Infecciones de vías urinarias: En la actualidad las infecciones de las vías urinarias son de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la práctica diaria del médico. Se refieren a la presencia de microorganismos patógenos en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata. Son inespecíficas y requieren de recolección de sedimento urinario. El diagnostico preciso se hace mediante un urocultivo para indicar la cantidad exacta de medicamento.

¿Como llega el microorganismo?: Primero invade, coloniza y se multiplica en el tracto urinario, sobrepasando los mecanismos de defensa del huésped y produciendo alteraciones morfológicas y funcionales del organismo

Las infecciones urinarias se clasifican:
Según su evolución:
• Agudas
• Crónicas
• Recurrentes.
Según su localización:
• Altas: cuando se hallan por encima de la unión uretero- vesical (riñones y uréteres)
• Bajas.

Epidemiología: Se dice que en los recién nacidos y lactantes menores hay una incidencia de infecciones del tracto urinario del 0.8% a predominio del sexo masculino, debido a la retracción del prepucio. En los preescolares se observan en un 0.008% en niños y un 5% en las niñas. Estos porcentajes aumentan cuando hay patologías asociadas como reflujo o anomalías congénitas.

Etiología: Las ITU pueden ser producidas por virus, bacterias, hongos, protozoos y parásitos.

Virus: como la influenza, varicela, papera, sarampión, adenovirus y papovirus.


Bacterias: Bacilos Gram.- (son los mas frecuentes). E- coli. Proteus mirabilis. Klebsiella neumoniae. Salmonella. Serratia
• Otros: como la pseudomona aeruginosa, sobre todo por contaminación. Cuando se colocan sondas o se hacen estudios cistoscopicos hay que estar pendiente con esta bacteria.
• Menos común son los gram positivos como los staphylococcus y los streptococos; sobre todo el streptococo faecalis (por contaminación) en niños.
• Anaerobios.
• Neisseria, clamydia, micoplasma, ureaplasma
• Hongos: como la Candida albicans.
• Protozoos: como las tricomonas, que se observan con mayor frecuencia en los adolescentes
• Parásitos: como el Shistosoma, Haematobium y Enterobius ( este ultimo produce vulvovaginitis en niñas, por el rascado y posterior tacto de la vagina)

Los 5 mandamientos para evitar Infecciones de vías urinarias:
1. No aguantar las ganas de orinar, ya que se altera la integridad del músculo detrusor.
2. Beber como mínimo un vaso de agua por cada 10 Kg. de peso.
3. Evacuar todos los días, ya que el estreñimiento hace que se comprima la vejiga, generando orina residual.
4. No usar papel “higiénico” debido a que esta hecho de productos químicos que irritan las paredes urinarias generando infecciones. Es mejor lavarse.
5. Prevenir, para evitar infecciones de vías urinarias y problemas de incontinencia a los 50 años.

Estas son las 5 etapas que vamos a observar en la producción de infecciones de vías urinarias:
1. Colonización.
2. Penetración
3. Invasión y multiplicación
4. Lesión
5. Resistencia a los antibióticos.

La bacteria penetra y el organismo se defiende inmediatamente; sin embargo este mecanismo no va a ocurrir de la misma manera en un paciente dializado que en uno normal.

Fase de colonización: esta fase se ha estudiado sobre todo con E. coli, la cual tiene unas fimbrias que son manosa sensibles (fimbrias tipo I) y otras fimbrias que son manosa resistentes. Específicamente en esta bacteria se han identificado fimbrias P, S y F.

E. coli y pseudomona se adhieren al epitelio de la vejiga por ligandinas y adhesinas.

Fase de penetración: se da a través del lipopolisacarido A (LpsA) y la cápsula (esta ultima a través del antígeno N y K).

Fase de invasión y multiplicación: más que todo van a actuar a través de los siguientes mecanismos:
E. coli a través de aerobactina.
S. aureus por estafiloferrina A
S. epidermidis por estafiloferrina B

Fase de lesión: Cuando las bacterias se adhieren al tejido de la vejiga, existen factores citotóxicos necrotizantes que actúan allí para que no penetre, evitando la infección.

