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Tuesday, December 27, 2011

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Conceptos de Anorexia y Bulimia

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Conceptos de Obesidad, Anorexia y Bulimia

Obesidad: Aumento de la proporción de la masa corporal.
 Alteraciones metabólicas.
 Deterioro de la salud del individuo.
 Repercusiones a nivel económico, social y psicológico.1

Historia:
No es un fenómeno reciente, se remonta desde el periodo del paleolítico, donde se le considero como símbolo de abundancia, como podemos observar con la “Venus de Willendorf” que representa a una mujer obesa y corresponde a un culto hacia la fertilidad y la abundancia.1

A través de la historia, la ganancia de peso y el almacenamiento corporal de grasa era visto como un signo de salud y prosperidad, pues la seguridad de una ingestión adecuada de energía solo era permisible para clases sociales dominantes.1

Sin embargo desde la Grecia antigua Hipócrates había reconocido que la obesidad se acompañaba de otras enfermedades y lo más recomendable era una alimentación moderada.1

Anorexia nerviosa: Proviene del latín a (negación) y orégo (apetecer). Literalmente significa perdida del apetito, lo cual es engañoso, ya que las personas con anorexia frecuentemente tienen hambre, pero rechazan la comida. Se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos normales. Son personas excesivamente delgadas. Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en:
 El rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal. Existe una perdida de peso provocada por el propio enfermo (consumo inadecuado de alimento o ejercicio excesivo) que puede llevar a un estado de inanición.
 En un miedo intenso a ganar peso.
 En una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo, con una extrema preocupación por la figura y peso corporales.
 Principalmente se presenta en las mujeres poco después de la pubertad, es rara en hombres.
 Las mujeres afectadas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea.4, 5 y 3

Bulimia nerviosa: Proviene del latín bous (buey) y limos (hambre). Se presenta generalmente en mujeres con un peso normal. Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones (consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían), seguidos por conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, al abuso de fármacos laxantes y diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Existe una preocupación excesiva sobre la figura y el peso corporal. 5 y 10


Fisiopatología

Las teorías sobre la etiología apuntan a que este problema se conforma por un grupo heterogéneo de condiciones. Para comprender la obesidad se han utilizado modelos animales, epidemiológicos, y de investigación básica, con técnicas precisas y exactas para medir el consumo y gasto energético. 1

Modelos animales
Los peritoneos de 2 ratas se unieron a través de un puente cutáneo, lográndose un intercambio plasmático entre ambas. Hervey lesiono el hipotálamo de una de ellas, y se observo que las lesionadas aumentaban de peso mientras que las normales bajan o morían de inanición. Hervey infirió que debía existir una sustancia mensajera que saliendo del animal obeso (y con lesión hipotalamica), producía saciedad en la rata normal. 1

Se concluyo que había una sustancia relacionada con la saciedad llamada leptina. 1 Los efectos de la leptina en el hipotálamo están mediados, por el neuropéptido Y (NPY), antagonista de la leptina. Además la leptina provoca un incremento de la secreción de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH), de la urocortina y de la hormona concentradora de melanocitos (MCH) que tienen un efecto de inhibición sobre la ingesta. La leptina incrementa la termogénesis al inducir la expresión de la proteína desacopladora mitocondrial UCP-1 en tejido adiposo blanco y pardo. 11
La mayoría de los obesos presentan resistencia hipotalamica a la leptina. 1

Modelo epidemiológico
Modelo que compara  diferentes poblaciones de personas. El tipo de dieta que consume EUA es alto en grasas, y correlaciona con obesidad. Cuando hemos analizado la ingestión de grasa en la población Mexicana, observamos que corresponde aproximadamente a 30%  de la ingestión calorica diaria. Con un consumo de colesterol menor al de los EUA, pero a pesar de ello, nuestra población tiene una alta tendencia a la obesidad. 1

En México predomina al alto consumo de carbohidratos, de esta manera se podría explicar la alta prevalencia de obesidad en nuestro país. Al consumir grandes cantidades de Carbohidratos, el organismo no oxida las grasas, por lo que se acumulan fácilmente. 1

