Es una enfermedad heterogénea, al igual que en la anterior la clínica puede ser diversa, pero no tan diversa como en el Lupus. En esta enfermedad lo característico es que hay una esclerosis, un engrosamiento de la piel. Esto puede ir desde compromiso de las manos hasta un compromiso de todo el cuerpo. Cuando compromete las manos se llama esclerodactilia.

Hay alteraciones vasculares (debido a que hay Reynaud. Siempre hay que pensar en persona con la piel dura más fenómeno de Reynaud en Esclerodermia hasta que se demuestre lo contrario).
También hay compromiso de músculo, de riñón (no como una glomerulopatía sino como algo vascular), de pulmón y corazón, pero también puede estar sobre otros tejidos.
Tiene una incidencia de 19 x millón x año, es poco frecuente. Tiene un peak en 40s y 50s
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una proporción mujer/hombre de 3-7/1.


Hay un engrosamiento y fibrosis de la piel compromete órganos internos tracto gastrointestinal, pulmón, corazón y riñones, como ya les había dicho.
Se asocia a anticuerpos específicos que ya vamos a ver.
Hay alteraciones de microvasculatura, al hacer una capilaroscopía se ven engrosados los capilares.
Tiene morbilidad y mortalidad que se relacionan con compromiso visceral (corazón y pulmón)
Variable en extensión y progresión.

La esclerodermia puede ser localizada o sistémica:


Localizada
Sistémica
        Tiene sólo compromiso de la piel, no tiene compromiso a otro nivel.
         Lineal: personas que tienen una pierna más flaca, la mitad de la cara.
         “En golpe de sable” (cómo si le hubieran pegado en la cara, tiene hundido)
         Morfea (manchas escleróticas, un poco hundidas)
§         localizada
§         generalizada
         Fasciitis eosinofílica

        Difusa
        Limitada o CREST
La diferencia entre las anteriores esta dada por el compromiso cutáneo. Cuando es extenso se llama difusa. Si es limitado (compromete muñecas y codos a distal, no compromete abdomen y dorso) se dice que es una Esclerodermia Sistémica Limitada.
Antes se le llamaba CREST, pero ahora no porque no todas tienen Calcinosis (calcificaciones), Reynaud, compromiso de Esófago, eSclero dactilia y Telangectasias.
        Síndrome de Sobreposición: pueden tener además de la Escleroderma un LES.
        Esclerodermia inducida por factores ambientales
        Esclerosis Sistémica sin esclerodermia
        Pre-esclerodermia: cuando empieza con el compromiso de órganos y después parte todo.



Alteraciones Vasculares.

        Fenómenos de  Reynaud
§        Monofásico: cuando es “blanquito”.
§        Bifásico: cuando es “blanquito – azul”.
§        Trifásico: cuando dura más y después para a la fase II.

        Hipertensión Pulmonar
§        Puede ser muy severa  y llevar a la muerte.

        Crisis renal Esclerodérmica
§        Que es el compromiso renal vascular.



Esta imagen es un resumen de lo que se puede ver.
Hay un adelgazamiento de los labios, incluso hay pacientes que no pueden mover la boca.
Hay pérdida de la motilidad en el esófago causando un reflujo súper marcado, pueden llegar a tener disfagia, dificultada para alimentarse.
Compromiso del pulmón, con fibrosis pulmonar.
Compromiso del corazón con hipertensión pulmonar severa.
Pueden tener compromiso de intestino y causar un síndrome de asa ciega por falta de motilidad.
Compromiso renal con falla renal que es vascular.

Compromiso de órganos frecuentes

         Tubo digestivo
§         Esofágico: RGE
         Riñón
§         Crisis renal esclerodérmica, que es vascular.
         Cardíaco
§         Pericarditis, miocardiopatía. Pero lo más frecuente es hipertensión de la arteria pulmonar.


Enfermedad Pulmonar en la ESP

        Es la principal causa de muerte en la Esclerodermia.
        ~ 70% de pacientes con ESP.
        40% pacientes moderada o grave (CVF ≤ 75%).
        Sobrevida a 10 años relacionada inversamente con restricción pulmonar.

