1. INTRODUCCIÓN
Las convulsiones neonatales constituyen una emergencia neurológica de este periodo del desarrollo, pudiendo representar la primera manifestación del daño provocado por injurias de naturaleza variada sobre el cerebro inmaduro. Esta consideración, asociada al hecho de su carácter idiopático en muy escasas oportunidades, hace del diagnóstico y la identificación de la etiología precisa, las armas más útiles contra esta entidad, teniendo en cuenta que para la mayoría de las patologías asociadas se ha definido un tratamiento específico, y que su correcta aplicación puede modificar en grado radical la evolución de la enfermedad y el pronóstico del neonato afectado1.
El objetivo de estas guías es familiarizar al clínico con el término convulsión neonatal, su clasificación, etiología más frecuente y ayudas diagnósticas útiles, proponiendo un esquema de abordaje que le permita elegir el tratamiento más adecuado para el control agudo de los episodios, y específico para cada entidad, brindándole las herramientas para modificar el pronóstico de los neonatos a los cuales se verá enfrentado todos los días.
2. DEFINICIÓN
El término convulsión neonatal define los eventos súbitos paroxísticos durante el primer mes de vida, secundarios a la despolarización repetitiva de un grupo de neuronas, que ocasiona una alteración transitoria del estado neurológico, involucrando actividades anormales motoras, sensoriales o autonómicas, con o sin compromiso del estado de conciencia1. Los eventos convulsivos pueden originarse en focos y tiempos diferentes y no todos poseen su representación electroencefalográfica específica debido a la inmadurez de la organización cerebral y al pobre desarrollo de la sinaptogesis, mielinización de las vías que comunican el tallo y la corteza cerebral.

