Nódulo Tiroideo

La glándula produce principalmente hormona tiroxina, y la calcitonina. La tiroxina es la principal hormona que controla el metabolismo basal de una serie de funciones del organismo.
La patología tiroidea es variada y se va a dividir en 2 grupos; las que tienen alteración en la función y, de lo que se va a hablar básicamente, las que tienen alteración en la forma de la tiroides, ya sea de su forma completa o la aparición de nódulos.
Especialmente las patologías que tienen alteraciones morfológicas, muchas de ellas son susceptibles a tratamiento quirúrgico y son las que se van a ver a continuación. Eventualmente algunas alteraciones de la función pudiese tener tratamiento quirúrgico, pero es raro y no es la idea de la clase.


GENERALIDADES
Anatomía
La Tiroides tiene una forma de una especie de mariposa, una forma de escudo. Por eso se llama así, ya que viene de una palabra griega que significa escudo. Se ubica en la parte central del cuello, debajo del cartílago cricoides, en relación al 1er y 2do anillo traqueal. Es una glándula bilobulada con un istmo central. Tiene relaciones anatómicas importantes desde el punto de vista quirúrgico:
- Está debajo de la fascia superficial de los músculos pre-tiroideos.
- Está irrigada tanto por ramas de la Carótida Externa (art. Tiroidea Superior) como del Tronco Tirocervical (art. Tiroidea Inferior).
- Su drenaje venoso tiene que ver con la Vena Yugular.
- También tiene gran importancia su relación con el nervio Laríngeo Recurrente, que es rama del vago que inerva las cuerdas bocales, y una vez que recurre en el tórax, vuele hacia la zona cervical y entra en el surco Crico-Esofágico. Entonces parte importante de la cirugía tiroidea es identificar y respetar el nervio Laríngeo Recurrente.
- Existen 4 estructuras que son las glándulas Paratiroides, que producen la Paratohormona (PTH), y también parte importante es preservar estas estructuras de tal manera de no dejar al paciente, además de hipotiroideo, hipoparatiroideo.
- Los Linfonodos Cervicales también son importantes en la patología tiroidea, en especial el cáncer, porque al igual que todos los cánceres de cabeza y cuello, potencialmente pueden dar metástasis. Los cánceres de Tiroides generalmente metastizan a los linfonodos del compartimento central del cuello, lo que se conoce como nivel VI. Pero también pueden dar metástasis al compartimento IV, III y eventualmente al II. Es muy raro y excepcional que den metástasis al submentoneano–submandibular (I) o al nivel V que es el del triángulo posterior del cuello.

Anamnesis.
Respecto a la historia o forma de presentación, la gran mayoría de los pacientes, al menos en un policlínico periférico, que consultan por patología tiroidea lo hacen por la presencia de masas cervical. Probablemente en niveles socio-económico más alto es cada vez más frecuente que lleguen pacientes a consultar porque se hicieron una ecografía que mostró que tenía nódulos. Es una especie de epidemia el hecho de que cada vez más personas se hacen ecografías cervicales por los más diversos motivos; tal vez en forma injustificada por chequeo. También se puede dar por otras patologías, por ejemplo patología carotidea o de otras estructuras del cuello en los cuales se termina haciendo una ecografía cervical que revela como un hallazgo la presencia de nódulos. Sin embargo, en nuestro medio, la gran mayoría consulta por la presencia de masas. Muchas veces estos nódulos (masas) tienen años de evolución, de crecimiento lento y progresivo. No siempre se asocian a síntomas de alteración de la función. La gran mayoría de los pacientes que consultan por patología tiroidea consultan Eutiroideos; no tienen ni Hiper ni Hipotiroidismo. Y en algunas ocasiones, pero cada vez más raro en la medida que ya no se ven esos bocios gigantes que se veían antes, es muy raro que los pacientes consulten por alteraciones compresivas como la disnea u ortopnea, la disfagia o eventualmente la disfonía. Es más probable ahora que un paciente por un nódulo tiroideo consulte por disfonía en el contexto de un cáncer que un paciente como antes que muchas veces por un bocio gigante se podía ver eventualmente estos síntomas.
Aunque muchas veces pacientes que tienen una cierta agregación familiar en cuanto a la patología tiroidea, es raro que los pacientes tengan alteraciones familiares de cáncer de tiroides. Son muy pocos los pacientes que tienen cáncer de Tiroides familiar y generalmente se trata de un subgrupo específico de cáncer de Tiroides que se llama Cáncer Medular de Tiroides. El cáncer más frecuente, el papilar o folicular, generalmente no tiene o muy pocos casos de tipo familiar.

