Podemos definir como traumatismo de cráneo a la lesión de los tejidos del cráneo producida por agentes mecánicos
Hablamos de traumatismo encefalocraneal porque dentro del cráneo esta el encéfalo y es precisamente el ente mas importante porque es el que mas sufre las consecuencias en este tipo de traumatismo.
Historia: En los pasajes bíblicos vemos que Caín propicio hacia su hermano Abel trauma de cráneo, de aquí comienza la reseña de los traumatismo de cráneo. En papiros egipcios se relata preparaciones craneanas.. En América del sur tanto en Perú como en Bolivia se han encontrado cráneos.. para esta época ya se habían hecho abordajes sobre el tema.
Hipócrates describió convulsiones después de haber sufrido traumatismos de cráneo. Celso inicio la exploración de las heridas buscando

Los traumatismos de cráneo constituyen una importante causa de ingreso en las emergencias de los hospitales. La incidencia por traumas aumenta de manera directamente proporcional al crecimiento del campo automotor, al consumo de bebidas alcohólicas, la violencia y a algunos deportes extremos que llevan implícito el riesgo de un trauma, parapentes etc..
En Estados Unidos se habla de unos 500000 ingresos por año como consecuencia de trauma encefalocraneano. En Inglaterra fallecen 10 pacientes de cada 100000 habitantes por año. En Colombia 1994 se habla de 40000 muertos, de ellos el 70% homicidios y el 15% accidentes. En Mérida los accidentes automovilísticos constituyen el 54% de los traumatismos encefalocraneal, las caídas accidentales el 28 % y otras el causas el % restante. El sexo masculino tiene mayor prevalencia sobre el sexo femenino en una relación de 4:1
Como podemos clasificar los traumatismos encefalocraneanos:
Simple: trauma leve que no implica lesión importante. La gran mayoría de estos pacientes no acude al hospital.
Complicado: en el que se agrega algún tipo de lesión como por ejemplo la ruptura del cuero cabelludo, fractura de cráneo, un hematoma etc..
De acuerdo a la integridad de la duramadre se clasifica en:
• Cerrado
• Abierto
OJO: No es el cuero cabelludo o la integridad de la bóveda o base craneana quienes determinan si se trata de un trauma abierto o cerrado, es la integridad de la duramadre; si la duramadre esta cerrada, el trauma es cerrado. Si se rompe la duramadre se trata de un traumatismo encefalocraneano abierto y eso lo sabemos clínicamente cuando el px presenta otorraquia o salida de liquido cefalorraquídeo a través de los oídos, rinorraquia si es por las fosas nasales, otorragia…
Radiológicamente si vemos una burbuja de aire dentro de la cavidad craneal, hablamos de Neumoencefalo presumimos que se rompió la duramadre y que entro aire del medio ambiente a la cavidad craneana, en ese caso hablamos de TEC abierto aunque este indemne el cuero cabelludo. Existe una escala que nos permite valorar la severidad del TEC conocida internacionalmente como ESCALA DE COMA DE GLASGOW y permite conocer el pronóstico del px. Esta escala evalúa tres parámetros: la respuesta ocular, la respuesta motora, la respuesta verbal del px. Si estamos alertas, conscientes, ojos abiertos espontáneamente, y obedecemos cualquier orden y nuestra respuesta motora es normal la puntuación será 15.
Un px en edo de coma profundo no tiene los ojos abiertos, no responde a estímulos verbales, no tiene respuesta motora tendrá 3 pts.
La escala va 3 a 15 y permite clasificar el trauma en:
Leve: 13 a 15 pts.
Moderado: 8 a 12pts.
Grave: de 3 a 7 pts.
Un px que tiene de 3 a 7 pts. tiene muy mal pronóstico.
Factores agravantes del TEC:
- Traumatismos asociados, politraumatizados, traumatismos torácicos, abdominales, etc.
- alcohol y psicofármacos. Px con depresión respiratoria producto de la ingesta de estas sustancias
- enfermedad previa. Px con diabetes, hipertensos, hipotensos que desencadenen edema cerebral etc.
- enfermedad respiratoria - hipoxia.
- edad

Hay una doctrina llamada doctrina de Monro-Kellie que nos hace entender lo que sucede dentro del cráneo con los elementos contenidos en su interior. Tenemos 3 elementos: el parénquima cerebral, la sangre y el líquido cefalorraquídeo. El volumen de todos estos elementos debe ser constante, de manera tal, que cuando se produce un trauma de cráneo que aumente alguno de ellos como por ejemplo la masa encefálica producto del edema cerebral o se acumule un hematoma o una masa expansiva hay mecanismos compensatorios donde por ejemplo pueden disminuir el volumen venoso o el volumen arterial para acomodar la situación. Si la masa aumenta de manera desproporcional se descompensa, comienzan a disminuir de manera abrupta los elementos y comienza la clínica del px.
