Definición
“Es la oclusión parcial o completa de un vaso arterial de instalación lenta y progresiva que provoca un déficit circulatorio hacia el territorio irrigado”.
La obstrucción arterial crónica es un proceso lento, entonces los eventos que vayan sucediendo le dan tiempo al organismo para ir recuperándose, haciendo nuevos caminos por donde circule la sangre, es decir, generando circulación colateral, a diferencia de la aguda, que no deja que el organismo responda.
Esta obstrucción se da preferentemente en pacientes añosos, a diferencia de la aguda que se da fundamentalmente en pacientes jóvenes.


Etiología
De acuerdo a la etiología de estas obstrucciones que se producen intraluminal en las arterias del organismo, y que puede afectar a cualquier arteria, tenemos que:

1. ATE: es la principal causa
Con menos frecuencia encontramos las siguientes patologías, que no corresponden a enfermedades arterioscleróticas:
2. Tromboangeítis obliterante
3. Arteritis
4. Traumatismos arteriales
5. SD. de Atrapamiento de la arteria poplítea

Patología Aterosclerótica
- Enfermedad Difusa que ataca segmentariamente al organismo
- Especialmente en los sitios de bifurcación: Encéfalo, Coronarias y extremidades inferiores. Esto tiene importancia para hacer las reparaciones, “saltarse” estos sitios de mayor obstrucción hasta un sitio distal libre en los bypass.
- La placa puede afectar a arterias de gran, mediano y pequeño calibre            

Placa Aterosclerótica
En el lumen arterial va depositándose el colesterol en un punto que va obstruyendo la circulación y la irrigación propia y alimenticia de las arterias, tapando los vaso vasorum. Esto produce una isquemia y una caída de la placa de colesterol depositada, formando una zona de irregularidad en la superficie de la intima, y al pasar el flujo sanguíneo por esta zona se crea una turbulencia de tal magnitud que se trombosa, se forma un coagulo y se va creando una obstrucción que puede ser total o parcial.

Recordar ley de los fluidos
El flujo que pasa por un conducto esta influido por la presion y el radio del vaso a la 4ta potencia, por lo tanto una disminución de la mitad en el diámetro del vaso no significa una disminución de la mitad del flujo, sino mucho más. De ahí que cuando existe una obstrucción y el organismo intenta compensarlo desarrollando colaterales, no logre obtener el mismo flujo. Esto tiene importancia en la reparación quirúrgica del vaso, ya que se intenta mantener el mismo diámetro de antes para no alterar los flujos.

Como es una enfermedad de lenta evolucion, va a dar tiempo al organismo de compensar formando circulación colateral, y va a depender del grado de colateralidad la compensación clínica que tenga el paciente.

            Historia natural
            Mortalidad de 30% a 5 años después que se diagnostica
            Mortalidad y morbilidad dada por enfermedades asociadas (cerebrovasculares, coronarias) asi como complicaciones por la patología periférica.

            Clasificación
            Isquemia funcional: no afecta la vitalidad de la extremidad o territorio irrigado. Se manifiesta por claudicación intermitente en extremidades inferiores. (de acuerdo a la obstrucción disminuye su capacidad de caminar, con la presencia de un dolor intenso, luego descansa y puede seguir caminando “sd del vitrineo” xD)

            Isquemia critica: La obstrucción lleva a que pase tan poca sangre que se presentan lesiones como úlceras isquemicas. La piel se rompe porque no tiene capacidad elástica, por lo tanto ante el menor traumatismo se produce una ulceración o necrosis en los extremos distales de los ortejos que pueden infectarse. Por esto es que en una isquemia critica uno tiene un plazo para poder realizar las reparaciones y salvar las extremidades.

            Clasificacion según localizacion
            Alta, Media y Distal.

Alta: Sector Aorto Iliaco. (10-15%)
-          De Aorta abdominal hasta la ingle.
-          Sd de Leriche: Es una obstrucción progresiva hasta ser una obstrucción total dada por la acumulación de placas.
o        No hay pulsos femorales.
o        En hombres impotencia.
o        Dolor glúteo.
-          Recordar importancia del cigarro y alimentación en formación de placa aterosclerotica.
-          Compensa con ramas de la iliaca, epigastrica, hipogastrica y arterias lumbares. Se forman ramas ascendentes que se comunica con las arterias lumbares, formando la circulación colateral lo que permite que no se afecten las extremidades inferiores.
            Media: Femoropopliteo (35-40%).
-          La femoro profunda es la ultima arteria que se obstruye,  por lo que la compensación en esta parte del organismo se da por ramas de la femoro-profunda que se anastomosan con ramas ascendentes de la poplitia, y tambien de la tibial anterior y posterior.
-          En este sector se da la claudicación intermitente, al obstruirse la femoral superficial. El dolor se siente en la pantorrilla, se hace más evidente al hacer esfuerzos como subir escalas o caminar mas rapido.
            Distal: Tibioperoneo (10%)
            - Por debajo de la rodilla.
- Es un territorio menos compensado.
- Paciente cursa rápidamente con ulceraciones, caidas de uña y lesiones graves.
- Muchas veces no se pueden compensar y se tiene que amputar.