Examen Físico
En cuanto al Examen Físico generalmente uno busca, además de la presencia de una masa cervical, síntomas que hablen de disfunción tiroidea, especialmente cuando sospecha algunos nódulos únicos en la presencia de tirotoxicosis. Generalmente uno presenta el examen físico en la zona cervical en cuanto a las características del nódulo; si es un aumento difuso del tamaño de la glándula o un aumento nodular. En este caso trata de centrarse en la ubicación si es del lóbulo tiroideo derecho o izquierdo, el tamaño que tiene, y también otro elemento es la consistencia. Es muy distinto un nódulo blando y móvil a un nódulo duro y fijo a la Tráquea por ejemplo. Estas últimas características hablan más bien de un cáncer de tiroides que de un nódulo benigno.
Muchos pacientes consultan por bocio multinodular clínicos, pero también ecográficos y ahora más raro la presencia de estos bocios difusos que en nuestra región no es tan improbable de ver especialmente en las personas que trabajan en el campo porque es un área en que hay déficit de yodo y hasta unos 15 años atrás, cuando la sal no se yodaba en forma estandarizada, era muy habitual ver pacientes con bocio difuso y probablemente van a poder ver alguno que nunca se ha tratado. Aunque muy poco frecuente aparecen pacientes que consultan primariamente por la aparición de una masa lateral o nodo, claramente una adenopatía y que finalmente en el estudio termina demostrando que se trataba de una metástasis por ejemplo de un cáncer tiroideo.
Generalmente una adenopatía cervical asociada a un nódulo tiroideo habla probablemente de un cáncer. Es muy raro que una patología inflamatoria de adenopatías. Por ejemplo una Tiroiditis de Hashimoto que de una adenopatía es muy poco frecuente.

Estudio
En el estudio que se pide adicional generalmente son la función tiroidea (TSH, T3, T4L) y algunas veces anticuerpos (Anti TSH-R), de tal manera de demostrar que el paciente está eutiroideo, pero muchas veces no incide propiamente tal en el tratamiento ni en el manejo del paciente con nódulos cervicales.
Lo más importante (para el Dr) y un poco de forma estandarizada es el uso de la Ecografía Cervical. En general se van a fijar que los endocrinólogos utilizan la cintigrafía tiroidea como un examen importante, pero cada vez más habitualmente se realiza como primer examen, y a veces como único examen, la Ecografía Cervical.
La Cintigrafía Tiroidea tiene un rol básicamente en detectar en aquellos pacientes que tienen nódulos tiroideos hiperfuncionentes, que son los que potencialmente podrían beneficiarse con tratamiento médico. Pero estos son un grupo pequeño de pacientes ya que de los que tienen nódulos tiroideos menos del 3% son hiperfuncionante y generalmente son nódulos fríos. En esos casos la cintigrafía no aporta mayor información en cambio la Ecografía Cervical tiene alta utilidad en el estudio de estos pacientes porque permite detectar además de las características propias del nódulo, permite detectar características asociadas.
Descripción de imagen ecográfica:
-Características de un Nódulo Maligno: aumento de volumen nodular, de bordes relativamente mal definidos y que en algunas ocasiones se asocia a unos puntitos blancos, no tan hiperrefringentes, que pueden corresponder a calcificaciones. Generalmente tiene un contenido heterogéneo.
-Características de un Nódulo Benigno: nódulo relativamente bien delimitado, que no invade estructuras vecinas y generalmente tiene un contenido homogéneo.

