CÁNCER DE TIROIDES
El gran temor que tenemos cuando tenemos a una paciente con un nódulo tiroideo es que este paciente no tenga un cáncer de tiroides [QUIZÁS QUISO DECIR QUE SI TENGA UNA CÁNCER]. En este momento somos los que tenemos el crecimiento más rápido en cuanto al diagnóstico médico de todas las neoplasias. Hay personas que pueden interpretar eso como que es un cáncer más frecuente, sin embargo la gran mayoría de esta “epidemia” de cáncer de tiroides tiene que ver con el hecho de que cada vez se hacen más ecografías y cada vez se hacen punciones a nódulos más chicos. Hay muchas personas que han tenido cáncer de tiroides en su vida y nunca se han dado cuenta, y se han muerto felices y tranquilos teniendo cáncer de tiroides sin presentar ninguna complicación de esta. Es una enfermedad que tiene un curso bastante benigno, las personas podrían potencialmente vivir años con un cáncer de tiroides y no darles ningún problema. En las autopsias más o menos el 10%, de las personas que se han muerto por otras razones, se les encuentra cáncer de tiroides no diagnosticado. Por lo tanto, es una patología que ha tenido un auge secundario a que se están realizando muchos exámenes y se encuentran muchos casos incidentales. Pero no es una patología prevalente, ni tampoco es un problema de salud pública.
De todos los cánceres endocrinos, incluyendo el páncreas endocrino, las glándulas paratiroides, las suprarrenales, es el cáncer más frecuente. Generalmente en los distintos países no representa más allá del 1% de los casos de cáncer.


Presentación Clínica.
Generalmente es un nódulo tiroideo palpable, el que genera el motivo de consulta, pero cada vez más frecuente es el hallazgo ecográfico. Es menos frecuente que se pesquise por una adenopatía y aún menos frecuente se haga por metástasis a distancia.

Diagnóstico
Generalmente éste se realiza preoperatorio, muchos pacientes llegan a operarse con el diagnóstico ya hecho por una punción por aguja fina (PAAF). Pero también existe la alternativa de hacer biopsia intra-operatoria, cuando se tiene un paciente por ejemplo con nódulo de un lado y un tiroides sano al otro, y si se sospecha que puede ser cáncer, dentro de la operación se saca ese lóbulo completo y lo manda a biopsia. En el caso de que confirme que es un cáncer se completa la tiroidectomía a diferencia que si resulta ser un nódulo benigno en que se puede dejar el lado sano.

Tipos Histológico
Estos básicamente son:
• Carcinoma Papilar: que es el más frecuente.
• Carcinoma Folicular.
• Carcinoma de Hürthle.
• Carcinoma Anaplástico.
• Un grupo distinto en etiología que es el Carcinoma Medular.
• También existen Misceláneas, como el hecho que potencialmente pueden haber sarcomas, linfomas y eventualmente metástasis a la tiroides.

De ellos el más frecuente el Cáncer Papilar (75%), le sigue el Folicular (10%) y el más raro es el Cáncer Anaplástico (<5%). Estos son los que se llaman Carcinoma Diferenciados (Papilar, Folicular, Hürthle, Medular), porque se puede reconocer el tipo histológico inicial. Pero existe el Carcinoma Anaplástico, que es un cáncer altamente indiferenciado en el cual se puede no saber de qué origen era inicialmente. Habitualmente lo que se tiende a ver es que carcinomas diferenciados pueden potencialmente convertirse en carcinoma indiferenciado. Esto se ve en pacientes que han tenido nódulo tiroideo, potencialmente cáncer de tiroides por muchos años, y no es raro que los casos más habituales de cáncer indiferenciado de tiroides se vean en pacientes mayores, con antecedentes de bocio sin diagnóstico ni tratamiento. Cáncer Papilar Este es el cáncer más frecuente de todos, 75 a 80% según las series. Su origen tiene que ver con exposición a radiación, y podría tener que ver con déficit prolongado de yodo. Al igual que toda la patología tiroidea, es más frecuente en mujeres. Pero la noticia importante en el cáncer de tiroides y especialmente en el Papilar, es que es un cáncer muy “benigno”, con sobrevida a 10 años es de más de 90-95%. O sea la gran mayoría de pacientes que se le diagnostique un cáncer papilar de tiroides, sanan del cáncer. Es frecuente que den metástasis ganglionares (50-80%), lo que puede ocasionar que por ejemplo muchos de estos pacientes debuten con metástasis, pero pese a tener metástasis, a diferencia de otros cánceres (ej., cáncer gástrico con metástasis es de muy mal pronóstico, de cabeza y cuello en que la presencia de metástasis disminuye la sobrevida en un 50%), no empeora el pronóstico de estos pacientes. Cáncer Folicular Corresponde al segundo grupo en importancia. También es más frecuente en las mujeres que en los hombres (4:1). Sin embargo es un poco distinto al anterior en cuanto a la sobrevida, con un curso un poco más malo que el papilar, sin embargo igual tiene buenos resultados a 10 años (>60-80%).
El riesgo de metástasis ganglionar es más bajo (<20%), y a diferencia del cáncer papilar, tiene más riesgo de metástasis a distancia (15%, pulmón huesos). A veces ese porcentaje de pacientes que debutan con un cáncer de tiroides con metástasis, generalmente se debe a este tipo de etiología.

