Definición

El Traumatismo Vertebro-Medular (TVM) es una lesión aguda que afecta la columna vertebral y/o la medula espinal produciendo un cambio, temporal o permanente, en la función normal a nivel sensorial, motor y/o autonómica.

Características Anatómicas

La Médula Espinal tiene una forma semicilíndrica que se inicia en el agujero occipital, tiene continuidad con el Bulbo Raquídeo en el encéfalo, y termina a nivel del borde inferior de L1. Después de este nivel, el canal espinal contiene las raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas que componen al final la cauda equina. La Médula Espinal ocupa los 2/3 superiores del conducto raquídeo y se halla rodeada de las 3 meninges. El LCR junto con las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral le proporciona protección adicional.
Esta estructura se divide en 31 pares de nervios espinales formados por las raíces anteriores o motoras, las raíces posteriores o sensitivas. Cada raíz anterior (motora) se halla unida a la medula por una serie de raicillas, cada raíz posterior (sensorial) tiene un ganglio cuyas células dan origen a fibras nerviosas periféricas y centrales. La médula espinal se compone de un centro de sustancia gris que se rodea de una cobertura externa de sustancia blanca. La sustancia gris consiste de una mezcla de células nerviosas y sus prolongaciones, neuroglia y vasos sanguíneos siendo las células nerviosas multipolares (en un corte transversal se la observa en forma de H).



La Médula Espinal esta dividida en tractos o vías neuronales que llevan información motora (descendente) y sensitiva (ascendente) los cuales están organizados de una manera anatómica dentro de la médula espinal. Los Tractos Corticoespinales son trayectos neuronales descendentes y motores localizados en el área anterior de la medula espinal. Axones que provienen directamente de la corteza cerebral se extienden directamente para hacer sinapsis con las neuronas motoras del segmento respectivo en el asta anterior de la medula. Este tracto nervioso se decusa a nivel del bulbo raquídeo antes de entrar en el canal espinal. Las columnas dorsales (astas posteriores) son tractos nerviosos sensitivos que transmiten tacto superficial, vibratorio y propiocepción a la corteza sensitiva. Estos tractos sensitivos no se decusan hasta que alcanzan el bulbo raquídeo. El tracto espinotalamico lateral trasmite dolor y sensación de temperatura y usualmente se desusan 3 segmentos por debajo del origen de donde ascienden. El tracto espinotalamico anterior transmite solo tacto superficial. La función autonómica es llevada a través de las astas laterales. Las fibras del sistema simpático salen de la medula espinal a nivel de C7-L1 mientras que las del sistema parasimpático salen entre el segmento S2-S4.
La medula espinal recibe su irrigación sanguínea de 3 pequeñas arterias, las dos arterias espinales posteriores y la arteria espinal anterior, circulan de manera longitudinal y reforzadas por pequeñas arterias segmentarías que ingresan al conducto vertebral a través de los agujeros intervertebrales. Estos pequeños vasos se anastomosan en la superficie de la medula y emiten ramas a la sustancia blanca y gris. La circulación es relativamente escasa comparado con su importancia, pudiendo producirse con facilidad una lesión isquemica de la medula espinal. El daño vascular a este sistema tales como disrupción arterial, trombosis arterial o hipoperfusion debido a shock hipovolemico son las principales causas de lesión secundaria a TRM.


Columna Vertebral

Tiene unas características anatomo-funcionales que pueden ser descritas dentro del concepto de los tres pilares – que actúan como una sola unidad funcional – introducido por Denis (1982):
-          Columna Anterior: formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales unidos por el ligamento longitudinal anterior común y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral.
-          Columna Media: formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y solidamente fijado al ligamento longitudinal posterior común y al anillo fibroso posterior.
-          Columna Posterior: formada por el arco óseo posterior: pedicuros, laminas, apófisis transversas articulares y espinosas y además complejo ligamentario posterior (ligamento interespinoso, amarillo, capsulas y ligamentos articulares).


1.        Lig. Interespinoso
2.        Lig. Intertransverso
3.        Lig. Amarillo
4.        Lig. Longitudinal posterior
5.        Lig. Longitudinal anterior
6.        Parte anterior cuerpo vertebral
7.        Parte posterior cuerpo vertebral
8.        Lig. Capsular
9.        Lig. supraespinoso


La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto por el traumatismo. Basado en esta clasificación, Denis establece dos conceptos que son trascendentes para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral:
-          Fractura Estable: el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares (generalmente pilar anterior) en las fracturas por flexión-compresión. No hay daño neurológico.
-          Fractura Inestable: por lo menos hay dos pilares comprometidos como en las fracturas por estallido.