3. FISIOPATOLOGÍA
Los eventos convulsivos son el producto de la despolarización excesiva de un grupo de neuronas, fenómeno para el cual han sido planteadas varias teorías 3,4.
Alteración de la síntesis energética: La hipoxemia, isquemia y la hipoglicemia son entidades que pueden comprometer la integridad de la cadena respiratoria mitocondrial ocasionando disminución de la síntesis de productos fosforilados como el ATP, fuente básica de energía celular, alterando en consecuencia el funcionamiento de múltiples enzimas entre ellas la bomba sodio-potasio ATP-asa encargada del mantenimiento de la homeostasis del potencial de membrana celular.
Alteraciones de la membrana celular: El calcio y magnesio interactúan con la membrana celular ocasionando la inhibición del movimiento del sodio a través de la membrana celular; por tal razón es de esperar que la hipocalcemia e hipomagnesemia desencadenen un incremento de la entrada de sodio a la célula con la consiguiente despolarización.
Imbalance entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios: El exceso relativo de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, evidenciado por ejemplo durante la hipoxia, la isquemia o la hipoglicemia cuando se desencadena un incremento en la liberación de dicha sustancia con disminución de su recaptación al nivel de la hendidura pre-sináptica y la glía, puede desencadenar despolarización neuronal masiva.
Deficiencia de neurotransmisores inhibitorios: Las concentraciones cerebrales del ácido g-aminobutírico (GABA) disminuyen cuando la actividad de la enzima ácido glutámico descar-boxilasa se deprime, por ejemplo en los estados de deficiencia de su cofactor el piridoxal-5-fosfato, determinando el predominio de la actividad de los neurotransmisores excitatorios y finalmente el incremento en la despolarización neuronal.
2.      CLASIFICACIÓN
La diferencia clínica entre las convulsiones neonatales y las descritas en adultos y niños mayores (La incapacidad neonatal de desencadenar descargas generalizadas se traduce en la ausencia de crisis tónico clónicas16), y la carencia de una categoría específica en la clasificación internacional de las Convulsiones Epilépticas, dificulta su diagnóstico 3,5,16.
Se han reconocido cuatro tipos esenciales de crisis:
4.1.      Clónicas: Comunmente han sido descritas como movimientos rítmicos de grupos musculares con distribución focal o multifocal, que se desarrollan en dos fases una rápida con dos a tres sacudidas por segundo seguida de lenta recuperación del movimiento normal. Estas crisis pueden comprometer porciones corporales poco usuales como el diafragma, músculos faríngeos, y se asocian con mayor frecuencia a trazados específicos en el electroencefalograma (EEG) de superficie.
Las convulsiones clónicas neonatales han sido categorizadas en dos tipos:
4.1.1. Focales: Comprometen cara, extremidades superiores o inferiores, estructuras axiales (cuello o tronco) o un lado del cuerpo. Pocas veces se documenta compromiso del estado de conciencia, y son secundarias a patologías focales aunque en algunas oportunidades pueden asociarse a encefalopatías metabólicas.
4.1.2. Multifocales: Comprometen varias porciones corporales con un patrón migratorio "No Jacksoniano".
4.2.      Tónicas: Este término se refiere a la flexión o extensión sostenida de grupos musculares apendiculares o axiales que se asocian con poca frecuencia a cambios específicos del electroencefalograma de superficie (solo 30% en algunos estudios16).
Han sido descritos dos tipos:
4.2.1. Focales: Posturas sostenidas de una extremidad o asimétricas del cuello o del tronco. Se asocian con mayor frecuencia a descargas electroencefalográficas.
4.2.2. Generalizadas: Extensión tónica de las extremidades superiores o inferiores o flexión de extremidades superiores con extensión de las inferiores. Estas posturas semejan los estados de decorticación y descerebración, vistos en adultos y niños mayores. El 85% de estos eventos no se acompañan de descargas eléctricas en el EEG de superficie.
4.3.      Mioclónicas: Son movimientos rápidos (carecen de la fase lenta de normalización vista en las crisis clónicas) que generalmente comprometen grupos musculares flexores aunque también pueden poseer una distribución axial, documentados con mayor frecuencia en recién nacidos pretémino o severamente enfermos.
Se han identificado tres tipos:
4.3.1. Focales: Comprometen músculos flexores o una extremidad superior.