Hipertensión Pulmonar en ESP

        Prevalencia ~ 10-15 %, la que es baja pero determina mortalidad.
        Sobrevida a 2 años 40% vs 88% ESP sin HTP
        ESP limitada con HTP sobrevida 50% a 12 meses
        Más frecuente en ESP limitada (13-50%)

AUTOANTICUERPOS EN ESP

        Antinucleares:  80-90%
        Anticentrómero: 20-30% ESP (se ve principalmente en la limitada)
        Anti SCL-70 (antitopoisomerasa I):
§        20-40% ESP difusa (específicos)
        Anti nucleolares: 15-40% ESP

Anticuerpos Anticentrómero

        Asociado a ESP limitada (50-90%)
        Muy raro en individuos sanos u otras ETC
        Patrón típico en IFI
§        riesgo de Hipertensión Pulmonar
        < riesgo de fibrosis pulmonar
        Predictivo en Raynaud primario de ESP

Anticuerpos Anti-SCL-70 (Antitopoisomerasa I)

        Asociado a ESP difusa (~ 40%), es bastante específico.
        Muy raro en individuos sanos u otras ETC
        Técnica: ELISA, doble inmunodifusión
§        riesgo de fibrosis pulmonar
§        mortalidad por insuficiencia ventricular o enfermedad pulmonar

Poli/dermatomiositis

Estas son varias enfermedades. Cuando una persona tiene perdida de fuerza uno como lo reconoce, cuando la debilidad es proximal es muscular. Cuando esto se asocia a compromiso cutáneo uno esta hablando de una dermatomiositis.
En resumen:
        Se presentan con debilidad muscular proximal
        Hay atrofia, pérdida de función muscular
        DM compromiso cutáneo exantema heliotropo alrededor de los ojos, en párpado superior y frente
        Pápulas de gottron sobre los nudillos en dorso de las manos
        Diagnóstico debilidad muscular proximal importante
Encontramos:
         Dolor a la palpación de algunos músculos
         Se elevan CPK, transaminasas y LDH
         AAN, Jo-1 y VHS elevada
         EMG característica, que revele un patrón miopático.
         Biopsia muscular infiltrado inflamatorio

Criterios diagnósticos propuestos para Polimiositis y Dermatomiositis

        Debilidad muscular proximal simétrica
        Enzimas musculares elevadas (CPK, aldolasa, transaminasas, LDH)
        Anormalidades EMG Miopáticas
        Biopsia muscular con cambios típicos
        Rash Típico de dermatomiositis
Diag. de PM definitivo con 4 de los 5 criterios o probable con 3 de 5
Diag. de DM definitivo con rash más 3 de los 4 criterios o probable con rash más 2 de los 4 criterios

Clasificación miopatías inflamatorias idiopáticas.

        Polimiositis
        Dermatomiositis (polimiositis con compromiso cutáneo)
        Dermatomiositis amiopática (compromiso cutáneo solamente)
        Miositis asociada con otra enfermedad del tejido conectivo
        Dermatomiositis juvenil (en menores de 15 años)
        Miositis asociada con cáncer
        Miositis con cuerpos de inclusión (tiene otro tratamiento y otro pronóstico)
Las dos primeras son las más importantes.

Diferencias entre Dermatomiositis y Polimiositis

Clínicas:              
        DM asociado a signos cutáneos (Gottron, rash heliotropo)
        DM con mayor incidencia de cáncer, es frecuente que este sea un fenómeno paraneoplasico, es importante hacer anamnesis dirigida para ver si esta asociado a un cáncer.
Patogénicas:
        DM con depósito de complejos inmunes en vasos
        PM daño muscular mediado por células T.