Epidemiología

La principal causa de muerte en el mundo de personas menores de 40 años es el trauma. Por cada persona que muere, dos quedan con secuelas severas. La enfermedad más devastadora en los sobrevivientes es el Trauma Raquimedular (TRM).
            Hombres: 70-85%
            Edad promedio: 25-30 años
Etiología
            Accidente de transito: 40-48%
            Violencia: 15-36%
            Caídas: 8-20% (mas en ancianos, 60% en mayores de 76 años)
            Deportes – recreación: 12-15%
Nivel neurológico
  • Cuadriplejia completa o incompleta (38%) especialmente en personas mayores de 60 años.
  • Paraplejia completa o incompleta (62%)
  • Lesiones incompletas en general (55%)
  • Nivel neurológico lesionado:
    • Lesiones Cervicales C1-C7 (55%), especialmente C5-C6.
    • Entre T1 –T11 (15%).
    • T12 – L1 (15-20%).
    • L2 – S5 (15%).
Siempre se debe tener en cuenta las lesiones asociadas ya que casi siempre se trata de un trauma múltiple; un promedio de 45% tiene otras lesiones generalmente en tronco.
Un 5 – 29%  tiene una segunda lesión en otro nivel vertebral que puede no ser contigua.
Recordar que 5 – 10% de pacientes con Trauma Craneoencefálico (TCE) tienen lesión raquídea asociada y 25 – 50% de pacientes con TRM tienen TCE asociado.

Fisiopatología

Hay dos fases de lesión en el TRM que involucran un mecanismo primario y un mecanismo secundario.
-          Mecanismo Primario: el trauma mecánico inicial incluye tracción del tejido como expresión del impacto inicial, originándose una contusión, compresión y/o laceración medular y por consiguiente, se produce edema tisular. El impacto inicial con sus fuerzas de tracción y compresión y el edema que también produce compresión constituyen una combinación importante de factores que perpetúan la lesión medular. Secuencia:
o        Compresión directa de los elementos neuronales ocurre debido a fractura y fragmentos de hueso desplazados.
o        Los vasos sanguíneos son dañados, hay disrupción axonal y ruptura de las membranas celulares.
o        Ocurren microhemorragias a los pocos minutos en la sustancia gris central, las cuales se difunden radialmente y axialmente.
o        A los pocos minutos se produce edema al nivel de la compresión medular por tejido óseo ocupando todo el canal raquídeo.
o        La isquemia secundaria resulta a consecuencia del edema medular tisular que excede la presión venosa capilar.
o        Cesa la autorregulación del flujo sanguíneo.
o        Si el paciente presenta shock hipovolemico y/o neurogenico, la presencia de hipotensión aumenta la isquemia, lo que produce la liberación de toxinas neuronales.
-          Mecanismo Secundario: luego de la injuria inicial la hipoperfusion en la sustancia gris central se expande hasta la sustancia blanca y bloquea completamente la propagación del potencial de acción neuronal lo cual contribuye al shock espinal. La injuria mecánica primaria inicia una cascada de mecanismos de injuria secundarios que incluye:
o        Cambios vasculares que incluyen isquemia, alteración de la autorregulación celular, inducción del shock neurogenico, hemorragia celular, alteración de la microcirculacion, vasoespasmo y trombosis.
o        Alteración de iones celulares con incremento del calcio intracelular, incremento del potasio extracelular y de la permeabilidad de la membrana celular al sodio.
o        Acumulación de neurotransmisores que incluyen serotonina, catecolaminas y glutamato extracelular.
o        Liberación de acido araquidonico, producción de radicales libres, producción de eicosanoides y peroxidacion lipidica.
o        Producción de opioides endogenos.
o        Edema e inflamación.
o        Perdida de ATP.
o        Muerte celular programada o apoptosis.

Tipos de lesión Raquimedular

-          Fractura por Acuñamiento: son las mas frecuentes y de menor gravedad. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma de cuña. Las columnas media y posterior no se alteran, siendo la columna estable. En angulaciones muy extremas puede haber ruptura ligamentosa, aun así la estabilidad sigue sin alteración. No se acompaña de compromiso neurológico.

-          Fracturas por Estallido (burst fracture): se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento. Se producen por caída libre de pie en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. Esta fractura compromete el pilar anterior y medio. Esta fractura es inestable, y debido a ello pueden migrar fragmentos óseos y discales produciendo lesiones medulares y/o radiculares (50% de casos con lesiones neurológicas).
-          Fracturas por flexión-disrupción: poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar (típico caso del daño causado por el antiguo cinturón de seguridad). El daño óseo compromete las columna media y posterior. Puede causar un trazo de fractura que compromete todo el cuerpo vertebral en forma horizontal en la mitad de su espesor (fractura de Chance).
-          Luxofracturas: lesiones de mayor gravedad. Son producidas en accidentes de alta energía mecánica. El traumatismo se ejerce violentamente de atrás hacia delante o viceversa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. Se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamiento. Son fracturas inestables y debe plantearse la reducción y estabilización.
                               