4.3.2. Multifocales: Se caracterizan por sacudidas asincrónicas de varias partes del cuerpo.
4.3.3. Generalizadas: Flexión bilateral de extremidades superiores y ocasionalmente de las inferiores. Son similares a los espasmos infantiles que se evidencian en niños mayores.
4.4.      Sutiles 1,3-5,16: Es la categoría más frecuente durante el periodo neonatal. Puede pasar desapercibida pero refleja disfunción o injuria cerebral significativa5. Los estudios videotelemétricos y poligráficos han establecido relaciones inconsistentes con trazados eléctricos específicos.
Pueden ser 6:
§        Fenómenos oculares: Son los más frecuentes, manifestándose como desviación horizontal tónica de los ojos, mirada fija o movimientos oculares verticales.
§        Parpadeo o temblor de los párpados.
§        Chupeteo, movimientos linguales o labiales anormales.
§        Movimientos de nadado, remado o pedaleo de extremidades.
§        Apnea.
§        Efectos vasomotores.
Tabla No. 1. Clasificación de las convulsiones neonatales
TIPO
FRECUENCIA
RELATIVA
ACTIVIDAD EEG
Clónicas
23% RNAT
32% RNPT
Focales + / Multifocales +
Mioclónicas
18% RNAT
13% RNPT
Generalizadas +  / Focales - / Multifocales -
Tónicas
5% RNAT
7% RNPT
Generalizadas - / Focales +
Sutiles
54% RNAT
48% RNPT
Variable
3.      INCIDENCIA
La dificultad que conlleva el reconocimiento de las convulsiones neonatales ocasiona sobre o subestimación de la incidencia real de esta entidad. Sin documentación electroencefalográfica los índices reportados varían desde 0,5% en recién nacidos a término a 22,2 % en pretérminos 5. Otros estudios muestran incidencias en neonatos a término de 0,7 a 2,7 por 1.000 nacidos vivos y de 57,5 a 132 por 1.000 nacidos vivos 1.
La incidencia de descargas eléctricas sin manifestaciones clínicamente evidentes es desconocida
4.      DIAGNÓSTICO
El diagnóstico específico de las entidades asociadas a las convulsiones neonatales adquiere en esta entidad, más que en otras, un significado preponderante debido a que en sólo un 2% de los casos es imposible detectar una etiología definida 1, lo que significa que en el 98% de los casos se requiere más que el tratamiento exclusivo del evento convulsivo, siendo mandatorio plantear un esquema terapéutico para la entidad asociada.
            Historia clínica: Como en cualquier entidad, constituye el primer acercamiento diagnóstico que aporta datos específicos para patologías claramente definidas. A continuación se enumerarán algunas de las múltiples claves diagnósticas a considerar.
6.1.1. Antecedentes prenatales.
§         Diabetes gestacional (hipoglicemia, hipocalcemia)5
§         Hiperparatiroidismo materno (hipocalcemia) 5
§         Retardo en el crecimiento intrauterino (hipo-glicemia)
§         Síndromes neurocutáneos familiares
§         TORCH (herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, SIDA) 5
§         Hipertensión inducida por el embarazo (encefa-lopatía hipóxico isquémica)
§         Convulsiones familiares (Convulsiones neonatales autosómicas dominantes) 5
§         Suplementación materna con piridoxina 7
§         Abuso de substancias (heroína, cocaína, alcohol)
§         Prescripción de substancias (barbitúricos, isoniazida, propoxifeno)
6.1.2. Antecedentes natales
§         Ruptura prematura de membrana (meningitis, sepsis).
§         Distocias (hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, hematoma epidural).
§         Monitorización (NST o PTC) sugestiva de sufrimiento fetal agudo (encefalopatía hipóxico isquémica).
§         Abruptio placentae (encefalopatía hipóxico isquémica).
§         Compresión del cordón (encefalopatía hipóxico isquémica).
§         Empleo de bloqueos pudendos para episiotomía (sobredosificación anestésicos locales).
6.1.3. Antecedentes postnatales.
§         Parámetros de sufrimiento fetal agudo: Ph sangre cordón menor o igual a 7,00, base exceso menor o igual a 10,0, APGAR bajo a los 5 minutos y necesidad de intubación durante la reanimación 8.
§         Meconio (encefalopatía hipóxico isquémica, hipertensión pulmonar con hipoxia).
§         Trauma obstétrico (hematoma subdural o epidural).
§         Prematurez (transtornos metabólicos, hemorragia intraventricular).
§         Hipoglicemia (errores innatos del metabolismo: Jarabe de Arce (Maple sirup), déficit de acetil-CoA) 6.
§         Empleo de soluciones parenterales con alto contenido de sodio (hipernatremia).