Carcinoma Células de Hürthle
Estas son un tipo de células del parénquima tiroideo, que puede originar también un cáncer. Es mucho menos frecuente (~5%). También tiene riesgo de metástasis ganglionares (30%), y óseas y pulmonares (15%). Es de peor pronóstico que los anteriores.

Carcinoma Medular
Es interesante porque como etiología, probablemente no tiene nada que ver con los anteriores. Este se origina en las células C de la tiroides, las que producen calcitonina, que tienen un origen embriológico distinto al del folículo tiroideo, se originan en células de la cresta neural. Por lo tanto tienen un comportamiento más similar a canceres neuro-endocrinos y por eso generalmente tienen un manejo distinto a los otros cánceres; por ejemplo, no se tratan con yodo, sino que cuando se operan se tratan incluso con radioterapia, porque el yodo no les hace nada a las células C.
Hay formas esporádicas, que aparecen como caso único en la familia. Pero a diferencia de los otros cánceres de tiroides tiene una variante que se llama Familiar. Hay familias donde se producen muchos cánceres de tiroides. De los cánceres de tiroides en los niños es el más frecuente. Las personas que tienen este tipo de cáncer las presentan a edades tempranas y no es raro que los tengan en la infancia y especialmente cuando se ve a un paciente con cáncer medular de tiroides en la infancia se estudia a la familia, porque ellos probablemente tengan un tipo de alteración genética que está condicionando este tipo de cáncer. Esta alteración genética se conoce y es una mutación en un gen que se llama Red (?), que participa en toda la patogenia específicamente del carcinoma medular. Es una mutación genética muy especifica que cuando una familia la presenta se recomienda la tiroidectomía, porque es muy probable que desarrollen un cáncer.
Este tipo de cáncer, a diferencia de los anteriores, no tiene buen pronóstico, porque los tratamientos no son muy efectivos, por lo tanto un diagnóstico precoz, inclusive cuando aún no presentan cáncer, una cirugía profiláctica puede salvar a esas personas.
La sobrevida a 10 años va bajando (entre 70 y 50%).

Carcinoma Anaplástico
Es la forma más letal de cáncer de tiroides, es indiferenciado. Generalmente los pacientes cuando se les hace el diagnóstico viven pocos meses, porque es un cáncer que tiende a ser muy invasor. Rápidamente invade la tráquea, el esófago, grandes vasos, y llama la atención que la tiroides tiene la forma más “benigna” del cuerpo que es el Papilar, pero potencialmente puede tener la forma más maligna que es el Anaplástico porque es uno de los cánceres que más rápido mata a una persona.

Tratamiento
El tratamiento estándar de muchos nódulos tiroideos, y del cáncer de tiroides en particular, es la cirugía. En casi todos los casos a través de la cirugía se pretende curar a las personas, por eso muchas veces hace la cirugía con la intención curativa, o sea un solo procedimiento y sanar a los pacientes. Para lograr eso se realiza una tiroidectomía total. Se puede pensar que si tiene un cáncer a un lado, por qué no dejar el otro. Las razones son:
• Muchos son pacientes que tienen tumores que no sólo están a un lado, sino que en los dos (30-80%).
• Los pacientes que se operan de un lado, lo que se tiende a ver es que muchas veces, con el tiempo posterior, presentan tumores en el otro lado (10%).
• Además tiene que ver con el tratamiento con el radio yodo (I131) y con el control. Cuando al paciente se le deja una porción de tiroides, el tratamiento con I131, que es el tratamiento complementario ideal, se pierde porque todo el yodo radiactivo se va al tejido sano, no lo capta el tejido maligno.
• No es bueno desde el punto de vista del control, porque algunos de los elementos que vamos a ver que se utilizan para controlar los cánceres de tiroides son algunos anticuerpos que se producen por la tiroides, y mientras se tiene tiroides in situ se van a seguir produciendo y no se va a poder controlar.