Adipocitos
Los adipocitos pueden clasificarse como grasa blanca y parda. Los adipocitos blancos son tipo de células que almacenan grasa y se encuentran en el tejido subcutáneo y grasa visceral. La parda se localiza en la zona interescapular, grasa perirenal, recorrido de la aorta y espacios axilares. Tiene muchas mitocondrias, provocando que las kilocalorías de los alimentos se disipen en forma de calor. La insulina y la T3 son hormonas necesarias para la diferenciación de los adipocitos blancos. El adipocito maduro secreta adipsina, leptina y expresa receptores a TNF-a.La resistencia a la insulina esta relacionada con la obesidad. 1

Genética
Se han investigado la posibilidad de mutación en genes únicos, como en el gen de la leptina, gen de la obesidad (fat Mouse) y el gent tub. También se han estudiado genes funcionales, entre ellos el FNT-a; recientemente implicado en la patogenia de la resistencia a la insulina. Con esto se puede observar que es una enfermedad poligénica. 1

Epidemiología, mortalidad y morbilidad de la obesidad

Epidemiología
Desde principios de este siglo se observó un incremento progresivo en el peso del individuo promedio de 9 kilogramos aproximadamente. Debido al aumento de la prevalencia mundial se le considera una pandemia.1

Un estudio realizado por la OMS donde se reviso la prevalencia de obesidad en los últimos 10 a 20 años en varias regiones del mundo permitió llegar a las siguientes conclusiones:
¬         La prevalencia de obesidad aumento en forma alarmante, independientemente del grado de desarrollo de los países estudiados.
¬         En muchos países en desarrollo hubo coexistencia de obesidad con desnutrición.
¬         Las mujeres mostraron mayor frecuencia que los hombres.
¬         Aumento en la prevalencia de obesidad de niños y jóvenes.1

Prevalencia de obesidad según los siguientes parámetros:
¬         Obesidad para hombres: IMC mayor de 29.4
¬         Obesidad para mujeres: IMC mayor de 27.41


Hombres
Mujeres
Francia
4.5%
8.9%
Inglaterra
5.0%
12.6%
Estados Unidos
10.3%
19.0%

En México la prevalencia de obesidad es:
¬         10% En zonas rurales.
¬         12% En zonas suburbanas.
¬         30% En zonas urbanas.1

Mortalidad y morbilidad
La mortalidad se incrementa con el mayor sobrepeso (entre más sobrepeso, mayor riesgo de muerte), los riesgos de mortalidad son más altos entre hombres que entre mujeres e incluyen principalmente: 12
¬         Diabetes mellitus.
¬         Enfermedades digestivas.
¬         Enfermedad cardiaca coronaria.
¬         Hemorragia cerebral.12

La morbilidad de la obesidad esta relacionada con:


¬         Enfermedad cardiovascular.
¬         Colesterol y triglicéridos elevados.
¬         Diabetes Mellitus.
¬         Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.
¬         Hipertensión.
¬         Problemas respiratorios.
¬         Enfermedad de la vesícula biliar.
¬         Artritis.
¬         Gota.
¬         Cáncer.12




Diagnóstico y clasificación de la obesidad

Diagnosticar y clasificar la obesidad es útil para elegir el tratamiento adecuado de la misma. Desde la simple inspección una persona bien capacitada  llega a tener un error del 5% en el diagnostico de la obesidad. Después, durante la entrevista es importante registrar el sexo y la edad del paciente para su posterior utilidad en el diagnostico.  Durante el curso de la exploración podemos hacer uso de la bascula y el escalímetro para medir la el peso y la estatura del paciente, además, es útil contar con una cinta métrica para realizar otro tipo de mediciones de utilidad que mencionaremos posteriormente.1 y 2

¬         Peso y talla son dos variables relativamente fáciles de obtener, una limitante es reprensada por el hecho de que las básculas utilizadas en la práctica clínica no pueden medir un peso superior a los 150 Kg.1