Conceptos de lesión Medular

Se pueden distinguir tres tipos de lesión medular traumática:
  1. contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo, con una perdida incompleta y transitoria de funciones medulares por un periodo de 24 a 48 horas, llegando a la recuperación completa.
  2. Compresión  medular:
o        Compresión medular mínima debida a un fragmento de disco vertebral o desplazamiento de la vértebra. Son poco frecuentes y son reversibles si se descomprimen de manera cerrada o abierta.
o        Compresión grave de la medula por un fragmento óseo o discal muy desplazado o ruptura de la medula por luxación o luxofractura grave. El daño es irreversible por sección física o isquemia de la medula por la compresión. Al no existir regeneración celular en la medula no hay recuperación. Llamada también Síndrome de transeccion medular.
  1. lesión Completa o Incompleta, es un concepto clínico, se dice “completa” cuando no hay ninguna función motora o sensitiva bajo el nivel de la lesión. En las lesiones “incompletas” pueden haber movimientos voluntarios de miembros inferiores, propiocepcion o sensación en el área perineal. Tipos de lesiones incompletas:
o        Síndrome Brown-Sequard o Hemiseccion medular:
o        Pérdida motora y propioceptiva ipsilateral con perdida contralateral de dolor y temperatura.
o        Mas frecuente en lesiones cervicales.
o        En casos leves no se lesionan esfínteres.
o        Generalmente  con lesiones en hiperextension (también  con flexión luxación o fracturas por compresión).
o        Puede encontrarse desde el principio o tardiamente después de una lesión “completa”.
o        Síndrome Cervicobulbar o Schneider (parálisis cruzada), por daño directo o lesión arteria vertebral
o        Insuficiencia respiratoria.
o        hipotensión.
o        Cuadriplejia de intensidad variable.
o        Hiperestesia de C1 – C4.
o        Perdida sensibilidad en bulbo de cebolla: perdida perioral implica lesión en bulbo o medula cervical alta, mientras que la pérdida más periférica en frente, orejas y mejillas implica lesión en C3 - C4 (lesión tracto espinal del trigémino).
o        Puede haber disfunción de pares IX – XI.
o        Pronostico puede ser bueno.
o        Síndrome Medular Central (similar a la siringomielia):
o        Mayor compromiso motor en MsSs (así como perdida propioceptiva) que en MsIs (el tracto corticoespinal inerva principalmente la musculatura distal, posiblemente tenga que ver la diferente localización  de fibras en el mismo).
o        Causa frecuente es la compresión entre osteofitos anteriormente y ligamentos amarillos posteriormente.
o        Difícil distinción clínica con el Síndrome Cervicobulbar.
o        Pronostico aceptable pero variable (en forma espontánea). Algunos pacientes con inestabilidad, compresión persistente y deterioro neurológico pueden requerir cirugía., crea debilidad motora de extremidades superiores y preserva relativamente en las inferiores con diversas formas de disminución de sensibilidad y retención urinaria.
o        Síndrome Medular Anterior: se le atribuye a isquemia del territorio medular de la arteria espinal anterior.
o        parálisis completa o con algún respeto de algunas fibras corticoespinales laterales.
o        Hiperestesia en nivel de lesión.
o        Respeto del tacto y algo del sentido de posición – vibración, con perdida de sensación de dolor y temperatura.
o        Causa frecuente son los discos rotos.
o        Produce paraplejia motora con disociación sensitiva, preserva propiocepcion.
o        Mal pronostico.
o        Síndrome Medular Posterior:
o        Dudoso o muy raro.
o        No se afecta lesión espinoalamica (afecta sensibilidad profunda sin afección de sensibilidad superficial ni motor)
o        Perdida de movimiento y propiocepcion (daño corticoespinal y columnas posteriores).