            Examen físico: Debe ser minucioso incluyendo signos vitales para establecer el estado hemodinámico del paciente (shock), temperatura (infección), el peso, la talla (relación peso edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino) y el perímetro cefálico (microcefalia en TORCH).
Algunos aspectos a tener en cuenta por su relación con entidades específicas son:
§         Alteración del estado de conciencia (hemorragia intraventricular, alteraciones metabolismo aminoácidos, hiperamonemia) 9.
§         Malformaciones congénitas faciales de línea media (anomalías cerebrales: holoprocencefalia).
§         Cardiopatías congénitas (síndrome de Di George: hipocalcemia)5.
§         Midriasis y reflejos oculocefálicos fijos (sobredosificación anestésicos locales) 5.
            Paraclínicos de primera línea 1.
6.3.1. Glucometría por punción capilar (destrostix o equivalentes): Este examen debe ser tomado durante toda primera convulsión con el objeto de descartar hipoglicemia como entidad nosológica 6.
6.3.2. Niveles séricos de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio 3.
6.3.3. Gases arteriales.
6.3.4. Cuadro hemático completo.
6.3.5. Punción lumbar: A todo paciente que convulsione por primera vez debe practicársele punción lumbar con el objeto de descartar infección del SNC o confirmar hemorragia6.
6.3.6. Ecografía transfontanelar: Fácil, económico y disponible en la mayoría de centros de atención de recién nacidos permite la exclusión de patologías gruesas como malformaciones del SNC, hemorragia periventricular, pero falla en la detección de otras entidades importantes como infartos cerebrales, hemorragias subdurales y subaracnoideas. Estudios muestran que solo identifica 10% de las lesiones evidenciadas por resonancia nuclear magnética 13. Si la ecografía transfontanelar es normal y el paciente continúa presentando convulsiones, debe considerarse un estudio imagenológico de mayor sensibilidad como la resonancia nuclear magnética 1.
6.3.7 Electroencefalograma: Es una herramienta invaluable en la evaluación de las convulsiones neonatales, requiriendo experiencia con relación a patrones eléctricos según la edad concepcional del paciente 5. Algunos de los datos diagnósticos más significativos brindados por este examen son el definir cuándo un movimiento sutil es una convulsión y la identificación de crisis en los pacientes que se encuentran bajo efecto de relajantes musculares 3. Los hallazgos más significativos se caracterizan por:
§         Presencia de una secuencia de morfología, amplitud, duración y cronología diferentes a la actividad de fondo y a los patrones paroxísticos benignos.
§         Disminución en la amplitud de la actividad de fondo con o sin superposición de una actividad de bajo voltaje (menor 50 microvoltios), de aparición súbita o precedida por un ritmo de breve duración, bajo voltaje y con frecuencia de 16 a 18 Hz.
§         Descargas aisladas o en ráfaga, positivas o negativas, de ondas delta de alta amplitud con superposición de ondas alfa o beta, que se pueden encontrar en forma generalizada o localizadas en las derivaciones sagitales 10.
§         Los hallazgos electroencefalográficos interictales son útiles en la determinación del pronóstico de recién nacidos a término y pretérmino y en la predicción de síndromes convulsivos a largo plazo específicamente espasmos infantiles11.
            Paraclínicos de segunda línea 1.
6.4.1. Resonancia magnética de SNC: Examen de alta sensibilidad y resolución anatómica que puede contribuir con información acerca del tiempo de ocurrencia de la lesión, y de la naturaleza de la actividad convulsiva neuropatológica subyacente 13.
6.4.2. Determinación materna y neonatal de sustancias psicoactivas.
6.4.3. Muestras para detección de infecciones congénitas y virales.
6.4.4. Amonio sérico y tamizaje para aminoacidemias.
6.4.5. Tomografía computarizada por emisión de fotones (SPECT): Se puede emplear cuando los estudios convencionales no brindan información acerca de la etiología de las crisis convulsivas, permitiendo la identificación de focos mesiales principalmente. Durante el seguimiento puede ofrecer información acerca de la historia natural de las epilepsias parciales12.
            Diagnóstico con relación al tiempo de ocurrencia de las convulsiones.
Tabla No. 2 Diagnóstico de etiologías específicas con relación al tiempo de aparición de las convulsiones
ETIOLOGIA
TIEMPO OCURRENCIA
Primeras 6 horas
1° día
2° día
3° día
2 a 4 semanas
Encefalopatía hipóxica