¬         Índice de masa corporal. Es la relación entre el peso en Kg y la talla elevada al cuadrado. Los resultados pueden ubicar al paciente en una de los siguientes grupos:
Clasificación
Lim. inferior
Lim. superior
Bajo de peso
-
18.5
Rango Normal
18.5
24.9
Clase I (sobrepeso)
25.0
29.9
Obesidad II a
30.0
34.9
Obesidad II b
35.0
39.9
Obesidad III
40.0
-
















Los criterios de clasificación se basan en correlaciones observadas contra riesgos a la salud.2

¬         Porcentaje de sobrepeso y peso relativo. Expresa el grado de obesidad. Debe de dividirse el peso actual del paciente entre el peso sugerido por alguna tabla y multiplicar el resultado por 100.1

¬         Pliegues cutáneos. Se utiliza un plicómetro para medir el panículo adiposo y realizar una estimación de la grasa corporal total (GTC).1

¬         Método de Durnin y Womersley para determinar GTC.
1.- Registrar el sexo, edad y peso
2.- Sumar los pliegues correspondientes al bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco
3.- Log de la sumatoria de los pliegues
4.- calcular la densidad corporal (D) con base en la ecuación correspondiente según la edad del paciente. [Cuadro 3. capítulo 20 (1)]
5.- Masa grasa en Kg = (peso en Kg)(4.95D – 4.5)
6.- masa libre de grasa = peso en Kg – masa magra en kg. 1
Distribución de la grasa corporal y la aplicación clínica

Índice cintura cadera: (Circunferencia de la cintura en cm / circunferencia de la cadera en cm)(100). 1

Esta relación nos índica la distribución regional de la masa corporal. Existen dos tipos:

¬         Androide o abdominal. Es del tipo masculino. Se le relaciona como factor de morbilidad con arteriosclerosis, gota, cálculos renales y colelitiasis. 1,2
¬         Ginecoide o glúteo-femoral.Del tipo femenino. Se relaciona con dificultades locomotoras, circulatorias y respiratorias como características del sobrepeso.

Los valores normales para la población mexicana son:
¬         Mujeres: 0.71- 0.84
¬         Hombres: 0.78 – 0.93.
ü      Índices mayores equivalen a la distribución tipo androide.
ü      Índices inferiores equivalen a la distribución del tipo ginecoide.

Porcentaje de  de grasa corporal (GCT).  Su determinación se puede realizar utilizando un modelo bicompartamental: 1

¬         grasa
¬         libre de grasa:
ü      densidad =  1.1 g/ cc a 37° C
ü      72-74 % agua
ü      60-70 mmol/ kg de potasio en hombres.
ü      50-60 mmol/ kg de potasio en mujeres.

Varía con la edad siendo mayor el agua extracelular en niños y ancianos, obesidad extrema y edema. 1

Es importante recordar que la obesidad es un trastorno de los depositos corporales de grasa (adiposidad) y determina el porcentaje de grasa corporal es una herramienta más para un diagnostico y tratamiento adecuados. 2

Métodos para determinar el la composición corporal. 1

¬         agua corporal total
¬         Potasio corporal total
¬         desitometría
¬         Hidrodensitometría
¬         Impedancia bioeléctrica
¬         Excreción de creatinina urinaria
¬         TAC
¬         ultrasonido y rayos  infrarojos
¬         RMN
¬         análisis de activación de neutrón
¬         Totalidad del nitrógeno corporal. 1




Repercusiones médicas y psicológicas en el obeso

Se sabe que la obesidad favorece la aparición de cáncer, diabetes, hipertensión, infartos al corazón y cerebro, trastornos en el sueño y desgaste de articulaciones, pero no siempre se habla de las desfavorables consecuencias que genera en la salud emocional y autoestima del individuo. 13

Repercusiones psicológicas

Por muchos autores, la obesidad ha sido considerada como un trastorno meramente infantil, cuyos efectos pueden permanecer a lo largo de toda la vida. Su persistencia se debe a la transformación tisular temprana, producida por una perturbación peculiar en la relación madre-hijo.  Por lo mismo se ha considerado este estado de obesidad como una enfermedad psicosomática infantil. 14