o        Síndrome de Cola de Caballo:
o        Compresión de las raíces lumbares bajas y/o sacras que provoca dolor lumbar severo, hipoestesia perineal (en silla de montar), incontinencia de esfínteres, disfunción sexual y debilidad motora con arreflexia. Se caracteriza por parálisis fláccida por ser una lesión de neurona motora inferior.
o        En lesiones más severas el déficit vesico-intestinal puede ser severo con vejiga neurogenica de baja presión y alta capacidad.
  1. Shock Espinal: perdida aguda y temporal de las funciones medulares por trauma. La forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es de flacidez muscular con atonia y perdida de reflejos osteotendinosos (ROTs). Se puede prolongar desde horas hasta días. Posteriormente aparecen ROTs exaltados con respuestas medulares reflejas e hipertonía con espasticidad de grado variable y clonus. En caso de lesión masiva de raíces nerviosas en la cauda equina, la forma clínica del shock evoluciona a la parálisis fláccida permanente por lesión de las motoneuronas periféricas.
  2. Shock Neurogenico: Hipotension + Bradicardia + Hipotermia. Ocurre mas frecuentemente en pacientes con lesiones por encima de T6 debido a la interrupción de la innervación simpática (T1-L2) y el predominio del tono vagal creando una disminución de la resistencia vascular asociada a vasodilatacion.
  3. Disreflexia autonómica: se caracteriza por disfunción autonómica que incluye hipotensión ortostatica y pobre control del sistema cardiovascular.

Evaluación Neurológica del paciente con TRM

La valoración incluye en nivel de conciencia, pares craneales, motricidad, sensibilidad y sistema autonómico. La severidad de la injuria será evaluada por la escala de compromiso neurológico American Spinal Injury Association (ASIA) así como el compromiso motor y sensitivo. Esta clasificación ayuda a determinar el nivel de déficit y el paciente con TRM se clasifica de acuerdo al ultimo dermatoma con función normal sensitiva y/o motora. Por ejemplo un tetraplejico C5 tiene déficit funcional de C6 para abajo.

Escala de Compromiso neurológico de ASIA
A. Completo: no existe función motora ni sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-S5.
B. Incompleto: la sensibilidad pero no la función motora se encuentra preservada por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos S4-S5.
C. Incompleto: la función motora se encuentra preservada por debajo del nivel neurológico y mas de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular < de 3.
D. Incompleto: la función motora se encuentra preservada por debajo del nivel neurológico y al menos la mitad de los músculos claves por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular > 3.
E. Normal: la función motora y sensitiva es normal.





Evaluación del compromiso motor
0
parálisis total
1
Contracción visible o palpable
2
Movimiento activo con eliminación de la gravedad
3
Movimiento activo contra gravedad
4
Movimiento activo contra alguna resistencia

Evaluación del compromiso sensitivo
0
Sensibilidad ausente
1
Sensibilidad disminuida
2
Sensibilidad normal

El examen rectal es mandatario para determinar presencia de sensación y/o tono rectal y así diagnosticar el compromiso sacro completo o incompleto de acuerdo a la clasificación de ASIA.

Áreas motoras clave a examinar para evidenciar el nivel de la lesión del TRM
Áreas motoras clave
C1 – C2
Músculos paraespinales cervicales superiores.
C3 – C4 – C5
Respiración diafragmática
C5
flexión del codo
C6
Extensión de la muñeca
C7
Tríceps y flexoextensores de los dedos
C8
Abducción y aduccion del pulgar
L2
flexión de la cadera
L3 – L4
Extensión de extremidades inferiores
L5
Dorsiflexion del pie
S1 – S2
flexión plantar del pie

Áreas sensitivas clave a examinar para evidenciar el nivel de la lesión del TRM
Áreas sensitivas clave
C6
Espacio entre el pulgar y el índice
C7
Pulpejo del mayor
C8
Borde cubital de la mano
T4
Tetillas
L3
Muslo por arriba de las rodillas
L5
Espacio entre primer y segundo dedo del pie
S1
Borde lateral del pie
S2 – S5
región perianal





(LESIONADO MEDULAR)

A



NIVEL

PUNTO CLAVE

C2
Protuberancia occipital
C3
Fosa supraclavicular
C4
Borde superior de articulación acromioclavicular
C5
Borde lateral de la fosa antecubital
C6
Dedo pulgar
C7
Dedo medio
C8
Dedo meñique
T1
Borde medial (ulnar) de la fosa antecubital
T2
Ápex de la axila
T3
3º espacio intercostal (IC)*
T4
4º espacio IC (pezones)*
T5
5º espacio IC (entre T4 y T6)*
T6
6º espacio IC (a nivel del xifoesternón)*
T7
7º espacio IC hacia (mitad del trayecto entre T6 y T8)*
T8
8º espacio IC (mitad del trayecto entre T6 y T10)*
T9
9º espacio IC (mitad del trayecto entre T8 y T10)*
T10
10º espacio IC (ombligo)*
T11
11º espacio IC (mitad del trayecto entre T10 y T12)*
T12
Punto medio del ligamento inguinal
L1
Mitad de la distancia entre T12 y L2
L2
Tercio medio anterior del muslo
L3
Cóndilo femoral interno
L4
Maleolo interno
L5
Dorso del pie a nivel de 3ª articulación MTTF
S1
Borde externo del talón
S2
Línea media de la fosa poplítea
S3
Tuberosidad isquiática
S4-S5
Área perianal (se toma como un solo nivel)