+



Heorragia subaracnoidea


+


Hemorragia intraventricular



+

Hipoglicemia
+

+


Hipocalcemia


+


Hipomagnesemia




+
Sobredosificación anestésicos
+




Deficiencia piridoxina
+




Convulsiones familiares benignas






5.      EVENTOS NO EPILÉPTICOS EN EL RECIÉN NACIDO.
Es común dudar ante ciertos movimientos documentados en el recién nacido, cuya clasificación como convulsiones es difícil y ante los cuales el empleo de la videotelemetría y polisomnografía es mandatorio teniendo en cuenta la necesidad de documentar la relación existente entre estos patrones de movimiento y trazados eléctricos específicos 5.
            Mioclonía del sueño benigna neonatal: Ocurre con frecuencia significativa durante el sueño en recién nacidos sanos, consistiendo en movimientos bilaterales y sincrónicos o asimétricos y asincrónicos. Estos movimientos no son estímulo dependiente, y no se correlacionan con actividad epileptiforme en el electroencefalograma de superficie. Muchos infantes suprimen estos movimientos durante el estado de vigilia. Estas mioclonías desaparecen varios meses después 5.
            Tremores: Son frecuentemente estigmatizados erróneamente como actividad clónica, diferenciándose de ésta porque sus fases de extensión y flexión son equivalentes en amplitud.
Los neonatos se encuentran generalmente en estado de alerta pero pueden estar hiperalertas o somnolientos, desencadenándose los tremores tras la estimulación espontánea o táctil, desapareciendo con la flexión pasiva de la extremidad comprometida. Al igual que las mioclonías resuelven con la edad5.
            Hiperplexia: Caracterizada por contracciones tónicas en extensión sostenidas de las cuatro extremidades con cianosis pero sin compromiso del estado de conciencia. Pueden ser desencadenadas (especialmente al tocar la nariz) u ocurrir en forma espontánea durante el sueño o la vigilia, con una duración máxima de 5 minutos.
Cesan tras la flexión forzada de la cabeza o las extremidades y no se acompañan de actividad electroencefalográfica de fondo anormal 10.
            Reacción del despertar: Caracterizada por sacudidas tónicas no sostenidas durante el sueño pudiéndose asociar a disminución uni o bilateral del voltaje electroencefalográfico durante el primer estadio del sueño con ausencia de movimientos oculares rápidos 10.
            Temblor fisiológico del recién nacido: Se caracteriza por oscilaciones de baja amplitud pero alta frecuencia alrededor de una o varias extremidades en respuesta a estímulos o durante el llanto (raras durante el sueño). Estos movimientos cambian de dirección con relación al movimiento pasivo de la extremidad no asociándose a movimientos oculares. Se identifican en recién nacidos normales y sin factores de riesgo 10.
Tabla No. 3 Tremores versus convulsiones3.
CARACTERISTICAS CLINICAS
TEMORES
CONVULSIONES
Mirada fija o movimientos oculares anaormales
0
+
Movimientos estímulo dependiente
+
0
Movimiento predominante
Temores
Sacudidas clónicas
Cese del movimiento con la flexión pasiva
+
0
Cambios anatómicos
0
+
6.      PRINCIPALES CAUSAS DE CONVULSIONES NEONATALES.
8.1.      Encefalopatía hipóxico isquémica: Principal causa de convulsiones durante el periodo neonatal constituyendo el origen del 47 al 65% de todos los episodios registrados 1, 4. Suelen presentarse durante las primeras 24 horas de vida. Pueden ser clónicas multifocales o focales (estas últimas características de recién nacidos con lesiones isquémicas focales).
Pueden asociarse a antecedentes de asfixia perinatal:
§        PH en sangre de cordón menor o igual a 7,00 8.
§        Base exceso menor o igual a - 10,0 8.
§        APGAR menor o igual a 3 a los 5 minutos 8.
§        Meconio.
También a complicaciones postnatales como la hipertensión pulmonar, las cardiopatías congénitas cianozantes y la sepsis, pueden desencadenar eventos convulsivos durante el periodo neonatal. Las lesiones asociadas a esta entidad pueden ser identificadas con buena sensibilidad por resonancia magnética cerebral.
Algunos estudios han demostrado que la administración de fenobarbital en dosis de 40mg/Kg IV durante la primera hora de vida en recién nacidos severamente asfixiados se asocia con una reducción del 27% en la incidencia de convulsiones, mejorando significativamente el pronóstico neurológico de estos pacientes a tres años (p= 0,0003) 14.
8.2.      Hemorragias intracraneales: Pueden constituir el ente nosológico en el 10% de las convulsiones durante el periodo neonatal1.
8.2.1 Hemorragia subaracnoidea: La hemorragia subaracnoidea primaria no tiene un significado clínico importante, desencadenando ocasionalmente convulsiones en recién nacidos a término durante el segundo día de vida. Durante el periodo interictal estos pacientes lucen sanos ("Bebe sano con convulsiones").
8.2.2 Hemorragia intraventricular: Esta es una entidad de recién nacidos pretérmino que se asocia a convulsiones durante los primeros tres días de vida, principalmente cuando se trata de lesiones severas o asociadas a compromiso parenquimatoso. El tipo de convulsión más frecuente es la variedad tónica generalizada, acompañada generalmente por deterioro catastrófico del estado neurológico (coma, paro respiratorio) en pocas horas.