Diabetes
-          También presenta una obstrucción en la circulación de las extremidades inferiores
-          Afecta a arterias medianas y pequeñas, presentando una característica particular: la arteria se calcifica en su capa media, lo que se conoce como “Esclerosis de  Mönckeberg”, y hace q el vaso se mantenga rigido lo que  altera los examenes de laboratorio. Se toma la presión y la arteria no se comprime, presentando una presión mucho mayor de lo q en realidad tiene.

            Clínica
            Claudicación intermitente: Dificultad para caminar a una distancia igual y que se repite en el tiempo. Con la progresión de la enfermedad puede llegar a ser invalidante y aun en reposo presenta dolor. Se da característicamente cuando la localizacion es femoropoplitea y puede darse (casi nunca) en el sector alto.
            Dolor de reposo
            Frialdad: menos sangre a piernas.
            Atrofia muscular: tambien por disminución del flujo.
            Ausencia de pulsos. Se hace una tabla , anotando los pulsos femoral, popliteo, tibial post y pedio de ambas extremidades. Se anotan pulsos según intensidad. Cuando es normal ++, disminuido +, a veces sentimos +/-, no encontramos 0. Da claridad para saber donde esta obstruido.

   Ejemplos

Obstrucción Alta o Aortoiliaco

Obstrucción Media o Femoropoplitea
Obstrucción Distal o Tibioperonea
Femoral
-
+
++
Poplíteo
-
-
++
Tibial posterior
-
-
-
Pedio
-
-
-

 Por ejemplo, si esta presente en femoro popliteo y luego de la tibial posterior no se encuentra pulso, tiene obstrucción distal.
En esta enfermedad, la ausencia de los pulsos es  bilateral, a diferencia de las embolias.
            Lesiones isquémicas. Fundamentalmente en la obstrucción distal. Se manifiestan por ulceras, con sus características propias: sacabocados, profundas de bordes netos, pálidas, dolorosas y no tienen tendencia a la granulación, a diferencia de las ulceras venosas.

            Diagnóstico

            Clínico: Anamnesis y examen fisico
            Laboratorio: vascular no invasivo, doppler, angiografía por punción o angiotac (no invasivo)
            Otros: con elementos radioactivos pero en desuso.
            Lo que mas se usa es angiografía que sirve tambien para tratamientos, y con controles repetitivos lo mejor es angiotac.

            Laboratorio vascular no invasivo:
            Se hacen presiones segmentarias, se mide en el brazo y tambien en el pie y se compara.
            Misma presion: 1 o similar a 1
            Obstrucción en cualquier localizacion: menor presion arterial en el ortejo, y de acuerdo a cual sea la obstrucción va a dar indices mas disminuidos. Va de I a IV según distancia que pueden caminar. IV es peor.



En III, indica que hay q actuar rapidamente, porque ya existe alteración neurologica, por lo tanto podria tener una extremidad desensibilizada que no se puede reparar.
IV se da en pacientes diabeticos, valores no confiables.

Doppler: lo normal es que sea bifásica

Radiografia: Femoral superficial no tiene continuidad con la poplitea en la pierna izquierda, por lo que hay circulación colateral a partir de ramas de la femoral profunda que se anastomosan con ramas de la poplitea.

Diagnostico diferencial:

            Patología Columna: es comun que tenga espolones, disminución de los espacios vertebrales, dolor que siempre va a ser distinto al de la isquemia. Los dolores osteoarticulares duelen con el reposo y frio, y cuando el cuerpo se calienta el dolor se pasa, en la obstrucción arterial es alrevés. Tener esto en consideración al derivar.      
Artrosis
            Pie plano: tambien causa dolor
            Polineuropatias. Dan dolores de tipo ardor. Diabeticos
            Isquemia medular. Tambien da dolor. Da falta de sensibilidad.
En estas están todos sus pulsos presentes, esto lo diferencia de la obstrucción arterial.