Cuando hay un aumento de la presión intracraneal por una masa intracraneal expansiva (hematoma) tenemos mecanismos compensadores: en primer lugar el desplazamiento del liq cefalorraquídeo intracraneal al compartimiento espinal, hay un aumento de la reabsorción de LCR para disminuir la cantidad de liquido y compensar la presencia de esta masa, hay una compresión de los canales venosos, hay una elastancia baja, hay una complianza alta, es decir, la capacidad de adaptación del tejido cerebral. Con el edema cerebral esta capacidad de adaptación se va perdiendo, esto lleva a una parálisis vasomotora, un aumento severo de la presión intracraneal, hay hipoxia, isquemia y puede llevar a la muerte del px.
Esto nos lleva al REFLEJO DE CUSHING: Disminucion del flujo sanguino cerebral, isquemia, hipoxia, se estimula el centro vasomotor, incrementa la presión arterial, hay una estimulación vagal refleja, disminuye la frecuencia cardiaca y disminuye la frecuencia respiratoria.
Triada de Cushing: Hipertensión arterial, Bradicardia, Bradipnea. Esta triada indica hipertensión endocraneal muy elevada, incompatible con la vida.

Fisiopatología del TEC: Tenemos una lesión primaria atribuible directamente al efecto del trauma. Se debe a fuerzas rotacionales, a fuerzas translacionales seguidas por aceleraciones y desaceleraciones bruscas que producen disrupción axonal, daño en la mielina originando focos de contusión, lesiones polares, es decir, lesión en los polos cerebrales y se origina uno de los daños que tiene mayor gravedad que es el daño axonal difuso de mal pronostico.
Lesión secundaria: secundarias al edema cerebral por ejemplo.. y cuando suceden? Cuando hay disminución de la oxigenación cerebral o disminución de la presión arterial o del flujo sanguíneo cerebral que nos llevan a la isquemia y a la hipoxia. El daño secundario se debe a la disminución del flujo sanguíneo y a la falta de oxigenación del tejido cerebral. Estos mecanismos de hipoxia e isquemia van a influir en el metabolismo celular. Normalmente el metabolismo es aeróbico, por cada molécula de glucosa se van a producir 38 de ATP; si hay hipoxia el metabolismo cambia a anaeróbico con la producción de 2 moléculas de ATP. Todo esto va a producir congestión celular, aumenta el volumen cerebral y con ello el edema cerebral formándose un círculo vicioso.
Como consecuencia del TEC tenemos varios Tipos de Lesiones:
1.- Lesiones epicraneales. Cuero cabelludo prácticamente
2.- Lesiones craneales: - fractura de bóveda craneal.
- fractura de base craneal.
- fracturas peculiares en niños. Características de este grupo etario.
3.- Lesiones encefálicas
1.- lesiones epicraneales: son aquellas heridas propiamente dichas. Heridas lineales, cortantes, heridas anfractuosas, donde haya avulsión del cuero cabelludo, el cráneo queda desprovisto del cuero cabelludo, lo que hay es un verdadero colgajo. Contusiones a nivel del cuero cabelludo. Hematomas del cuero cabelludo: Caput subsedaneum, sub glaleales, sub periosticos presentes en el momento del parto donde hay acumulación de sangre debajo del periostio.
2.- fracturas craneales: tenemos dos regiones:
- zonas arbotantes: estructuras óseas fuertes duras, más resistentes (base del cráneo con mayor solidez)
- zonas débiles: como la escama del Temporal más delgada y que se fractura fácilmente.
Las fracturas pueden ser: por inflexión o por estallido.
Las fracturas de la bóveda las podemos clasificar en:
- Fracturas lineales.
- Fracturas multifragmentarias.
- Fracturas deprimidas (hundimiento).
La base del cráneo tiene 3 compartimientos: la fosa anterior, la media y la posterior; el diagnostico de la fractura va a ser clínico, no siempre es radiológico. Se diagnostica por la salida de liq cefalorraquídeo o sangre por las fosas nasales si es fractura de la fosa anterior (signo del oso panda, fractura de la fosa media si es a través del oído y fractura de la fosa posterior si tenemos hematoma retroauricular en la región mastoidea “Signo de Vato”.