8.2.3 Hemorragia subdural: Se asocia con eventos traumáticos que ocasionan contusión cerebral y así puede desencadenar eventos convulsivos generalmente durante las primeras 48 horas de vida. El tipo relacionado con mayor frecuencia con convulsiones es la hemorragia convexa y los eventos más evidenciados son los focales.
8.3.      Alteraciones metabólicas.
8.3.1 Hipoglicemia: Se presenta principalmente en neonatos pequeños para edad gestacional o en hijos de madres diabéticas con una prevalencia del 3% según estudios recientes 4.
Considerando como hipoglicemia niveles séricos menores o iguales a 20 mg/dl en pretérminos y 30 mg/dl en a término. El determinante más importante para el desarrollo de convulsiones es la duración de ésta y por lo tanto la demora en el inicio del tratamiento.
Generalmente se presentan durante el segundo día de vida acompañándose por otros hallazgos como tremores, hipotonía, estupor y apnea.
8.3.2 Hipocalcemia: Esta entidad tiene 2 picos de incidencia durante el periodo neonatal: el primero durante los tres primeros días de vida (relacionado más frecuentemente con convulsiones) y el segundo al final del primer mes de vida. Se presenta generalmente en recién nacidos de bajo peso, hijos de madres diabéticas, recién nacidos con antecedente de trauma, enfermedad hemolítica y asfixia5 representando el 3% de las convulsiones neonatales4.
Los neonatos con hipocalcemia de origen desconocido pueden ser el resultado de hipercalcemia materna por la inhibición que esta entidad hace del desarrollo de las paratiroides fetales 5.
8.3.3 Hipomagnesemia: La hipomagnesemia primaria, un defecto raro de la absorción de magnesio, puede producir un síndrome similar a la hipocalcemia tardía, con convulsiones durante la segunda y cuarta semanas de vida. Debido a su asociación con hipocalcemia, el diagnóstico errado de esta entidad es frecuente. La administración de magnesio parenteral previene las convulsiones y la muerte neonatal temprana 4.
8.3.4 Hiponatremia e hipernatremia: La hiponatremia es una causa rara de convulsiones en el recién nacido, pudiendo ser secundaria a entidades como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética desarrollado post trauma, infección o asfixia.
La hipernatremia constituye igualmente una causa poco frecuente de convulsiones encontrándose asociada a anomalías congénitas adrenales o a alteraciones iatrogénicas del balance corporal de sodio (administración de soluciones parenterales con alto contenido de sodio).
8.4.      Infecciones.
Las infecciones del SNC durante el período perinatal pueden asociarse con convulsiones. Algunos de los patógenos asociados son aquellos que se reúnen bajo el acrónimo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes), el enterovirus, parvovirus y bacterias como la Eschericia coli, el estreptococo del grupo B, la listeria monocitógenes y el mycoplasma.
Tratándose de infecciones congénitas los pacientes pueden presentarse con microcefalia, ictericia, rash cutáneo, hepatoesplenomegalia o corioretinitis y si se trata de infecciones post-natales los signos de sepsis son los encontrados con mayor frecuencia teniendo en cuenta que los llamados signos de irritación meníngea no son muy específicos para el periodo neonatal.
La punción lumbar es la herramienta diagnóstica más significativa en estas patologías.
8.5.      Malformaciones del sistema nervioso central.
Los desórdenes en la inducción, la segmentación, la proliferación, la migración, la mielinización y la sinaptogénesis pueden expresarse como convulsiones ante situaciones estresantes durante el periodo neonatal. Pueden ser específicos de síndromes disgenéticos o ser adquiridos, asociándose ocasionalmente con hallazgos específicos al examen físico como el labio y paladar hendido en el caso de la holoprocencefalia.
El clínico debe sospechar estas entidades al enfrentarse a un neonato con crisis persistentes, solicitando neuroimágenes, preferencialmente resonancia nuclear magnética 5.
8.6.      Errores innatos del metabolismo.
Constituyen entidades poco relacionadas con convulsiones neonatales, pudiendo ser sospechadas en neonatos con intolerancia al alimento, alteración progresiva del estado de conciencia (letargia, estupor, coma), acidosis, hipoglicemia, incremento en los niveles de lactato y piruvato tanto en sangre como en líquido cefalorraquídeo y lesiones displásicas cerebrales en los estudios de neuroimágenes.
Algunas de estas patologías son:
§         Aminoacidopatías.
§         Deficiencia de carbamil fosfato sintetasa.
§         Dependencia de piridoxina.
§         Desórdenes del metabolismo de los carbohi-dratos (adrenoleucodistrofia o síndrome de Zellweger).
§         Defectos en el transportador de glucosa a través de la barrera hematoencefálica.
