Se diferencia como todo traumatismo en:
-Cerrado 90%, es decir, sin herida.
-Abierto 10%, ej: herida a bala penetrante por arma blanca, etc.

Incidencia : 3,1% de los pacientes en unidades de trauma
Los hombres están más dispuestos a tener un Traumatismo Renal debido a razones laborales, en un proporción --> Hombre : Mujer = 3 :1

Etiología : -Mecanismo Directo : Trauma Directo (golpe, choque, lesión directa mecánica)
-Mecanismo Indirecto : por desaceleración, inercia, vale decir, una caída

Factores Anatómicos: El riñon es un órgano retroperitoneal, no hay hemoperitoneo si le lesión
es renal pura. Relaciones: pared abdominal
Parrilla costal
Columna y Musculatura Espinal

Lesiones Asociadas : Es decir, si se diagnostica un Trauma Renal, se debe preocupar deno tenga otras lesiones como Trauma de Bazo, Hepático, etc. El Estudio debe ser integral:
En un Trauma Cerrado: se puede encontrar un 20% de lesiones asociadas.
En un Trauma Abierto: se puede encontrar un 80% de lesiones asociadas.


Clínica: (Esto es importante)
-Antecedente: cuando y cómo ocurrió, en qué circunstancia (golpe directo, choque, acci-
dente forestal. Se debe investigar la pared, es decir, donde fue el golpe)
Signos:
-Hematuria: 70% en los Traumatismos Cerrados, y un 30% de los Abiertos
-Dolor
-Compromiso Hemodinámico (taquicardia, hipotensión)
-Masa Palpable (si hay colección de sanbre perirrenal, se puede palpar)
Se debe sospechar de Trauma Renal ante la Triada Clásica: Hematuria – Hematoma – Hematocrito (anemia, compromiso hemodinámico)

Estudio:
Mientras más detallado es el diagnóstico, más conservador será el tratamiento.

Objetivo: Evitar la intervención quirúrgica, salvo en caso de hemorragia masiva y
Riesgo vital, lesión pedicular (del pedículo renal)

Se deben hacer tres Preguntas:
1.- ¿Existe efectivamente un traumatismo renal?
2.- ¿Existe compromiso pedículo renal?
3.- ¿Cuál es el estado funcional del riñón contralateral?

Para contestar estas preguntas, se dispone de:
Primero la clínica, a través de ella se puede diagnosticar, tratar un traumatismo renal, evaluando el aspecto de la orina, signos vitales del paciente, palpando flancos, pero lo ideal, es tenermásdetalles y de ahí la importancia de la tecnología. Para corroborar un Trauma Renal, la ECO es de mucha ayuda. La ECO informa si en el parénquima renal hay ruptura o fisura, hemorragia perirrenal, lesiones del parénquima renal. El TAC es la imagenología más precisa que nos va a mostrar lesiones del parénquima renal, y con medio de contraste, nos va a dar la función del rimón y pedículo.
En relación a la segunda pregunta, se ve con el TAC y la Arteriografía, y en relación a la tercera, sirve la Pielografía EV (Ex. Anatómico, funcional) y el TAC con contraste.
La Pielografía nos va a informar amputaciones, escape de orina hacia el perinefro y vos va a dar la función.
En Resumen: Antecedentes, hematuria, dolor, compromiso, masa.
La Hematuria no es patognomónica de Trauma Renal, puede estar o no, dependiendo si el Trauma comunica o no con la vía excretora, la sangre no pasa a la orina, y no hay hematuria.
El Seguimiento se hace con Imagenología: ECO, TAC y Pielografía.
Casos detallados, cuando se plantea cirugía conservadora complicada, se puede hacer una arteriografía.


Clasificación (anatomoclínica):
Se basa en que el riñón es un órgano macizo, sólido, está encapsulado, posee una cápsula, parénquima y está en el retroperitoneo, consta de masa renal (parénquima, vía excretora)

TIPO 1:Contusión Simple, con la cápsula indemne, no compromete tanto el estado
hemodinámico del paciente.
1-A: Cápsula indemne, fisura renal (rotura parénquima), abierto a vía excretora (cápsula indemne --> hematoma subcapsular; abierto a la vía excretora --> hematuria)
1-B: Cápsula indemne, fisura renal, cerrado a vía excretora (hematoma subcapsular sin hematuria, por lo tanto, puede tener un tremendo hematoma, orina clara, además de compromiso hemodinámico)
1-C: Contusión Renal.