Las fracturas peculiares en niños: son fracturas diastasadas, amplias. Son fracturas en crecimiento, evolutivas, pueden herniarse y ocasionar quistes aracnoideos. Tenemos también las fracturas en ping-pong que se ven particularmente en los lactantes donde la cabecita se palpa y se siente como si se tomara una pelota de ping-pong y se aprieta y cuyo tratamiento consiste es sacar el hundimiento porque el cráneo es muy elástico, no esta osificado..
3.- lesiones encefálicas:
- Síndrome de disfunción neurológica rápidamente reversible: como consecuencia del trauma del cráneo el px puede presentar momentáneamente una desorientación, mareo.. pero que rápidamente vuelve a las condiciones normales.
- Síndrome contusión – edema cerebral: indica una lesión un poco mas profunda, más severa y el paciente puede persistir con cierta confusión, deterioro, cefalea, nauseas, vómitos etc
Dentro de las complicaciones precoces de los TEC tenemos:
Vasculares hemorrágicas:
Hemorragia subaracnoidea.(la mas frecuente)
Hemorragia intraventricular. Hemoventriculos
Hemorragia intraparenquimatosa.
Hemorragias subdurales agudas.(muy graves están por arriba de la aracnoides o por debajo de la aracnoides e indican lesión severa.)
Hemorragias epidurales agudas. Por arriba de la duramadre o por debajo de la bóveda son consecuencia de la ruptura de vasos meníngeos, arteria meníngea media.

Vasculares no hemorrágicas:
Fistulas arterio-venosas.
Aneurismas.
Isquemias.Las más frecuentes son las hemorrágicas.
La diferencia tomografía entre la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia epidural es: En la epidural, la hemorragia es en forma biconvexa y circunscrita y en la subdural se ve más alargada y extensa.
Efecto de masa: desplazamiento de estructuras hacia la línea media.
Otras complicaciones son:
+ Lesiones de los pares craneales sobretodo el I olfatorio (px con fractura de la lamina cribosa del etmoides: anosmia), VIII estatoacustico (px con fractura del peñasco: hipoacusia), III motor ocular común (px con midriasis) el VII facial (px con fractura del peñasco: parálisis facial).
+ Fistulas de LCR por fractura compuesta: hay fractura y hay lesión del cuero cabelludo. Puede ocasionar procesos infecciosos: empiema, abscesos…
+ Higromas subdurales. Meningitis. Epilepsia precoz. Hidrocefalia precoz. Neumoencefalo.
Complicaciones tardías: Hemorragia subdural crónica (en ancianos y personas mayores por proceso involutivo o de atrofia). Fistula carótida- cavernosa. Hemorragias tardías. Fistula de LCR. Hidrocefalia. Osteomielitis- abscesos cerebrales. Epilepsia Psico-sindrome post-traumático (px con ansiedad como consecuencia del trauma)
Manejo del TEC: La evolución y el pronostico va a dependes de la atención pre-hospitalaria: paramédicos, ambulancia, equipo necesario.
El factor tiempo es determinante mientras mas rápida sea la atención mayor es la prevención de lesiones secundarias: isquemia e hipoxia. Vía aérea permeable, estabilización hemodinámica. Equipos e insumos Transporte adecuado, sistema de comunicación adecuado.
¿Que hacer en el sitio del accidente? Determinar el edo. neurológico mediante la Escala de Coma de Glasgow. Chequear la tensión arterial. Estabilización hemodinámica. Permeabilizar vía aérea. Medio de transporte adecuado. Inmovilización.
En la emergencia del centro hospitalario: Verificar que la vía aérea este permeable. Signos vitales controlados. Inmovilización de la columna cervical. Adecuada vía venosa. Hacer examen neurológico y examen físico integral. Colocación de sonda vesical o naso gástrica. Hematología seriada. Gases arteriales .Glicemia, creatinina. Rx. Tomografía cerebral. Antes de hacer tomografía y Rx revisar vía aérea, estabilizar hemodinamicamente, conservar y garantizar la vida del paciente.
Luego de ser valorado viene el neurocirujano que decidirá las medidas a seguir si va a unidad de cuidados intensivos o no…
¿Como tratar la hipertensión endocraneana? Elevación de la cabeza para favorecer el retorno venoso. Anticonvulsivantes. Sedación-relajación. Hiperventilación. Drenaje de LCR. Terapia osmótica: diuréticos de asa. Barbitúricos para disminuir el metabolismo celular. Como ultima medida realizar tratamientos quirúrgicos descompresivos: hemicranectomia.
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