La obesidad es una enfermedad importante con morbilidad y mortalidad sustanciales, cuyas causas son una combinación de genéticas y ambientales. La obesidad se define como una acumulación de un exceso de grasa en el cuerpo que da lugar a enfermedades. La gravedad se basa en el grado de exceso de grasa corporal, que se estima mediante el índice de masa corporal (IMC = peso (kg) / estatura (m2) ) que relacionan el peso y la estatura corporales.
¿Cuándo decimos que un individuo es un obeso grave? Cuando el acumulo de grasa en su organismo interfiere con sus funciones vitales, lo que le convierte en un enfermo, su calidad de vida empeora y su esperanza de vida se acorta.
Los pacientes se clasifican en individuos con obesidad severa cuando su IMC sea mayor de 35 kg/ m2 , obesidad mórbida cuando IMC> de 40 o superobesidad si IMC > 50

TRANSTORNOS RELACIONADOS CON LA OBESIDAD GRAVE
La obesidad severa va a propiciar la aparición de patología asociadas a nivel:
• Cardiovascular: Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, I. venosa
• Respiratorio: Apnea obstructiva del sueño.
• Digestivo: Reflujo gastroesofágico, colelitiasis
• Osteomuscular: Enfermedad articular degenerativa.
• Genitourinario: Incontinencia urinaria de estrés.
• Ginecológicos: Irregularidades menstruales.
• Piel y anejos: Micosis en pliegues.
• Oncológico: Aumenta la incidencia de cáncer de útero, de mama, de colon, de riñón y de próstata.
• Neurológico: depresión, baja autoestima.
• Social: Antecedentes de maltrato y abuso social.
• Metabólico: Tendecencia a desarrollar Diabetes tipo II e hiperlipemias.

RIESGO ELEVADO DE LA CIRUGÍA ABDOMINAL EN EL OBESO
• Accidentes anestésicos
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad tromboembólica
• Infección de herida quirúrgica
• Evisceración y eventración
• Catástrofe abdominal no detectaa.


CONDICIONES PARA INDICAR CIRUGÍA BARIÁTRICA
Los pacientes con un IMC de 35 kg/ m2 o mayor de 40 kg/ m2 si conlleva patología asociada, son candidatos para ser sometidos a una intervención bariátrica. También serán candidatos aquellos pacientes con un fracaso en el tratamiento conservador supervisado o pacientes colaboradores que entiendan y acepten los riesgos y limitaciones que impondrá la cirugía

Un paciente que previamente ha sido tratado en endocrinología, tiene que tener una obesidad grave, un seguimiento supervisado y un diagnóstico que le hagan apropiado a la cirugía por estudios respiratorios, cardiacos...echos con anterioridad. A un obeso grave, la cirugía le aporta una mejor calidad de vida además de mejorar los problemas que conlleva la obesidad, ya que como hemos dicho, tiene enfermedades asociadas como CV, apnea del sueño, esteatosis hepática...y lo que buscamos es mejorar el pronóstico de vida del paciente.

OPERACIONES BARIÁTRICAS
1. TÉCNICAS PURAMENTE RESTRICTIVAS
- gastroplastias, banda gástrica ajustable

2. MIXTAS PRINCIPALMENTE RESTRICTIVAS/ ESCASA MALABSORCIÓN
- By-pass gástricos (Y de Roux)

3. MIXTAS MALABSORTIVAS/ESCASA RESTRICCIÓN
- Derivaciones biliopancreáticas.
- Cruce duodenal.


GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
Fundamento
Su objetivo es impedir una ingesta excesiva provocando la saciedad de forma precoz. Consiste en reducir el reservorio gástrico a un volumen de 30 cc o menos mediante grapado gástrico, creando un neopíloro calibrado.
Al realizar una separación vertical, la posibilidad de fístula reservorio-gástrica ha disminuido respecto a técnicas anteriores, con lo que ha mejorado los resultados.
Ventajas
- No altera la fisiología de la nutrición. Pocas complicaciones metabólicas.
- Técnicamente sencilla y de bajo riesgo operatorio.
- Consigue reducción de peso y mejora de patologías asociadas
Inconvenientes
- Deficiente calidad de vida de los pacientes por vómitos o imposibilidad de ingerir determinados alimentos.
- No apto para tomadores de dulces ni superobesos porque se sabotea con facilidad y la reducción de peso no es suficiente.
- Los resultados son menos espectaculares que con técnicas más agresivas y hay mayor número de recidivas.

BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Su objetivo es la restricción de la ingesta. Se coloca un anillo de silicona alrededor del estómago y próximo al cardias evitando la llegada de alimentos de forma masiva al estómago y disponiendo de un control del vaciamiento. Se puede realizar por laparoscopia o por vía abierta. Por laparoscopia introducimos seis trócares en el abdomen. Labramos un túnel y salimos por el ángulo de Hiss. Una vez que tenemos abierto el tunel por la parte posterior, colocamos una banda sintética hinchable a nivel esófago-gastrico. Esta banda posee un reservorio que se sitúa debajo de la piel (reservorio subcutáneo). Colocamos la banda en la parte alta del estómago. Se recubre la banda con el propio estómago para que no haya intolerancia. Dependiendo del resultado que hemos obtenido podemos inflar la banda desde un reservorio que está esterilizado al nivel de la piel. Este reservorio tiene la posibilidad de producir suero y conseguimos hinchar para disminuir la capacidad de reservorio gástrico. En resumen, es una banda ajustable que permite la constricción de la banda y así reducir la capacidad del estómago. Una vez que el paciente ha perdido peso se puede extraer la banda. Es como una especie de esfínter que se sitúa en la parte alta del estómago.
Ventajas
- Sencilla de realizar por laparoscopia
- Es posible calibrar el diámetro tras operación
- No se altera el estómago
- Se puede retirar la anilla por vía laparoscópica
- Si falla, se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad.
- El estómago operado se puede estudiar por radiología o endoscopia.
Inconvenientes
- No está indicada en superobesos (no consiguen reducción de peso suficiente)
- Requiere múltiples ajustes de calibre.
- Alto índice de reoperaciones por desajustes en la anilla
- No ha pasado aún la prueba del tiempo, más allá de 5 años, para saber los resultados finales a largo plazo.
- Las pérdidas de sobrepeso son bajas y rondan el 50-60%. No ayudan a más del 60% de los pacientes.
- Las anillas en general dan mala calidad de vida al dificultar la ingesta
- Los pacientes vuelven a ganar parte del peso por el sabotaje.
- Perforaciones del fundus gástrico y peritonitis generalizada.


TÉCNICA DE BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Es una técnica principalmente restrictiva y escasamente malabortiva. Es el método más utilizado. Técnica que asocian a una gastroplastia una derivación que vacía rápidamente el alimento a intestino medio.
Llevan 40 años de evolución a lo largo de los cuales se han ido mejorando en detalles dando lugar a variantes más seguras y efectivas.
Es la operación estándar con la que tiene que compararse todas las demás. Según la longitud del asa cortocirculada, el componente maldigestivo-malabsortivo será más importante. Se puede hacer "proximal" o "distal" dependiendo del segmento intestinal excluido y que significa que en un obeso supermórbido se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso.
Se realiza por laparoscopia o por vía abierta. La técnica consiste en:
- Parte restrictiva : con una endograpadora se realiza un corte transversal y otro vertical cercano al cardias creándose un reservorio gástrico proximal de 25-30 ml.Se realiza la técnica restrictiva con una Y de Roux de asa corta o larga (corta 30-50 cms si IMC <50, larga 50-100cms si IMC >50)
- Parte malabsotiva: con una endograpadora se corta el asa duodeno-yeyunal 30 cms distal al ángulo de Treitz. Tras el corte queda un asa de intestino proximal .(*anastomosis a los 100 cm de intestino distal) de longitud variable ( 30-50 cms si IMC< 50 y 50-100 Si el IMC > 50) También nos queda un asa de intestino distal (*anastomosis con reservorio gástrico creado en el primer paso) cuya longitud será: (100 cms si IMC<50 y 150 cms si IMC> 50)