Fase de resistencia a los antibióticos: cuando se usan muchos Antibióticos se llega al punto en que se modifica el tejido y ya no hace efecto en nada, sobre todo con la E. coli

Si se observan leucocitos, piocitos y bacterias abundantes, allí va a estar E. coli. Y allí va a vivir toda la vida por que ya se hizo resistente a los antibióticos.

Mecanismos que favorecen la resistencia:
• Degradación enzimático ( beta lactamasa)
• Modificación del punto diana
• Creación de vías metabólicas alternas
• Disminución de la permeabilidad purinica

Mecanismos de defensa de las vías urinarias:
En la orina
• Concentración de hidrogeniones
• Osmolaridad
• Concentración de glucosa
• Concentración de urea
• Concentración de ácidos orgánicos.

Todos estos mecanismos nos van a defender para que no se produzca la invasión de esa bacteria, hongo o virus a nivel de la vejiga.

Concentración de hidrogeniones: Estas bacterias crecen mas fácilmente cuando la orina se hace mas alcalina. Es por esta razón, que se manda vitamina C, con la finalidad de acidificar la orina y que se elimine la infección.

Osmolaridad: es de 100 a 1400 mosm/ K. Cuando esta por encima de 1400 es muy fácil para las bacterias penetrar el músculo de la vejiga y producir la infección; cuando esta por debajo de 200 es difícil para esa bacteria penetrar el organismo y causar infección, ya que no tiene la capacidad para vivir en esta condición y muere fácilmente.

En individuos normales la concentración de glucosa es 60 mg/dl. Si esto aumenta a más de 1 gr. las defensas bajan y aumenta la infección. Esta es la razón por la cual los pacientes diabéticos tienen frecuentemente infecciones de vías urinarias. Se puede mandar cualquier tipo de tratamiento pero si no se controla la glicemia jamás se va a curar la infección.

La concentración de urea va entre 10 y 30 gr/dl. Lo ideal es mantenerla más o menos en 20 gr/dl. para que nuestro organismo tenga un mecanismo de defensa normal que le permita contrarrestar estas bacterias.

Mecánico: El mecanismo de defensa es el vaciamiento de vejiga. Si nosotros no bebemos suficientemente liquido, orinamos muy poco y no se va a poder arrastrar de manera eficiente todas estas bacterias.

Factores fisicoquímicos: antigeno P, residuos D manosa, proteína TAM-HORSFALL, GAG, GP1.que nos defienden de la penetración al tejido. Por lo tanto si fallan es donde se produce la infección de vías urinarias.

Si la infección se produce en la vejiga, asciende a uréter y finalmente a riñón produciendo una pielonefritis.

La capacidad vesical es aproximadamente de 450 a 500 cc. Cuando existen procesos obstructivos, se va a producir una lesión a nivel del músculo detrusor, por lo que no se va a contraer eficientemente, y va a quedar un remanente de 50 cc o mas de orina que va a alterar los mecanismos de defensa y posteriormente se va a producir un reflujo vesiculo-ureteral que va a causar: (1)disminución del flujo sanguíneo renal, dificultando la movilidad de los fagocitos, (2) hipertonicidad, que inhibe la acción leucocitaria y (3) aumento de amonio que finalmente dificulta la acción del complemento.

A la larga se va a producir pielonefritis acompañada de fiebre, nauseas y vómitos.

El riñón también se defiende a través de mecanismos de defensa celulares como el complemento y la fagocitosis; y humorales como la IgA. IgG e IgM que actúan a nivel de la vejiga.

En resumen: tenemos mecanismos de defensa en la orina, la vejiga, el riñón y a nivel del sistema inmunológico.

Las causas complicantes de infección urinaria son:
1. Obstrucción del flujo urinario (estenosis de la uretra) que va a producir orinas residuales.
2. Reflujo vesico-ureteral, el cual se clasifica en 5 grados:
• Grado I: la orina apenas llega hasta el uréter.
• Grado II: abarca uréter y cáliz
• Grado III: cuando el uréter se esta deformando.
• Grado IV: el uréter ya esta deforme
• Grado V: pelvis deforme.