Tratamiento
            Tratar patologías de base (DM, HTA, Dislipidemia)
            Suprimir el tabaco. Tabaco tiene mucha influencia en deposito de colesterol en arterias, fundamentalmente en extremidades y corazon, además de su relación con el cáncer, etc.
            Ejercicio. En pacientes con obstrucción media, favorece la circulación colateral y las correcciones quirurgicas se hacen mucho mas tarde. Caminar 2-4 kms diarios. Si a los 200 mts le duele, debe descansar antes de los 200 mts, y luego continua (cn su libretita y was).
            Drogas: Aspirina por efecto de “adelgazamiento” de la sangre.
                          Clopidrogel: es caro pero también ayuda. De uso en alergicos a aspirina.
                         Drogas Vasoactivas: Alzol, ismiquit. Favorecen la circulación colateral, pero hay q probarlas porque no para todos es beneficioso. (40-45 mil mensual…)

Tratamiento Quirurgico
            - Amputaciones: Cuando hay necrosis y estas se complican con infecciones se planeta amputacion. Si es femoro popliteo: supra o infracondilea. (sobre la rodilla si no hay pulso popliteo presente). Tambien pueden ser amputaciones de ortejos o transmetatarsiana. Toda amputacion debe acompañarse de una reparación de los vasos arteriales lo mas distal posible.
            - Angioplastia: Exploracion endovascular via femoral por sondas o balones, se inyecta medio de contraste, se ven los puntos donde hay disminución. Donde hay mayor obstrucción, se pone un balon que se distiende, abriendo la arteria y luego para mantenerlo se pone un tubo metalico que se llama stem. Hay de distintos tamaños, incluso para la aorta. Pero la stem o angioplastia como rompen la placa dejan la superficie irregular causando turbulencias en el flujo sanguineo, haciendo probable la ocurrencia de trombos, riesgo que hay que disminuir ocupando aspirina, taco, etc hasta que se remodele.
                        El balon se lleva con una guia y en el lugar de mayor estenosis se infla el balon. Luego para mantener la apertura se coloca un ítem, el que viene montado en un eje, plegado, y se hace el mismo procedimiento que con el balon, se infla y queda puesto, quedando la placa pegada a la pared. Hay stem de 4, 8 cms y si se necesita mas se va pegando. Después de las punciones se da heparina para evitar coagulos.

- Simpatectomia: cuando hay situaciones en que no se puede actuar directamente sobre las arterias, usamos la simpatectomia, consisten en cortar 2 a 3 ganglios en la región lumbar, que liberan el tono de las arterias distales y por este mecanismo logramos una mejor irrigación, principalmente referido a la temperatura de la piel, y a las heridas superficiales

            - Tromboendarterectomia. Antes se hacia más (60-70). : reseccion del trombo y la placa que están obstruyendo el vaso, tratamiento de elección en las carótidas, cuando es en las extremidades inferiores se hace sólo cuando la lesión un puntual. Se da tratamiento anticoagulante posterior
           
- By Pass. Si estamos en el sector aortico y tenemos un sd de leriche (acumulación de placas en la bifurcacion) y se obstruye completamente, el organismo compensa con las arterias lumbares formando una malla o red que va supliendo la circulación a distal, pero no es suficiente, por lo que se debe hacer un reemplazo. Hay que diferencia entre tener o no las arterias renales clampeadas, ya que estas no pueden estar mas de 20-30 minutos sin flujo.. Si se quiere mas tiempo hay q pasar sustancias al riñon. La gran cirugía vascular periferica se hace debajo del riñon, ya que ahí se puede clampear por 1 o 2 horas sin problemas. En el sector alto se ocupan prótesis de dacron con las siguientes caracteristicas:tejidas, recubiertas, imperbealizadas, con carga electrica positiva, porque si es negativa precipita la sangre. Otros como PTFE, sustancia sintetica, que se ocupaba para venas puede servir para arterias, pero no tanto.

Prótesis de dacrom: Tienen la misma forma que el organismo, como “tubos corrugados” con una malla con diámetros variables. Se salta la parte obstruida. Hay que tener cuidado con las infecciones, ya sea dental o digestiva, hay que hacer un tratamiento antibiotico, ya que puede pasar a bacteremia e infectarse la prótesis. Duran harto, 40-50 años.

            En el sector medio el tratamiento preferentemente es medico. Si fracasan se interviene quirúrgicamente, y el reemplazo se hace con venas safenas. De la ingle hacia distal se ocupan venas, las prótesis no sirven porque se pueden fracturar y duran poco (lugares de flexion como rodilla por ejemplo)
Enfermedad obstructiva no ate
Existen otras enfermedades que afectan la extremidad inferior, no ate, dadas fundamentalmente por:

o  Tromboangeítis obliterante
o  Enfermedad sin pulso o Enfermedad de Takayasu
o  Atrapamiento de la arteria poplítea
o  Opérculo torácico

Tromboangiolitis obliterante

Corresponde  a inflamación  segmentaria de arterias de mediano y pequeño calibre.
Habitualmente en hombre fumador, joven, menor de 50 años.
Anatomía patológica característica: microabscesos estériles en la túnica de los vasos (lo que lo diferencia con enf ate)
Puede afectar cualquier vaso (arterial o venoso) por compromiso inflamatorio del paquete vasculonervioso. Existe un halo inflamatorio alrededor de la arteria.