Sutura del orificio mesentérico para evitar hernias internas. Se pasa el asa en posición retrocólica y retrogástrica
Ventajas
- Obtiene unos excelentes resultados a largo plazo
- Indicado en pacientes golosos
- Ofrece una aceptable calidad de vida
- Pocos efectos secundarios
- Dificil de sabotear: dumping con la ingesta de dulces
- Ha superado la prueba del tiempo por su efectividad a largo plazo.
Inconvenientes
- Es más complejo de llevar a cabo
- Frecuente anemia por déficit de Fe y Vitamina B
- Dificultad de acceso diagnóstico al estómago excluido.

DERIVACIÓN BILIO-PANCREÁTICA
Fundamento
Estas operaciones han sido progresivamente optimizadas desde hace 20 años. Son complejas de llevar a cabo y asocian una resección gástrica a una derivación intestinal importante que restringe la absorción de grasas (malabsorción selectiva). La técnica clásica es la DBP tipo Scopinaro. (en honor a Nicola Scopinaro). Se crea un conducto alimentario de absorción común de 50 a 100 cms proximal a la válvula iliocecal, la digestión y la absorción se limitan a este segmento de intestino.
Ventajas
- Consiguen gran efectividad de pérdida de peso
- Indicadas para sobrepeso
- Excelente calidad de vida al no existir restricción en la ingesta
Inconvenientes
- Precisan seguimiento estricto y suplementos vitamínico- minerales de por vida.
- Afectan a la absorción de vitaminas liposolubles, Ca, Fe
- Pueden aparecer efectos secundarios por malnutrición proteica o alteraciones hepáticas
- Deposiciones frecuentes y malolientes
- Malabsorción de grasas y proteínas que puede llevar a malnutrición.

Está indicada en pacientes muy obesos. También se puede realizar por laparoscopia y consiste en combinar una hemigastrectomia que varía según el IMC:
• IMC< 50 el reservorio es de 250 ml • IMC> 50 el reservorio es de 150 ml.

División del ileon a 200cm proximal a la válvula ileocecal. El punto de sutura marca los 50 cm de la válvula.
Anastomosis ileon terminal-estómago.

En la DBP con cruce duodenal se practica una gastrectomía subtotal vertical con preservación pilórica y un bypass biliopancreático distal con un asa común de 65-100 cm.




CIRUGÍA DE LA OBESIDAD POR LAPAROSCOPIA Y VIA ABIERTA
Hay diferencias en cuanto a la pérdida de peso después de realizar las técnicas de la obesidad por laparoscopia y por vía abierta.
La morbilidad en el bypass gástrico realizado por ambas vías tiene resultados similares.




COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Precoces
- Hemorragia digestiva
- Dehiscencia
- Embolia pulmonar
- Obstrucción intestinal
- Infección de la herida
Tardías
- Colelitiasis
- Esteatosis
- Obstrucción
- Hernia incisional
- Alteraciones metabólicas de vitaminas y Fe

EVOLUCIÓN EL PESO
Va disminuyendo significativamente.
Los pacientes con bypass gástrico en Y de Roux pierden más peso que los que tienen gastroplastia.


EFICACIA DEL BYPASS GÁSTRICO
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica revierten, eliminan o disminuyen de forma significativa:
• Diabetes
• Hiperlipemia
• Hipertensión
• Apnea del sueño







B.A.R.O.S (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System)
- Sobrepeso perdido: más del 10%
- comorbilidades: no superar nunca el 1 %
- complicaciones
- Calidad de vida


EVALUACIÓN

RIESGO/BENEFICIO CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
Riesgo
- La mortalidad perioperatoria es del 1%

Beneficio
- Es efectiva en la reducción de peso
- Es efectiva en el control de comorbilidad

(esta última parte de B.A.R.O.S y sobre todo lo de riesgo/beneficio en cirugía de la obesidad, la dio rápido y no dio tiempo a pillarla, tampoco dejó la presentación y tal como dio la clase...se ha ampliado con el libro Schwartz de principios de cirugía ...)

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