Lo otro que nos permite la ecografía, que no lo permite la cintigrafía, es la detección simultanea de adenopatías. Los linfonodos a la ecografía se ven como una estructura más bien aplanada, que tiene un diámetro longitudinal mayor (casi el doble) del diámetro antero–posterior. En cambio en las adenopatías sospechosas generalmente eso se pierde y en vez de ser una estructura alargada se transforma a una estructura casi circular. Entonces la ecografía nos permite identificar la glándula Tiroides normal y además las características del nódulo y eventualmente la presencia de adenopatías.
Cuando se tiene a un paciente que consulta ya sea por presencia de una masa o por una ecografía que le diagnostica un nódulo, generalmente el siguiente paso lógico es tratar de saber de qué se trata ese nódulo. En algunas ocasiones y en la gran mayoría de los casos se tiene un nódulo chico de 3-4 mm que muchas veces tiene aspecto benigno y no se le hace nada, pero generalmente cuando son de más de 1 cm uno piensa en hacer una biopsia.
La biopsia que se hace en forma estándar es la Biopsia con Aguja Fina (PAAF). En algunas ocasiones si el nódulo es palpable se hace bajo palpación y cuando es ecográfico se hace con el ecógrafo. Generalmente es un procedimiento ambulatorio, poco mórbido, que se hace con anestesia local, no necesita hospitalización y habitualmente tiene muy buena sensibilidad y especificidad. Probablemente de todas las citologías ésta sea la que tiene más desarrollo porque es una de las que se hace más frecuentemente en nuestro medio. Por lo tanto cando un patólogo es capaz de definir bien lo que tiene frente la citología, ese resultado tiene una probabilidad alta de ser realmente lo que está diciendo.

NÓDULO TIROIDEO
Menos del 10% de los nódulos tiroideos son palpables. Es muy raro que alguien se palpe la Tiroides cuando esta es normal. Generalmente una Tiroides palpable es aquella que está aumentada de tamaño, ya sea un bocio difuso o uno nodular, pero generalmente una tiroides palpable es una tiroides con algún tipo de alteraciones.
De ese universo de casi 10% de nódulos que son palpables, la gran mayoría van a ser nódulos benignos. Solamente el 5% de aquellos probablemente corresponden a nódulos malignos.
Son las mujeres las que tienen más frecuencia de este tipo de patologías, especialmente maligna, y la gran mayoría de los pacientes vamos a comenzar a verlos a medida que avanza la edad. Así en un paciente joven con una ecografía cervical incluso, lo más probable es que no va a tener ninguna alteración. Pero sobre los 50–60 años cada vez va a ser más prevalente dentro de la población.
La gran mayoría de estos nódulos son no funcionantes. Generalmente son nódulos coloideos quísticos y muchas veces se asocian a tiroiditis (80%).
En algunas ocasiones vamos a encontrar neoplasias foliculares o lesiones foliculares que son un porcentaje menor (15%). Y el cáncer de Tiroides ocupa el último lugar en la lista y es el que siempre tratamos de pesquisar y descartar y en cuanto a frecuencia, lejos es lo menos probable (5%).

En cuanto al examen físico, la consistencia de un nódulo tiroideo sospechoso habitualmente va a ser dura. Pueden ser de distinto tamaño, pero uno habitualmente se preocupa cuando miden entre 1 y 3 cm que son los rangos que uno los puede palpar.
Va a haber una distinción si se trata de un bocio multinodular o de un bocio nodular solitario (uninodular). Los multinodulares no tienen mucha frecuencia de cáncer (3%). Pero en los nódulos solitarios es mucho más alta y puede llegar cerca de un 12%.
Por lo general los nódulos benignos no se encuentran fijos a las estructuras vecinas, por lo tanto se mueven con la deglución o con la respiración. A la palpación van a ser nódulos bien definidos. Generalmente uno con algunas características clínicas o ecográficas va a tratar de configurar si un paciente que consulta por un nódulo tiroideo es un paciente que probablemente tiene un cáncer vs la gran mayoría de los casos que son pacientes que no tienen ninguna alteración.