Tiroidectomía Total
Esta paciente tiene un bocio y tenía una biopsia sospechosa de un nódulo. Se nota el aumento de volumen, claramente era palpable. Aquí esta demarcada la forma de la tiroides, se utiliza como referencia las clavículas, la escotadura del esternón. 2 cm sobre eso se hace una incisión transversa en el cuello. El primer plano que se alcanza a ver es el Platisma que se corta. Después de eso la fascia superficial del cuello. Se hacen colgajos y se levanta todo el tejido cervical sobre la fascia, se levanta el Platisma con su piel para ambos lados. Después se abre el rafe; la musculatura pre-tiroidea y se expone la glándula Tiroides

Por el tamaño del bocio es difícil de mostrar su ubicación dentro del cuello, pero una vez que se saque se podrá apreciar. Esta paciente tenía una gran tiroiditis y dentro del lóbulo tiroideo derecho hay un nódulo específicamente que tenía la neoplasia, pero además se ve un gran lóbulo tiroideo izquierdo.

Una vez que se saca la tiroides se ven los músculos pre-tiroideos, se ve la tráquea y detrás de esta está el esófago al lado izquierdo, también está la carótida y la yugular. En la ampliación (imagen derecha) se alcanza a ver mejor la tráquea y se alcanza a vislumbrar el nervio laríngeo recurrente (en la línea punteada) sobre el esófago y un poco más lateral (línea continua) está la carótida. Es un espacio relativamente compacto donde se puede tener el desarrollo de estos grandes tumores.

Complicaciones de la Tiroidectomía
Las complicaciones que uno habitualmente ve en la tiroidectomía, que no son tan infrecuente, pero por cortos periodos de tiempo son la disfonía por una paresia de la cuerda vocal. Habitualmente se tiende a ver en los primeros meses alrededor de un 30%, pero es muy raro que sea definitivo y <1% queda con una parálisis de cuerda vocal permanente.
La hipocalcemia debida a un hipoparatiroidismo transitorio por la devascularización o un poco por la isquemia de la glándula, que puede ser incluso hasta un 40%. No todos necesitan calcio, pero alrededor de un 20% va a tomarlo de todos modos. Sin embargo que esto permanezca en el tiempo, que sea más allá de 6 meses con diagnóstico de hipoparatiroidismo también es raro (<1%).
Se pueden ver hematomas del cuello, y a diferencia de los hematomas de otras ubicaciones, los cervicales secundarios a una tiroidectomía o una operación de carótida, potencialmente puede matar a una persona. Por eso en general lo manifiesta como una complicación porque esto lo puede llevar a una re-operación y en los casos que no se traten a tiempo puede llevar a la muerte del paciente.
Muy poco frecuente la infección de la herida operatoria (<1%).

Manejo Compromiso Linfático
Al igual que otros pacientes con otro tipo de cáncer, a los que tienen cáncer de tiroides se les hace una disección cervical sólo si tiene metástasis clínica. En el cáncer de tiroides no se hace resección profiláctica como la que se hace en el cáncer gástrico, por ejemplo. Esto se realiza sólo cuando hay ganglios patológicos palpables, patológicos en la operación o en la ecografía.

Radioyodo
El tratamiento estándar de los pacientes después de haber recibido la cirugía es el radio yodo. Este es un tratamiento muy específico del cáncer de tiroides porque es órgano específico. Se da yodo radiactivo el que va a buscar solo tejido afín a él y esas son las células tiroideas, que pueden ser benignas o malignas. No hay otras células que lo capten. Así complementa el gran resultado que tiene la cirugía. Se da en Dosis entre 100 y 250 mCu dependiendo de la extensión de la enfermedad.

Seguimiento
El seguimiento se hace con tiroglobulina. Esta es una proteína que se produce en la tiroides en forma normal. Si se tiene tejido tiroideo, se produce tiroglobulina. Si no existe nada de tejido como lo que se pretende después de una tiroidectomía total no debieran producirse tiroglobulinas, por eso se utiliza para el seguimiento. Esto se ve limitado si se deja la mitad de la tiroides, por eso habitualmente se realiza la tiroidectomía total.
Cada cierto tiempo se realizan cintigrama tiroideo diagnóstico. Uno puede darle al paciente una vez al año o cada dos una dosis de yodo mucho más baja que la del tratamiento de tal manera de marcar potencialmente zonas donde se pueda estar captando yodo

Este es un paciente que tenía alta la tiroglobulina, que se hizo un cintigrama y se observó diversos focos de captación en el húmero, la parrilla costal, que corresponden a metástasis óseas de un cáncer folicular de tiroides. Así una de las gracias que tiene este tumor es ser afín con el yodo, que nos permite este tipo de exámenes.

RESUMEN
• El nódulo tiroideo es motivo frecuente de consulta.
• En la gran mayoría de los casos son nódulos benignos, pero entre un 3 y 12% pueden corresponder a un cáncer.
• Es el cáncer más frecuente del tipo endocrino.
• Se trata principalmente en forma quirúrgica.
• Tiene tasas de éxito del tratamiento muy buenas.
• La sobrevida del cáncer de tiroides es habitualmente mayor de un 90% a 10 años, por eso se trata de un cáncer de curso bastante benigno.
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