Los * indican que el punto está sobre la línea media clavicular




Tipos específicos de Fracturas Cervicales

Luxación Occipito – cervical
-          Trauma de alta velocidad en desaceleración con compresión axial.
-          Generalmente mortales con 0.6 a 1% de sobrevivencia; raras en la practica diaria. Incidencia de 1 -12% en autopsias.
-          Mas frecuente en niños por la articulación atlanto-occipital que es mas plana y menos restrictiva.
-          Mecanismo trauma: variable, hiperextension primaria y distracción longitudinal con probable rotación forzada con o sin flexión lateral y/o rotación. Se ve en accidentes por bicicleta y al ser atropellados por autos.
-          Un 20% tiene examen neurológico normal a su ingreso.
-          Síntomas:
o        Sin déficit neurológico pero con severo dolor cervical.
o        Cuadriplejia o cualquier combinación de parálisis en extremidades, lesiones de pares craneales (VI, XI, XII), primeros 3 cervicales o insuficiencia vertebro – basilar.
o        Clínicamente es importante un hematoma y equimosis occipital en paciente con severo dolor cervical.
-          Evaluación:
o        En la placa lateral el basion debe coincidir con la parte posterior de la odontoides.
o        La distancia del basion a la punta del odontoides debe ser menor de 10mm (promedio de 4-5mm en niños).
o        Cociente de Powers: la división de la distancia de la línea opistion-arco anterior atlas y del basion al arco posterior del atlas debe ser inferior de 1 en circunstancias normales.
o        Método de Haris: se traza una línea axial en la corteza superior del cuerpo de C2 hasta la punta de la odontoides y se mide la distancia de la parte superior de esta línea al basion: en el 98% de personas la distancia es menor igual a 12mm.
o        El método de diagnostico mas eficaz es la TAC con reconstrucción coronal; pero si la lesión es únicamente ligamentaria es la RMN la que mejor información proporciona.
-          Clasificación de Traynelis:
o        I: desplazamiento anterior del occipital con respecto al atlas.
o        II: lesión por distracción longitudinal (vertical) con separación del occipital en relación al atlas.
o        III (rara): desplazamiento posterior del occipital respecto al atlas mide el intervalo basion-odontoides.
o        En el tipo II no se recomienda tracción por empeoramiento del déficit neurológico. En los tipos I y III esta indicada una tracción de 2 hasta 5 libras para alinear y descomprimir.
-          Tratamiento:
o        Colocar halo (inmovilización externa) desde el principio.
o        Cirugía lo mas pronto posible (artrodesis occipito-cervical-fijación interna)

Fracturas de los condilos occipitales
-          Puede asociarse con la anterior pero es mas frecuente verla con fracturas de base de cráneo y TEC cerrado.
-          Difíciles de diagnosticar con placas simples.
-          Clasificación de Anderson y Montesano:
o        Tipo I: fractura impactada (conminuta) del condilo (vector axial del cráneo sobre el atlas). Estable.
o        Tipo II: asociada a fractura de base de la fosa posterior que se extiende al condilo (impacto directo al cráneo). Estable.
o        Tipo III: es una avulsión del condilo por el ligamento alar (rotación e inclinación lateral). Si los ligamentos contralaterales están débiles (alares y membrana tectoria) hay severa inestabilidad en rotación axial y/o flexión lateral.

-          Clínica:
o        El 31% presenta déficit de pares craneanos, generalmente el hipogloso; en menor porcentaje el glosofaríngeo o espinal. A veces Síndrome de Horner.
o        Un 29% tiene otra lesión espinal asociada y un 37% trauma torazo-abdominal o fracturas en extremidades.
-          Diagnostico:
o        TAC con reconstrucción. La RMN se recomienda para establecer integridad de ligamentos cráneo-cervicales.
-          Tratamiento:
o        De los Tipo I y II es inmovilización por 6 a 8 semanas con collarín semirrigido.
o        La III requiere inmovilización rigida por 8 a 12 semanas, halo o cirugía dependiendo del caso.