Exceptuando aquellos casos en donde el origen es genético (por herencia biológica) u hormonal (lo cual sucede principalmente en mujeres), habrá ocasiones en que el sobrepeso inicie por un problema de educación, ya que muchos padres siguen pensando que un niño gordito es más saludable, y en otras porque el alimento se utiliza como una manera de mostrar afecto y de obtener satisfacción ante dificultades emocionales, como nerviosismo o soledad. 13

Socialmente, se culpa a la persona de ser obesa por considerarla como un acto voluntario, haciendo juicios de valor a priori y por ende, descalificándola, pero, lo más grave de este modo de valorar es que, aquel que la sufre, lo cree de ella misma y se auto-excluye por sentirse un ser devaluado, estableciendo relaciones con los otros desde un lugar desigual por su baja autoestima, con una imagen corporal menospreciada y sintiéndose incapaz, hasta de, continuar una dieta. Muchos de los pacientes con exceso de peso se caracterizan por la falta de confianza en si mismos. 15

Infancia
En la Primera infancia, cuando la madre tiene dificultad para comprender las necesidades del bebe, tiende a dar respuestas inadecuadas sin tomar en cuenta las necesidades del bebe provocando que este interprete cualquier tipo de malestar como una necesidad de alimentación.  Para el niño entonces la alimentación representa seguridad,  amor y satisfacción del deseo. En el niño obeso la escuela causa ansiedad por su dificultad para adaptarse a las demandas de esta. La comida representa un escape a sus sentimientos de ansiedad inseguridad y enojo. 16

Los niños gorditos son objeto de bromas sobre su peso y sufren segregación (son los últimos en ser elegidos como compañeros de juego, por ejemplo), de modo que la imagen y concepto que tienen de ellos mismos se ve afectada paulatinamente.13

Adolescencia
Los sujetos con obesidad juvenil, manifiestan trastornos importantes en la imagen corporal, consideran a sus cuerpos como feos o repugnantes y creen que son observados por los demás constantemente. Esta frecuente idea de referencia los lleva al auto desprecio y a las alteraciones del funcionamiento social global. Se les representa como sujetos  que son hostiles y agresivos consigo mismos, con una imagen sumamente devaluada que los hace proyectar en el exterior el autodesprecio que sienten hacia su persona. La imagen jovial, que algunos individuos obesos proyectan al exterior puede ser un mecanismos defensivo adoptado para lograr la aceptación de los demás. 14

Edad adulta
Especialistas en salud mental coinciden en señalar que la obesidad en pacientes adultos se vincula con desórdenes emocionales, pero aclaran que tales dificultades no sólo dependen de ser blanco de críticas y mofas, sino también por la comparación que el mismo paciente hace entre su físico y los estereotipos de belleza socialmente convenidos, la pérdida de amistades y oportunidades de trabajo por su condición, y la frustración que se genera durante sus infructuosos intentos por perder peso. 13

En resumen, psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales consideran que un mal control de peso puede generar, en lo anímico:
¬         Dificultad para afrontar situaciones conflictivas o que provocan frustración y ansiedad.
¬         Autoestima negativa y bajo concepto de uno mismo.
¬         Estados de ánimo depresivos o de angustia.
¬         Deseo irrefrenable de tener experiencias gratificantes.
¬         Incapacidad para tomar decisiones por cuenta propia, lo que genera que la conducta sea controlada por otros (padres, parientes, pareja o amigos).
¬         Sentimiento de vacío interno e incapacidad para controlar la vida propia.
¬         Tendencia a pensar que los cambios emocionales y problemas que le ocurren a uno mismo se deben exclusivamente a factores externos.
¬         Inclinación a prestar demasiada atención a los mensajes y críticas que brindan los seres cercanos. 13
La persona con obesidad sabe inconscientemente que comer es una actividad satisfactoria, que le genera placer o le recuerda la protección de sus padres, pero cuando se somete al juicio social, a las críticas y a la impopularidad, entra en contradicción y sufre angustia. Tarde o temprano buscará una forma de desahogar la tensión, y ante la inexperiencia para manejar sus emociones recurrirá al consumo de alimentos como una forma de sentirse dichoso. Evidentemente, el volumen de grasa corporal aumentará y, como consecuencia, también las burlas y el aislamiento. Para él, los alimentos tienen fuerte carga emocional y es difícil renunciar a una de sus más importantes fuentes de placer cuando se es víctima de críticas y desprecio. 13