El grado III y Grado IV se operan, los otros se tratan con antibióticos.
3. Litiasis renal: que produce dilatación renal e infecciones de vías urinarias.
4. Alteraciones neurológicas de la vejiga: se ha observado que pacientes con ACV o traumatismos a nivel de la medula no vacían completamente por que se pierde la sensibilidad y la capacidad de inervacion.
5. Diabetes
6. Cateterismo uretero-vesical:

Las vías de acceso a la contaminación son:
• Ascendente: cuando hay mala higiene personal, retención vesical, etc. .
• Directa: cuando se usan sondas o se hacen cistografias en ausencia de normas de sepsia y antisepsia. .
• hematógena : no esta muy clara todavía
• linfática: en el caso de la tuberculosis

En los neonatos y lactantes menores, sobre todo en varoncitos hay que revisar si el prepucio esta adherido ya que esto predispone a la aparición de infecciones de vías urinarias. Ya después de un año se observan las infecciones en niñas, por contaminación y manipulación constante de la vágina; en los preescolares, por la enuresis nocturna. En los escolares, por anomalías congénitas productoras de reflujo u obstrucción y en los adolescentes, debido al inicio de la vida sexual.

Clínica
Bebes: es una clínica amplia, variada, no localizada y poco especifica.
Lactantes menores y preescolares: fiebre (mayor a 38.5) y foco infeccioso inaparente. El niño se empieza a quejar de que le duele la garganta.
Escolares: ya aquí la clínica es mas especifica, mas localizada, empezamos a encontrar dolor en los puntos ureterales, ya se puede verificar si hay problemas renales, vesicales o de uréter; el niño esta llorando por que no puede orinar, en realidad no es que no pueda orinar sino que le da miedo orinar, por que le arde para orinar .

Tenemos que descartar pielonefritis, procesos obstructivos, litiasis y una de las cosas más importantes si hay abuso sexual, sobre todo en las niñas. En los adolescentes siempre pensar en una clamydia u otras ITS.

Las infecciones del tracto urinario las vamos a valorar en bajas y altas (de la unión uretero-vesical hacia arriba). En las altas vamos a detectar cálculos en el riñón, litiasis en el uréter o estenosis en la unión uretero-vesical que no permitan que el flujo de orina salga de manera eficiente, generando a la larga hidronefrosis renal. Y en las bajas, principalmente en las niñas, procesos de vulvovaginitis por contaminación, sobre todo en las guarderías.

Diagnóstico: Primero se hace el diagnostico clinico y se pide un urocultivo y uroanalisis. En casos extremos hepatología e imaginología.

A todo paciente que llegue a la emergencia pediátrica debemos pedirle un examen de orina, se toman dos muestras, una para hacer sedimento urinario y otra para urocultivo. El sedimento urinario es para iniciar el tratamiento, la hematologia para ver como esta la cuenta blanca: si esta por arriba de 10000 hay infección.

Técnicas de recolección de orina
• Micción espontánea: El primer chorro se descarta y el segundo se evalúa
• Bolsa plástica adherida al periné
• Catéter vesical: en niñitos menores de un año se hace para diferenciar si es contaminación de afuera o si realmente esos patógenos están en la vía urinaria.
• Punción suprapúbica: si el niño tiene 5 días sin orinar.

En mayores de 40 años es importante hacer despistaje de cáncer de próstata.
Urocultivo: permite la identificación del número y los tipos de bacterias presentes en la orina. Una vez identificado el tipo de microorganismo, el médico puede recetar el medicamento adecuado para combatirlo. Se debe repetir a los 15 días después del tratamiento.
Valores normales
• Menos 10,000 U.F.C/ml se considera contaminación
• Entre 10,000 y 100,000 U.F.C/ml se considera sospecha de infección
• Mayor a 100,000 U.F.C/ml se considera infección
Uroanálisis:
• Se evalúa bacterias, estereasa, nitritos + y piocitos +
• Leucocitos mayores a 10 por campo.
• No debe sustituir al urocultivo
• Identificar quienes deberían iniciar el tratamiento en espera del urocultivo.
Si conseguimos: Leucocitos mayores a 10 por campo, Nitritos +, Piocitos+, Bacterias abundantes significa que hay infección de vías urinarias. Solo con dos de estos ya se diagnostica la ITU.