Subluxacion rotatoria de articulación atlanto-axial
-          La orientación vertical de las facetas facilita la rotación. Si la lesión es extrema puede haber ruptura o compresión de las arterias vertebrales.
-          Hay factores predisponentes (trauma, inflamación tipo artritis, mastoiditis, deformidades óseas, enfermedades del colágeno).
-          Mas frecuente en niños después de enfermedades respiratorias o trauma leve y tumor.
-          clínica:
o        Apariencia sugestiva: cabeza rotada unos 20º en una dirección e inclinada en la dirección opuesta otros 20ª aprox., con mínima flexión cervical. Dolor importante con marcada restricción de movimiento.
o        Con intervalo C1 – C2 > 7.5mm empieza la disfunción neurológica.
-          Evaluación Radiológica:
o        Si la rotación es >50º puede observarse desviación del proceso espinoso C2 de la línea media en presencia de inclinación de la cabeza hacia el mismo lado.
o        En placa de odontoides se ve asimetría de la distancia de las masas laterales a la odontoides, viéndose la patología mas ancha, mas cefálica y cercana a la odontoides y la contralateral mas delgada, alejada y su borde inferior de la articulación atlas borrada por la masa superior de C2.
o        En vista A-P pueden aparecer en línea el cráneo y C2 pero con obvia rotación del atlas.
o        Muy útil la TAC dinámica.
-          clasificación según Fielding:
o        Tipo I: fijación rotatoria sin subluxacion. rotación dentro del rango de movimiento fisiológico normal. La mas frecuente, especialmente en niños. No hay evidencia de daño de tejido blando. Intervalo C1-C2 < 3mm.
o        Tipo II: con evidencia de desplazamiento de la masa lateral unilateral de C1 de 3-5mm. Ligamento transverso incompetente.
o        Tipo III: evidencia de subluxacion bilateral masa laterales de C1 >5mm.
o        Tipo IV: subluxacion bilateral posterior sobre C2. mas frecuente con artritis.

Subluxacion rotatoria de C1-C2
-          Cuando hay rotación axial de C1-2 comprometiendo la articulación facetaria uni o bilateralmente.
-          Sospechar en placa de boca abierta por asimetría de las articulaciones, generalmente asociadas con asimetría de la distancia entre odontoides y masa laterales de C1.
-          Cuando la luxación esta anclada se toma TAC con cortes finos volteando cabeza de un lado a otro observándose que no hay rotación C1-2 a diferencia de lo que ocurre en la tortícolis transitoria.

Fractura del Atlas
-          La mayor parte de fracturas cervicales altas no se asocian a lesiones neurológicas debido al diámetro del canal que en C1 – C2 llega a 20mm, 14mm en niveles cervicales bajos llegando a no mayor del pulpejo del dedo índice en T6.
-          Representa 2-13% de las lesiones cervicales y 1-2% del total de las lesiones espinales.
-          Puede asociarse a otras fracturas cervicales, especialmente odontoides (5%).
-          Puede haber disrupción del ligamento transverso en algunas de estas fracturas.
-          Generalmente se presenta en accidentes de transito seguidos de caídas. Por carga axial sobre vertex con compresión de los condilos occipitales y las facetas superiores de C1 y procesos articulares de C1-C2.
-          En compresión, falla el anillo en su punto mas débil (unión parte anterior y posterior del anillo con las masas laterales), si es por hiperextension, el arco posterior de C1 se comprime entre el occipital y C2 posterior con falla en el surco superior de las arterias vertebrales.
-          Diagnostico:
o        TAC con reconstrucción axial – coronal.
o        RMN es el único examen que permite ver el ligamento atlantal transverso, su integridad, alta intensidad del mismo o sangre separándolo de su inserción.
-          clínica:
o        Generalmente no hay lesión neurológica salvo cuando se asocia fractura de la odontoides. El desplazamiento lateral de las masas laterales puede comprimir pares (X, XI, XII). Se han descrito compromisos del VI y XI pares y compromiso periférico de nervios suboccipital y occipital mayor.
o        Puede haber síntomas de isquemia en fosa posterior.
-          Evaluación Radiológica
o        Rx lateral y boca abierta, debe haber un alineamiento perfecto entre facetas de C1-C2.
o        Se sospecha lesión por incompetencia del ligamento transverso cuando la suma de las distancias entre las masas laterales y la odontoides en cada lado es mayor de 7mm.
o        clasificación de Levine:
§         I: Fractura bilateral arco posterior.
§         II: Fractura libre de la masa lateral con fractura del arco anterior o posterior adyacente y fractura contralateral del arco posterior.
§         III: Fractura por estallido en 3 o 4 partes.
-          Tratamiento:
o        Se recomienda que en las fracturas aisladas del atlas con ligamento transverso intacto sean tratadas con inmovilización (collarín rígido o halo). Si hay disrupción del mismo, se prefiere la fijación quirúrgica.
o        La fractura tipo Jefferson (estallido) tipo III, bilateral en ambos arcos, si no hay mayor desplazamiento se inmoviliza con collarín duro por 10-12 semanas.