El alimento y la alimentación pueden tener diversos significados psicológicos. La alimentación puede brindar una fuente de placer y satisfacción, un medio para disminuir la ansiedad, el pesar y la frustración, y un escape para la expresión de un deseo hostil reprimido. Puede servir como medio de desenfreno y aliviar los sentimientos de soledad y vaciedad. La ingesta de alimentos puede servir a los sujetos para conservar el nivel de desarrollo y evitar la maduración, y como sustituto de la participación heterosexual o como barrera para la misma. Las personas obesas son punto de discriminación desde la perspectiva social además de representar objetos de  no deseo sexual, en comparación con las personas de peso normal. 14

Repercusiones en la salud
La obesidad es un problema de salud, asociado con desordenes degenerativos del sistema circulatorio y aumento de posibilidad de enfermedades del corazón, hipertensión arterial y otros problemas. 14

Se ha encontrado una relación entre la obesidad androide y diabetes mellitus, arteriosclerosis, gota, cálculos renales y colelitiasis. La obesidad ginecoide solamente produce los efectos del sobrepeso, como son dificultades circulatorias y respiratorias. 1
1.     Resistencia a la insulina. Existe una asociación intima entre la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad. En el tipo de obesidad androide, la depuración hepática esta disminuida y parece que los ácidos grasos libres, provenientes de la grasa visceral juegan un papel preponderante en la hiperinsulinemia. 1
2.     La obesidad se asocia frecuentemente a fenómenos frecuentes de trombosis alteración en la fibrinólisis y aumento en la cuagulabilidad. Los pacientes con obesidad grado II y III padecen hipercolesterolemia y c-HDL bajo. Curiosamente los obesos grado IV y V tienen menor nivel de colesterol; la causa de muerte mas frecuente es la hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca. 1
3.     Alteraciones endocrinas. Los sujetos con obesidad androide son mas susceptibles al estimulo con ACTH. El estrés físico y psicológico estimula la liberación de CRH en pacientes con obesidad central. Otras alteraciones hormonales en pacientes con distribución de grasa androide, son la rebaja en los niveles de hGH y secreción de gonadotrofinas. En los hombres la mengua de testosterona se ha asociado a la baja en la síntesis de glucógeno, además el tejido adiposo posee cantidades importantes de aromatasa, que convierten los andrógenos en estrógenos. 1
4.     Cáncer. Los cambios endocrinos que acompañan la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar cáncer. Los hombres tienen propensión a desarrollar cáncer de próstata y en las mujeres el de endometrio, mama y ovarios. Además los pacientes obesos también desarrollan cáncer del aparato digestivo, como de vesícula y colorrectal, probablemente debido a factores dietéticos como alimentos de alto contenido en grasa y pobres en fibra. 1





Evaluación estado nutricio

Según la Clínica de obesidad de INNSZ los tres factores que determinan una mayor probabilidad de éxito son:
1.      Sexo masculino, sin embargo del 80 al 90% de los pacientes en tratamiento son mujeres; teniendo una tasa de deserción del 30% luego de 4 años, a su vez estudios en hombres ha demostrado que el 42% lo dejan el 1er año.
2.      No tener diabetes
3.      Fármaco coadyuvante para bajar de peso                                               1

