductores, TSH y eventualmente Torchs, VIH con que disponga el Hospital en ese momento)


VII. OBSERVACIÓN, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.

1. Consideraciones Generales: Frente a todo niño con ictericia hay que considerar lo siguiente:

• Descartar hemólisis.
• Evaluación clínica y eventualmente laboratorio cuando corresponda.
• Educación de los padres y seguimiento precoz del recién nacido. Se les debe enseñar como evaluar la progresión de la ictericia y acudir a control si ésta llega a las piernas. Debiera ser evaluado el RN entre los 7 y 10 días de vida por el personal de salud. Aquellos niños que se van de alta con cifras cercanas a la indicación de fototerapia, deben controlarse a las 24 o 48 horas después de alta.

2. Fototerapia. Para el RN normal y que no presenta hemólisis, sin indicación es según la bilirrubinemia en las distintas horas de vida de acuerdo a la curva siguiente:




• La Curva superior es indicación perentoria de fototerapia.
• La Curva inferior se considera cuando, además de las condiciones clínicas del RN, hay otras situaciones como: social, geográfica y posibilidades de seguimiento.

• Estas curvas no se usan en el caso de existir factores de riesgo (niños anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento, incompatibilidad de grupo clásico con coombs directo positivo, presencia de equimosis importante, poliglobulia, etc.). La indicación de fototerapia o seguimiento al alta con bilirrubinas la hará el médico de acuerdo a la prudente consideración de estos factores.
• Cuando se está en cifras cercanas a exanguineotransfusión, se debe usar fototerapia intensiva. (colocar equipos laterales).

• Para dar de alta un niño en fototerapia, se requiere que tenga, al menos un valor en descenso en más de 1 a 2 mg %, de la curva. Informar a la familia la posibilidad de un rebote y considerar el control después del alta.

3. Suspención de la leche materna: cuando las cifras de bilirrubinemia llegan a 20 mg/dl. (situación teórica).

4. Exanguineo Transfusión: Se recomienda en :
• Niños que a las 24 horas tienen bilirrubinemia de 20 mg/dl. y que después de las 48 horas, sobre 25 mg.

5. Ictericia del Prematuro: conducta de acuerdo al siguiente esquema:

Iniciar Fototerapia Considerar
exanguinotransfusión

Prematuros < 1.000 grs. Primeras 24 horas 10 – 12 mg/dl.
Prematuros 1000-1500 grs. 7 – 9 mg/dl. 12 – 15 mg/dl.
Prematuros 1500 – 2000 grs. 10 – 12 mg/dl. 15 – 18 mg/dl.
Prematuros 2000 – 2500 grs. 13 – 15 mg/dl. 18 – 20 mg/dl.

6. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO:

• Fototerapia ante:
* Ictericia antes de las 24 horas de vida.
* Bilirrubinemia mayor de 14 mg/dl. a las 48 horas.
* Bilirrubinemia mayor de 15 mg/dl. a las 72 horas.

• Exanguinotransfusión cuando la bilirrubina indirecta sérica sobrepasa los 20 mg/dl. en cualquier día de vida en los RNT o cuando el ascenso es mayor de 0,5 a 1 mg/hora.

7. Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad Rho:

* Fototerapia: hecho el diagnóstico; en forma previa a la exanguineotrasfusión y, de todas maneras, en forma obligada después de ésta.

* Exanguíneotransfusión:

- Precoz: Hemoglobinade cordón menor de 12 mg/dl.
Bilirrubina de cordón mayor de 4 mg/dl.
Ascensobilirrubinemia mayor 0,5 mg/hora.
- Tadia: (después de las 6 – 8 horas de vida).

- Ubicar cifras de bilirrubina en el gráfico de AllenDiamond para RNT y RN Pre T. Se deben complementar con la existencia de factores que aumenten el riesgo de toxicidad de la bilirrubina.
- En Pre T menores de 1500 grs. cuando cifras de Bili no conjugado sobrepasa el valor de peso en gramos dividido por 100.
- Ascenso de Bilirrubinemia mayor de 1 mg/dl/hora.


Curvas de ET para Niños con Eritoblastosis (Allen Diamond)



Bibliografía:

J.L. Tapia - P. Ventura - Manual de Neonatología. 2ª Ed 2000. Ed. Meditarraneo.

Gornella - Cunningham Neonatología.. 3ª ed. 1997. Ed Panamericana S.A.

J.P.Cloherty - A.R. Starck Manual de Cuidados Neonatales. 3ª ed. 1999. Ed. Masson S.A.

HM. Seidel - B.J. Resenstein – A. Pathak. Atención Primaria del Recien Nacido 2ª ed. 1998. Harcourt Brace.

Meneqhello -Pediatría 5ª ed. 1997. Ed. Panamericana.
Advertisement
 

Start typing and press Enter to search