TIPO 2: R. Capsular, 2-A: Rotura capsular, fisura renal, abierto a vía excretora (aquí la cápsula está rota, hay hematoma retroperitomeal, generalmente más sangramiento, ya que la cápsula es una defensa, produce tamponamiento.
2-B: Rotura capsular, fisura renal, cerrado a vía excretora (hay hematoma retroperitoneal, sin hematuria, orina clara, con paciente comprometido.

TIPO 3 :Estallido Renal
Compromiso Vía Excretora (colección orina retroperitoneal)
El Compromiso del Traumatismo es más extremo, con grave compromiso hemodinámico, de la vía excretora

TIPO 4 :Lesión de pedículo:
Arterial 70%
Venosa 20%
Ambas 10%
El Compromiso de la Arteria Renal, en promedio 6 mm, puede comprometer la vida del paciente en poco tiempo, al igual que la vena. Son hemorragias masivas.

La Clasificación se relaciona bien con la clínica. Esto se objetiva con TAC, Eco y Pielografía.
También puede haber orina en retroperitoneo, porque está comunicada la vía excretora (sale sangre y orina al retroperitoneo).
Ejemplo:
-Fisura Renal con cápsula indemne: hematoma subcapsular que puede estar o no comunicado a vía excretora, por lo tanto, presentando hematuria o no. Generalmente no se observa mayor compromiso del estado hemodinámico del paciente.
-Cápsula Rota, fisura renal, colección retroperitoneal, comunicado a vía excretora.

Conducta-Tratamiento:
Si se sospecha trauma renal, se diagnostica, se detalla la anatomía, se debe:
1.- Hospitalización
2.- Historia Clínica, Antecedente, Mecanismo del Trauma
3.- Evaluación hemodinámica (pulso, PA, Hemograma, Signos Vitales)
4.- Reposo Absoluto
5.- Diagnóstico lesional detallado: imagenología. Base para decidir la conducta definitiva y el seguimiento.
Recordar: primero es la clínica, luego la imagenología, para el diagnóstico de trauma renal.


Tratamiento:
Lesión Tipo 1 y 2:
-reposo absoluto
-conducta conservadora en lo posible
-control estado hemodinámica
-control clínico e imagenológico
-alta: estabilización de la lesión, hematuria microscópica
-alta definitiva: ex. orina normal, imagenología normal (recomendable ECO, Pielografía EV, para ver detalles de la vía excretora, porque hay complicaciones como nidroureteronefrosis en que el hematoma retroperitoneal puede provocar compresiones extrínsecas o inflamatorias o comprometer el pedículo y provocar hipertensión.
Lesión Tipo 3:
-Paciente sigue sangrando, ingresa con hematuria importante, se hospitaliza, reposo absoluto, control signos vitales, hipotenso, taquicárdico, se reponen Líquidos, que llega a una hemorragia incoercible.
-Generalmente conducta quirúrgica diferida (5-7 días). Objetivo: reparar las lesiones
parenquimatosa, controlar la hemorragia. Reparar la vía urinaria

Traumatismo Abierto: exploración quirúrgica
El Traumatismo abierto se comporta igual que el trauma abdominal. Se realiza exploración quirúrgica.
El alta, los días de hospitalización depende de la evolución del paciente, clínica y la imagenología. En un principio es la conducta conservadora, se salvan más niños que en la conducta quirúrgica, por eso se tiende a la observación del paciente. O sea, se considera la clínica, antecedentes, hematuria, masa, compromiso hemodinámico; se realiza manejo agudo con Clínica, ECO, TAC, y se sigue con control de Signos Vitales, Control seriado hemodinámico e imagenológico. Se da el alta cuando hay regresión imagenológica, clínica del paciente y parcial de hematoma, pudiendo conservar hematuria microscópica. El alta definitiva se da con orina normal y pielografía ev normal, y control en Policlínico.
El Paciente con Shock hipovolémico se hace reposición de líquidos, electrolitos, y si no se estabiliza, se va a cirugía.