Una anotación importante con relación a la dependencia de piridoxina es el hecho de que estos neonatos se presentan generalmente con convulsiones refractarias a todos los anticonvulsivantes, respondiendo tan sólo a la administración intravenosa de piridoxina 50 a 500 mg preferiblemente con monitorización electroencefalográfica simultánea. Las madres de estos niños pueden referir movimientos fetales paroxísticos.
8.7.      Sobredosis de fármacos e intoxicación.
Los neonatos hijos de madres con antecedentes de abuso de sustancias tienen mayor riesgo de convulsiones. Las sustancias implicadas generalmente son los barbitúricos, el alcohol, la heroína, la cocaína o la metadona. Las convulsiones pueden presentarse tan rápido como durante los primeros días de vida en el caso de los barbitúricos de acción corta o durante las cuatro a seis semanas de vida 5.
La administración no advertida de anestésicos locales durante el parto puede inducir intoxicación. Estos pacientes se presentan durante las primeras seis a ocho horas de vida con apnea, bradicardia, hipotonía, ausencia de reflejos de tallo y convulsiones.
El diagnóstico que incluye el antecedente materno de bloqueo pudendo, el examen del cráneo del neonato en busca de marcas de pinchazo y la determinación de los niveles séricos del anestésico en cuestión debe ser realizado con rapidez para establecer las medidas de apoyo básicas que requieren estos pacientes (soporte ventilatorio, diuresis forzada o exanguinotransfusión en casos severos). El tratamiento farmacológico está indicado pocas veces.
8.8.      Síndrome de Ohtahara:
Los síndromes epilépticos progresivos se presentan con escasa frecuencia durante el período neonatal (primera semana de vida). Estos niños pueden exhibir convulsiones mioclónicas que responden mal al tratamiento farmacológico, asociándose a malformaciones del sistema nervioso central evidenciables por estudios de neuroimágenes.
8.9.      Síndromes neurocutáneos:
La incontinencia pigmenti y la esclerosis tuberosa son entidades que, además de sus manifestaciones cutáneas (poco frecuentes en el neonato), pueden presentar convulsiones como única manifestación al nacimiento
8.10.  Convulsiones neonatales familiares.
La forma autosómica dominante de esta entidad es una epilepsia genética rara que debe considerarse en el contexto de una historia familiar positiva. El defecto ha sido localizado en el cromosoma 20q13.3 y 8q24 lugar correspondiente al gen KCNQ2 que codifica un canal de potasio15. Las convulsiones comienzan típicamente alrededor del tercer día de vida y desaparecen después da varias semanas o meses. Sin embargo, del 10 al 15% de los pacientes continúan presentando convulsiones febriles o afebriles. La respuesta a los anticonvulsivantes es generalmente buena.
7.      PRONÓSTICO.
La mortalidad de los recién nacidos a consecuencia de las convulsiones neonatales sin confirmación electroencefalográfica ha descendido de un 40 a un 15% en los últimos 20 años 5. Estudios más recientes basados en criterios electroencefalográficos encontraron 50% de mortalidad en pretérminos y 40% en neonatos a término, con una incidencia global para secuelas neurológicas del 65% 16.
Criterios clínicos específicos para las convulsiones en el recién nacido también tienen implicaciones pronósticas, así las crisis tónicas, mioclónicas y sutiles que implican lesión cerebral difusa (errores innatos del metabolismo, malformaciones y asfixia severa) conllevan peor pronóstico16.
EEG inter-ictal es de particular importancia en la predicción del pronóstico neurológico de los neonatos con convulsiones, al igual que la actividad de fondo que adicionalmente ha sido planteada en algunos estudios como predictora de ocurrencia de eventos convulsivos en neonatos de alto riesgo (sensibilidad 96%, IC 0,88 y especificidad 81%, IC 0,67)11.
Tabla No. 4 Pronóstico convulsiones neonatales de acuerdo ca hallazgos EEG
ELECTROENCEFALOGRAMA INTERICTAL
SECUELAS NEUROLOGICAS
Normal
Cambios moderados
Cambios severos
Menor o igual al 10%
Aproximadamente 50%
Mayor o igual al 90%
Sin embargo el determinante más importante del pronóstico neurológico es la naturaleza del proceso neuropatológico subyacente3:
Tabla No. 5 Pronóstico de las convulsiones neonatales con relación a entidad subyacente3.
ENTIDAD NEUROLOGICA
DESARROLLO NORMAL
Encefalopatía hipóxico isquémica
50%
Hemorragia intraventricular
Mayor 10%
Hemorragia subaracnoidea primaria
90%
Hipocalcemia inicio temprano
50%
Hipocalcemia inicio tardío
100%
Hipoglicemia
50%
Meningitis bacteriana
50%
Defectos desarrollo
0%
Basados en criterios clínicos, 20 a 30% de los recién nacidos tiene riesgo de desarrollar epilepsia en el futuro 5,16, y excluyendo convulsiones febriles, 15 a 20% de los neonatos a cuatro años pueden desarrollar eventos epilépticos16.
8.      TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento, además del control de la convulsión, es evitar la ocurrencia de otras, siendo por esta razón muy importante la identificación del evento patológico subyacente en especial cuando se trata de alteraciones electrolíticas o hipoglicémicas. Es indispensable garantizar una oxigenación adecuada y de acuerdo a los hallazgos paraclínicos iniciales establecer la terapéutica más adecuada.