 Fractura de Jefferson
o        Levine recomienda que con desplazamiento mayor de 5mm se coloque tracción con 20-25 libras por 6-8 semanas dependiendo del grado del mismo, seguido de la aplicación del halo-chaleco por 4-6 semanas y no colocar el halo muy temprano por la tendencia de la fractura de desplazarse a su desplazamiento original y fusionarse en mala posición. Otra alternativa es el tratamiento quirúrgico de inmediato.
o        Spence recomienda estabilización quirúrgica si el desplazamiento es >6,9mm por mayor probabilidad de ruptura del ligamento transverso.
o        Otra alternativa es la fusión C1-C2 y si hay fractura del arco posterior tornillos transarticulares o por pars-interarticularis (istmicos) C1-C2.
-          La fractura del Atlas mas frecuente es la fractura aislada del arco posterior por hiperextension marcada. Con frecuencia se asocia a fractura de Odontoides tipo II. Es estable. Se maneja con collarín.
-          Las fracturas aisladas de la masa lateral por carga lateral, con frecuencia se acompañan de avulsión del ligamento atlantal transverso.
-          La fractura aislada del arco anterior de C1 es horizontal por hiperextension. Es estable. Cuando son múltiples o conminuta pueden producir inestabilidad C1-2. requiere de collarín duro por 12 semanas o halo por 8 semanas seguidos de un Philadelphia por otras 4 semanas dependiendo de la estabilidad.
-          Respecto a la ruptura del ligamento atlantal transverso (principal factor de estabilidad C1-C2), casi siempre es resultado de una caída con golpe occipital. Se describen 3 tipos:
o        IA: Disrupción de la sustancia del mismo sin componente óseo ni en su porción media ni en su inserción periostica. Requiere cirugía temprana (fusión C1-2 transarticular o tornillos a través de pars de C1-2).
o        II: avulsión que compromete el tubérculo de inserción en la masa lateral de C1 sin disrupción de la sustancia ligamentaria (IIA) con o sin fractura conminuta de la masa lateral (IIB). Se recomienda inmovilización externa; la cirugía en caso de falta de unión con inestabilidad después de halo por 12 – 16 semanas.

Fractura del Axis
-          Las más frecuentes entre las lesiones cervicales (17-25%), se asocian con otras lesiones.
-          Subtipos:
o        Odontoides
§         Su principal función es rotacional con C1 (50% de movimiento cabeza-cuello).
§         Frecuencia muy variable: 5-18% de todas las fracturas y 53-60% de las fracturas de C2.
§         Son lesiones únicas por su anatomía y biomecánica.
§         Mas frecuente en hombres y sobre todo en mayores de 70 años.
§         Las fracturas desplazadas anteriormente son 7 veces mas frecuentes que las posteriores, salvo en los ancianos.
§         Mecanismo: vector axial de alto impacto con cizallamiento (trauma vehicular), con frecuencia asociada a fractura del cuerpo de C1 (estallido o aisladas). Se requiere algún grado de fuerzas laterales u oblicuas.
§         clínica:
·         Dolor suboccipital mal localizado con dolor a la palpación, espasmo y disminución de rango de movimiento. Déficit neurológico raro (15-25%) por amplitud del canal, por lo que es mas frecuente encontrarlo en mayores de 60 años.
·         Se asocia con otras lesiones músculo esqueléticas en 50% de casos.
·         Mortalidad del 3-18%.
§         Evaluación Radiológica
·         Rx boca abierta y lateral
·         TAC con reconstrucción.
·         La Odontoides debe estar equidistante de las masas laterales de C1 y estas últimas no deben extenderse más allá de las márgenes laterales de C2. Desplazamiento >7mm indica ruptura de ligamento transverso.
·         Los condilos occipitales deben estar en contacto con margen superior de C1.
§         clasificación de Anderson:
·         Tipo I: fractura oblicua por avulsión ligamentaria en la punta (muy rara), el ligamento alar y apical son traccionados (avulsión de la unión del ligamento alar). Son estables.
·         Tipo II: en la base, en su unión con el cuerpo, la mas frecuente.
·         Tipo III: la fractura se extiende al cuerpo de C2 y puede comprometer ambas facetas articulares superiores de C2.
§         Tratamiento:
·         Para las fracturas con menos de 6mm de desplazamiento ha sido la colocación de un halo-chaqueta por 12-16 semanas; pero hay que tener en cuenta la edad, ocupación, hábitos, otras lesiones concomitantes y la morfología de la fractura para decidir entre halo y cirugía.
·         El halo produce infecciones, ruptura o salida de tornillos, limitación de capacidad pulmonar, largo tiempo de tratamiento, costo alto, dificultad para rehabilitación. Contraindicado en trauma múltiple, especialmente pulmonar, obesos y ancianos.
·         Las fracturas tipo II son quirúrgicas en su totalidad.
·         Las fracturas III deben considerarse quirúrgicas si el desplazamiento es de 5-6mm o hay imposibilidad para mantener alineación con inmovilización externa.