Complicaciones:
-Fistula arteriovenosa, 1-3% generalmente después de Trauma Abierto
-HTA precoz y tardía
-Hidroureteronefrosis secundaria a la inflamación del cuadro traumático
-Shock Hipovolémico
No se debe relacionar la hematuria con la gravedad del paciente. Se debe relacionar clínica con las alteraciones analíticas.
Errores: no hospitalizar, reposo mal hecho, relacionar hematuria con la gravedad.


Traumatismo Uretral.

Consideraciones anatómicas: la uretra masculina se clasifica en uretra anterior y posterior, porque dan cuadros clínicos distintos. El Límite está en la aponeurosis perineal media.
-Uretra Anterior: peneana móvil, bulbar. (distal a uretra membranosa)
-Uretra Posterior: Membranosa, Prostática (de membranosa hacia arriba)
El traumatismo uretral es patología frecuente, puede deberse a traumatismo directo o complicaciones de otras causas, por ejemplo, fractura de pelvis.

Mecanismos:
-Uretra Anterior: Trauma Directo (mordedura, etc): uretra peneana
Caida a horcajada (15%): en uretra bulbar
-Uretra Posterior: Fractura Pelvis (75%)
10% de fractura de pelvis presenta lesión uretral
-Iatrogenia: Sonda Uretral (15%)
Esta Aponeurosis Perineal Media está en la base pelviana, si la pelvis se quiebra se desgarra la aponeurosis perineal media, al desgarrarse guillotina la uretra. Se lesiona y se rompe. La otra causa es la iatrogenia, por sondaje uretral, por eso sólo se debe colocar bandas blandas.


Síntomas y Signos: (Clínica)
-Antecedente
-Uretrorragia (hemorragia uretral, sangramiento uretral que no se relaciona con la micción, no es hematuria)
-Disuria (si el paciente tiene lesión en uretra, va a tener molestias para orinar)
-Retención Completa Orina (si el paciente tiene una lesión completa de uretra, no va a poder orinar.
-Ex. Físico: Hematoma (perirrenales, escrotal), Equimosis, Tacto Rectal (se palpa en vez de la próstata, una zona blanda, que corresponde al hematoma perivesical). Se sospecha lesión de uretra anterior o posterior, por el antecedente. En lesión de Uretra Anterior es deficil la ruptura completa (uretrorragia, disuria, antecedentes como mordedura o contusión, puede tener perineoescrotal, paciente puede orinar con dificultad). La conducta es citostomía derivativa, desfuncionalizar la parte herida. En caso de Lesión de Uretra Posterior, existe una separación, la vejiga asciende, por lo tanto, ayuda el antecedente, que el paciente no orine, puede tener globo vesical. El tacto rectal aquí no se palpa la próstata, la que está ascendida, se palpa una zona blanda que corresponde al hematoma perivesical. Aquí el diagnóstico clínico es de ruptura de uretra posterior, puede ser secundario a fractura de pelvis. Se comprueba el diagnóstico con una uretrografía (suero, medio de contraste), y se va a ver que se opacifica todo la uretra anterior y el medio de contraste rodea la vejiga, y se comprueba el dg.


Ex. Laboratorio: Generales
Uretrografía
Uretroscopía
Conducta: Citostomía Derivativa (puede ser por punción o quirúrgica (se espera un
Tiempo prudente dependiendo de la conducta
Plastía Uretral, Sutura Terminoterminal al 10º día (cirugía compleja)
Plastía Segundo Tiempo Diferida (3 meses)
Objetivo: curación secuelar estrechez uretral

Traumatismo Ureteral:
• Raro, generalmente hay por trauma abierto (bala, estocada) o iatrogenia (cirugía urológica u obstétrica de urgencia u oncológica)
• Diagnóstico: se utiliza antecedente (si el paciente ha tenido una herida abierta, por ejemplo, un balazo que pasa por la zona o un cuchillo), historia clínica (paciente con dolor), se palpa masa, dolor, se realiza ECO que muestra colección retroperitoneal (en caso de URINOMA), que se evidencia a través de la extravasación al realizar una PIELOGRAFíA. En caso de haber Uréter Anudado, va a haber HIDROURETERONEFROSIS.
• La conducta es quirúrgica. Hay que suturar el ureter, resecar un trozo y anastómosis término-terminal, o bién, resección de él y neoimplante a la vejiga, dependiendo de la extesión y la altura de la lesión.
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