Para garantizar buenos resultados a corto y largo plazo lo mejor es un plan de alimentación que se adapte a sus gustos o estilo de vida para que se apegue a este combinado con la educación del paciente para que adquiera un buen tratamiento conductual, que implica un automonitoreo en la ingestión de alimentos llevando un registro directo de los alimentos ingeridos en el día y buenos hábitos de ejercicio. Es importante el apoyo positivo que la familia o las personas que lo rodean le puedan dar para poder alcanzar la meta inicial de perder 10% del peso inicial en 4 meses para de esta manera disminuir el 30% de riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes. 1

Evaluación del estado nutricio, incluye:

¬         Historia dietética: Fácil de evaluar y determina las costumbres dietéticas.
-Recuerdo de todo lo comido en 24 horas, aunque puede haber incapacidad para recordar o falsificar datos apearte de que no es la misma ingesta en otros días.
-Cuestionario de frecuencia de alimentos: Utilizando la tribuna libre.
-Observación de la ingestión de alimentos: Muy preciso pero caro, en hospital, guardería, geriátrico. 1 y 6

¬         Datos bioquímicos: Mediciones objetivas del estado nutricio. Se tiene que
tomar en cuenta la variabilidad individual, sexo y la raza, ingesta de fármacos, algún alimento que pueda alterar el valor bioquímico de otro. Estos datos se pueden tomar de la sangre, plasma, eritrocitos, orina, pelo, y generalmente se mide el estado inmunológico que en personas con desnutrición es bajo, o el equilibrio nitrogenado, la cantidad de N eliminada es igual a la cantidad de N ingerido. 1 y 6
                                                                                                           
¬         Historia clínica y examen físico

¬         Datos antropométricos: Son altura y peso, que deben medirse
frecuentemente, para utilizar herramientas predicativas como el IMC. También esta la grasa subcutánea, mediciones de circunferencia, conductibilidad eléctrica. 1 y 6

¬         Datos psicosociales 1 y 6                                                             



Manejo terapéutico

Dieta de reducción o hipocalórica
Primero es necesario estimar el requerimiento energético diario para esto se pueden utilizar como referencia la fórmula de Harris-Benedict:

Mujeres: 65.5 + 9.6 (peso en kg) + 1.8 (talla en cm) – 4.7 (edad en años)
Hombres: 66 + 13.7 (peso en kg) + 5 (talla en cm) – 6.8 (edad en años)

Los macro nutrimentos deben representar de las calorías totales e la dieta lo siguiente: 30% o menos grasas, 50%-60% carbohidratos preferentemente complejos y ricos en fibra como cereales, leguminosas y verduras evitandose los azúcares simples como los refrescos,  el 10 a 20% restante proteínas. Repartidos en 3 comidas principales y dos colaciones, cuyo valor calórico es de 130kcal + 10%. Esperando perder entre 225 a 500g de peso por semana dependiendo del nivel de actividad. 1

Una herramienta importante son las listas de intercambio de alimentos de la ADA o del Instituto Nacional de Nutrición en donde viene por grupo alimenticio cada alimento y lo que representa en kcal una porción del mismo. En estas listas se incluye un grupo que carece relativamente de carbohidratos por lo que no es preciso incluirlos en el plan de comidas.1 y 7

Ejercicio
El ejercicio es uno de los factores más relacionados con la prevalencia de la obesidad, por ejemplo los niños que invierten más de 5 hrs viendo TV tienen 5.3 más riesgo de obesidad que los que la ven menos de 2hrs. Al hacer ejercicio aeróbico la grasa visceral disminuye en 10% por cada 1% de pérdida de peso corporal. El ejercicio efectivo se logra con al menos 4 días a la semana por 20 minutos, con una frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto, aunque esto debe individualizarse para cada paciente. Algunos beneficios son el aumento  conservación de masa muscular, mayor número de fibras aeróbicas, mayor oxidación de ácidos grasos. 1y 8

Farmacológico
La obesidad es una enfermedad crónica semejante a la hipertensión arterial o a la DM por lo que su tratamiento farmacológico debe ser de larga duración, considerando que es solo un coadyuvante al programa de alimentación y ejercicio que son los pilares del tratamiento; no una píldora mágica con la que pierdes peso sin esfuerzo.  1                                                                                                           