Patogenia distinta en DM y PM

DM: mediado por inmunidad humoral
 Infiltrado de células B y CD4/CD8 aumentado, predominantemente perivascular
Complejo C5b-9 en pared de los vasos

PM: mediado por inmunidad celular
No hay vasculopatía o depósito de complejos inmunes
Aumento de CD8 citotóxicas y expresión de MHC

Cáncer en PM/DM

        Frecuencia de 15-25%
        Más frecuente en DM que PM
        CA puede ser diagnosticado antes, durante o después del diagnóstico de miositis (dentro de 2 años).
        Riesgo aumentado con la edad.
        Espectro de CA similar a población general (ovárico, gástrico, colon, pulmón)
        Estudio guiado por clínica sugerente

Exantema Heliotropo:
A diferencia del lupus, el exantema heliotropo compromete los párpados, y a veces se altera el color pero por lo general es un color medio violáceo que varia en relación al color de la piel. La distribución es característica compromete los párpados.

Rash heliotropo:
También tiene distribución según las zonas expuestas al sol.
Es contraria al lupus, en la segunda foto se ve que el patrón es contrario, afecta a los nudillos.

Manos de mecánico: se ven engrosadas las cutículas, se ve como si trabajara mucho con las manos y es producto de 

Autoanticuerpos en PM/DM

        Asociados a miositis (Inespecíficos)
§        AAN (80%)
§        Anti-U1RNP (EMTC)
§        Anti-PM/Scl (sobreposición PM-ESP)

        Específicos de miositis (20%)
§        Anti t-RNA sintetasas (anti-Jo-1), estos son los típicos que se piden.
§        Anti-partícula reconocimiento de señal (SRP)
§        Anti Mi-2

Sindrome anti-sintetasa
Este anticuerpo da un valor pronóstico
Clínica
        Miositis
        Enfermedad pulmonar intersticial
        Artritis no erosiva
        Fenómeno de Raynaud
Laboratorio
        Anticuerpos anti-sintetasas (anti-Jo-1)
Tratamiento
        Respuesta normal de EPI
        Respuesta moderada de miositis

Según el anticuerpo que tengamos la clínica es diferente.

Anti Jo-1 o Antisintetasa
Anti SRP
Anti-Mi2
         Compromiso pulmonar
         Artritis
         Manos de mecánico
         Sd. febril prolongado
         Compromiso cardiaco
         Debilidad mas marcada
         Rush en forma de V, como si estuviera al sol.
         Manos con engrosamiento reticular

Tratamiento PM/DM

Predictores de respuesta.
        Duración de enfermedad previo al diagnóstico y tratamiento. Es importante detectarla, puesto a que a menor tiempo de enfermedad mejor respuesta y tratamiento.
        Gravedad de la debilidad muscular, si llega con gran debilidad no tiene buen pronóstico.
        Disfagia
        Presencia de autoanticuerpos específicos de miositis



Enfermedad Mixta Del Tejido Conectivo

Es como una mezcla entre un Lupus, Escleroderma y Polimiositis.
Hay doctores que dicen que esta enfermedad puede empezar como mezcla pero puede en el tiempo irse definiendo.
En esta enfermedad es característico:
        Anticuerpo Anti U1 RNP a títulos altos, que es específico para esta enfermedad.
        Fenómeno de Raynaud.
        Edema de los dedos de las manos. En esta enfermedad se tiene edema completo de las manos.

A diferencia con el Lupus, en esta enfermedad hay:
        Ausencia de compromiso renal y sistema nervioso central
        Artritis más frecuente y más grave (puede ser erosiva)
        Hipertensión Pulmonar (sin fibrosis pulmonar)


Síndrome de Sjögren

Esta enfermedad es súper frecuente, autoinmune, crónica, inflamatoria, en la cual hay un infiltrado de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas. Y no es nada raro que se transformen en linfomas.
En esta enfermedad hay sequedad de mucosas, producto de esta puede haber Keratoconjuntivitis sicca, también puede producirse sequedad de la boca, fibrosis pulmonar, puede haber compromiso renal intersticial. Puede comprometer vasos sanguíneos, vasculitis, también puede presentar compromiso neurológico.
Se divide en:
        Primario: en que no se asocia a otra enfermedad.
        Secundario: en donde se asocia a otra enfermedad como Lupus, Esclerodermia, Cirrosis Biliar Primaria (anticuerpos antimitocondriales), Tiroiditis, Vasculitis.
Es frecuente que tengan artralgias y artritis (60%)
Característicos en el laboratorio son los anticuerpos antinucleares, pero pueden tener factor reumatoideo, RO, La, VHS, y PCR elevados (acuérdense que en lupus era bajo), leucopenia, trombocitopenia, anemia, crioglobulinemia.