Ejemplos:
Leucocitos 15 por campo y piocitos 2 por campo indican infección de vías urinarias.
Nitritos + y leucocitos mayor a 10 por campo = ITU
Nitritos +, leucocitos mayor a 10 por campo, piocitos negativos y bacterias escasas = ITU.
Leucocitos de 2 a 5 por campo, nitritos -, bacterias escasas y piocitos negativos= no hay infección de vías urinarias.
Leucocitos de 10 a 20 por campo, piocitos +, nitritos -, bacterias abundantes= ITU

Si el olor es fétido y no hay nitritos ni piocitos lo más probable es que sea contaminación, no bebe suficientemente agua y por lo tanto esta muy concentrada la orina.

Si el paciente en 72 horas no ha mejorado con el tratamiento, hay que realizar un urocultivo para determinar a que medicamento puede ser sensible. Se da el tratamiento y se vuelve a repetir el examen de orina a los 5 días después de haber dado el tratamiento.

Hematología: La cuenta blanca en una infección de vías urinarias debería estar por encima de 10 mil y el volumen de sedimentación globular (VSG) debería estar aumentado.
En pacientes con fiebre y dolor lumbar hay que descartar pielonefritis y mandar a hacer hemocultivo, sobre todo en niños.

Imaginología: Todo niño menor de 2 años con infección de vías urinarias hay que hacerle 2 estudios como mínimo, el primero cuando llegue y el segundo postratamiento.
Es urgente en casos que no responden a tratamiento en 2 días o en px con anomalías del Tracto genito-urinario.

Ultrasonido: es excelente para detectar obstrucción del riñón o vía, cálculos, tamaño real y contorno. Permite descartar:
• Hidronefrosis: es la hinchazón del riñón debido a una acumulación de orina. El riñón elimina la orina, sí la unión entre el uréter y la pelvis esta obstruida, la orina se regresa y como mecanismo de defensa el riñón empieza a crecer y se va llenando de agua.
• Dilatación ureteral: esto ocurre cuando hay un cálculo en el uréter que no deja pasar la orina, lo que va a provocar su dilatación.
• Hipertrofia vesical: se produce en casos de estenosis de la uretra, en donde la orina no fluye y el paciente empieza a pujar para orinar. Esto también ocurre en pacientes con prostatitis o ca de próstata
• Ureterocele: Es un defecto congénito que consiste en una inflamación en uno de los uréteres. Esta inflamación puede bloquear el flujo de orina.
El ultrasonido no detecta reflujo vesical

Uretrocistografia miccional: se debe hacer en todo paciente que tenga obstrucción de vías urinarias, sobre todo en las niñas y mujeres que tengan infecciones, con la finalidad de descartar reflujo vesicoureteral. Este estudio evalúa anomalías de uretra y vejiga

Ganmagrafia: Es un examen con medicina nuclear que utiliza pequeñas cantidades de materiales radiactivos (radioisótopos) para medir la función de los riñones. El examen evalúa el tamaño, posición, forma y función de los riñones. Una gammagrafía renal es particularmente útil cuando la persona tiene una sensibilidad comprobada al medio de contraste utilizado en la pielografia intravenosa (PIV) u otros procedimientos con rayos X o cuando tiene una insuficiencia renal subyacente. Este examen se emplea comúnmente después de un trasplante renal para evaluar la función del riñón y buscar signos de rechazo al trasplante. De igual manera, una gammagrafía renal se puede utilizar para evaluar la función renal en personas con hipertensión.
Pielografia intravenosa: es un tipo de examen con rayos x específicamente diseñado para estudiar los riñones, la vejiga y los uréteres. Utiliza un medio de contraste a base de yodo en la vena, se toma una serie de imágenes a intervalos regulares. Mediante este procedimiento, se pueden identificar anomalías en la apariencia de los riñones o los uréteres, anomalías en la distribución del medio de contraste dentro del riñón, cantidades desiguales del medio de contraste en cada riñón o anomalías en los sistemas de recolección.
Todo paciente que en menos de 7 min. elimine todo el medio de contraste, esta en condiciones normales; los que lo eliminan en 15 min. están obstruidos parcialmente y cuando esta por encima de 20 min. y la curva no elimina, quiere decir que esta obstruido totalmente, lo que determina que se debe tomar una conducta de tipo quirúrgica.