o        Cuerpo del Axis
§         Incidencia 12-18%.
§         Por fuerza distractiva o compresiva con o sin luxación.
§         Se asocian con otras lesiones espinales.
§         Muerte en el lugar del accidente en un 25-40%.
§         Generalmente se trata de la disrupción de la pars interarticular de la vértebra llamada Espondilolistesis traumática del Axis o del Ahorcado (Fractura de Hangman).
§         La localización mas frecuente es entre el proceso articular superior e inferior (fractura del ahorcado). Esta fractura produce una separación del segmento con ampliación del espacio raquídeo.
§         Mecanismo de Lesión: vector axial cráneo-cervical que comprime las facetas posteriores. Generalmente la fractura es bilateral pero asimétrica (rotación).
§         clínica: dolor en distribución del nervio occipital mayor con estigmas traumáticos en cabeza y cuello.
§         clasificación de Efendi:
·         Tipo I: fractura en ambas pars y el proceso articular adyacente superior o inferior con <3mm de desplazamiento. No hay angulacion ni excesiva traslación en las placas dinámicas. No hay compromiso de los tejidos blandos contiguos. Resulta por hiperextension-carga axial. No se dañan significativamente los ligamentos longitudinales ni el disco.
·         Tipo II: mas de 3mm de desplazamiento con angulacion significativa en la placa lateral. Puede haber fractura por compresión del borde antero-superior de C3 o una avulsión del borde postero-inferior de C2. se agrega al mecanismo de lesión anterior una flexión de rebote que rompe parcialmente el ligamento longitudinal posterior y el espacio discal C2-C3. La dirección de la fractura es más vertical. Manejo inicial con tracción longitudinal y extensión.
·         Tipo IIa: no hay traslación por ser leve, pero si hay angulacion significativa por flexión-distracción. Hay elevación subperiostica del ligamento longitudinal anterior del cuerpo de C3. la dirección de la fractura es mas oblicua. Es por flexión-distracción con ruptura de la parte posterior del disco, el ligamento longitudinal posterior esta probablemente roto.
·         Tipo III: flexión pura produciendo dislocación pura o luxofractura de la faceta C2-3 uni o bilateral seguida de fractura en la porción media de la pars articularis o elementos posteriores (fractura oblicua de lámina contralateral o bilateral). Implica disrupción de ambos ligamentos longitudinales. Se ha combinado flexión-distracción con hiperextension.
§         Tratamiento:
·         Inmovilización externa en la mayoría de los casos.
·         En casos con severa angulacion C2-3 (Efendi tipo II) o cuando hay disrupción del espacio discal (Efendi III) o incapacidad para mantener la alineación e inmovilización externa, se prefiere el tratamiento quirúrgico.
·         Fractura de masas laterales: Estable (compresión axial y flexión lateral). Puede haber importantes cambios artríticos a largo plazo.

Fracturas Toraco-Lumbares

Son menos frecuentes por la estabilidad que proporciona el tórax, el tamaño facetario y el movimiento restringido de la columna. Se necesita mayor fuerza y con mucha frecuencia se asocian a lesión neurológica.
El sitio mas frecuente es la unión toraco-lumbar, aprox. un 52% entre T11-L1 y 32% entre L1-L5. En la región torácica propiamente dicha las lesiones más frecuentes son entre T4-T5.
Un 50% tiene otras lesiones asociadas, 20% con lesión en tórax, 10% con laceración hepática o esplénica. Un 17% puede tener lesiones múltiples no contiguas.
En el apoyo radiológico se debe buscar disrupción de pedicuros y separación en relación a los vecinos o las distancias interespinosas (disrupción ligamentos amarillos e interespinosos). Ampliación focal de facetas articulares. Disrupción parte posterior de cuerpo (columna media). Signo del “cuerpo vacante”, cuando se desplaza la vértebra superior sobre su vecina por ruptura de ligamentos posteriores, mas evidente con dislocación facetaria.
Para establecer estabilidad o no se utiliza la clasificación de Denis que divide la espina en tres columnas:
-          Anterior: 2/3anteriores del cuerpo y el ligamento longitudinal anterior.
-          Media: tercio posterior cuerpo, disco y ligamento longitudinal posterior.
-          Posterior: elementos posteriores al ligamentos longitudinal posterior.
-          La disrupción de 2 de las 3 columnas indicaría inestabilidad.


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