Nódulos Sospechosos.
Lo que uno va a ver en el caso de los nódulos sospechosos, que son nódulos que crecen rápidamente; en controles de 6 meses, que es lo que uno se da como parámetro, esos nódulos pueden crecer más de un 20%. Esto aunque estén con terapia supresiva; con T4, hormona tiroxina. El tratamiento médico de muchos nódulos, especialmente cuando son pequeños consiste en dejarles hormona tiroxina, de tal manera de bloquear la TSH y por lo tanto bloquear el crecimiento que tendrían esos nódulos. Muchos pacientes no llegan al cirujano y pueden ser atendidos en el policlínico, que presentan nódulos de menos de 1 cm, son un hallazgo en la ecografía y sin característica sospechosa. Muchas veces pueden ser tratados médicamente por muchos años sin mayores cambios, se espera que con este tratamiento se achiquen, pero uno de lo que tiene que estar atento a aquellos pacientes que con tratamiento médico crezcan y especialmente si crecen muy rápido.
Cuando los nódulos son duros, están fijos a estructuras vecinas y dan parálisis de cuerdas vocales es muy raro que corresponda a algo benigno, generalmente son cáncer. La presencia de adenopatías también es sospechosa. Y obviamente la presencia de metástasis a distancia, que es una situación rara.

Existe moderada sospecha si se presenta en edades extremas de la vida. Pacientes que tienen nódulos tiroideos que se presentan en niños muy jóvenes habitualmente son de alta sospecha, son pacientes que pueden tener cáncer, vs los pacientes como la edad de ustedes que tienen un nódulo tiroideo lejos lo más frecuente es que sean benignos.
Es muy frecuente la población femenina con nódulos tiroideos, por eso un hombre con un nódulo tiroideo no es un elemento de tan alta sospecha como los expuesto anteriormente, pero llama la atención también.
Potencialmente aquellos pacientes que han recibido radiación en el cuello, por ejemplo al exponerse en las radiografías (aquellos que trabajan en eso: tecnólogos, médicos que hacen angiografía) pueden tener como factor de riesgo para desarrollar un nódulo y potencialmente un cáncer, más aún aquellos que estuvieron expuestos a accidentes nucleares.

Estudio Nódulo Tiroideo.
El estudio básico es la ecografía. Las características que uno busca son la densidad, ecogenicidad; generalmente los nódulos asociados a cáncer son hipoecogénicos, que se asocian a microcalcificaciones, son mal definidos con bordes irregulares, y muchas veces pueden tener hipervascularización y potencialmente adenopatías.
El siguiente paso es la biopsia, para informar básicamente si se trata de lesión maligna, que es lo que queremos descartar. En algunas ocasiones no va a hablar categóricamente que corresponde a una lesión maligna, pero puede haber situaciones intermedias y uno habla de una lesión sospechosa o que la muestra es insuficiente, tras lo cual uno puede repetir la biopsia o ir definitivamente a la cirugía.

Manejo
El manejo en la gran mayoría es quirúrgico, especialmente cuando son más grandes de 1 cm y tienen un carácter sospechoso. Sin embargo cando el nódulo mide entre 1 y 3 cm y a la biopsia se demuestra que es un nódulo coloidal (benigno), se puede observar y trata con hormona tiroxina para tratar de disminuir el tamaño. No es categórico que los nódulos de más de 1 cm van a cirugía. Pero en criterio estricto los nódulos de más de 3 cm deben operarse porque se sabe que esos nódulos no van a disminuir de tamaño con tiroxina.
Los nódulos que generan síntomas compresivos generalmente se operan. Los que tienen una punción con aguja fina sospechosa o claramente maligna, son pacientes que se operan, así como también aquellos con bocio refractario a tratamiento médico.
El tratamiento médico es la supresión hormonal con hormona tiroxina. Aunque poco frecuente, también puede hacerse tratamiento con yodo radiactivo, pero generalmente se reserva para nódulos que son hipercaptante del yodo que son los adenomas tóxicos.

Cuando es un bocio multinodular, ¿se extirpa la glándula completa?
Podemos tener las más diversas situaciones. Podemos tener un nódulo en un lado de la tiroides y el otro normal, un nódulo chico a un lado y otro grande al otro, o puedes tener nódulos difusos en ambos lóbulos. Generalmente cuando se tiene una tiroides con nódulos bilaterales, aunque la sospecha sea la de un lado, habitualmente se realiza una tiroidectomía total. Porque si se está seguro que lo que tiene es un cáncer, el tratamiento estándar es hacer una tiroidectomía total, pero en el caso de un nódulo benigno en que se tiene un lado sano y el otro tiene un nódulo de 1, 2 o 3 cm y lo estás operando, el otro lado está sano y se está seguro que es un nódulo benigno, se hace una tiroidectomía parcial.
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