Fármaco

Antagonistas de serotonina (Sibutramina)
Inhibe la recaptura de norepinefrina y 5 veces más la de serotonina sin aumentar su secreción. Eficaz en disminuir paso con mejoría del control de la presión arterial, glucosa y lípidos. 2                                                                    
Bloqueadores del receptor CB1
Bloquean en receptor CB1 del sistema endocanabinoide, sistema regulador neural para el control de la ingesta de alimentos. 2                                                               
Simpaticomimétricos
(Fentermina, Mazindol, Dietilpropion, Fenilpropanolamina)
Tienen actividad sobre las catecolaminas cerebrales, incrementando la neurotransmisión dando un efecto supresor del apetito y un moderado efecto sobre el gasto energético. Pueden tener varios efectos colaterales como insomnio, irritabilidad cafaleas, dependencia, empeorar la hipertensión, diabetes e insuficiencia coronaria 1               
Orlistat (Tetrehidrolipstatina)
Reduce 10% la absorción de grasas al bloquear la lipasa pancreática en el intestino con lo reduce la hidrólisis de triglicéridos, aunque aumenta las evacuaciones, asteatorrea y meteorismo. 1                                            
Efedrina
Tiene efectos indirectos sobre el sistema simpático, produce liberación de norepinefrina en terminales nerviosas simpáticas, agonista de beta adrenérgicos. 1          
Leptina recombinante
Incrementa en gasto energético total y activa el sistema nervioso simpático reduciendo el consumo de alimentos en ratones. 2                                                                    
Agentes para la distribución de nutrientes
Hormona crecimiento recombinante
Estimula lipólisis, oxidación grasas, disminuye la obesidad abdominal aunque puede empeorar resistencia a la insulina, hipertriacilgliceridemia por lo que se ha retardado su uso para obesidad. 2                                                

Otro Simpaticomimétricos es la nicotina del cigarro que reduce del peso corporal de 3 a 5 kg por el efecto termogénico que depende de la liberación de catecolaminas suprearrenales en la circulación. 2                                                      

Quirúrgico
En obesidad tipo V en donde tiene mucho dificultad para bajar de peso el tratamiento quirúrgico es su mejor alternativa. La gastroplasia vertical en banda en la más frecuente proporcionando una pérdida del 64% a los dos años y del 58% a los 5 años; consiste en colocar una bolsa en la porción proximal de la curvatura menor del estómago que da la sensación de llenado. Se tiene que mantener en constante vigilancia por el riesgo a desequilibrio electrolítico o desnutrición grave.  1 y 9                                                                  



Bibliografía

1- Fernando, Flores. Cabeza Ángelica. Endocrinología. Méndez Editoriales. 5ª Edición. 2006.
2- Greenspan F.S. Endocrinología Básica y Clínica. 7a Ed. El Manual Moderno. 2008
3- Maurice E. Shils, Nutrición en salud y enfermedad, Volumen II, Editorial Mc Graw Hill, Novena edición, 2002, pp: 1755
4- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000362.htm
5- Juan López-Ibor y Manuel Valdés, DSM-IV-TR, Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Tomo II, Editorial Masson, 2002, pp: 653.
6- http://www.mailxmail.com/curso/vida/nutricionydietetica/capitulo7.htm
8- Guyton, Arthur. Hall, John. Tratados de fisiología médica. Mc Graw Hill. 10ª edición. 2002.
9-http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/19498.htm
10- Maurice E. Shils, Nutrición en salud y enfermedad, Volumen II, Editorial Mc Graw Hill, Novena edición, 2002, pp: 1755
11- Monografías.com
12- Maurice E. Shils, Nutrición en salud y enfermedad, Volumen II, Editorial Mc Graw Hill, Novena edición, 2002, pp: 1619 a 1626.
13- Artículo: Problemas psicológicos por obesidad, Sofía Montoya
14- Artículo: Transtornos de la alimentación, Sofia Mann de Dayán
15- Artículo: Obesidad, Psicología integradora
16: Artículo: Factores psicológicos de la obesidad, Lorena Fernández.


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