Diagnostico diferencial

Enfermedad ATE. La ATE afecta a hombres y mujeres, sobre 50 años, y afecta a los grandes y pequeños vasos, en cambio la a tromboangiolitis se presenta en pacientes mas jóvenes, mas frecuente en hombre, y en los vasos medianos y pequeñas. .En la TAO la angiografía muestra los vasos aorticos, iliacos y femorales están sanos y libres, pero de la arteria poplitea hacia distal estan ocluidas y alteradas. También puede afectar a las extremidades superiores, lo que es muy infrecuente en la ATE.
           
            Tratamiento
            Suspender tabaco.
            Uso de heparinas para disminuir viscosidad de la sangre, ya que las arterias estan irregulares.
            Uso de dextranos: también disminuye viscosidad
            No se puede ocupar revascularizacion pq no es localizada.
            Simpatectomias lumbares. Disminuye tono arterial para que se dilaten las arterias distales
            Corticoides: no han sido exitosos.
            Piroterapia: inducible a terapia termica, por carácter inmune ayudaria.

Enfermedad sin pulso (takayasu)

            Mas  frecuente en mujeres
            Presentan alteraciones retineales caracteristicas
           
            Clinica:

            Ausencia de pulsos extremidades superiores
            También se llama coartacion aortica invertida. (porque si tiene pulso en ext inferiores y no en extremidades superiores)

            Formas de presentacion

3 tipos
            1.- Cayado de aorta y troncos supra aórticos (a circulación cerebral)
            2.- Toda la aorta
            3.- Aorta, extremidades y ramas viscerales

            Diagnostico Diferencial

            - ATE
            - Aneurisma sifilítico (frecuente en la primera mitad del s XX, dilatación de la aorta aneurismática que se traduce como insuficiencia aortica.)
            - Disección aortica ( puede obstruir circulación ext superior)
            - Embolia

            Lo característico de esta enfermedad es que corresponde a un proceso inflamatorio peri arterial intenso.
            Puede ser agudo o crónico.
Cuando la enfermedad esta activa la VHS esta elevada (compromiso inflamatorio intenso). Además, cuando esta inflamada la arteria se presenta el Sd de Raynaud (ext superiores, manos con atrofia, caída de uñas, torpeza de manos, por disminución de la circulación.).

            Tratamiento
            - Corticoides. Cuando la enfermedad esta activa son de gran utilidad.
            - Bypass. Si la obstrucción es severa y hay necrosis: cirugía. No hacerlo cuando hay un ataque agudo porque no hay resistencia de la arteria.

Sd de atrapamiento de la poplitea
           
            Alteraciones anatomicas o desarrollo importante del músculo gemelo.
            Ataca a grandes deportistas, jóvenes y con gran desarrollo muscular
Tendones hacen una pinza a arteria poplitea.           

Sintomatología:

De acuerdo al grado de obstrucción.
            Primero una muesca, luego una fibrosis y finalmente una trombosis. El cuerpo puede reaccionar y generar una aneurisma en la parte mas distal, dilatación compensatoria por la mayor presion que llega.

            Tratamiento

            Si es precoz: operaciones para liberar arteria cortando tendones
            Si ya hay aneurisma o trombosis dando ataque agudo: bypass pasando por afuera de la arteria y llegar donde este sana.

Sd del operculo toracico.
           
            A diferencia del resto produce una triple sintomatología: arterial, venoso y neurologico.

            Clinica:
           
            Parestesias, torpeza de miembros superiores.
Disminución de los pulsos.

            Diagnosticos diferenciales:

            Es una enfermedad muy difícil de diagnosticar ya que presenta multiples diag. Diferenciales como:
- Patología de columna cervical (atropamiento de nervios)
- Sd del tunel carpiano (se atrapa arteria vena y nervio, dando sintomatología en la mano).
- Tendinitis
- Osteitis
- Angor pectori: se puede irradiar a la extremidad.

            Estudio:

Hacer estudios arteriales, venosos y de conducción nerviosa.
            - Rx columna cervical
            - TAC. Para determinar la apertura por donde pasa el paquete vasculonervioso
            - Ecodoppler Que siga el trayecto arterial y exista un estrechamiento
            - Electromiografia Estudio condicion nerviosa)
            - Arteriografía selectiva de la ext superior que demuestre un atrapamiento de la arteria.

            Tratamiento

            - Kinesico. Por ser una patología con múltiples diagnósticos diferenciales, puede que solo con kinesioterapia mejore.  Se plantea antes de tratamiento quirurgico.
            - Quirurgico dependiendo de la causa. Los puntos que hay que explorar y probablemente liberar son: primera costilla, costilla cervical, clavicula, haces del escaleno, tendones del pectoral menor.

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