¿Que hacer quirúrgicamente? Colocar una bolsa hidronefrótica a nivel renal.
Urodinamia: es un examen que permite estudiar la funcionalidad del aparato urinario, con énfasis especial en el tracto bajo. Este tipo de estudios se utiliza como ayuda diagnóstica en casos de obstrucción urinaria baja, incontinencia urinaria tanto masculina como femenina, Vejiga neurogénica y compromiso vesical de otras enfermedades como la diabetes o patologías neurológicas.
Flujometria: permite evaluar el flujo de orina en el tiempo. Se mide el flujo máximo (que debe estar por arriba de 15 ml.) en menos de 10 segundos.

Cistometría: consiste en colocar una sonda ureteral y una sonda rectal con la finalidad de medir las presiones de la vejiga, la capacidad vesical, si hay o no contracciones y las sensaciones vesicales.

Diagnostico diferencial:
• Fiebre de origen desconocido
• Vaginitis
• Hematuria.
• Uretritis o piuria secundaria a ITS
• Traumas
• Enfermedad inflamatoria pélvica.

Factores que influyen en la producción de infecciones:
• El Agente
• Susceptibilidad
• Edad del paciente
• Estado clinico
• Localización y anomalías asociadas.

Tratamiento: En todo niño con infección de vías urinarias, sobre todo en aquellos menores de 2 años (que se descompensan muy rápido), febriles y con uroanálisis sugestivo de itu se le da tratamiento oral. Si en 72 horas contínua con fiebre o dolor en la región lumbar, tenemos que cambiar el tratamiento
Se debe dar tratamiento oral empírico y parenteral en pacientes hospitalizados y con infecciones más severas por ejemplo pielonefritis.

En píelo nefritis: Ampicilina + amino glucósidos
Cefalosporina de III generacion + ampicilina + aminoglucosidos
Cefalosporina de tercera generacion sola o + aminoglucosidos o + ampicilina
Duracion; 10 a 14 dias
Si el paciente continua con la misma sintomatología hay que consultar con el infectologo.
Cuando se indican aminoglucosidos se debe medir la creatinina serica

En cistitis: Amoxicilina+ acido clavulanico. TMP- SMZ (es el más común). Cefalosporinas orales. Duracion: 7 dias

Profilaxis: Principalmente en niños que tienen anomalías congénitas y/o reflujo. Si es grado 1, 2 o 3 se da tratamiento profiláctico de 1 a 5 años. En el caso de que una niña tenga reflujo grado 3 por más de 5 años con tratamiento profiláctico y no mejora se debe operar. También se maneja este tipo de tratamiento en caso riesgo de daño renal, cuando se coloca sonda vesical (se da por 10 dias antes de que se retire la sonda) o en cirugías con riesgo de infección por pseudomona Lo más usado para la profilaxis es la Nitrofurantoina o el Cefadroxilo

Medidas generales: Lactancia materna o pautas para disminuirla. Proliferación de gérmenes en el periné. Ascenso de gérmenes hacia la vejiga. Proliferación de gérmenes en la orina

Complicaciones: Si no se trata bien puede haber:
• Lesion renal, que va a producir una cicatriz que va llevar a al px a una insuficiencia renal crónica e inclusive a una hipertensión secundaria.
• Urosepsis: bacteriemia, meningitis, shock y muerte.
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