Criterios para clasificación del Síndrome de Sjögren

        I.            Síntomas Oculares
      II.            Síntomas Orales
   III.            Signos Oculares
a.       Test de Schirmer  £ 5 mm
b.       Score de Rosa Bengala ³ 4
    IV.            Histopatología ³ 1 aglomeración de 50 o más  mononucleares /4 mm tejido (focus score)
      V.            Evidencia objetiva de aumento de glándulas salivales  (alteraciones funcionales)
    VI.            Autoanticuerpos: SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR

        I.            Síntomas Oculares
Se debe preguntar al paciente:
¿Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses?
¿Tiene sensación de arenilla ocular a repetición?
¿Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día?
      II.            Síntomas Orales
¿Siente la boca seca diariamente por más de tres meses?
¿Se le han hinchado las parótidas siendo adulto?
¿Necesita beber para tragar alimentos secos?
   III.            Signos Oculares
Test de Schirmer  £ 5 mm
Score de Rosa Bengala ³ 4
    IV.            Hallazgos histopatológicos
Biopsia de glándula salivar, en donde se encuentra la presencia de un foco de mononucleares.
      V.            Compromiso objetivo de glándulas salivales
Lo cual se hace mediante una cintigrafía parotídea o sialografía parotidea o sialometría sin estimulación.
 VII.            Autoanticuerpos
Positividad de SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR

Manifestaciones de Síndrome Sicca
        Keratoconjuntivitis sicca
§        Daño Corneal                     
§        Sequedad Ocular
        Xerostomía                                        
§        Sequedad Oral
§        Disfagia
§        Caries Dentales
        Sequedad Nasal y epistaxis (lo que nos va a dar más infecciones)
        Sequedad Vaginal
§        Dispareunia
§        Candidiasis

Síndrome de Sjögren: compromiso extraglandular
         Púrpura Hypergamaglobulinémico (vasculitis)
         Neurológico Central y periférico, pacientes que empiezan con una mononeuropatía múltiple y que finalmente es un Sjögren.
         Nefropatía
§         Acidosis renal tubular Distal
§         Nefritis Intersticial
         Pseudolinfoma y linfoma (RR 44, LNH-B, MALT)
         Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI)
         Síntomas articulares

Incidencia de manifestaciones extraglandulares en el SS primario

Manifestaciones clínicas
Porcentaje
          Artralgias o artritis
          Raynaud  
          Linfadenopatía  
          Compromiso Pulmonar 
          Vasculitis  
          Renal  
          Hepático  
          Linfoma  
          Esplenomegalia  
          Neuropatía periférica  
          Miositis
60
37
14
14
11
9
6
6
3
5
1
Alteraciones de Laboratorio

90% AAN
60% Factor Reumatoideo
30% Crioglobulinemia
5% PCR elevada
10%
        Anemia < 30%
        Leucopenia  < 3500 cel/mm3
        Tombocitopenia < 100000/mm3
60% VHS Elevada > 25 mm/Hr
55% Ro
40% La

Más importante son los anticuerpos. En mi caso yo no pido biopsia, porque si tiene sequedad y uno le hace los anticuerpos y sale positivo uno ya tiene el diagnóstico. No es ninguna gracia que a uno le abran la boca, el labio. Si uno tiene anticuerpos anti RO, La, VHS elevada, AAN, FR, Crioglobulinemia, PCR alta, anemia, leucopenia y trombocitopenia se dice que uno tiene un Sjögren.

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