10.1. Hipoglicemia.
Bolo de dextrosa en agua destilada al 10% 2ml/Kg (200mg/Kg) continuando siempre con infusión de glucosa 8mg/Kg/min.
10.2. Hiponatremia.
Calcular el déficit de sodio conforme la siguiente fórmula:
Na Administrar = Peso X 0,6 X (Na deseado – Na actual).
Corregir el déficit (no más de 5mEq/lt) en 20 a 30 minutos empleando solución salina al 3%.
10.3. Hipocalcemia.
Emplear gluconato de calcio al 10% 2 cc/Kg.
10.4. Hipomagnesemia.
Utilizar sulfato de magnesio al 20% 0,5 ml/Kg. IM.
10.5. Tratamiento farmacológico.
Habiéndose descartado transtornos electrolíticos o hipoglicémicos asociados.
10.5.1. Fenobarbital.
Considerada recomendación grado A, es la droga de elección para el control de las convulsiones en el período neonatal3-6,9,10,16,17.
Se administra una dosis inicial de 20 mg/Kg., con dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/Kg dividido en dos dosis cada 12 horas parenteral o enteral. Idealmente debe monitorizarse niveles séricos manteniéndolos alrededor de 20 mgm %.
Es importante anotar que el diluente del fenobarbital es muy hiperosmolar, razón por la cual las dosis calculadas deben ser diluídas y administradas mínimo durante 10 minutos.
10.5.2. Difenilhidantoína.
Ante persistencia de convulsiones tras el uso del fenobarbital se sugiere administrar difenilhidantoína empleando una dosis inicial de 20 mg/Kg diluida en solución salina. Su efecto sobre la función cardiaca hace indispensable la monitorización del paciente durante la administración. El mantenimiento se establece con dosis de 5 mg/Kg/día, pero debido a la errática absorción del producto cuando es empleado por vía oral en neonatos, también debe controlarse con niveles séricos.
Se considera recomendación grado A.
Un estudio reciente no mostró diferencia significativa con relación a la efectividad de cada uno de los anticonvulsivantes anotados en el control de las convulsiones neonatales17.
10.5.3. Lorazepam.
Si ha sido imposible el control de las convulsiones con los fármacos anteriores se plantea como tercera opción esta benzodiacepina cuya efectividad es similar a la del diazepam pero con menos efectos secundarios de índole cardiaco y respiratorio y vida media más prolongada.
La dosis recomendada va de 0,05 a 0,1 mg/Kg en infusión IV para 2 a 5 minutos, repitiendo 10 a 15 minutos después si es necesario.
Mantenimiento 0,05 a 0,1 mg/Kg/día dosis única diaria.
Recomendación grado A
10.5.4. Clonazepam.
La experiencia más significativa es la europea, registrándose respuesta ante persistencia de convulsiones después del empleo de fenobarbital y difenilhidantoína, con dosis de 0,15 mg/Kg pudiéndose administrar dosis adicional de 0,1 mg/Kg.
La administración en goteo continuo es anecdótica y no hay estudios clínicos o de farmacocinética que la apoyen.
Mantenimiento 0,1 mg/Kg/día dividido en 2 a 3 dosis (máximo 1 mg/dosis).
10.5.5. Lidocaína.
En Europa se emplea desde hace mucho tiempo, recomendándose en infusión de 4 a 6 mg/Kg/hora previo bolo inicial a las mismas dosis.
Debe emplearse solo ante las convulsiones de muy difícil manejo 6.
10.5.6. Primidona.
En aquellos pacientes que reciben fenobarbital o fenitoína en dosis altas sin control de sus crisis, logra controlarlas en un 50% requiriendo en algunos estudios hasta 9 días para ello 6. Dosis de impregnación 20 mg/Kg y mantenimiento 15 a 30 mg/Kg/dosis cada 24 horas.
10.5.7. Piridoxina.
Ante convulsiones refractarias se recomienda la prueba terapéutica con piridoxina 100mg IV idealmente con monitorización electroencefalográfica simultanea9.
Estudios aislados han propuesto el control de convulsiones neonatales con carbamazepina por vía enteral con dosis iniciales de 10mg/Kg y mantenimiento de 21 mg/Kg/día, con monitorización estricta de niveles séricos. El resultado, un muy buen control de los eventos convulsivos sin efectos secundarios significativos 18.
9.      DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La decisión clínica de mantener o descontinuar un fármaco anticonvulsivante es difícil sobre todo si se tiene en cuenta el daño potencial sobre el cerebro en desarrollo que estos fármacos pueden provocar.
Se plantea como opción el test de Ellison:


• EEG
Normal                             0
Anormal                           1
Severamente anormal     2
• Examen neurológico.
Normal                             0
Ligeramente anormal       1
Asimétrico                        2
• Etiología.
Descartada                      0
Metabólica o hipóxica      1
Malformaciones               2
Infecciones                      2
• Tipo de crisis.
Sutil                                  0
Multifocal                         1
Tónica o mioclónica         2
• Peso.
Mayor 1500 gr                 0
Menor 1500gr                  2


RESULTADOS.
En caso de obtener un puntaje menor de cinco se recomienda suspender el tratamiento y si este es mayor de cinco continuarlo.
BIBLIOGRAFÍA
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